Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
Рис. 4 -8. Зоны коррекции индивидуальной ложки для верхней челюсти: 1 - открывание рта; 2 - втягивание щек; 3 - вытягивание губ; 4 - произношение звука "а" • 2- я проба: пациента просят широко открыть рот. При этом напрягаются крылочелюстная складка и щечная мышца. Если ложка сбрасывается, ее укорачивают в области моляра и дистальной поверхности верхнечелюстных бугров. • 3- я проба: вытягивание губ трубочкой (звук "у"). Напрягаются мимические мышцы верхней губы. При сбрасывании ложку укорачивают на протяжении между клыками. • 4- я проба: втягивание щек в полость рта. При этих движениях натягиваются боковые щечные складки в области премоляров. При сбрасывании края ложки сошлифовывают в этом участке до устойчивого положения на челюсти. Если для уздечки верхней губы не сделана достаточная вырезка на ложке, то она будет сбрасываться при любой пробе. Зоны коррекции индивидуальной ложки для верхней челюсти показаны на рис. 4 -8. После коррекции индивидуальной ложки можно переходить к получению функционального оттиска. К выбору метода получения оттиска и вида оттискного материала надо подходить индивидуально на основе комплексного обследования пациента, включающего клиническое обследование и методы функциональной диагностики. Различают три вида функциональных оттисков - компрессионные, разгружающие и дифференцированные. • Компрессионные оттиски следует применять в основном на нижней челюсти, когда врач диагностирует наличие малоподатливой истонченной слизистой оболочки. Компрессионные оттиски позволяют получить рельеф базиса протеза, способствующий передаче жевательного давления на большую площадь костной основы протезного ложа. Это положительный фактор, способствующий сохранению костной основы и препятствующий повышенной атрофии костной ткани от чрезмерного жевательного давления. Но при наличии участка с податливой слизистой оболочкой она играет роль сжатой пружины, сбрасывающей протез при разговоре и открывании рта. Для компрессионного оттиска хорошо подходят малотекучие, с относительно высокой степенью вязкости и пластичности оттискные материалы. Из группы термопластичных материалов очень хорошие результаты дает Радафоль и подобные ему материалы на основе канифоли. Эти материалы также двух степеней эластичности: для границ индивидуальных ложек - менее пластичный и более пластичный и текучий - для всей поверхности. Можно также использовать силиконовые массы с низкой степенью текучести. • Разгружающие оттиски показаны при податливой, рыхлой и подвижной слизистой оболочке. При этом базис протеза имеет рельеф несжатой слизистой оболочки, что положительно сказывается на фиксации протеза во время функции речи и покое. Поэтому такого рода базисы пластиночных протезов показаны людям, чья работа тесно связана с речью. В этих обстоятельствах важно учесть, что жевательное давление будет распределяться неравномерно, так как макрорельеф слизистой оболочки и базиса протеза не будет соответствовать рельефу костной основы. Следовательно, жевательное давление, сжав менее податливые участки слизистой оболочки, передастся на альвеолярную кость в отдельных участках, что приведет к перегрузке и, как следствие, к ее атрофии. Для разгружающего оттиска используются оттискные массы с высокой степенью текучести. Наиболее приемлемые - аддитивные (поливинилсилоксановые и конденсационные силиконовые) и ограничено - цинк - эвгеноловые и тиаколовые массы. • Дифференцированные или комбинированные оттиски способны сжимать податливые и не перегружать малоподатливые участки слизистой оболочки протезного ложа. При таких условиях получения оттиска базис протеза и, следовательно, весь протез в целом не сбрасываются во время функции речи и хорошо взаимодействуют с твердыми тканями протезного ложа, обеспечивая равномерное распределение жевательного давления. Иными словами, при получении функционального оттиска с беззубой верхней челюсти участки слизистой оболочки с хорошо выраженной вертикальной податливостью рекомендуется нагружать, а участки с истонченной, атрофированной слизистой оболочкой - разгружать минимальным давлением оттискного материала, т.е. получать дифференцированный оттиск. Следовательно, оттиск надо получать с помощью двух различных материалов, обладающих различными степенями текучести. Техника получения дифференцированных оттисков достаточно разнообразна, но основой получения необходимой формы базиса протеза должен быть оттиск, полученный двухслойными силиконовой или альгинатной массами. Принцип получения оттиска заключается в нагружении слизистой оболочки первым малотекучим слоем оттискного материала, затем - механическое удаление оттискной массы с поверхности индивидуальной ложки в областях, соответствующих зонам податливой слизистой оболочки, и наконец, получение второго слоя значительно более текучей массой. Существует несколько способов получения функциональных оттисков, но наиболее эффективными и общепризнанными в настоящее время являются способ с использованием индивидуальной ложки в чистом виде и применение ложек базисов с прикусными валиками. В первом случае давление на оттиск - ную массу и индивидуальную ложку передается непосредственно пальцами рук врача, во втором - усилием жевательных мышц. Внесение оттискной массы начинают с периферических областей индивидуальной ложки, а именно с края, который контактирует с областью перехода активно - подвижной слизистой оболочки в пассивно - подвижную. Эта область че - резвычайно важна в плане обеспечения кругового замыкающего клапана и, как следствие, степени удержания протеза на челюсти. При проведении коррекции края индивидуальной ложки фрезой для пластмассы невозможно в абсолютной точности повторить топографию границ нейтральной зоны, решение этой задачи возложено на оттискную массу. Располагаясь в этой области в избыточном количестве, посредством функциональных движений масса компенсирует неточности границ индивидуальной ложки. Излишки массы вытесняются подвижными тканями полости рта. Следует уяснить необходимость некоторого предварительного укорочения границ индивидуальной ложки в связи с возможностью компенсации этого укорочения оттискной массой. Удлиненные границы ложки оттискной массой не компенсируются и, следовательно, не соответствуют оптимальным границам будущего базиса протеза. При работе с оттискными массами врачу необходимо знать их возможности для компенсации укорочения границ ложки. Очень хорошие результаты формирования границ и поверхности индивидуальной ложки нижней челюсти дают термопластичные материалы на основе канифоли. Требования к функциональным оттискам Функциональный оттиск подлежит обязательной оценке качества. На поверхности оттиска не должно быть следов от воздушных пузырьков, складок оттискного материала, рельефа поверхности, не свойственного рельефу поверхности слизистой оболочки протезного ложа. При наличии участков повышенного сдавления слизистой оболочки, проявляющихся частичным или полным отсутствием оттискного материала на поверхности ложки, оттиск подлежит переделке (рис. 4-9). Отсутствие оттискного материала на поверхности ложки, с одной стороны, и увеличение материала - с другой, свидетельствуют о неправильном центрировании ложки и ее смещении. В таком случае оттиск также подлежит переснятию (рис. 4 - 10, а). Рис. 4 -9. Некачественный функциональный оттиск Рис. 4 -10. Функциональные оттиски верхней (а) и нижней (б) челюстей Определяющим показателем качества оттиска также является однородность толщины оттискного материала на поверхности ложки (рис. 4 - 10, б). 4.4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ Определить центральное соотношение беззубых челюстей - значит восстановить утраченное положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: вертикальной, сагиттальной и транс - верзальной. Существуют две основные группы методов определения центрального соотношения челюстей: статические и функциональные. К статическим методам относится антропометрический метод. Основываясь на принципе пропорциональности, Канторович предлагает деление лица на 3, а Уордсворт - Уайт - на 2 равные части. Э.С. Каливраджиян предложил использовать фотографический метод, основанный на пропорциональности высоты нижнего отдела лица от расстояния между зрачками. Однако статические методы определения центрального соотношения челюстей эффективны в 10 -15 % случаев, так как в некоторых случаях дают отклонения от искомых величин до 17 мм. В основу функциональных методов определения центрального соотношения челюстей положен принцип проявления одной из функций зубочелюстной системы - функций речи, глотания, жевания. Один из известных функциональных методов - это фонетический, основанный на выявлении анатомических закономерностей взаимоотношения челюстей путем проведения фонетических проб. Было отмечено, что при произношении различных звуков наблюдается изменение величины межокклюзион - ной щели в широком диапазоне, а это влечет за собой неточность измерений. По мнению многих ученых, глотательный рефлекс устанавливает нижнюю челюсть в положение центральной окклюзии. Однако в случае участия в акте глотания мышц плечевого пояса межокклюзионное расстояние значительно увеличивается. Те же показатели остаются и при полном отсутствии зубов. Межальвеолярное расстояние также имеет большой разброс. Это доказано с помощью электромиографических исследований. А.К. Недергин (1938) предложил функционально - рефлекторный метод определения центрального соотношения челюстей. Он установил, что при возникновении давления на нижнюю челюсть она сдвигается в сторону воздействия. Давление пальцев на область моляров нижней челюсти приводит к рефлекторному ретрузионному сдвигу нижней челюсти. При поднятии кончика языка к нѐбу рефлекторно снимается напряжение мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, и она устанавливается в правильное мезиодистальное положение. Многократное открывание и закрывание рта также приводят к рефлекторному установлению нижней челюсти в правильное положение. Отдельные элементы функционально - рефлекторного метода до настоящего времени применяются в клинической практике. Электромиографический метод как метод функционального исследования наиболее актуален для исследования деятельности жевательной и мимической мускулатуры. С помощью этого метода Р.Е. Мойерс (1949) установил, что в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти наблюдается минимальная биоэлектрическая активность мышц, опускающих нижнюю челюсть. Но при использовании этого метода в повседневной клинической практике имеются некоторые трудности - необходимы специальное оборудование и грамотная интерпретация полученных результатов. Таким образом, развитие методов определения центрального соотношения челюстей происходило от антропометрического через анатомо - физио - логический к функционально - физиологическому, в основу которого положено определение трех функций зубочелюстной системы: фонетики, глотания, сокращения жевательных мышц. Рассмотрим эти методы в зависимости от сложности и эффективности. Антропометрический метод Антропометрический способ определения высоты нижнего отдела лица основан на принципе пропорциональной зависимости отдельных частей лица, определяемой правилом золотого сечения. Антропометрический метод относится к статическим методам диагностики. Герингер предложил использовать циркуль, который помогает определить высоту нижней трети лица, соответствующую искомому межальвеолярному расстоянию. Циркуль Герингера имеет три ножки. При любом положении наружных ножек средняя ножка всегда делит расстояние между крайними поровну. Пациента просят широко открыть рот и ставят крайние ножки циркуля на кончик носа и на самую нижнюю точку подбородка. Высота нижнего отдела лица в этом случае будет определяться расстоянием между средней и нижней ножкой. Под этот размер и подгоняют высоту прикусных валиков. Основываясь на том же принципе пропорциональности, Канторович предлагает деление лица на 3, а Уордсворт - Уайт на 2 равные части. Имеется в виду расстояние между волосистой частью головы и зрачковой линией и основанием носовой перегородки и нижней точкой подбородка. При делении лица на три равные части различают расстояния от волосистой части головы до переносицы, равное по величине расстоянию от переносицы до подносовой точки (sub nasion) и от подносовой точки до наиболее выступающей точки подбородка (gnation). Все эти расстояния одинаковы, поэтому лицо делится на три равные части Однако часто бывает, что у пациента отсутствуют волосы, имеется нестандартный рост бровей и т.д., поэтому описанные методы надо применять крайне редко и в случаях крайней необходимости, когда нет возможности использовать другие, более точные способы определения высоты нижнего отдела лица. Анатомо - физиологический метод определения центрального соотношения челюстей Этот метод основан на предположении о стабильности положения физиологического покоя нижней челюсти и устойчивости его соотношения с величиной межальвеолярного расстояния в положении центрального соотношения челюстей. Фиксация этого положения приводит к оптимальным условиям деятельности мышц и височно - нижнечелюстных суставов. Состояние физиологического покоя нижней челюсти определяется мышечным тонусом, миостатическими рефлексами и пассивными силами, удерживающими нижнюю челюсть в пространстве. Эти факторы взаимосвязаны и взаимообусловлены. У человека с полным отсутствием зубов при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения, носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены. На этом наблюдении основан этот метод, который включает несколько этапов. Определение состояния физиологического покоя. Физиологический покой - это свободное отвисание нижней челюсти, при котором расстояние между зубными рядами равно 2 - 3 мм, жевательные мышцы и круговая мышца рта слегка напряжены. Е.И. Гаврилов определил физиологический покой жевательных мышц как их устойчивое рефлекторное сокращение, связанное с сохранением характерного пространственного положения нижней челюсти. Основой тонуса всех мышц является миотатический рефлекс. Исходя из изложенной физиологической сущности, можно определить состояние покоя как положение нижней челюсти по отношению к верхней, при котором все мышцы, поднимающие и опускающие нижнюю челюсть, находятся в состоянии минимального и уравновешенного тонического напряжения. Те же условия функционирования костно - мышечной системы лица у людей, потерявших все зубы, сохраняются. Определение конструктивного положения нижней челюсти, т.е. морфологической высоты нижнего отдела лица, и установление нижней челюсти в центральное положение в сагиттальной и трансверзальной плоскости. Этого добиваются путем применения функциональных проб. Голову пациента запрокидывают слегка назад, при этом кончик его языка должен касаться задней трети твердого нѐба. В этом состоянии больной совершает глотательное движение, рот закрывается, а потом рефлекторно мышцы расслабляются, установив нижнюю челюсть в положение физиологического покоя. Фиксация межальвеолярного расстояния в конструктивном положении проводится при условии восстановления высоты нижнего отдела лица, оцениваемой визуально. При этом полагаются на тот факт, что межокклюзионное расстояние меньше величины физиологического покоя на 2 - 3 мм. Сначала осматривают модели челюстей, на которых отмечаются границы базиса будущего протеза. Средняя линия, соответствующая срединной линии альвеолярного отростка, должна быть выведена за цоколь модели. Восковые валики могут быть изготовлены на восковых базисах или на жестких базисах из пластмассы. Жесткие базисы применяются при сложных анатомических условиях в полости рта и дают во всех случаях протезирования лучшие результаты. Восковые базисы должны плотно охватывать модель, а края - соответствовать границам базиса будущего протеза. Окклюзионный валик на верхней челюсти должен соответствовать будущей зубной дуге. Работу начинают с припасовки в полости рта верхнего прикусного валика. Обращают внимание на конфигурацию верхней губы: она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию проводят, срезая или наращивая воск на вестибулярную поверхность валика. Затем определяют высоту валика в переднем участке. Край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из - под него на 1,0 - 1,5 мм. Однако длина верхней губы индивидуальна, поэтому допускается расположение края валика на уровне губы, его край может выступать из - под губы на 2 мм или быть выше края верхней губы. Таким образом определяют уровень протетической плоскости в переднем отделе. Уровень про - тетической плоскости в переднем отделе соответствует режущему краю центральных резцов. Далее проводят формирование протетической плоскости - это следующий шаг. Начинают этот процесс в переднем участке, а затем переходят к боковым. Для этого в переднем отделе воскового валика верхней челюсти создают плоскость, параллельную зрачковой линии, а в боковых отделах - камперов - ской горизонтали. Камперовская горизонталь соответствует линии, проходящей через точки, расположенные в основании крыльев носа и середины козелка уха. При этом врач должен срезать или наращивать по необходимости воск на плоскость ок - клюзионного валика (рис. 4 -11, 4-12). Рис. 4 -11. Гипсовые модели беззубых челюстей, зафиксированные в окклюдаторе в положении центрального соотношения, где: ПРОТ - протетическая плоскость; РОС - окклюзионная плоскость Рис. 4 -12. Профильная телерентгенограмма головы пациента с полной потерей зубов, где: Pf - франкфуртская горизонталь; КАМП - камперовская горизонталь; Or - orion; Po - porion; Gn - gnation; Go - gonion; Pm - основание нижней челюсти; Ps - основание верхней челюсти; Poc - окклюзионная плоскость; ПРОТ - протетическая плоскость; С - центр шарнирных движений; М - верхняя треть позадимолярного бугорка; А - маркер, соответствующий нижней межрезцовой точке; С - В - расстояние от центра шарнирных движений до окклюзионной плоскости В практике ортопедической стоматологии с целью повышения точности формирования протетической плоскости и для удобства работы используют аппарат Ларина или его модификации (рис. 4 -13). При формировании прикусного (воскового) валика в переднем отделе следят за тем, чтобы линейки, установленные по линии зрачков, и плоскость аппарата Ларина были параллельны (рис. 4 -14). Если искомой параллельности нет, то поступают следующим образом: формирователь плоскости извлекают из полости рта; с той стороны, где край валика находится выше уровня красной каймы губ, участок от срединной линии до линии клыка наращивают полоской воска. После этого проверяют еще раз параллельность линеек. Необходимо следить за тем, чтобы край валика выступал из - под красной каймы губ не более чем на 1,5 - 2,0 мм. Это средняя величина, определяющая длину режущего края относительно края верхней губы. |