Хирургический навыки. Руководство для студентов всех факультетов Под редакцией
 Скачать 11.98 Mb.
|
|
Б.С. СУКОВАТЫХ, С.А. СУМИН ХИРУРГИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ВЫПУСКНИКА МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА РУКОВОДСТВО ДЛЯ СТУДЕНТОВ СТАРШИХ КУРСОВ ВСЕХ ФАКУЛЬТЕТОВ КУРСК – 2010 2 УДК: 617-089.001.85(075) ББК: 54.5Я7 Печатается по решению редакционно-издательского совета КГМУ Практические навыки и умения по курсу «общая хирургия». Руководство для студентов всех факультетов // Под редакцией Б.С. Суковатых, С.А. Сумина. – Курск: КГМУ, 2010. – 286 с. Авторы: профессор, д.м.н. Б.С. Суковатых профессор, д.м.н. С.А. Сумин профессор, д.м.н. П.М. Назаренко профессор, д.м.н. С.В. Иванов профессор, д.м.н. Г.М. Дубровин д.м.н. Л.Н. Беликов д.м.н. А.И. Колесник д.м.н. Д.П. Назаренко доцент, к.м.н. А.В. Голиков ассистент, к.м.н. М.Б. Суковатых Практические навыки и умения по хирургии, к которым относятся наложение различных видов повязок, транспортная и лечебная иммобилизация, инъекции, инфузии, гемотрансфузии, зондирование полых органов через естественные отверстия, пункции полостей, суставов, поверхностно расположенных гематом и абсцессов, технология остановки наружного кровотечения и сердечно-легочной реанимации, особенности обследования хирургических больных приобретают важное значение при оказании первой медицинской помощи хирургическим больным и пострадавшим. От правильного выполнения мероприятий нередко зависят не только результаты последующего лечения, но и жизнь больного. Поэтому знание и умение выполнения данных манипуляций является необходимым для врача любой специальности. ISBN: ББК: Б4.5Я7 Коллектив авторов, КГМУ, 2010. 3 ОГЛАВЛЕНИЕ ГЛАВА 1. ПОВЯЗКИ И СОВРЕМЕННЫЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ ......................................... 6 1.1. Классификация повязок ....................................................................... 6 1.2. Перевязочный материал и раневые повязки .............................. 7 1.3. Фиксирующие повязки .................................................................. 11 1.4. Типы бинтовых повязок ................................................................ 19 1.5. Частные виды повязок на области тела ..................................... 23 1.5.1.Повязки на голову ......................................................................... 23 1.5.2.Повязки на верхние конечности ................................................. 29 1.5.3. Повязки на туловище и таз ......................................................... 35 1.5.4.Повязки на нижние конечности .................................................. 39 1.6. Давящие, герметизирующие и компрессионные повязки ...... 42 ГЛАВА 2. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ................................... 46 2.1. Общие принципы транспортной иммобилизации ........................ 47 2.2. Виды транспортных шин ..................................................................... 49 2.3. Техника транспортной иммобилизации верхней конечности ....... 52 2.4. Техника транспортной иммобилизации нижней конечности ........... 59 2.5. Техника транспортной иммобилизации головы .................................. 65 2.6. Техника транспортной иммобилизации при повреждениях позвоночника и таза .................................................................................................................. 68 2.7. Современные средства транспортной иммобилизации ............... 70 2.8. Лечебная иммобилизация и гипсовые повязки ................................. 77 2.9. Современные затвердевающие повязки, бандажи, ортезы и корсеты 94 ГЛАВА 3. ВПРАВЛЕНИЕ И КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ ............................................................................................................................... 104 3.1. Классификация травматических вывихов ................................... 104 3.2. Лечение вывиха ключицы ............................................................... 106 3.3. Лечение вывиха плечевой кости..................................................... 108 3.4. Лечение вывиха костей предплечья .............................................. 113 3.5. Лечение вывиха кисти ...................................................................... 116 3.6. Лечение вывихов в тазобедренном суставе .................................. 120 3.7. Лечение вывиха голени .................................................................... 123 3.8. Лечение вывиха надколенника ....................................................... 124 3.9. Лечение вывиха в голеностопном суставе .................................... 125 3.10. Лечение вывиха пальцев стопы .................................................... 127 3.11. Лечение вывиха фаланг пальцев стопы ..................................... 128 ГЛАВА 4. СПОСОБЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ ................................................................... 129 4.1. Внутрикожные и подкожные инъекции ........................................ 129 4.2. Внутримышечные инъекции ........................................................... 131 4.3. Внутривенные инъекции и вливания ............................................ 132 4.4. Заполнение капельницы одноразового использования ............. 135 4.5. Подключение системы к вене .......................................................... 136 4 4.6. Взятие крови из вены для лабораторного исследования ........... 137 4.7. Кровопускание .................................................................................... 137 4.8. Постановка периферического катетера ........................................ 138 4.9. Внутриартериальное введение лекарств и крови ....................... 145 4.10. Определение группы крови, Rh- фактора экспресс методом, индивидуальной и биологической совместимости, годности крови к переливанию ............................................................................................... 146 4.11. Гемотрансфузии ................................................................................ 150 ГЛАВА 5. ЗОНДИРОВАНИЕ ПОЛЫХ ОРГАНОВ .................................... 153 5.1. Катетеризация мочевого пузыря .................................................... 153 5.2. Промывание желудка ........................................................................ 154 5.3. Очистительная клизма ..................................................................... 155 5.4. Сифонная клизма ............................................................................... 156 5.5. Лекарственная клизма ...................................................................... 156 5.6. Уход за больными с колостомами или илеостомами .................. 157 5.7. Пальцевое исследование прямой кишки ...................................... 163 ГЛАВА 6. ПУНКЦИЯ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ ...................................... 166 6.1. Пункция брюшной полости ............................................................. 166 6.2. Лапароцентез ....................................................................................... 166 6.3. Пункция брюшной полости у женщин через задний свод влагалища ................................................................................................... 168 6.4. Пункция и дренирование Дугласова пространства у мужчин . 168 6.5. Пункция полости перикарда ............................................................ 169 6.6. Плевральная пункция ....................................................................... 169 6.7. Дренирование плевральной полости ............................................. 172 6.8. Пункция мочевого пузыря и эпицистостомия ............................. 177 6.9. Поясничная пункция ......................................................................... 179 6.10. Пункция суставов ............................................................................. 181 6.10.1. Пункция суставов верхних конечностей .............................. 182 6.10.2. Пункция суставов нижних конечностей .............................. 182 6.11. Пункция гематомы мягких тканей и поверхностно расположенных абсцессов ....................................................................... 185 ГЛАВА 7. ГЕМОСТАЗ (ОСТАНОВКА НАРУЖНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ) ............................................................................................................................... 186 7.1. Пальцевое прижатие сосуда ............................................................. 186 7.2. Временная остановка кровотечения максимальным сгибанием конечности в суставе ................................................................................ 189 7.3. Давящая повязка ................................................................................ 190 7.4. Наложение жгута ................................................................................ 191 7.5. Тампонада раны ................................................................................. 196 7.6. Местное применение гемостатических средств ........................... 196 7.7. Наложение кровоостанавливающего зажима .............................. 198 ГЛАВА 8. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ .............................. 202 8.1. Показания для СЛР (сердечно-легочной реанимации) .............. 202 8.2. Последовательность основных реанимационных мероприятий202 5 8.2.1. Констатация отсутствия сознания у пострадавшего ........... 203 8.2.2. Восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей ............................................................................................................. 203 8.2.3. Оценка эффективности дыхания пострадавшего. ............... 205 8.2.4. Оценка кровообращения ........................................................... 210 8.3. Лекарственные средства, применяемые при специализированной (расширенной) СЛР .................................................................................. 216 8.4. Универсальный алгоритм действий при внезапной смерти взрослых ...................................................................................................... 218 ГЛАВА 9. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ .......................................................................................................... 220 9.1. Проведение функциональных проб для оценки состояния сосудов нижних конечностей .................................................................................................. 220 9.2. Особенности обследования больных с абдоминальной хирургической патологией ...................................................................... 237 9.2.1. Симптомы острого и хронического аппендицита ................ 237 9.2.2. Симптомы желчнокаменной болезни ..................................... 239 9.2.3. Симптомы острого и хронического панкреатита ................ 239 9.2.4. Симптомы кишечной непроходимости .................................. 240 9.2.5. Симптомы обострения язвенной болезни .............................. 241 9.3. Клинические методы обследования пациентов с травматологическими и ортопедическими заболеваниями ............. 242 ГЛАВА 10. ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ В ХИРУРГИИ .. 249 10.1. Обработка ран ................................................................................... 249 10.1.1 Первичная хирургическая обработка ран ............................ 249 10.1.2 Перевязка гнойной раны .......................................................... 251 10.1.3 Перевязка чистой раны ............................................................ 253 10.1.4. Наложение бактерицидных повязок ..................................... 254 10.2. Острое нарушение артериального и венозного кровотока ..... 257 10.3. Неотложная помощь при ожогах, отморожениях, электротравме ....................................................................................................................... 258 10.4. Неотложная помощь при остром желудочно-кишечном кровотечении ............................................................................................ 267 10.5. Неотложная помощь при остром пневмотораксе. ..................... 268 10.6. Неотложная помощь при легочном кровотечении .................. 268 10.7. Методика проведения постурального дренажа бронхов.......... 269 10.8. Местные и регионарные методы анестезии ............................... 272 10.8.1. Местная инфильтрационная анестезия ............................... 272 10.8.2. Регионарные методы анестезии ............................................. 274 ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ............................................................................... 278 ЭТАЛОНЫ .......................................................................................................... 282 ЛИТЕРАТУРА ................................................................................................... 287 6 ГЛАВА 1. ПОВЯЗКИ И СОВРЕМЕННЫЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ Существующее многообразие повязок требует классификации для лучшего понимания их предназначения. В настоящее время отсутствует единая общепринятая классификация повязок. С нашей точки зрения, нижеприведенная классификация повязок является одним из рациональных вариантов. 1.1. Классификация повязок I. По виду применяемого материала: 1. Мягкие: а) бинтовые, б) безбинтовые (клеевые, косыночные, пращевидные, лейкопластырные, Т-образные, покрытия). 2. Твердые (шинные, крахмальные, гипсовые). II. В зависимости от цели: 1. Раневые повязки: а) сорбционные; б) защитные; в) активированные лекарственными препаратами; г) атравматичные (способствующие заживлению ран и защищающие от высыхания и механического раздражения). 2. Фиксирующие – предназначенные для фиксации перевязочного материала на ране. 3. Давящие повязки – создающие постоянное давление на какой-либо участок тела (для остановки кровотечения). 4. Окклюзионные (герметизирующие)повязки - препятствующие проникновению воздуха в плевральную полость извне и нарушению акта дыхания. 5. Компрессионные – предназначенные для улучшения венозного оттока крови из нижних конечностей. 6. Иммобилизирующие повязки: а) транспортные; б) лечебные - обеспечивающие неподвижность поврежденной части тела. 7. Корригирующие повязки – исправляющие неправильное положение какой-либо части тела. К мягким повязкам относятся повязки, наложенные с помощью бинта, марли, эластичного, сетчато-трубчатого бинтов, хлопчатобумажной ткани. Мягкие повязки крайне разнообразны. Наиболее часто повязки накладывают для удержания перевязочного материала (марли, ваты) и лекарственных веществ в ране, а также для проведения иммобилизации на период транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение. Чаще всего для наложения мягких повязок используются бинты. Реже другие средства 7 (безбинтовые) - клеевые, косыночные, пращевидные, Т-образные, контурные повязки; сетчато-трубчатые бинты. В жестких повязках используют твердый материал (дерево, металл) или материал, способный затвердевать: гипс, специальные пластмассы и крахмал, клей и др. Наиболее часто в десмургии повязки используются с целью фиксации перевязочного материала в ране для создания оптимальных условий заживления тканей. Необходимо четко понимать разницу между перевязочным материалом и способами его фиксации. 1.2. Перевязочный материал и раневые повязки Перевязочный материал, применяемый во время операций и для перевязок, должен удовлетворять следующим требованиям: быть биологически и химически интактным; обладать капиллярностью и хорошей гигроскопичностью; минимально сыпучим; мягким, эластичным, не травмировать мягкие ткани; легко стерилизоваться и не терять при этом своих качеств; быть дешевым в производстве. По свойствам современные перевязочные материалы подразделяются на: 1) сорбционные; 2) защитные; 3) активированные лекарственными препаратами; 4) атравматичные. Классическими сорбентами, нашедшими широкое применение, является целлюлоза и ее производные – вата, марля, лигнин. Наиболее распространенным перевязочным материалом, используемым в хирургической практике, является марля. Медицинская отбеленная гигроскопическая марля может быть двух видов – чистая хлопчатобумажная и с примесью вискозы. Различие состоит в том, что марля с примесью вискозы смачивается в 10 раз медленнее хлопчатобумажной марли, однако на ней хуже сорбируются лекарственные вещества, а многократная стирка снижает ее сорбционную способность. Достоинством гигроскопической марли является ее высокая влагоемкость. Из нее изготовляют большие и малые салфетки, тампоны, турунды, шарики и бинты, ватно-марлевые медицинские повязки, перевязочные пакеты. Норма расхода за год на хирургическую койку - 200 м марли и 225 штук бинтов. Очень ценным перевязочным материалом является приготовляемая из хлопка вата, которая бывает двух видов - простая (необезжиренная) и гигроскопическая. Последняя обладает высокой всасывающей способностью. Простая вата не гигроскопична и применяется в хирургии как мягкая подкладка, например, при наложении шин, гипсовых повязок, а также как материал, задерживающий тепло (согревающие компрессы и др.). Недостатком ваты является ее относительная дороговизна. Дешевым перевязочным материалом, к тому же обладающим весьма высокими всасывающими свойствами, является лигнин - особым образом обработанная древесина деревьев хвойных пород, выпускаемая в виде пластов 8 тонкой гофрированной бумаги. В связи с малой эластичностью и прочностью, а также недостаточной популяризацией его среди медицинских работников, лигнин не нашел широкого применения. Между прочим, в качестве перевязочного материала в экстремальных условиях с успехом можно использовать любую, но абсолютно чистую тряпку. Правда, надо сказать, что совершенно недопустимо использовать для указанных целей ткани из искусственного волокна. Недостаточное количество натуральных хлопковых материалов, а также необходимость учета фаз раневого процесса, обуславливают разработку нетканых синтетических материалов. Примером является медицинское нетканое холстопрошивное безниточное полотно, изготовленное на основе хлопковых волокон, обладающее хорошей пластичностью, с сорбционной способностью 1400-2400%. На основе химической модификации вискозных волокон разработана вата медицинская хирургическая гигроскопическая «Висцелот-ИМ» с поглотительной способностью 2000%. Иммобилизация на таких тканях целлюлозных сорбентов увеличивает поглотительную способность до 3400 %. Низкая себестоимость и простота стерилизации обуславливают широкое распространение таких материалов – марля целлюлозная (Россия), “ES” (Германия), “Surgipad” (США) и др. Недостатком этих материалов является адгезия к ране. Это ведет к травме грануляций, с болевым синдром при перевязках. Этих недостатков лишены повязки с поглотительным слоем из целлюлозы, представленные неприклеивающимся внутренним и внешним водоотталкивающим слоем, препятствующим просачиванию секрета. В настоящее время выпускаются самофиксирующиеся раневые целлюлозные повязки с гидрофобной микросеткой со стороны раны, всасывающей подушечкой из чистой ваты и мягкой основы из нетканого материала, покрытого гипоаллергенным полиакрилатным клеем. Для лечения небольших поверхностных ран выпускаются неприклеивающиеся к ране гелевые повязки с интегрированным поглотительным элементом из целлюлозной ваты. Данные повязки обладают высокой поглотительной способностью и проницаемы для воздуха. На основе целлюлозного материла, созданы комбинированные сорбционные повязки, обладающие трехмерной всасывающей способностью. При этом выделения из раны распределяются не только поверхностно, но всему объему повязки. В ассортименте перевязочных средств имеются повязки на основе карбоксиметилцеллюлозы, вискозы, окисленной целлюлозы. Многослойные повязки из нетканого материала типа «Биатравм» (Россия) имеют марлеподобную структуру и состоят из вискозного волокна и полиэфира. Помимо увеличения числа слоев целлюлозного материала, для этой цели в повязку помещаются специальные сорбирующие материалы. По степени сродства к воде все сорбенты делятся на водонабухающие и гидрофобные. 9 Сорбционная способность водонабухаюших сорбентов сравнительно выше. Данная группа сорбентов реализует свою активность за счет сочетанного действия трех основных факторов — капиллярности, высокой пористости и эффекта функциональных гидрофильных групп, связывающих воду и компоненты раневого экссудата. Используемые для этой цели «Гелевин» и др. не являются раневыми покрытиями в чистом виде и должны использоваться с марлевой повязкой. Гидрофобные сорбенты в сравнении с водонабухающими обладают меньшей способностью к поглощению жидкости, однако активно сорбируют микроорганизмы. Среди гидрофобных сорбентов различают углеродные, кремнийорганические, полиуретановые и др. Наибольшее распространение получили полиуретановые губки, обладающие хорошей проницаемостью для воздуха и водяного пара. Они эластичны и мягки, при этом их сорбционная способность составляет 1800—2000%. В качестве раневых сорбентов гидрофобного типа достаточно широко используются различные углеродные материалы — ваулен, ресорб и др. Применение углеродных материалов целесообразно при лечении ран с невысокой экссудацией. Углеродные сорбенты являются удобной основой для иммобилизации различных лекарственных препаратов. Эффективными сорбционно-активными перевязочными средствами являются гидроколлоидные повязки. Повязки этого типа состоят из коллоидов, способных к набуханию, которые заключены в самофиксируюшийся эластомер. Гидроколлоидные повязки предназначены для лечения мало и неинфицированных, а также умеренно и малоэкссудируюших paн, а также ран с участками «сухих» некрозов. За счет свойств гидрогеля обеспечивается пластифицирующее действие на ткани раны, размягчение некротических образований при диффузии геля под них и облегчение удаления нежизнеспособных тканей. |