Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
-5- 6,8. Такое силовое превалирование между зубами также ведет к развитию травматической окклюзии. При определении силовых соотношений между зубами следует помнить, что они могут меняться вследствие компенсаторных приспособлений зубочелюстной системы во время обработки пищи. Последнее зависит от состояния и расположения зубов в челюсти. Так, при отсутствии жевательных зубов больной вынужден пережевывать пищу передними зубами, а при болезненности в области передних зубов - откусывать пищу премолярами, если они имеются в челюсти. В зависимости от этого силовые соотношения могут меняться в благоприятную сторону для пораженных тканей пародонта. Данные одонтопародонтограммы свидетельствуют о необходимости выравнивания силовых соотношений между отдельными группами зубов и зубных рядов в целом путем ортопедических вмешательств. Кроме того, одонтопаро - донтограмма дает возможность: • определить протяженность шинирующего приспособления; • установить количество опорных зубов для мостовидного и кламмеров для съемного протезов. Одонтопародонтограмма среди описанных выше статических схем наименее статична, хотя и не лишена присущих всем схемам недостатков. Они состоят в использовании однажды установленных и произвольно округленных коэффициентов для оценки динамических процессов, обусловливающих выносливость пародонта к жевательному давлению при различных функциональных состояниях. Может быть поэтому описанные методы называют статическими, хотя они и возникли на основе гнатодинамометрических, т.е. по своей сущности функциональных, исследований. Описанные выше статические методы определения эффективности жевания или, точнее, сопротивляемости пародонта давлению при жевании позволяют судить о функциональном состоянии жевательного аппарата на основании простого арифметического сложения результатов полученных исследований каждого отдельного зуба (гнатодинамометрических), рентгенологического или клинического. Однако выведенные таким образом индексы слишком отдаленно характеризуют функциональные возможности жевательной системы. В отдельных случаях жевательная функция может резко нарушиться при потере нескольких зубов и, наоборот, сохраняется в пределах нормы при отсутствии более значительного количества зубов. Следовательно, высокая степень приспособляемости жевательной системы, сложность взаимодействия ее отдельных элементов, а также результативная функция, состоящая в механической и химической обработке пищи, - все эти процессы практически недоступны для статического метода. Дополнительные методы исследования при заболеваниях пародонта Рентгенологическое исследование В норме у взрослых людей вершины межзубных перегородок в области резцов и клыков имеют форму конуса; в области премоляров и моляров - усеченной пирамиды. У пациентов с интактным пародонтом четко прослеживается непрерывная замыкающая компактная пластина на вершине и по боковым поверхностям межзубных перегородок, более интенсивно выраженная на нижней челюсти, чем на верхней. Рисунок кости обусловлен костными балками в губчатом веществе и кортикальном слое, между которыми располагается костный мозг. Общая характеристика и описание Рентгенологический метод имеет ведущее значение среди дополнительных методов исследования при заболеваниях пародонта. Метод позволяет определить наличие, характер, степень и распространенность патологических изменений в костной ткани челюстей, провести дифференциальную диагностику болезней пародонта. Для диагностики изменений пародонта оценивают внутри - ротовые контактные и интерпроксимальные рентгенограммы; внеротовые - панорамные рентгенограммы и ортопантомограмму, а также проводят трехмерное томографическое исследование, радиовизиографию и компьютерную томографию челюстей. Контактная внутриротовая рентгенограмма позволяет получить изображение 3 - 4 зубов на всем их протяжении и альвеолярной кости области этих зубов. Чтобы получить полную информацию о структуре альвеолярной кости у пациента с заболеваниями пародонта необходимо сделать внутриротовые контактные рентгенограммы в области всех зубов верхней и нижней челюсти. При полных зубных рядах получается 6 - 12 внутриротовых контактных рентгенограмм (рис. 7 - 5, а, б). Объектом внутриротовой интерпроксимальной рентгенографии становятся межзубные промежутки с их образованиями: контактные поверхности зубов, альвеолярных отростков верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, а также межзубные перегородки. Применение интерпроксимальных рентгенограмм ограничено, так как в зону снимка не попадают верхушки корней. Однако высокое качество снимка обеспечивает эффективность диагностики начальных проявлений пародонтита. Более полную информацию о состоянии костной ткани челюстей дают панорамная рентгенография и ортопантомография. Панорамная рентгенография относится к внеротовым и требует наличия специального аппарата. Она дает увеличенное изображение челюсти, включая ее тело, с увеличением изображения в 1,5 -2 раза и хорошо отображает структуру костной ткани. Используется для оценки структур зубочелюстной системы. Недостатками являются нечеткое изображение зоны моляров и невозможность получения изображения соотношения челюстей в состоянии окклюзии. Ортопантомография - самый распространенный вид рентгенографии в пародонтологии (см. рис. 7 - 5, б). Относится к внеротовым и также требует специального рентгеновского аппарата. При ортопантомографии на одном снимке получают изображение обеих челюстей в состоянии окклюзии, тела челюсти, Рис. 7 -5. Рентгенологические методы исследования пародонта: а - радиовизиограммы зубов 4.6, 1.1; б - ортопантомограмма зубных рядов, полости носа, верхнечелюстных синусов. Ортопантомограмма дает полную информацию о состоянии губчатого вещества костной ткани и четко отображает изменения альвеолярной кости при заболеваниях пародонта. Однако степень увеличения изображения на ортопантомограмме неодинакова в центральных и боковых отделах челюстей. По вертикали объекты увеличиваются меньше, чем по горизонтали. Также в центральных отделах челюстей изображение зубов и окружающих костных структур может быть недостаточно четким. Трехмерная компьютерная томография - это современное рентгенологическое исследование, при котором изображение получают с помощью ограниченного конического луча компьютерного рентгеновского томографа. Конический луч дает детализированное изображение высокого разрешения объекта диаметром 40 мм и высотой 30 мм в трехмерном виде - осевом, корон - ковом и сагиттальном. Для получения всесторонней диагностической информации возможны послойные срезы под любым углом. Метод чаще используют при установке имплантатов, при заболевании височно - нижнечелюстного сустава, ретенции зубов, для оценки деструкции костной ткани, а также при эндо - донтическом лечении. К основным рентгенологическим признакам генерализованного пародон - тита относятся: различная степень деструкции кортикального слоя, резорбция межальвеолярных перегородок, остеопороз губчатого вещества альвеолярной кости, расширение периодонтальной щели. Эти проявления патологического процесса при различном течении болезни неодинаковы. Рентгенологически при хроническом пародонтите легкой степени отмечают резорбцию межальвеолярных перегородок до 1/4 длины корня зуба, отсутствие компактной пластинки на вершине альвеолы и прилегающих боковых отделах. При пародонтите средней тяжести на рентгенограмме отчетливо выражена резорбция альвеолярной кости до 1/2 длины корня, резорбция идет по вертикальному, горизонтальному и смешанному типу атрофии; происходит увеличение петлистости губчатой кости. При пародонтите тяжелой степени на рентгенограмме определяют резорбцию альвеолы на 3/4 длины корня и более. Следует отметить, что панорамная рентгенография и ортопантомография позволяют составить обзорные представления об уровне деструктивных процессов. С помощью внутриротовой рентгенографии удается получить более точные данные о структуре костной ткани и более детально определить протекающие в ней процессы с определением плотности кости ткани - рентгено - денситометрия. В стоматологической практике существует большое число разнообразных методов оценки состояния гемодинамики челюстно - лицевой области, а также другие дополнительные методы исследования для оценки состояния пародон - та и в целом зубочелюстной системы при заболеваниях пародонта: реография, реопародонтография, ультразвуковая и лазерная допплерография, контрастная вазография, витальная биомикроскопия, периотестометрия (исследование демпфирующей особенности пародонта опорных зубов), гнатодинамометрия (измерение силы, развиваемой жевательной мускулатурой) и т.д. Функциональные методы исследования Реопародонтография - метод исследования функции кровообращения, основанный на регистрации изменений сопротивления живых тканей проходящему через них электрическому току высокой частоты. Реопародонто - графия позволяет оценить как состояние сосудистой стенки - эластичность, тонус, степень повреждения, органические и функциональные изменения, так и кровообращение тканей пародонта. Для реопародонтографии используют двухканальный четырехэлектродный реоплетизмограф (РПГ - 202) и четырех - канальный реоплетизмограф. Для оценки функционального состояния сосудов пародонта записывают рео - грамму пальца кисти и измеряют артериальное давление. Сравнение результатов дает представление о тонусе и эластичности сосудов пародонта. При анализе рео - пародонтограммы учитывают в первую очередь форму кривой (острая, круглая и др.), затем инцизуру и выраженные дополнительные волны. Реографический индекс (РИ) вычисляют путем деления амплитуды реографической волны в миллиметрах на высоту стандартного калибровочного сигнала РИ (частные амплитуды от деления реографической волны на калибровочный сигнал). Среднее значение реографического индекса у здоровых людей колеблется от 0,21 до 0,23 Ом, при воспалении в пародонте значение РИ уменьшается. Фотоплетизмография - метод исследования кровенаполнения и кровообращения тканей пародонта, основанный на регистрации пульсовых колебаний и изменения оптической плотности тканей, их светоотражения при прохождении через них светового потока. Исследование проводится бесконтактным способом с помощью фотоплетизмографа типа ФП - 1. Фотоплетизмо - грамма и ее анализ не отличаются от таковых реограммы. Полярография - метод исследования для определения состояния окислительно - восстановительных процессов и выраженности гипоксии в паро - донте. При этом определяют содержание кислорода (рО 2 ) в тканях пародонта в норме и при патологии. Метод основан на восстановлении кислорода на поляризующемся платиновом электроде (катод, введенный в ткань десны). Величина тока при постоянном напряжении прямо пропорциональна концентрации кислорода в тканях. Парциальное давление кислорода определяют с помощью полярографа БИАН, в норме рО 2 = 40,2 - 51,2. При заболеваниях пародонта эти показатели снижаются, так как ткани теряют способность утилизировать кислород, и интенсивность окислительно - восстановительных процессов в па - родонте значительно снижается. Эхоостеометрия - метод исследования плотности костной ткани. Метод основан на изменении звукопроводимости костной ткани, зависящей от ее плотности. При этом регистрируют время (микросекунды) прохождения ультразвукового импульса по кости нижней челюсти, так как ее тело имеет достаточную длину для размещения датчиков. С развитием остеопороза показатели эхоостеометрии снижаются. Гнатодинамометрия измеряет силу давления на зубы - антагонисты при максимальном произвольном сжатии челюстей, которая зависит от плотности и упругости челюстной кости. Максимальная сила окклюзии колеблется в больших пределах (34 - 68 кг). Гнатодинамометрию, как и остеометрию, используют для оценки эффективности лечения заболеваний пародонта. Улучшение регионарного кровообращения, кислородного обеспечения и метаболизма приводит к повышению плотности костной ткани и устойчивости зубов, а значит, к повышению силы окклюзии при функциональной нагрузке. Биомикроскопия десны позволяет оценить ангиоархитектонику и функциональное состояние сосудов, поток крови в них. Исследуют три зоны - дес - невой край, прикрепленную десну и переходную складку при увеличении в 100 - 200 раз. В норме во всех зонах отсутствует извитость капилляров. Ток крови непрерывный и пульсирует в артериях и венах. В 3 - й зоне имеются плазменные капилляры, в которых находится только плазма крови и нет эритроцитов. Диаметр сосудов у пожилых лиц гораздо меньше, чем у молодых, поэтому кровоснабжение десны у них снижено. Определение подвижности зубов (пародонтометрия) Подвижность зубов определяют с помощью пинцета или зонда, приложив к зубу незначительное усилие в вестибулярном, оральном, медиальном, дис - тальном и вертикальном направлениях. Степень подвижности зубов связана с тяжестью и глубиной разрушения связочного аппарата зуба и характером течения воспалительного процесса в пародонте. Наиболее выражена подвижность зубов при вертикальной форме резорбции альвеолярной кости и обострении воспалительного процесса. Подвижность характеризуется направлением и степенью отклонения зуба от нормального положения. На практике следует различать четыре степени подвижности: • I степень - подвижность в каком - либо одном направлении - вестибулярном, оральном, медиальном или дистальном; • II степень - в вестибулооральном или медиодистальном; • III степень - одновременно в вестибулооральном и медиодистальном направлениях; • IV степень - во всех направлениях, включая вертикальное. Данные о подвижности зуба заносят в одонтопародонтограмму и определяют степень функциональной недостаточности пародонта. С научной целью применяют специальные приборы, позволяющие определять подвижность с точностью до сотых. С этой же целью может быть применен периотест. Для сравнительного анализа данных о функциональных возможностях опорного аппарата зубов достаточно эффективно совместно с одонтопародон - тограммой использовать периотестметрию. Периотестметрия - это метод опосредованной оценки состояния опорных тканей зуба, т.е. функциональных возможностей пародонта, проводится с помощью прибора "Периотест 3218". Данный прибор соответствует требованиям норм EN 60601 - 1 и EN 60601 -1- 2 и отмечен знаком СЕ в соответствии с руководящим документом 93/42/EWG от 14 июня 1993 г. по медицинским изделиям. "Периотест" вычисляет способность тканей пародонта вернуть зуб в исходное положение после действия на него определенной внешней нагрузки (функциональной или патологической). Физический принцип работы прибора состоит в преобразовании электрического импульса в механический. Исследуемый зуб перкутируется бойком наконечника через равные промежутки времени (250 мс) с усилием, являющимся атравматичным как для твердых тканей зуба, так и для тканей пародонта. Перкутирование проводится на уровне между режущей поверхностью зуба и его экватором, при исследовании постоянных зубов на различной стадии прорезывания и формирования их корневой части. Микропроцессор прибора регистрирует характеристики взаимодействия бойка с зубом, рассчитывает средний показатель за 16 ударов, контролирует правильность полученных результатов, которые после каждой серии ударов отображаются в виде индекса. Таким образом, данные исследования помогают в решении вопросов, связанных с возможностью использования исследуемого зуба в целях протезирования, в выборе конструкции протеза, а при динамическом наблюдении позволяют оценить результаты лечения и правильность проведенных ортопедических мероприятий. Учитывается среднее арифметическое из 3 измерений с интервалом 1015 с. Проведя комплексные исследования функциональных возможностей зубов после удаления под - и наддесневых зубных отложений с использованием рентгеновских снимков, изучением одонтопародонтограмм, вычислением подвижности зубов, определением глубины пародонтальных карманов и проведением периотестметрических исследований можно определить тяжесть пародонтита. 7.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ ЗУБОВ (ПАРОДОНТОМЕТРИЯ) Травматическая окклюзия. Дифференциальная диагностика первичной и вторичной травматической окклюзии. Функциональная недостаточность пародонта Одним из этиологических факторов заболеваний пародонта является функциональная перегрузка зубов или травматическая окклюзия. Впервые на нее обратил внимание J. Arkovy (1894), пытаясь объяснить развитие альвеолярной пиореи. Он полагал, что причиной этого заболевания следует считать аномалии положения зубов, создающие условия для чрезмерного давления на отдельные зубы при движениях нижней челюсти. Несколько позднее М. Karolyi (1902) выразил эту мысль в виде общего положения, заявив, что всякое нарушение артикуляции вызывает перегрузку зубов с нарушением кровообращения в пе - риодонте, разрушением краевого пародонта и развитием дистрофических процессов. Ему же принадлежит утверждение, что одной из причин заболеваний пародонта служит функциональная перегрузка зубов при бруксизме - ночном скрежетании зубами. В специальной литературе это состояние известно также под названием "эффект Кароли". Для обозначения функциональной перегрузки пародонта зубов применяется термин "травматическая окклюзия" (Гаврилов Е.И., 1961, 1969; Калам - каров Х.А., 1963; Stephens R., 1964; Sorrin S., 1965). Впервые употребивший этот термин Р. Stillmann (1917) понимал окклюзию, как "условие, при котором повреждение пародонта является результатом удара зубов при смыкании челюстей". Многие авторы полностью приняли это определение, хотя J. Prinz (1930) считает его не совсем удачным, поскольку причиной служит смыкание зубов, т.е. сама окклюзия, а результатом - травма периодонта. Он рекомендует обозначать это состояние термином "окклюзионный травматизм". Однако А. Merrit (1934) считал возможным применять последний термин только для различных типов тканевой травмы, например травмы десны, перицемента или пульпы. Другие авторы термин "окклюзионный травматизм" применяют при описании деструктивных повреждений, которые возникают при действии на зубы нефункциональной нагрузки. В настоящее время наиболее распространены термины "травматическая окклюзия" и "функциональная перегрузка". Первый термин чаще употребляется в литературе на английском языке, второй - на немецком и русском. Оба они являются синонимами. Кроме того, исходя из анализа причинно - следственных взаимоотношений и клинического течения болезни, полезно различать первичную и вторичную, компенсированную и декомпенсированную функциональ - ную перегрузку или травматическую окклюзию. Поэтому Е.И. Гаврилов (1961) предложил под патологической окклюзией понимать такое смыкание зубных рядов, которое влечет за собой нарушение формы и функции зубочелюстной системы. Патологическая окклюзия, по его мнению , проявляется в виде аномалий прикуса, нарушения окклюзионной поверхности зубных рядов и движений нижней челюсти, связанных с этим повышенной стираемости, травмы зубами краевого пародонта, функциональной перегрузки и др. Он подчеркивал, что травматическая окклюзия является одной из форм патологического смыкания зубов и охватывает меньший круг явлений, чем понятие "патологическая окклюзия". Не при всякой функциональной перегрузке возможна травма пародонта. В его тканях может возникнуть функциональное напряжение, превышающее физиологическое, которое в известных пределах будет компенсироваться соответствующими тканевыми и сосудистыми реакциями пародонта. Это так называемая компенсированная функциональная перегрузка. Рано или поздно при постоянно существующей или возрастающей функциональной перегрузке возможности сосудистой системы, поддерживающей соответствующий уровень обмена веществ в тканях, исчерпываются, и наступает декомпенсация. У одних больных функциональная перегрузка компенсируется продолжительное время, а у других очень быстро наступает стадия декомпенсации. В связи с этим следует раскрыть содержание еще одного понятия, широко применяемого в специальной литературе, "резервные силы" или "запас прочности пародонта" (Астахов Н.А., 1938). |