Хирургический навыки. Руководство для студентов всех факультетов Под редакцией
 Скачать 11.98 Mb.
|
|
2.5. Техника транспортной иммобилизации головы Иммобилизация при повреждениях черепа и головного мозга При повреждениях черепа и головного мозга необходимо создать условия, обеспечивающие амортизацию во время транспортировки. Однако фиксировать неподвижно голову к туловищу шинами нецелесообразно, т.к. возникает другая угроза—аспирация рвотных масс, а с наложенными шинами повернуть голову в целях предупреждения такой аспирации затруднительно или невозможно. Простые подручные средства иммобилизации (укладывание головы на мягкую подстилку в виде круга) обеспечивают достаточную амортизации во время транспортировки и не препятствуют поворотам головы. Для этой цели пользуются скатками из одежды и т.п. Концы скатки связывают бинтом, ремнем, веревкой. Диаметр образовавшегося кольца должен соответствовать размерам головы пострадавшего. Во избежание аспирации рвотных масс голову поворачивают набок. Возможна транспортировка и на слегка надутом подкладном круге или просто на большой подушке, связке одежды, сена, соломы с формированием углубления в центре для головы. Транспортная иммобилизация при повреждении шеи Иммобилизацию шеи и головы производят с помощью мягкого круга, ватно-марлевой повязки или специальной транспортной шины Еланского (рис. 2.14). 1. При иммобилизации мягким подкладным кругом пострадавшего укладывают на носилки и привязывают во избежание движений. Ватно- марлевый круг кладут на мягкую подстилку, а голову пострадавшего — на круг затылком в отверстие. 2. Иммобилизацию ватно-марлевой повязкой — «воротником типа Шанца» — можно производить в том случае, если нет затрудненного дыхания, рвоты, возбуждения. Воротник должен упираться в затылочный бугор и в оба сосцевидных отростка, а снизу опираться на грудную клетку, что устраняет боковые движения головы во время транспортировки. 3. При иммобилизации шиной Еланского обеспечивается более жесткая фиксация. Шина изготовлена из фанеры, состоит из двух половин- створок, скрепленных между собой петлями. В развернутом виде шина воспроизводит контуры головы и туловища. В верхней части шины имеется выемка для затылка, по бокам которой идут два полуокружных валика из клеенки. На шину накладывают слой ваты или мягкотканую подкладку. Шину тесемками крепят к туловищу и вокруг плеч. 66 Рис. 2.14. Иммобилизация пострадавшего шиной Еланского. Возможные ошибки: 1) фиксация головы шинами, исключающая повороты в стороны; 2) во время транспортировки голова не повернута набок; 3) подстилка под голову недостаточно массивна, не обеспечивается необходимая амортизация во время транспортировки. Иммобилизация при повреждениях челюстей Костные обломки и вся челюсть достаточно фиксируются пращевидной повязкой. Отломки нижней челюсти прижимаются к верхней челюсти, которая выполняет функцию шины. Однако пращевидная повязка не предупреждает смещения обломков кзади и западения языка. Более надежная фиксация достигается стандартной пластмассовой подбородочной шиной (рис. 2.15). Вначале надевают на голову пострадавшего специальную шапочку, которая входит в комплект шины. Шапочку фиксируют на голове путем затягивания предназначенной для этого горизонтальной тесьмы. Подбородочную шину- пращу с вогнутой поверхности выстилают ватно-марлевой прокладкой и прижимают к подбородку и всей нижней челюсти снизу. Если имеется рана, то ее покрывают асептической повязкой, а шину накладывают на повязку. 67 Рис. 2.15. Иммобилизация подбородочной шиной. Петли резинок от головной шапочки накидывают на крючки в фигурных вырезах боковых отделов шины. Таким способом шину эластической тягой фиксируют к шапочке, подтягивают и фиксируют сломанную челюсть. Двух резиновых петель с каждой стороны обычно достаточно для хорошей фиксации. Слишком сильная тяга усиливает боль и ведет к смещению обломков в стороны. При повреждениях челюстей нередко наблюдаются западение языка и развитие асфиксии. Язык горизонтально прокалывают английской булавкой. Булавку бинтом фиксируют к одежде или вокруг шеи. Врач или фельдшер скорой помощи язык прошивают в горизонтальном направлении толстой лигатурой, с некоторым натяжением привязывают к специальному крючку в середине подборочной шины. Язык при этом не должен высовываться наружу, за пределы передних зубов во избежание прикусывания языка во время транспортировки. Пострадавший с повреждениями челюстей и наложенной шиной транспортируется лежа лицом вниз, т.к. в противном случае возникает угроза аспирации крови и слюны. Под грудь и голову (лоб) необходимо подложить скатку, чтобы голова не свисала и были свободными нос и рот. Это обеспечит дыхание и вытекание крови, слюны. При удовлетворительном состоянии пострадавшего можно транспортировать сидя (голова наклонена набок). Возможные ошибки: 1) шину-пращу накладывают без ватно-марлевой прокладки; 2) эластическая тяга резиновыми петлями за шину-пращу несимметрична или слишком велика; 3) транспортировка осуществляется в положении раненого на носилках лицом вверх - слюна и кровь затекают и аспирируются в дыхательные пути; возможна асфиксия; 4) не обеспечена фиксация языка при его западении. 68 2.6. Техника транспортной иммобилизации при повреждениях позвоночника и таза Иммобилизация при повреждениях позвоночника Целью иммобилизации при повреждениях позвоночника является предупреждение смещения сломанных позвонков, чтобы не допустить сдавления спинного мозга или повторной его травматизации во время транспортировки, а также повреждения сосудов спинно-мозгового канала и образования там гематом. Иммобилизацию позвоночника следует осуществлять в положении его умеренного разгибания. Напротив, сгибание позвоночника на мягких провисающих носилках способствует смещению поврежденных позвонков и сдавлению спинного мозга. Транспортировка пострадавшего с наложенной шиной возможна на носилках как на животе, так и спине. При повреждениях грудного и пояс- ничного отделов позвоночника больного укладывают на щит — любую жесткую, непрогибающуюся плоскость. Щит покрывают сложенным вдвое одеялом. Пострадавшего кладут на спину. Весьма надежная иммобилизация достигается с помощью двух продольных и трех коротких поперечных досок, которые фиксируются сзади к туловищу и нижним конечностям. Если нет возможности создать непрогибающуюся плоскость или в области поясницы имеется большая рана, то пострадавшего укладывают на мягкие носилки на животе (рис. 2.16). Рис. 2.16. Транспортная иммобилизация при переломе позвоночника: а – положение на животе; б – положение на спине. В целях предотвращения сгибания позвоночника под грудь и таз подкладывают валики из скатки шинели, вещмешка, пучков соломы, сена, сложенного одеяла и т.п. При одновременном повреждении спинного мозга а б 69 пострадавшего необходимо привязать к носилкам в целях предупреждения пассивных движений туловища во время транспортировки и дополнительного смещения поврежденных позвонков, а также сползания больного с носилок. Перекладывать таких пострадавших (с носилок на носилки, с носилок на стол) следует втроем: один удерживает голову, второй подводит руки под спину и поясницу, третий—под таз и коленные суставы. Поднимают больного все одновременно по команде, иначе возможно опасное сгибание позвоночника и дополнительная травма. Возможные ошибки: 1) при иммобилизации и транспортировке не обеспечено умеренное разгибание позвоночника; 2) картонно-ватный воротник мал и не препятствует наклонам головы; 3) наложение двух лестничных шин при повреждениях шейного отдела позвоночника осуществляется без помощника, который, удерживая голову, умеренно разгибает и вытягивает шейный отдел позвоночника; 4) лестничные или фанерные шины не пришивают к носилкам для создания жесткой плоскости. При транспортировке шины выскальзывают из-под больного, позвоночник сгибается, что наносит дополнительную травму с возможным повреждением спинного мозга; 5) при укладывании пострадавшего на мягкие носилки на живот, под грудь и таз не подкладывают валики; 6) пострадавшего, особенно с повреждением спинного мозга, не привязывают к носилкам. Иммобилизация при повреждениях таза Транспортировка больных с травмами таза (особенно при нарушении целости тазового кольца) может сопровождаться смещением костных обломков и повреждением внутренних органов, что утяжеляет шоковое состояние, обычно сопровождающее подобные травмы. На месте происшествия широким бинтом, полотенцем циркулярно стягивают таз на уровне крыльев подвздошных костей и больших вертелов. Пострадавшего укладывают на щит, как и при переломах позвоночника. Обе ноги связывают между собой, предварительно уложив широкую ватно-марлевую прокладку между коленными суставами, а под ними помещают высокий валик, под голову — валик в виде подушки (рис. 2.17). 70 Рис. 2.17. Транспортная иммобилизация при повреждениях таза. В случае, если возможно создать жесткую подстилку, допустимо укладывать пострадавшего на обычные носилки в положении «лягушки». Важно привязывать к носилкам подколенный валик, так как он легко смещается во время транспортировки. Достаточные условия транспортной иммобилизации создаются при укладывании больного на носилки с жесткой подстилкой из 3-4 связанных между собой лестничных шин. Последние моделируют для придания пострадавшему положения «лягушки». Концы шин, которые на 5-6 см длиннее стопы больного, изгибают под прямым углом. На уровне подколенных ямок шины изгибают в противоположном направлении под углом 90°. Если проксимальные отделы шин длиннее бедра больного, их еще раз сгибают параллельно плоскости носилок. В целях предупреждения разгибания шин под коленными суставами проксимальный отдел шин связывают с дистальным бинтом или тесьмой. Шины помещают на носилки, покрывают ватно-марлевыми прокладками или одеялом и укладывают больного, которого желательно привязать к носилкам. При этом можно оставить свободным доступ к промежности в целях обеспечения опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки. Возможные ошибки: 1) не наложена повязка, стягивающая таз при нарушении целости тазового кольца; 2) ноги не согнуты в коленных суставах и не связаны между собой; 3) подколенный валик и сам пострадавший не закреплены к носилкам; 4) лестничные шины не связаны продольно для фиксации прямого угла под коленными суставами. 2.7. Современные средства транспортной иммобилизации В течение последних 10 лет благодаря научно-исследовательским и опытно-конструкторским разработкам медицина катастроф и экстремальных ситуаций пополнилась новыми уникальными изделиями для транспортной иммобилизации на основе применения новых технологий и водостойких материалов, транспортных шин разового использования. На рис. 2.18 представлен комплект шин транспортных разового использования. 71 Рис. 2.18. Комплект шин транспортных разового использования (КШТ) Рис. 2.19. Комплект шин транспортных разового использования (КШТ) в работе. Назначение: иммобилизация шейного отдела позвоночника, плеча, предплечья, голени, бедра (с вытяжением) (рис. 2.19). Особенности: - одновременное оказание помощи нескольким пострадавшим - сохраняет иммобилизирующие свойства после наложения не менее 10ч - изготовлена из экологически чистых материалов - имеет длительный срок хранения в упаковке - не требует специальных методов утилизации Исполнение: четыре больших и две малых заготовки с разметкой, обозначающей линии сгибов и разрезов для получения необходимого варианта шин 72 Комплект шин транспортных складных (КШТС) Назначение: иммобилизация верхних и нижних конечностей. Выполнены из листового пластика, ткани ПВХ, сотового полипропилена, стропа. Особенности: просты, удобны и надежны в обращении; в сложенном виде занимают малый объем, что позволяет размещать шины в любых укладках, рюкзаках, разгрузочных жилетах; рентгенопрозрачны; снабжены ремнями с застежками для фиксации; водонепроницаемы (рис. 2.20). Рис. 2.20. Комплект шин транспортных складных (КШТС) Комплект шин транспортных лестничных (КШТЛ) Предназначен для иммобилизации верхних и нижних конечностей. Не требует предварительной подготовки. Шины снабжены ремнями с застежками для крепления (рис. 2.21). Рис. 2.21. Комплект шин транспортных лестничных (КШЛ). 73 Повязка косыночная (ПК) Предназначена для фиксации локтевого сустава и предплечья (рис. 2.22). Рис. 2.22. Повязка косыночная ПК для фиксации локтевого сустава и предплечья. Комплект шин-воротников транспортных (КШВТ) Предназначен для иммобилизации шейного отдела позвоночника из легкого пластика с мягкой прокладкой из синтетического материала со стороны, прилегающей к телу пострадавшего. Легко обрабатывается обычными моющими и дезинфицирующими средствами (рис. 2.23). Рис. 2.23. Комплект шин-воротников для иммобилизации шейного отдела позвоночника Устройство-шина складная (УШС) Назначение:- иммобилизация шейного и грудного отделов позвоночника с одновременной фиксацией головы - иммобилизация бедра и голени. Иммобилизация шейного и грудного отдела позвоночника при помощи УШС представлена на рис. 2.24. 74 Рис. 2.24. Иммобилизация шейного и грудного отделов позвоночника с одновременной фиксацией головы при помощи складной шины УШС Средства иммобилизации вакуумные Все вакуумные изделия состоят из камеры, заполненной синтетически ми гранулами, и защитного чехла. Защитные чехлы камер выполнены из прочной влагостойкой ткани и снабжены фиксирующими ремнями. При откачивании воздуха изделие принимает и сохраняет анатомическую форму иммобилизируемой части тела, и обеспечивает необходимую жесткость. Особенности: рентгенопрозрачны, обладают термоизоляционными свойствами. Условия эксплуатации: температура, °С от -35 до +45 Текущий уход: обрабатываются обычными моющими и дезинфицирующими средствами. Назначение: иммобилизация шейного отдела позвоночника, верхних и нижних конечностей. Различные веди вакуумных шин представлена на рис. 2.25. Рис. 2.25. Вакуумные шины для иммобилизация шейного отдела позвоночника, верхних и нижних конечностей. 75 Компклект шин вакуумных транспортных КШВТ-01 «Омнимод» Предназначен для иммобилизации конечностей и шейного отдела позвоночника при переломах. Шины поставляются в комплектах. Особенности: защитные чехлы камер выполнены из прочной влагостойкой ткани и снабжены фиксирующими ремнями прозрачны для рентгеновских лучей обладают термоизоляционными свойствами (рис. 2.26). Рис. 2.26. Комплект шин вакуумных транспортных КШВТ-01 «Омнимод». Матрас вакуумный иммобилизирующий МВИо-02 «КОКОН» Назначение: иммобилизация при травмах позвоночника, переломах бедренных костей, костей таза, политравмах, внутренних кровотечениях и шоковых состояниях. Схема работы представлена на рис. 2.27. Рис. 2.27. Схема работы вакуумного матраца Особенности : матрас позволяет в зависимости от вида полученных травм иммобилизировать и переносить пострадавшего в нужном положении; специальные секции дают возможность проводить надежную иммобилизацию при комбинированных и сочетанных травмах (рис. 2.28). 76 Состав комплекта: матрас, вакуумный насос, ремонтный комплект, ребра жесткости, увязка транспортировочная. Рис. 2.28. Вакуумный матрац в действии. Носилки ковшовые разъемные НКЖР-ММ Носилки разъемные предназначены для наиболее щадящего пере- кладывания пострадавших с тяжелыми травмами на транспортные средства при эвакуации. Носилки помогают значительно снизить деформацию и болевые ощущения больного при погрузке и перекладывании (рис. 2.29). Отличительной особенностью носилок является их простота и удобство подведения под пострадавшего. Быстрота и надежность фиксации позволяют в ограниченном пространстве без затруднений поднять больного, перенести и переложить его. Материал и исполнение: алюминиевый сплав. Замки карабинного типа обеспечивают быструю и надежную фиксацию носилок в транспортном положении. Рис. 2.29. Транспортировка пострадавшего при помощи вакуумных ковшовых носилок. 77 2.8. Лечебная иммобилизация и гипсовые повязки Под лечебной иммобилизацией надо понимать длительное обездвижение поврежденного сегмента тела до восстановления его целостности (консолидации перелома, заживления ран). Для иммобилизации в лечебных целях наиболее часто используют: 1) гипсовую повязку; 2) шины (Кузьминского, Шулутко, ЦИТО и др.); 3) компрессионно-дистракционные аппараты (Волкова — Оганесяна, Илизарова, Калнберза и др.). Гипсовые повязки Гипсовые повязки вошли в медицинскую практику с середины прошлого века, прошли проверку в периоды массового травматизма (войн, стихийных бедствий) и остаются до настоящего времени одним из оптимальных способов фиксации. Гипс (CaSO 4 - 2H 2 O) — широко распространенный в природе минерал, который превращают в порошок и обжигают для удаления из молекулы воды. Гипс, применяемый для повязок, — белый мелкий мягкий без комков порошок. Смешанный с водой он превращается в кашицеобразную массу, которая быстро затвердевает до каменной плотности. Хранят гипс упакованным в мешках, рассыпной же — в герметичных металлических ящиках во избежание попадания влаги. Отсыревший гипс следует просушить в духовом шкафу при температуре не выше 120°С. Для наложения гипсовых повязок применяют стандартные марлевые бинты шириной от 7 до 16 см, длиной не более 3 м. Эти бинты заранее нагипсовывают, т.е. втирают в них сухой гипсовый порошок, и заготавливают впрок. Перед наложением повязки обязательно проводят пробы на качество гипса: 1. Гипсовая кашица, приготовленная из пяти частей гипса и трех частей воды, должна хорошо отвердевать за 5 —7 мин. 2. Из гипсовой каши (соотношение гипс: вода =1:1) делают шарик. Через 7—10 мин его бросают с высоты 1 м. Если гипс качественный, шарик не разбивается. Для создания повязки в теплую воду (30 — 35 °С) опускают заранее заготовленные гипсовые бинты или лонгеты. Дожидаются полного промокания материала, что определяют по прекращению выделения пузырьков воздуха, извлекают и осторожно (от краев к центру с целью удержать гипсовую кашицу) отжимают бинт. Конечность во избежание прилипания волос к гипсу смазывают вазелином или окутывают ватой и затем приступают к изготовлению той или иной повязки. Гипсовые повязки накладывают в специальной комнате - гипсовальной, где имеется набор необходимых инструментов для работы с гипсовыми повязками (рис. 2.30). 78 Рис. 2.30. Инструменты для снятия гипсовых повязок. Требования к гипсовой повязке и методике ее наложения 1. Повязка должна быть изготовлена из качественного гипса. 2. Повязки могут быть подкладочные (слой ваты под гипсом) и бесподкладочные (без ватной прослойки). 3. Перед наложением циркулярной гипсовой повязки все наиболее выступающие точки тела, подлежащие фиксации, должны быть закрыты (защищены) ватно- марлевыми прокладками (рис. 2.31). 4. Конечности иммобилизуют в функционально выгодном положении кроме случаев, когда метод лечения предусматривает отклонение от этого правила. Необходимо помнить, что при тяжелых, осложненных травмах исходом может быть контрактура или даже анкилоз, и тогда порочное положение конечности приведет к инвалидности. 5. Гипсовая повязка должна быть достаточной по объему. Короткие, а лангетные могут быть еще и узкими, повязки не создают достаточной обездвиженности. 79 Рис. 2.31. Точки тела, подлежащие защите при наложении гипсовых повязок. 6. Толщина гипсовой повязки зависит от иммобилизируемого сегмента, вида повязки. Так, достаточно для пальцев кисти пяти-шести слоев гипсового бинта; для костей предплечья пясти-шести-семи; плеча — восьми-десяти; пальцев стопы — шести-восьми; голени — десяти; бедра — двенадцати слоев. 7. Нельзя накладывать круговые туры мягкого бинта на рану под гипсовые повязки, поскольку марля промокает сукровичным отделяемым или влагой гипсовой повязки, а высыхая, создает «удав Т», приводящие к ишемии конечности. 8. Туры гипсового бинта необходимо класть свободно, без натяжения и после каждого витка моделировать (разглаживать) повязку руками, особенно в местах со сложной конфигурацией (лодыжка, пяточный бугор, свод стопы). 9. Гипсовой бинт следует не натягивать, а свободно раскатывать по поверхности тела. Каждый последующий тур должен быть наложен не туже и покрывать его не менее половины, а еще лучше — на 2/3 объема. 10. Верхние и нижние края циркулярной и дополнительно боковые поверхности лонгетных повязок следует окаймить марлевой салфеткой. Последнюю необходимо вгипсовать и тщательно отмоделировать. Это сглаживает острые края гипса, предупреждает краевой излом и попадание мелких частей гипса под повязку, что может волновать больных и создавать неудобства. 11. Гипсуемую конечность удерживают на ладонях, а не пальцами, от которых остаются вдавления. На протяжении гипсования конечность фиксируют в избранном положении, не меняя его, так как от колебаний сырая гипсовая повязка ломается. 12. Концы пальцев гипсуемых конечностей всегда оставляют открытыми для контроля за состоянием кровообращения конечности. 13. Гипсовая повязка не должна мешать отправлению естественных надобностей. 80 14. Законченная гипсовая повязка маркируется. На ней изображают схему перелома или операции. Ставят даты получения травмы, наложения и снятия гипса. Вместо последней может быть указан ориентировочный срок иммобилизации, например, «гипс наложен на 2 месяца». Обязательна подпись врача, наложившего повязку. 15. Затвердевает гипс за 7— 10 мин, а высыхает за сутки – двое. В течение этого срока с повязкой надо обращаться осторожно. Высыхание можно ускорить, обдувая повязку горячим воздухом (из фена). 16. Для лучшего высыхания гипсовую повязку сутки – двое оставляют открытой, без одеяла. Пальцы закрывают ватой с целью создания уюта и тепла. 17. В течение первой недели для уменьшения отека конечности придают возвышенное положение. Для этого ее помещают на подушку, шину, подвешивают к раме или используют иное приспособление. С целью удобства и предупреждения полома при всех гипсовых повязках на койку под матрац укладывают деревянный щит. 18. Гипс, пропитанный кровью, обрабатывают 5% раствором калия перманганата. Последний обладает дезинфицирующим, дубящим, дезодорирующим свойствами, отвечает также и косметическим требованиям, стушевывая кровяные пятна. По окончании срока иммобилизации повязку снимают. Если устранение лонгеты не представляет труда, то снятие циркулярных повязок, особенно громоздких, например большой тазобедренной, представляет значительные трудности. Любую повязку рассекают по длине. Делают это с помощью специальных ножниц, пил, ножей и т.д. Ножницы одной браншей, имеющей площадку, подводят под край повязки. Второй браншей с ножом на конце, выполняя колебания вперед-назад, рассекают гипс. По мере образования щели первую браншу смещают дальше под повязку, но так, чтобы ее площадка была всегда параллельна коже. Итак, перемещая без колебаний одну браншу и работая второй, разрезают повязку по всей длине. Если повязку рассекают ножом или пилой, линию разреза следует смочить раствором поваренной соли. В образующуюся щель вводят специальные щипцы, которыми отжимают края гипсовой повязки. Затем инструментами и вручную разводят края рассеченной повязки, чтобы можно было извлечь иммобилизованную часть тела. Нарушения техники наложения глухой гипсовой повязки могут привести к расстройству кровообращения, сдавлению нервов, пролежням, мацерации кожи. По качественным характеристикам различают следующие виды гипсовых повязок : лонгетную, циркулярную, тутор, кроватку 81 Рис. 2.32. Гипсовые повязки: а — лонгетная; б, г — циркулярные; в — тутор; д — кроватка Лонгетная (рис. 2.32.а). Изготавливается из заранее приготовленного пласта марли или бинтов (6— 10 слоев). Отжатую лонгету кладут на стол и пласт тщательно разглаживают, устраняя складки и твердые частицы. Эту процедуру можно выполнять и по-другому: захватив узкий край, лонгету удерживают на весу, а гипсующий зажимает ее между ладонями и проглаживает сверху вниз. Затем лонгету с одной стороны покрывают тонким слоем ваты, что исключает прилипание ее к волосяному покрову и лишь после этого накладывают на поврежденный участок тела. При бесподстилочных повязках кожные покровы с той же целью смазывают вазелином. Гипсовая повязка должна охватывать не менее 2/3 объема конечности. В местах изгибов лонгету подрезают, чтобы не было складок и выступов, несколько отжимают края, предупреждая их врезание, и фиксируют к телу марлевым бинтом. Обращают внимание на закругленность краев лонгеты. С этой целью их слегка отворачивают кнаружи, окаймляют марлей и тщательно моделируют. Если позволяют условия, лонгету можно изготовить из гипсовых бинтов непосредственно на теле больного. Такие повязки значительно лучше, так как полностью повторяют рельефы тела. При гаком способе излишне закрывать естественные костные выступы (лодыжки, мыщелки), поскольку хорошо моделированная повяза не приводит к сдавлению. Циркулярная (рис. 2.32б,г) (круговая, сплошная, глухая) гипсовая повязка наиболее полно обездвиживает поврежденную часть тела. По протяженности она может быть разной, например, охватывать предплечье и кисть или всю 82 верхнюю конечность и грудную клетку одновременно (торакобрахиальная повязка), или же таз и нижнюю конечность (большая тазобедренная повязка). При наложении циркулярных повязок обязательно следует закрыть выстоящие части тела мягкими прокладками (слой ваты), особенно в тех случаях, когда применяют бесподстилочную гипсовую повязку. Конечности бинтуют от периферии к центру с расчетом, чтобы последующий тур бинта наполовину прикрывал предыдущий. Концы пальцев обязательно оставляют открытыми. Циркулярная повязка должна применяться в условиях стационара или поликлинической палаты временного пребывания, где возможно динамическое наблюдение за состоянием иммобилизированной конечности. В чисто амбулаторных условиях этого делать нельзя, так как в случае сдавления может развиться ишемическая контрактура и некроз конечности. Этапная (рис. 2.33а). Применяется для борьбы с контрактурами. Выше и ниже пораженного сустава накладывают циркулярные повязки, как и при мостовидной. После их высыхания насильственно выполняют сгибание или разгибание в суставе (в зависимости от вида контрактуры), а достигнутое положение фиксируют гипсовой муфтой, скрепляющей обе части повязки. Через 7—10 дней муфту снимают и повторно выполняют редрессацию (насильственную коррекцию) с фиксацией как и в первый раз. Манипуляции повторяют до устранения порочного положения конечности. Лечение контрактур также возможно гипсовой повязкой с закруткой, по механизму действия напоминающему этапную. Окончатая (рис. 2.33б). Это циркулярная гипсовая повязка с вырезанным отверстием («окном») над участком, подлежащим контролю или процедурам. При наличии раны через «окно» можно выполнять перевязки, блокады, физиотерапевтическое лечение и многое другое. Размеры «окна» в гипсовой повязке не должны превышать половины окружности, в противном случае она теряет прочность. Шарнирно-гипсовая (рис. 2.33в). По форме похожа на этапную повязку, но вместо муфты верхнюю и нижнюю ее части скрепляет металлический шарнир в области сустава. Применяют эту повязку, когда предполагается длительная иммобилизация и есть угроза контрактур. Лучшей профилактикой их возникновения являются ранние движения, что становится возможным при использовании шарнирно-гипсовой повязки. Мостовидная (рис. 2.33г). Когда перелому сопутствуют раны, располагающиеся на одном уровне и по окружности конечности, накладывают мостовидную повязку, состоящую из двух циркулярных, скрепленных перемычками из скрученного бинта (иногда — из металла), обеспечивающую доступ к раневым поверхностям. 83 Рис. 2.33. Гипсовые повязки: а — этапная (1, 2 — этапы); б — окончатая; в — шарнирно-гипсовая; г — мостовидная Корсет. По сути дела является циркулярной повязкой для туловища, иногда и шеи, применяемой при переломах позвоночника. Чаще корсет накладывают после этапной реклинации. Для этого в специальном приспособлении (рама Гоффа) в положении больного стоя создают вытяжение с помощью петли Глиссона таким образом, чтобы больной едва касался пола пятками. Накладывают круговую повязку на туловище от симфиза с опорой на крылья подвздошных костей до подмышечных впадин или шеи в положении некоторого гиперлордоза — переразгибания кпереди (рис. 2.34). Рис. 2.34. Рама Гоффа (а). Гипсовые корсеты при переломах поясничного (б) и шейного (в) отделов позвоночника. 84 По способу применения выделяют постоянную и перемежающую иммобилизации. Постоянная (стабильная) иммобилизация применяется, когда требуется жесткая фиксация поврежденного сегмента тела, а досрочное устранение ее ведет к грубым дефектам в лечении — смещению отломков, рецидиву вывихов и др. Объем гипсовой повязки при повреждениях верхней конечности представлен на рисунке 2.35, а нижней конечности на рис. 2.36. Рис. 2.35. Объем гипсовой повязки при повреждении: а - плечевого сустава и плеча (торакобрахиальная повязка); б — локтевого сустава; в — предплечья; г - лучезапястного сустава Рис. 2.36. Объем гипсовой повязки при повреждении: а — тазобедренного сустава и бедра (тазобедренная, «кокситная» повязка); б) коленного сустава; в) голени; г) голеностопного сустава и стопы 85 Перемежающая (съемная) иммобилизация. В ряде случаев, где иммобилизация крайне необходима, она одновременно служит и помехой в лечении. Например, при обширных ранах, нагноениях возникает необходимость в частых перевязках; при внутрисуставных переломах запрещают нагрузку на конечность в течение 3 — 4, иногда 6 мес., а отсутствие движений в суставе в течение такого срока приведет к тугоподвижности или анкилозу. Компромиссной в данных случаях является перемежающая иммо- билизация. Гипсовую повязку снимают на время перевязки. При переломах костей, образующих сустав, стабильную иммобилизацию продолжают до образования фиброзной спайки между отломками (3 — 4 нед.), а затем переводят в съемную. Назначают лечебную гимнастику, начиная с осторожных пассивных движений, физиотерапию. По окончании процедур гипсовую повязку надевают вновь. На завершающих стадиях лечения съемную гипсовую иммобилизацию применяют только в ночное время. Таким образом, гипс является быстротвердеющим материалом, относительно дешевым, с помощью которого в любых условиях без каких-либо сложных приспособлений можно провести устойчивую иммобилизацию. Пластичность его позволяет фиксировать любой сегмент тела человека, а возможность сочетания с разными устройствами придает большую вариабельность способам лечения. Гипс гигроскопичен и хорошо впитывает отделяемое ранами. Он хорошо проводит тепло. По локальному повышению температуры (определяется на ощупь), цвету и запаху отделяемого, пропитав- шего повязку, можно судить о воспалении раны. Важную роль играет гипсовая повязка в период боевых действий, когда раненых приходится транспортировать на значительные расстояния. Устойчивая иммобилизация делает их мобильными, позволяет раненым обслуживать себя, а в экстремальных ситуациях участвовать в оборонительных действиях. Неоценима заслуга великого хирурга Н.И. Пирогова, впервые применившего гипсовую повязку в боевых условиях и усовершенствовавшего ее использование ранеными и больными. Гипсовая иммобилизация при переломах плечевого пояса и верхних конечностей Гипсовая иммобилизация при переломах ключицы Объем повязки: иммобилизация надплечья, плеча и предплечья на стороне повреждения. Наиболее часто для этой цели используется повязка Смирнова- Вайштейна (рис. 2.37). 86 Рис. 2.37. Повязка Смирнова – Вайштейна. Гипсовая иммобилизация при переломах лопатки Объем повязки: иммобилизация надплечья, плеча и предплечья на стороне повреждения (рис. 2.38). Рис. 2.38. Гипсовая повязка при иммобилизации плечевого пояса. Гипсовая иммобилизация при переломах плечевой кости Объем повязки: иммобилизация надплечья, плеча и предплечья на стороне повреждения (рис. 2.39). 87 Рис. 2.39. Торакобрахиальная гипсовая повязка при иммобилизации плечевой кости. Гипсовая иммобилизация при переломах костей предплечья Объем повязки: иммобилизация плеча и предплечья на стороне повреждения (рис. 2.40). Рис. 2.40. Гипсовая повязка при иммобилизации костей предплечья. Гипсовая иммобилизация при переломах кости костей лучезапястного сустава Объем повязки: иммобилизация предплечья и лучезапястного сустава на стороне повреждения (рис. 2.41). 88 а б Рис. 2.41. Иммобилизация лучезапястного сустава: а) циркулярной повязкой; б) гипсовой лонгетой. Гипсовая иммобилизация при переломах костей кисти и пальцев Объем повязки: иммобилизация предплечья, лучезапястного сустава, кисти и поврежденных пальцев на стороне повреждения (рис. 2.42). а б Рис. 2.42. Иммобилизация при переломах костей пальцев: а) циркулярной повязкой; б) гипсовой повязкой с вытяжением. Гипсовая иммобилизация при переломах костей нижних конечностей Гипсовая иммобилизация при переломах бедренной кости Объем повязки: иммобилизация поясничной области, таза, бедра, голени и стопы на стороне повреждения (рис. 2.43). 89 Рис. 2.43. Иммобилизация при переломах бедренной кости. Гипсовая иммобилизация при переломах костей голени Объем повязки: иммобилизация бедра, голени и стопы на стороне повреждения (рис. 2.44). Рис. 2.44. Иммобилизация при переломах костей голени. Гипсовая иммобилизация при переломах костей стопы Объем повязки: иммобилизация голени и стопы на стороне повреждения (рис. 2.45). 90 Рис. 2.45. Иммобилизация при переломах костей стопы со скелетным вытяжением Гипсовая иммобилизация при переломах шейного отдела позвоночника Объем повязки: иммобилизация головы, шеи с опорой на надплечье (рис. 2.46а). а б Рис. 2.46. Иммобилизация при переломах: а - тел позвонков шейного отдела позвоночника; б - тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника. 91 Гипсовая иммобилизация при переломах грудного и поясничного отделов позвоночника Объем повязки: иммобилизация грудного и поясничного отделов позвоночника (рис. 2.46б). Иммобилизация при переломах костей таза Объем повязки: иммобилизация таза гамаком (рис. 2.47). Рис. 2.47. Иммобилизация при переломе костей таза скелетным вытяжением и гамаком. Применение гипсовой повязки у детей Для лечения повреждений (переломов, вывихов, ран, ушибов) у детей также успешно применяют различные виды гипсовых повязок (рис. 2.48). 92 Рис. 2.48. Применение гипсовых повязок у детей. Правила к наложению гипсовых повязок у детей должны быть более строгие, наблюдение и уход за ними требуют повышенного внимания. Гипсовую повязку называют королевой консервативного лечения переломов. Но как бы ни велика была значимость гипсовой повязки, все ее положительные свойства проявляются лишь при правильном применении. Осложнения, которые встречаются при лечении переломов гипсовой повязкой: 1) при сдавлении главных артериальных стволов — боль в ноге, потеря чувствительности дистальнее места сдавления, бледные и холодные пальцы конечности; 2) при сдавлении вен появляется значительная синюшность пальцев, похо- лодание их, боль и нарастающий отек сегмента конечности дистальнее места сдавления. 3) сдавление нервов ведет к потере активной подвижности пальцев и их чувствительности при нормальной окраске кожи и температуры. Длительное сдавление магистральных сосудов и нервов гипсовой повязкой может вызвать омертвение сегмента конечности дистальнее сдавления или привести к тяжелым и необратимым изменениям в мышцах с образованием в последующем контрактур. Контрактура – резкое ограничение подвижности сустава вследствие стойкого изменения окружающих сустав мягких тканей, ведущего к вынужденному его положению. При наличии признаков сдавления крупного артериального, венозного или нервного ствола гипсовую повязку разрезают немедленно на всем 93 протяжении и только после ликвидации всех симптомов вновь укрепляют гипсовыми бинтами. Частыми осложнениями при использовании гипсовых повязок являются пролежни и мацерация кожи. Они развиваются на местах костных выступов, где оказывается наибольшее давление гипсовым бинтом. Основными признаками образования пролежней кожи под гипсовой повязкой являются локальная жгучая боль в месте давления, иногда носящая нестерпимый характер, а также мокнутие под повязкой в месте давления. При появлении болей под повязкой необходимо также ее продольно рассечь и отогнуть края для устранения давления. Профилактика пролежней Пролежень — омертвение (некроз) кожи с подкожным жировым слоем и других мягких тканей (например, слизистой оболочки), развивающееся вследствие длительного сдавливания, нарушений местного кровообращения и нервной трофики. Пролежни образуются обычно у тяжелобольных, ослабленных пациентов, вынужденных подолгу лежать на спине, на крестце, в области лопаток, на локтях, пятках, затылке (рис. 2.50б). Рис. 2.50. Области наиболее подверженные образованию опрелостей (а) и пролежней (б). При положении пациента лежа на боку пролежни могут образоваться в области тазобедренного сустава. В случае развития пролежней вначале на коже появляется участок синюшно-красного цвета без четких границ, затем слущивается эпидермис (поверхностный слой кожи), нередко с образованием пузырей. Далее происходит омертвение (некроз) тканей, распространяющийся вглубь и в стороны. При глубоких пролежнях обнажаются мышцы, сухожилия, надкостница. Действия, направленные на профилактику пролежней: 1) каждые 2 ч менять положение пациента, осматривая места возможного 94 образования пролежней; 2) перестилая пациенту постель, следить, чтобы на простыне не было крошек, складок; 3) немедленно менять мокрое или загрязненное белье; 4) под крестец и копчик подкладывать резиновый круг, помещенный в чехол, а под пятки, локти, затылок — ватно-марлевые круги; 5) использовать противопролежневый матрац; 6) утром и вечером обмывать места, где чаще всего образуются прс- лежни, теплой водой и протирать их ватным тампоном, смоченным 10% раствором камфорного спирта, 0,5% раствором нашатырного спирта, или 1— 2% раствором танина в спирте, 1% раствором салицилового спирта, туалетным или разведенным столовым уксусом. Протирая кожу, этим же тампоном необходимо делать легкий массаж; 7) при появлении пролежней (покраснение кожи) 1—2 раза в сутки смазывать кожу 5—10% раствором калия перманганата. 2.9. Современные затвердевающие повязки, бандажи, ортезы и корсеты Последние два десятилетия для лечения повреждений конечностей и позвоночника применяют повязки из синтетических материалов (целакаст, дайнакаст). Современные повязки из синтетического материала намного легче и прочнее обычных гипсовых повязок (рис. 2.51). Рис. 2.51. Новые материалы для иммобилизации конечностей. Бинты из целакаста легче накладывать на любые участки тела, так как синтетический бинт легко тянется во всех направлениях, что позволяет быстро и легко моделировать повязки к сегменту конечности. 95 Рис. 2.52. Иммобилизация голеностопного сустава повязкой из целакаста. Такие повязки, имея ячеистую структуру, свободно пропускают воздух. Их можно мочить, они легко сушатся феном и не теряют после этого своих свойств. Кроме того, они рентген прозрачны и не ухудшают качества рентгенограмм. Эффективны для лечения, легки и эстетичны (рис. 2.53). Рис. 2.53. Новые материалы для иммобилизации конечностей. 96 Рис. 2.54. Иммобилизация с использованием новых материалов. В качестве подкладного материала используют «целлону». На рис. 2.55 представлен подкладной материал, поверх которого накладывается иммобилизирующая повязка из целакаста. Рис. 2.55. Новый подкладной материал Применение повязок из синтетических материалов требует соблюдения ряда правил: 1. Работать с синтетическими бинтами нужно в перчатках, а кожу пациента тщательно изолировать от возможных контактов с ними. 2. Синтетический бинт полимеризуется и становится твёрдым, через тридцать минут после извлечения его из герметичной упаковки. При необходимости ускорить полимеризацию бинт нужно смочить водой. 97 3. Края повязки должны быть мягкими за счёт выступающего подкладочного материала. Костные выступы, находящиеся под повязкой также должны быть защищены мягкой прокладкой. Наблюдение и уход за повязкой из синтетических материалов осуществляется, так же как и за гипсовой повязкой. Корсетотерапия Множество современных конструкций позвоночных корсетов применяются как средства консервативной терапии в основном при юношеском идиопатическом сколиозе. Наиболее широко применяемыми являются две категории корсетов: • шейно-грудопояснично-крестцовые аппараты, или cervico-thoraco-lumbo- sacral orthoses (CTLSO); • грудопояснично-крестцовые аппараты, или thoraco-lumbo-sacral orthoses (TLSO). Рис. 2.56. Корсет Мильвоки (CTLSO), вид сзади: поперечные тяги расположенных на разных уровнях; вертикальные стойки соединяют тазовую опору и шейное кольцо CTLSO — это варианты, копирующие корсет Мильвоки, a TLSO — другие конструкции. 98 Рис. 2.57. Типы Бостонских корсетов Варианты TLSO подразделяются на высоко-и низкопрофильные конструкции. Стандартный Бостонский грудопоясничный корсет и пластиковый жакет Вильмингтона — примеры низкопрофильных корсетов, а в качестве примера высокопрофильного TLSO можно привести Бостонский корсет с подмышечным разгибанием (стандартный Бостонский грудной корсет). Современная протезно-ортопедическая иммобилизация (бандажи, ортезы, корсеты) Современные протезно-ортопедические изделия прочно завоевали достойное место в лечении и реабилитации больных с травмами, последствиями травм и заболеваниями опорно-двигательной системы (ОДС). Протезно-ортопедические изделия эффективно и широко используются и с профилактической целью для предупреждения развития заболеваний и повреждений мышц, сухожилий и суставов в тех случаях, когда ОДС испытывает постоянную нагрузку, или однократные перенагрузки (спортсмены). Изделия просты, легки и удобны при использовании. Легко поддаются качественной обработке в бытовых условиях. Легко адаптируются к анатомическим особенностям пациента. Шейный отдел позвоночника Рис. 2.58. Шина Шанца – мягкий бандаж для средней степени фиксации шейного отдела позвоночника у взрослых и детей 99 Назначение: кривошея, перегрузки, травмы, растяжения, рсвматоидный синдром, обеспечение температурного комфорта при травмах, растяжениях, миозитах, регидности, остеохондрозе, кривошее, функциональная нестабильность, поддержка и разгрузка шейного отдела позвоночника (рис. 2.59). Рис. 2.59. Шина Шанца (ортез) из пенополиуретана для полной фиксации шейного отдела позвоночника у взрослых и детей Ортез с полной фиксацией шейного отдела позвоночника для взрослых и детей используют при травмах шейного отдела позвоночника, состояниях после операций на шейном отделе позвоночника. Ортез эффективен при корешковом синдроме и при повышенной подвижности шейных позвонков без смещения. Ортез используют так же при смещении шейных позвонков для ограничения подвижности головы и шеи, в том числе на этапах транспортной эвакуации. Грудной отдел позвоночника Рис. 2.60. Корсет –корректор для фиксации грудного отдела позвоночника у взрослых и детей Корректор осанки сильной фиксации с 2-мя металлическими ребрами жесткости предназначен для лечения нарушений осанки (сутулость) и искривлений грудного отдела позвоночника (кифоз, сколиоз 1-11 степени), для реабилитации после травм грудного отдела позвоночника. Эффективно применение корректора в сочетании с массажем, мануальной терапией и лечебной гимнастикой (рис. 2.60). 100 Поясничный отдел позвоночника Рис. 2.61. Стабилизирующий ортез для фиксации поясничного отдела позвоночника у взрослых и детей Назначение: поддержка позвоночника при болях с иррадиацией и без; обеспечение стабильности позвоночника и разгрузки мускулатуры, легкая поддержка позвоночника при болях с иррадиацией и без; обеспечение стабиль- ности позвоночника и разгрузки мускулатуры; профилактические меры; обеспечение стабильности поясничного отдела позвоночника при занятиях спортом для согревания и облегчения болезненных ощущений (рис. 2.61). Плечевой пояс и плечевой сустав. Рис. 2.62. Плечевой мягкий бандаж для средней фиксации плечевого пояса и плечевого сустава у взрослых и детей. Назначение: повреждение святочно-мышечного аппарата, период ранней реабилитации, после травм и операций в области плечевого сустава; привычные вывихи плеча, остеоартроз; перегрузки, требующие умеренной фиксации и ограничения подвижности в суставе; иммобилизация верхней конечности в 101 острых случаях, реабилитация после хирургических вмешательств (рис. 2.62). Противопоказания: необходимость жесткой фиксации. Локтевой сустав. Назначение: предохранение чрезмерного разгибания локтевого сустава при травмах, вывихах и патологической подвижности, посправматическая нестабильность, бурситы, эпикондилиты ("теннисный локоть"), синовиты, период ранней реабилитации после переломов и вывихов костей локтевого сустава, костный анкилоз (рис. 2.63). Рис2.63. Локтевой мягкий бандаж для средней фиксации сустава у взрослых и детей. Лучезапястный сустав. Рис. 2.64. Мягкий бандаж для средней фиксации лучезапястного сустава у взрослых и детей. 102 Назначение: перегрузки, воспаления капсульно-связочного и сухожильного аппарата, эпикондилит, реабилитация после травм (рис. 2.64). Коленный сустав Рис. 2.65. Коленный мягкий бандаж для средней фиксации сустава у взрослых и детей. Назначение: острые и хронические боли вследствие травм, операций на коленном суставе, повреждений и воспаления связочного аппарата, боли в коленной чашечке, ревматоидный артрит, дегенеративные изменения, подвывих коленного сустава (рис. 2.65). Голеностопный сустав Рис. 2.66. Голеностопные мягкие бандажи для средней фиксации сустава у взрослых и детей. 103 Назначение: профилактика травм при занятии спортом, легкая нестабильность голеностопного сустава, состояние после травм в период ранней реабилитации, легкие повреждения связочного аппарата, остеоартроз, артрит, воспаления ахиллова сухожилия, растяжения и нестабильность в голеностопном суставе (рис. 2.66). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Современный этап развития Российского государства характеризуется сменой политического строя и экономических отношений. В настоящее время резко возросла угроза террористических актов и техногенных катастроф. Дорожно-транспортные происшествия с большим количеством пострадавших стали обыденным явлением. Поэтому оказание первой медицинской помощи на месте происшествия приобретает приоритетное значение. От своевременно правильно наложенной повязки, тщательной остановки кровотечения, надежной транспортной иммобилизации во многом зависит жизнь больного. Типовая программа обучения общей хирургии в медицинском университете не предусматривает лекционного курса по десмургии, а на двух практических занятиях невозможно в полной мере овладеть практическими навыками наложения повязок. Важное значение для усвоения данного раздела хирургии имеет самостоятельная работа студентов. Подробное изложение техники наложения современных повязок, представленное в данном учебном пособии, имеет своей целью помочь студентам медицинских вузов овладеть навыками десмургии. |