Хирургический навыки. Руководство для студентов всех факультетов Под редакцией
 Скачать 11.98 Mb.
|
|
Рис. 2.8. Наложение лестничной шины при переломах предплечья: а — подготовка шины; б — наложение шины ификсация шины бинтом; в — подвешивание руки на косынке. Возможные ошибки: 1) моделирование шины производят без учета размеров конечности больного; 2) не применяют мягкую прокладку под шину; 3) не фиксируют два смежных сустава (шина короткая); а б в 56 4) кисть не фиксирована на шине в положении тыльного сгибания; 5) пальцы фиксированы в разогнутом положении, первый палец не противопоставлен остальным; 6) шина желобовато не изогнута и в ней не создано «гнездо» для мягкой прокладки в области локтевого отростка; 7) рука не подвешена на косынке. Иммобилизация при повреждениях плеча, плечевого и локтевого суставов При повреждениях плеча необходимо зафиксировать 3 сустава— плечевой, локтевой и лучезапястный — и придать конечности положение, близкое к среднему физиологическому, т.е. положение, когда мышцы плеча и предплечья находятся в положении покоя. Для этого необходимо отвести плечо от туловища на 20-30° и согнуть кпереди. Измеряют длину конечности больного от локтевого отростка до концов пальцев и, прибавив еще 5-7 см, сгибают лестничную шину поперек до угла 20°. Затем, отступая на 3 см в обе стороны от вершины угла, шину разгибают на 30° для создания дополнительного «гнезда» на уровне локтевого отростка, чтобы предупредить давление шины на отросток. Рис. 2.9. Наложение лестничной шины при переломах плечевой кости: а — подготовка шины; б — наложение шины; в — фиксация шины бинтом; г — подвешивание руки на косынке. Вне «гнезда» основные бранши устанавливаются под прямым углом на уровне локтевого сустава (рис. 2.9). Дальнейшее моделирование шины производят, добавляя 3-4 см к длине плеча больного на толщину ватно-марлевой прокладки и возможное вытяжение плеча. На уровне плечевого сустава шину не просто сгибают под углом около 115°, но и спирально скручивают. Практически это проще сделать по плечу и 57 спине производящего иммобилизацию. На уровне шеи создают достаточный овальный изгиб шины для предупреждения давления на шейные позвонки. Конец шины должен достигать лопатки здоровой стороны. На уровне пред- плечья шину желобовато изгибают. По углам проксимального конца привязывают две тесемки длиной 70-80 см для последующего подвешивания дистального конца. К шине по всей длине прикрепляют ватно-марлевую прокладку. Во время наложения шины пострадавший сидит. Помощник сгибает конечность в локтевом суставе и производит вытяжение и отведение плеча. В подмышечную впадину помещают специальный ватно-марлевый валик, который укрепляют в этом положении турами бинта через здоровое надплечье. Валик имеет бобовидную форму. Размеры его 20 х 10 х 10 см. После наложения шины тесемки на ней натягивают и привязывают к углам дистального конца. Передняя проводится по передней поверхности здорового надплечья, задняя— по задней и через подмышечную впадину. Необходимая степень натяжения тесемок определяется обеспечением сгибания предплечья под прямым углом при его свободном свисании. Предплечье укладывают в положение, среднее между пронацией и супинацией; ладонь повернута к животу, кисть фиксирована на ватно-марлевом валике. Прибинтовывание шины следует начинать с кисти, оставляя свободными пальцы для контроля за состоянием кровообращения в конечности. Прибинтовывают всю шину, обращая особое внимание на фиксацию плечевого сустава, на область которого накладывают колосовидную повязку. Шину здесь фиксируют восьмеркообразными турами бинта, про- ходящими также через подмышечную впадину здоровой стороны. По завершении бинтования верхнюю конечность с шиной дополнительно подвешивают на косынке. Возможные ошибки: 1) лестничную шину моделируют не по размерам верхней конечности пострадавшего; 2) для предплечья сгибают короткий участок шины, вследствие чего кисть не фиксируется и свисает с шины; 3) не формируют «гнездо» в шине для мягкой подкладки под локтевой отросток, из-за чего шина будет причинять боль и может вызвать пролежень; 4) участок шины для плеча точно соответствует длине плеча, в результате чего исключается важный элемент иммобилизации— вытяжение плеча под действием силы тяжести предплечья; 5) шину в области плечевого сустава только сгибают под углом, забывая, что без скручивания по спирали не будет достаточной фиксации плечевого сустава; 6) проксимальный отдел шины заканчивается на лопатке поврежденной стороны, вследствие чего не достигается фиксации плечевого сустава. Плохо, когда конец шины закрывает всю лопатку на здоровой стороне, 58 т.к. движения здоровой руки приведут к расшатыванию шины, нарушению фиксации; 7) не отмоделирован изгиб шины для предупреждения давления на шейные позвонки; 8) шину на уровне предплечья не изгибают в виде желоба — фиксация предплечья будет неустойчивой; 9) шину накладывают без мягкой прокладки (ватно-марлевой или др.); 10) в подмышечную впадину не помещают ватно-марлевый валик для отведения плеча; 11) под ладонь не подкладывают ватно-марлевый валик; 12) прибинтовывают не всю шину; 13) кисть не прибинтовывают; 14) забинтовывают пальцы; 15) руку не подвешивают на косынке. При повреждениях лопатки хорошая иммобилизация достигается подвешиванием верхней конечности на косынке и лишь при переломах шейки лопатки следует производить иммобилизацию лестничной шиной, как и при повреждениях плечевого сустава и плеча. Транспортную иммобилизацию при переломах ключицы можно осуществить с помощью овала из лестничной шины Крамера, покрытой ватой. Овал подкладывается в подмышечную область и укрепляется бинтами к надплечью здоровой стопы (рис. 2.10). Предплечье подвешивается на косынке. Рис. 2.10. Наложение лестничной шины при переломах ключицы. При переломах ключицы иммобилизацию можно осуществить палкой длиной около 65 см, которую располагают горизонтально на уровне нижних углов лопаток. Больной сам прижимает ее сзади верхними конечностями в области локтевых сгибов; кисти рук фиксируют поясным ремнем. 59 Следует знать, что длительное сдавленно сосудов палкой вызывает ишемические боли в предплечье. Иммобилизацию ключицы производят восьмеркообразной повязкой из косынки или широкого бинта. Помощник упирается коленом в межлопаточную область и руками отводит назад плечевые суставы больного. В этом положении и накладывают восьмеркообразную повязку. В межлопаточную область под перекрест косынки подкладывают ватно-марлевую подушку. Достаточно широко пользуются для иммобилизации ключицы ватно-мар- левыми кольцами, которые надевают на верхнюю конечность и надплечье и стягивают на спине резиновой трубкой, в крайнем случае бинтом. Внутренний диаметр кольца не должен превышать более чем на 2-3 см диаметра верхней конечности в месте перехода ее в плечевой пояс. Толщина ватно-марлевого жгута, из которого сделано кольцо, не менее 5 см. Иммобилизацию восьмеркообразной повязкой или кольцами дополняют подвешиванием руки на косынке. Возможные ошибки: 1) не подвешивают руку на косынке при иммобилизации кольцами или восьмеркообразной повязкой и тем самым не устраняют последующего смещения обломков в силу тяжести конечности; 2) ватно-марлевые кольца слишком большого диаметра, вследствие чего не создаются необходимые вытяжение и фиксация плечевого пояса; кольца малого диаметра нарушают кровообращение в конечностях. 2.4. Техника транспортной иммобилизации нижней конечности Простейшая транспортная иммобилизация и достаточно надежная при повреждении нижней конечности может быть осуществлена на месте происшествия путем прибинтовывания (связывания) поврежденной нижней конечности к здоровой. Для этой цели используются бинты, индивидуальный перевязочный пакет, поясной ремень, косынка, веревка и т.п. Иммобилизация при повреждениях стопы и пальцев При повреждениях стопы, ее заднего отдела придают положение подошвенного сгибания под углом 120°; коленный сустав сгибают до угла 150- 160°. При повреждениях переднего отдела стопы ее фиксируют под углом 90°, вследствие чего отпадает необходимость в фиксации коленного сустава. Высота шины ограничивается верхней третью голени (рис. 2.11). Необходимо помнить, что при повреждениях стопы всегда возникают значительный травматический отек и сдавление мягких тканей. Это может привести к развитию пролежней в результате давления обувью или при тугом бинтовании. Поэтому перед накладыванием шины рекомендуется обувь снять или разрезать. 60 Иммобилизация при закрытых переломах I пальца осуществляется узкими полосками липкого пластыря, которые накладывают на палец и стопу в продольном и поперечном направлениях, но без большого натяжения (свободно) во избежание последующего сдавливания отекающих мягких тканей пальца. Особенно опасно в этом отношении накладывать замкнутые циркулярные полоски пластыря. Возможные ошибки: 1) при повреждениях заднего отдела стопы не фиксирован коленный сустав; 2) при повреждениях переднего отдела стопа фиксирована в положении подошвенного сгибания; 3) не снята или не разрезана обувь при угрозе нарастания отека. Иммобилизация при повреждениях голени и голеностопного сустава Кроме прибинтовывания к здоровой конечности, могут использоваться любые плоские твердые предметы достаточной длины. Их фиксируют вдоль поврежденной конечности бинтами, косынками, ремнями, носовыми платками, веревкой и т.п. При повреждениях данной локализации необходимо осуществить фиксацию не только поврежденной голени, но и коленного и голеностопного суставов, поэтому шины должны доходить до верхней трети бедра и захватывать стопу, фиксированную под углом 90° к голени. Надежная иммобилизация достигается с помощью двух или трех лестничных шин. Задняя лестничная шина накладывается от верхней трети бедра и на 7-8 см дистальнее концов пальцев. Перед наложением шину необходимо тщательно отмоделировать. Площадка для стопы перпендикулярна к остальной части шины. Формируют «гнездо» для пятки, далее шина повторяет контуры икроножной мышцы, в подколенной области ее изгибают под углом 160°. Боковые лестничные шины изгибают в виде буквы «П» или «Г». Они фиксируют голень с обеих сторон. 61 а б в Рис. 2.11. Наложение лестничной шины при переломах костей голени и голеностопного сустава: а — подготовка шины; б — наложение шины; в — фиксация шины бинтом. Обувь при наложении шины обычно не снимают. Помощник, взявшись двумя руками за пяточную область и тыл стопы, удерживает конечность, слегка вытягивая и поднимая ее, как при снятии сапога, фиксируя стопу под прямым углом. Ватно-марлевая прокладка помещается на заднюю шину. В качестве боковых шин могут использоваться фанерные— от середины бедра и на 4-5 см ниже края стопы. Хорошая иммобилизация голени и стопы достигается применением пневматических шин. Возможные ошибки: 1) иммобилизация осуществлена только задней шиной, без боковых шин; 2) шина коротка и не фиксирует коленного или голеностопного суставов; 3) костные выступы не защищены ватно-марлевыми прокладками; 4) задняя лестничная шина не отмоделирована. Иммобилизация при повреждениях бедра, тазобедренного и коленного суставов Переломы бедра встречаются очень часто, особенно при дорожно- транспортных происшествиях. Переломы бедренной кости независимо от уровня сопровождаются травматическим шоком и раневой инфекцией. Это определяет особую важность создания ранней и надежной иммобилизации при повреждениях бедра, тазобедренного и коленного суставов, а также верхней трети голени. Именно при таких повреждениях сама иммобилизация представляет большие трудности, т.к. необходимо зафиксировать 3 сустава — тазобедренный, коленный и голеностопный (рис. 2.12). 62 Рис.. 2.12. Иммобилизация нижней конечности лестничной шиной Крамера. Лучшей из имеющихся стандартных шин для иммобилизации бедра является шина Дитерихса (рис. 2.13). Для более прочной фиксации поврежденной конечности дополнительно используют заднюю лестничную шину. Важное условие для успешного наложения шины Дитерихса—участие двух или, в крайнем случае, одного помощника. Наложение шины начинают с подгонки костылей. Бранши наружного костыля раздвигают так, чтобы головка упиралась в подмышечную впадину, а нижняя бранша выходила за край стопы на 10-15 см. Головка внутреннего костыля должна упираться в промежность (седалищный бугор), дистальный конец, исключая откидную планку, заходит за нижний край стопы на 10-15 см. В указанных положениях бранши костылей фиксируют введением деревянных стерженьков верхних браншей в соответствующие отверстия нижних. Затем обе бранши связывают друг с другом бинтом во избежание выскальзывания стерженьков из отверстий. Головки костылей обкладывают слоем ваты, которую прибинтовывают. Через нижние и верхние прорези в браншах проводят брючные ремни, лямки или бинты. При подготовке задней лестничной шины ее первоначально моделируют от поясничной области до стопы. Шину моделируют, повторяя контуры ягодичной области, подколенной ямки (изгиб под углом 170°), икроножной мышцы. К шине прибинтовывают по всей длине ватно-марлевую прокладку. Обувь с поврежденной ноги не снимают. а б Рис. 2.13. Иммобилизация нижней конечности шиной Дитерихса (а). Вытяжение конечности при помощи шины (б). 63 К тылу стопы также желательно прибинтовать ватно-марлевую прокладку в целях предупреждения возможных пролежней. Наложение самой шины начинают с прибинтовывания к стопе фанерной подошвы. Фиксация подошвы должна быть достаточной, однако проволочные петли и ушки подошвы оставляют свободными от бинтов. Дистальный конец наружного костыля проводят в ушко прибинтованной подошвы, а затем костыль продвигают вверх до упора в подмышечную впадину. Введенный ранее в верхние прорези костыля ремень или бинт связывают на здоровом надплечье над ватно-марлевой прокладкой. Внутренний костыль проводят в соответствующее ушко подошвы и продвигают до упора в промежность (седалищный бугор). Откидную планку надевают на выступ (шип) наружной бранши, концы бинта (ремня), продетого в нижние прорези, проводят в средние прорези наружной бранши и завязывают с некоторым натяжением. Под конечность подкладывают заднюю лестничную шину, а в петли подошвы проводят шнуры. Далее проводится вытяжение конечности за стопу, другой помощник в порядке противоупора смещает всю шину вверх, создавая некоторое давление головками костылей в подмышечную ямку и промежность. Достигнутое вытяжение фиксируют тягой за подошву шнуром и закруткой. Неправильно производить вытяжение закруткой, ибо оно всегда будет весьма ограниченным, а поэтому недостаточным. Между костылями и костными выступами (на уровне лодыжек, мыщелков бедра, большого вертела, ребер) помещают ватно-марлевые прокладки. Шину Дитерихса прибинтовывают вместе с задней лестничной от уровня голеностопного сустава до подмышечной впадины. Бинтование производится достаточно туго. Область тазобедренного сустава укрепляют восьмеркообразными турами бинта. По окончании бинтования шину на уровне крыльев подвздошных костей дополнительно укрепляют поясным ремнем (лямкой), под который на стороне, противоположной шине, подкладывают ватно-марлевый матрасик. Если нет шины Дитерихса, иммобилизация осуществляется тремя длинными (по 120 см) лестничными шинами. Заднюю лестничную шину моделируют по нижней конечности. Нижняя часть шины должна быть длиннее стопы больного на 6—8 см. Далее ее сгибают под углом 30° и, отступив на 4 см от изгиба, длинную часть разгибают на 60°, создавая «гнездо» для пяточной области. Затем шину моделируют по рельефу икроножной мышцы, в подколенной области создают угол в 160°. Потом ее выгибают по контуру ягодичной области. Всю шину продольно изгибают в виде желоба и выстилают ватно-марлевой прокладкой, которую фиксируют бинтом. Вторую лестничную шину размещают по внутренней поверхности ноги, верхним концом упирают в промежность, П - образно изгибают на уровне стопы с переходом на наружную поверхность голени. Третью лестничную шину упирают в подмышечную впадину, проводят по наружной поверхности туловища, бедра и голени и связывают с концом загнутой внутренней шины. 64 Вторую и третью шину также выстилают ватно-марлевыми прокладками, которые обязательно должны загибаться наружу над верхними концами шин, упирающимися в подмышечную впадину и промежность. Костные выступы дополнительно покрывают ватой. Все шины прибинтовывают к конечности и туловищу на всем протяжении. В области тазобедренного сустава шину укрепляют восьмеркообразными турами бинта, а наружную боковую шину на уровне поясницы — брючным ремнем, лямкой или бинтом. Возможные ошибки: 1) иммобилизацию производят без помощников; 2) на костные выступы не накладывают ватных прокладок; 3) иммобилизацию осуществляют без задней шины; 4) верхний конец шины Дитерихса не фиксируют к туловищу или фиксируют только бинтом, который сворачивается, сползает, вследствие чего фиксация ослабляется; 5) не используется укрепление шины поясным ремнем—иммобилизация тазобедренного сустава будет недостаточной (раненый может садиться или приподнимать туловище); 6) подошву фиксируют слабо, она соскальзывает; 7) не фиксируют костыли шины Дитерихса с использованием специальных прорезей в браншах; 8) вытяжение производят не руками за стопу, а только вращая закрутку — вытяжение будет недостаточным; 9) слабое вытяжение — головки костылей не упираются в подмышечную впадину и в промежность; 10) чрезмерно сильное вытяжение может привести к пролежням в об- ласти ахиллова сухожилия, лодыжек и тыла стопы. Иммобилизация при травматической ампутации конечности Данная ситуация возникает, как правило, при железнодорожных травмах, несчастных случаях при работе на деревообрабатывающих станках и др. Наложение шины в этих случаях предназначено для защиты торца культи от повторных повреждений во время транспортировки раненого. На месте происшествия асептическую повязку накладывают на культю, а затем производят иммобилизацию подручными средствами (доской, фанерой, палкой) или прибинтовыванием нижней конечности к здоровой ноге; культи верхней конечности — к туловищу. Культю предплечья и кисти можно подвесить полой пиджака, тужурки, кителя, рубашки, как при иммобилизации поврежденных пальцев, кисти и предплечья. Если оторванная часть конечности висит на кожном лоскуте, то производится так называемая транспортная ампутация, а затем иммобилизация культи П - образно изогнутой лестничной шиной, которая накладывается на асептическую повязку. Под шину обязательно помешается ватно-марлевая прокладка. Иммобилизацию можно провести с помощью досок или двух фанерных шин, которые выступают за конец культи |