Хирургический навыки. Руководство для студентов всех факультетов Под редакцией
 Скачать 11.98 Mb.
|
|
ГЛАВА 2. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ Транспортная иммобилизация при тяжелых травмах является важнейшим мероприятием первой помощи, обеспечивая во многих случаях спасение жизни пострадавшего. Основная задача транспортной иммобилизации заключается в обеспечении неподвижности фрагментов сломанных костей и покоя поврежденному участку тела на период транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение. Она способствует значительному уменьшению болей, без нее практически невозможно предупредить развитие или углубление травматического шока' при тяжелых переломах костей конечностей, таза и позвоночника. Обеспечение неподвижности костных отломков и мышц в значительной мере предупреждает дополнительную травматизацию тканей. При отсутствии или недостаточной иммобилизации во время транспортировки пострадавшего наблюдается дополнительное повреждение мышц концами костных отломков. Возможны также ранение сосудов и нервных стволов, перфорация кожи при закрытых переломах. Правильная иммобилизация способствует снятию спазма кровеносных сосудов, устраняет их сдавление, улучшая тем самым кровоснабжение зоны повреждения и повышая сопротивление травмированных тканей к развитию в месте повреждения раневой инфекции, особенно при огнестрельных ранениях. Это связано с тем, что неподвижность мышечных пластов, костных отломков и других тканей предупреждает механическое распространение микробного загрязнения по межтканевым щелям. Иммобилизация обеспечивает неподвижность тромбов в поврежденных сосудах, а, значит, и предупреждение вторичных кровотечений и эмболии. Транспортная иммобилизация показана при переломах и ранениях костей и органов таза, позвоночника, повреждениях магистральных сосудов и нервных стволов, обширных ранениях мягких тканей, распространенных глубоких ожогах, синдроме длительного сдавления. Основными способами иммобилизации конечностей в порядке оказания первой помощи будут связывание поврежденной ноги со здоровой, прибинтовывание поврежденной верхней конечности к туловищу, а также использование подручных средств. В распоряжении бригад скорой помощи имеются стандартные средства транспортной иммобилизации, которые и должны применяться. Проведению транспортной иммобилизации обязательно должно предшествовать обезболивание (инъекция наркотиков, а в условиях лечебного учреждения - новокаиновая блокада). Только отсутствие необходимых средств на месте происшествия при оказании само-и взаимопомощи оправдывает отказ от обезболивания. Одна из наиболее частых ошибок при транспортной иммобилизации подручными средствами — применение коротких шин, не обеспечивающих фиксацию двух смежных суставов, из-за чего не достигается иммобилизация 47 поврежденного сегмента конечности. К этому же приводит недостаточная фиксация шины бинтом. Ошибкой следует считать наложение стандартных шин без ватномарлевых прокладок. Такая ошибка ведет к локальному сдавлению конечности, болям, возникновению пролежней. Поэтому все стандартные шины, находящиеся в пользовании бригад скорой помощи, покрыты ватномарлевыми прокладками. Неправильное моделирование лестничных шин также приводит к недостаточной фиксации места перелома. Транспортировка пострадавших в зимнее время требует утепления конечности с наложенной шиной. 2.1. Общие принципы транспортной иммобилизации Существует несколько общих принципов транспортной иммобилизации, нарушение которых может привести к существенному снижению эффективности иммобилизации. Применение транспортной иммобилизации должно быть возможно более ранним, т.е. уже при оказании первой помощи на месте происшествия с использованием подручных средств. Одежда и обувь на пострадавшем обычно не препятствуют транспортной иммобилизации, более того, они служат мягкой прокладкой под шину. Снятие одежды и обуви производится лишь при крайней необходимости. Снимать одежду надо начинать с поврежденной конечности. Накладывать повязку на рану можно через отверстие, вырезанное в одежде. Перед транспортной иммобилизацией следует осуществлять обезболивание: введение раствора промедола или пантопона внутримышечно или подкожно, а в условиях врачебного медпункта соответствующая новокаиновая блокада. Необходимо помнить, что процедура наложения транспортной шины сопряжена со смещением костных отломков и сопровождается дополнительным усилением болей в зоне повреждения. При наличии раны ее следует закрыть асептической повязкой до наложения шины. Доступ к ране осуществляется путем рассечения одежды, желательно по шву. Наложение жгута по соответствующим показаниям также производится до иммобилизации. Не следует закрывать жгут бинтами. Совершенно необходимо дополнительно обозначить в отдельной записке время наложения жгута (дату, часы и минуты). При открытых (огнестрельных) переломах выступающие в рану концы костных отломков вправлять нельзя, так как это приведет к дополнительному микробному загрязнению раны. Перед наложением шину следует предварительно отмоделировать, подогнать под размер и форму поврежденной конечности. Шина не должна оказывать сильного давления на мягкие ткани, особенно в области выступов (во избежание образования пролежней), сдавливать крупные кровеносные сосуды и нервные стволы. Шину надо покрыть ватномарлевыми прокладками, а если их нет, то ватой. При переломах длинных трубчатых костей обязательно должны быть зафиксированы минимум два сустава, смежных с поврежденным сегментом конечности. Нередко 48 необходимо фиксировать три сустава. Иммобилизация будет надежной в том случае, если достигнута фиксация всех суставов, функционирующих под воздействием мышц данного сегмента конечности. Так, при переломе плечевой кости иммобилизируются плечевой, локтевой и лучезапястный суставы; при переломах костей голени вследствие наличия многосуставных мышц (длинные сгибатели и разгибатели пальцев) необходимо фиксировать коленный, голеностопный и все суставы стопы и пальцев. Конечность следует иммобилизировать в среднем физиологическом положении, при котором мышцы-антагонисты (например, сгибатели и разгибатели) в одинаковой степени расслаблены. Средним физиологическим является отведение плеча на 60°, бедра — на 10°; предплечья—в положение, среднее между пронацией и супинацией, кисти и стопы — в положение ладонного и подошвенного сгибания на 10°. Однако практика иммобилизации и условия транспортировки вынуждают идти на некоторые отклонения от среднего физиологического положения. В частности, не производят столь значительного отведения плеча и сгибания бедра в тазобедренном суставе, а сгибание в коленном суставе ограничивают 170°. Надежная иммобилизация достигается при преодолении физио- логического и эластичного сокращения мышц поврежденного сегмента конечности. Надежность иммобилизации достигается прочной фиксацией шины (ремнями, косынками, лямками) на всем протяжении. Во время наложения шин необходимо бережное обращение с поврежденной конечностью во избежание нанесения дополнительной травмы. В зимнее время года травмированная конечность более подвержена отморожению, чем здоровая, особенно при сочетании с повреждением сосудов. При транспортировке конечность с наложенной шиной необходимо утеплять. Для иммобилизации поврежденной конечности можно использовать различные подручные средства — доски, палки, прутья и др. При их отсутствии поврежденную верхнюю конечность можно прибинтовать к туловищу, а сломанную ногу к здоровой ноге. Наилучшая иммобилизация может быть осуществлена с помощью табельных средств: проволочных лестничных шин, шин Дитерихса, фанерных и др. Мягкотканые повязки. Могут быть использованы как самостоятельный способ фиксации или как дополнение другого. Матерчатые повязки наиболее часто применяют при переломах и вывихах ключицы, переломах лопатки (повязки Дезо, Вельпо, кольца Дельбе и т.д.), повреждениях шейного отдела позвоночника (воротник Шанца). Если нет других средств для фиксации, то указанные повязки, а также косынки можно использовать для иммобилизации переломов верхней и даже нижней конечности — бинтованием травмированной ноги к здоровой. Кроме того, мягкотканые повязки всегда дополняют все другие способы транспортной иммобилизации. И м м о б и л и з а ц и я ватно-марлевым воротником (рис. 2.1). На шею пострадавшего в положении лежа накладывается циркулярно, заранее приготовленная, высокая ватно-марлевая повязка со слоем ваты толщиною 49 около 4—5 см.Повязка фиксируется марлевыми бинтами. Такой воротник, упираясь сверху в затылочный бугор и в подбородочную область, а снизу — в область надплечий и грудную клетку, создает покой голове и шее во время транспортировки. Рис. 2.1. Мягкотканая повязка для шеи – «Воротник Шанца». 2.2. Виды транспортных шин Шина — основное средство транспортной иммобилизации представляет собой любую твердую накладку достаточной длины. Шины могут быть импровизированные (из подручного материала) и специально сконструированные (стандартные). Стандартные шины выпускаются промышленностью и могут быть изготовлены из дерева, фанеры (шины ЦИТО), из металлической проволоки (сетчатые, лестничные шины Крамера) (рис. 2.2), пластмассы, резины (надувные шины) и других материалов. Для осуществления иммобилизации необходимы также бинты, которыми шины фиксируются к конечности; вата — для прокладок под конечность. Бинты могут заменяться подручными средствами - ремнем, полосами тканей, веревкой и т.п. Вместо ваты могут использоваться полотенца, матерчатые прокладки, пучки сена, травы, соломы и т.п. 50 Рис. 2.2. Лестничные шины Крамера. В 1932 г. профессор Дитерихс предложил деревянную шину для иммобилизации нижней конечности при повреждениях бедра, тазобедренного и коленного суставов и верхней трети голени. Эта шина используется и в настоящее время и является самым надежным способом для транспортной иммобилизации (рис. 2.3). Рис. 2.3. Шина Дитерихса. Шина состоит из двух деревянных костылей — наружного и внутреннего, подошвы и закрутки со шнуром. Костыли раздвижные, состоят из двух бранш — верхней и нижней. Верхние части бранш оканчиваются упорами для подмышечной впадины и промежности. Также в них имеются прорези и отверстия для фиксации их к конечности и туловищу с помощью пояса, лямки или бинта. Внутренний костыль на нижней бранше имеет откидную планку с круглым окном для шнура и пазом для выступа нижней бранши наружного костыля. На подошве имеются два ушка, предназначенные для проведения костылей, и две петли для закрепления шнура. 51 Лестничная шина Крамера. Представляет собой длинную раму из толстой проволоки с поперечными перекладинами. Рис. 2.4. Шина Крамера с ватно-марлевой подкладкой. Фиксация плеча при помощи шины Крамера. Она легко может быть изогнута в любом направлении, т.е. отмоделирована. В каждом конкретном случае шину готовят индивидуально в зависимости от поврежденного сегмента и характера травмы. Может использоваться одна, две или три шины одновременно. На рис. 2.4 показана фиксация плеча проволочной шиной Крамера. Подбородочная шина. Имеет вид желобовато изогнутой в продольном и поперечном направлениях пластмассовой пластины. Ее используют при переломах нижних челюстей (рис. 2.5). Рис. 2.5. Подбородочная шина. Отверстия в шине предназначены для стока слюны и крови, также для фиксации западающего языка лигатурой. Боковые конечные отверстия имеют по три крючка для крепления петель головной шапочки. Пневматические шины являются наиболее современным методом транспортной иммобилизации. Эти шины обладают определенными преимуществами: при надувании они автоматически почти идеально моделируются по конечности, давление на ткани происходит равномерно, что 52 исключает пролежни. Сама шина может быть прозрачной, что позволяет контролировать состояние повязки и самой конечности. Особенно заметны ее преимущества при синдроме длительного сдавливания, когда необходимо тугое бинтование конечности с иммобилизацией. Однако с помощью пневматической шины невозможно провести иммобилизацию при повреждениях бедра, плеча, т.к. эти шины не предназначены для фиксации тазобедренного и плечевого суставов. Разновидностью пневматической шины являются вакуумные носилки, которые используют при переломах позвоночника и таза. Для иммобилизации верхней конечности часто используется стандартная медицинская косынка, которая представляет собой треугольный кусок ткани. Применяется она в виде самостоятельного средства иммобилизации и в качестве вспомогательного, чаще для поддерживания в подвешенном состоянии плеча и предплечья. Аппараты внеочаговой фиксации При транспортировке больного из одного лечебного учреждения в другое, а в военное время при транспортировке из одного госпиталя в другой, транспортная иммобилизация поврежденного сегмента осуществляется с помощью аппаратов для внеочагового остеосинтеза – стержневыми и спицевыми (рис. 2.6). Рис. 2.6. Иммобилизация лучезапястного сустава аппаратом Волкова-Оганесяна. Данный способ фиксации более надежен, чем наложение шины. Однако может выполняться только квалифицированным травматологом в условиях операционной. 2.3. Техника транспортной иммобилизации верхней конечности На месте происшествия иммобилизацию всей верхней конечности вне зависимости от локализации повреждения можно осуществить упрощенными методами, используя подручные средства. Всю верхнюю конечность просто прибинтовывают к туловищу. При этом плечо следует расположить по средней подмышечной линии, предплечье согнуть под прямым углом, а кисть 53 просунуть между двумя застегнутыми пуговицами пиджака, пальто или сорочки. Другой способ заключается в создании гамачка для подвешивания верхней конечности. Полу пиджака, пальто, шинели заворачивают кверху и в образовавшийся желоб помещают руку, согнутую в локтевом суставе под углом 90°. Угол полы у нижнего края завязывают шпагатом (веревкой, бинтом, проволокой) и укрепляют вокруг шеи или фиксируют английскими булавками. Для этой же цели можно ножом проколоть полу у нижнего угла и бинт провести через образовавшееся отверстие для подвешивания полы вокруг шеи. Вместо полы верхней одежды можно использовать полотенце, кусок материи и т.п. В углах полотенце протыкают ножом (проволокой). Через образовавшиеся отверстия пропускают шпагат (бинт, веревку) и т.о. делают две тесемки, каждая из которых имеет два конца - передний и задний. В желоб из полотенца помещают предплечье, переднюю тесемку на конце полотенца у кисти проводят на здоровое надплечье и там связывают с задней тесемкой от локтевого конца полотенца. Заднюю тесьму у кисти проводят горизонтально кзади и в области поясницы связывают с передней тесьмой от локтевого конца полотенца. Широко применяется стандартная косынка для подвешивания верхней конечности. Больной сидит или стоит. Косынку накладывают на переднюю поверхность грудной клетки длинной стороной вдоль средней линии туловища, а вершину косынки — латерально, на уровне локтевого сустава поврежденной конечности. Верхний конец длинной стороны косынки проводят через надплечье неповрежденной стороны. Предплечье, согнутое в локтевом суставе, огибают нижней половиной косынки спереди, конец ее помещают на надплечье больной стороны и связывают с другим концом, проведенным вокруг шеи. Вершиной косынки огибают спереди локтевой сустав и фиксируют ее английской булавкой. Иммобилизация при повреждениях лучезапястного сустава, кисти и пальцев Для транспортной иммобилизации при повреждениях этой локализации используют лестничную или фанерную шину, начинающуюся от локтевого сустава и заходящую на 3—4 см за концы пальцев. Предплечье укладывают на шину в положении пронации. Кисть надо фиксировать в состоянии небольшого тыльного сгибания, пальцы - полусогнутыми с противопоставлением первого пальца. Для этого под ладонь подкладывают ватно-марлевый валик. Прибинтовывать шину лучше, начиная с предплечья, перегибы бинта делают под шиной, чтобы уменьшить 54 давление на мягкие ткани. На кисти циркулярные туры бинта проходят между I и II пальцами. а б в г Рис. 2.7. Иммобилизация лестничной шиной и косыночной повязкой при переломах костей кисти и лучезапястного сустава: а — лестничная шина; в — наложение шины ификсация шины бинтом; б – фиксация кисти; г — подвешивание руки на косынке. Обычно к валику на шине прибинтовывают только поврежденные пальцы, неповрежденные оставляют открытыми. Иммобилизацию заканчивают подвешиванием предплечья на косынке (рис. 2.7). Лестничную шину необходимой длины можно использовать и в другом варианте, моделируя дистальный конец ее так, чтобы придать кисти положение тыльного сгибания, полусогнув пальцы. Если I палец не поврежден, его оставляют свободным за краем шины. К шине прибинтовывают ватно- марлевую прокладку. При повреждениях только пальцев транспортная иммобилизация такая же, как описано выше. Можно ограничиться прибинтовыванием пальцев к ватно-марлевому шару или валику и подвесить предплечье и кисть на косынке. Иногда предплечье и кисть с фиксированным валиком укладывают на лестничную шину и затем подвешивают на косынке. Поврежденный первый палец следует фиксировать на валике в положении противопоставления остальным пальцам, что лучше осуществить на валике цилиндрической формы. Возможные ошибки: 1) на шину не помещают ватно-марлевую прокладку, что приводит к локальному сдавливанию мягких тканей, особенно над костными выступами, вызывает боль; возможно образование пролежней; 2) шину не моделируют, не изгибают продольно в виде желоба; 3) шину накладывают по разгибательной поверхности предплечья и кисти; 4) шина коротка и кисть свисает; 5) отсутствует ватно-марлевый валик, на котором фиксируют кисть и пальцы в полусогнутом состоянии; 6) шина фиксирована непрочно, вследствие чего сползает; 7) иммобилизацию не завершают подвешиванием конечности на косынке. 55 Иммобилизация при повреждениях предплечья При повреждениях предплечья шина должна фиксировать локтевой и лучезапястный суставы — начинаться в верхней трети плеча и заканчиваться на 3—4 см дистальнее концов пальцев. Лестничную шину укорачивают до необходимой длины и сгибают под прямым углом на уровне локтевого сустава. Продольно шину желобовато изгибают для обеспечения лучшего прилегания ее к предплечью и плечу и фиксируют ватно-марлевую прокладку. Помощник рукой, одноименной с поврежденной у больного, берет кисть, как для рукопожатия, и производит умеренное вытяжение предплечья, одновременно создавая противоупор второй рукой в области нижней трети плеча постра- давшего. Предплечье укладывают на шину в положении, среднем между пронацией и супинацией; в ладонь, обращенную к животу, вкладывают ватно- марлевый валик диаметром 8-10 см. На валике осуществляют тыльное сгибание кисти, противопоставление первого пальца и частичное сгибание остальных пальцев (рис. 2.8). В таком положении шину прибинтовывают и конечность подвешивают на косынке. Применение фанерной шины не дает полной иммобилизации, т.к. невозможно прочно фиксировать локтевой сустав. Хорошая иммобилизация предплечья и кисти достигается использованием пневматической шины. |