Хирургический навыки. Руководство для студентов всех факультетов Под редакцией
 Скачать 11.98 Mb.
|
|
ГЛАВА 10. ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ В ХИРУРГИИ 10.1. Обработка ран 10.1.1 Первичная хирургическая обработка ран Раны - это механическое нарушение целостности кожи, слизистых оболочек или глубже лежащих тканей и внутренних органов при одновременном нарушении целости наружных покровов. В течение раневого процесса выделяются следующие фазы: 1-фаза воспаления, объединяющая процессы альтерации, экссудации, некроза. 2-фаза пролиферации - образование и созревание гранулярной ткани. 3-фаза заживления - созревание рубцовой ткани и эпителизация ткани. В настоящее время принято выделять заживление ран первичным и вторичным натяжением, а также заживление под струпом. Первая помощь на до госпитальном этапе предусматривает остановку кровотечения, наложение повязки и при необходимости транспортную иммобилизацию. При выраженном артериальном или венозном кровотечении накладывают жгут. Кожу вокруг ран смазывают раствором йода, удаляют из раны свободно лежащие крупные инородные тела. Недопустимо исследование раны инструментом или пальцем из-за опасности повреждения нервом,сосудов, занесение инфекции в глубь раны. На рану накладывают стерильные салфетки или пользуются индивидуальным пакетом, укладывают ватно-марлевые подушечки и накладывают повязку в зависимости от обширности и локализации раны. При венозном и капиллярном кровотечении повязка должна быть давящей, чтобы остановить его. При открытом переломе костей, повреждении крупных сосудов, нервных стволов, обширных повреждений мягких тканей производят транспортную иммобилизацию стандартными или импровизированными шинами. Больных доставляют в хирургическое отделение. Различают раннюю первичную хирургическую обработку, производящую в первые сутки после ранения, отсроченную – на протяжении двух суток, позднюю - спустя 48 часов после ранения. Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, то есть выполняться в один этап, и в ходе её должно быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют ранения с наложением кровоостанавливающих жгутов и обширными осколочными ранениями, при которых высока опасность развития анаэробной инфекции. Первичная хирургическая обработка заключается в иссечении краёв, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений. Если рана узкая и глубока и имеются карманы, её предварительно расширяют. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0,5 250 до 1 см. Иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и продлевают разрез кожи вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточно для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавливание мышц вследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах. После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению разможенных и загрязненных тканей. Мышцы иссекаются в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы - темно- красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотрагивании пинцетом. Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. Свободно лежащие в ране мелкие костные отломки удаляют: острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении поврежденных сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают. Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению непротизированных тканей, вскрытию затёков, карманов, гематом, абцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого содержимого. Иссечения тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции. Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Его целью является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением. Первичный шов накладывается на рану в первые сутки после ранения. Им, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. Первично-отсроченный шов накладывают в сроки 5-7 дней после первичной хирургической обработке ран (до появления грануляций) при условии, что не произошло нагноение раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают накладыванием швов на края раны и затягивают их спустя нескольких дней, если не произошло нагноение раны. Вторичный шов накладывают после первичной хирургической обработке, отсроченной на некоторое время. Его накладывают на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения миновала. Сроки наложения вторичного 251 шва – от нескольких дней до нескольких месяцев после травмы. Применяют его для ускорения заживления ран. Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны сроком от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят. Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 недели) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краёв, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. При большем дефекте кожи делают пересадку кожи. 10.1.2 Перевязка гнойной раны Перевязку гнойных ран производят в гнойных перевязочных. Частота перевязок зависит от течения раневого процесса и характера отделяемого. Тяжелобольных доставляют в перевязочную на каталке. Все гнойные перевязки делают в резиновых перчатках. При ревизии раны, болезненной перевязке пациенту предварительно вводят 1 мл 1 % раствора морфина или дают наркоз. Загрязненную повязку (бинты) рассекают ножницами на расстоянии от раны. Бинт разматывает санитарка. Снимая, бинт нельзя скручивать, так как нижние слои могут оказаться инфицированными. Бинты, пропитанные кровью или гноем, не разматывают, а разрезают ножницами для снятия повязок. Для снятия лейкопластыря его полоски смачивают, а при отклеивании придерживают кожу руками. Наклейку пинцетом снимает хирург, производящий перевязку. Для этого сестра корнцангом передает ему хирургический пинцет. Старую наклейку снимают вдоль раны от одного конца к другому. Снятие повязки поперек раны приводит к ее зиянию и боли. Снимая повязку, кожу придерживают шпателем, пинцетом или марлевым шариком, не давая ей тянуться за повязкой. Прочно прилипшую повязку отслаивают шариком, смоченным раствором перекиси водорода или изотоническим раствором хлорида натрия. С кисти и стопы старые присохшие повязки лучше удалять после отмачивания, если состояние ран позволяет сделать ручную или ножную ванну из теплого раствора перманганата калия (1:4000). Перед началом процедуры ванночку обрабатывают спиртом, раствором первомура или моют горячей водой с синтетическими моющими средствами. Затем в ванночку наливают теплую воду (38-40°С) и добавляют несколько капель 30%-ного раствора перманганата калия до получения интенсивно- розового цвета. Конечность погружают на 5 мин вместе с повязкой. Сняв повязку, конечность вынимают из воды, перевязочный материал захватывают корнцангом и сбрасывают в таз. Хирург осматривает рану и обрабатывает ее. Воду из ванночки выливают в раковину, предназначенную для мытья инструментов. Ванночку моют 252 горячей водой с синтетическими моющими средствами, обмывают дезинфицирующими растворами и хранят в сухом виде. При значительном загрязнении кожи вокруг раны можно защитить раневую поверхность стерильной марлевой салфеткой, основательно вымыть всю конечность мылом, а если рана гноится, то такую процедуру надо производить каждую перевязку. Очистив кожу, ее осушают марлевыми шариками, а затем обрабатывают йодом со спиртом, йодинолом или другими красящими антисептиками. Чистота кожи вокруг раны - первое условие успешного лечения. Помимо очистки, обработка вызывает местную гиперемию, которая положительно влияет на трофику послеоперационного шва и ускоряет заживление. Туалет раны заключается в удалении из нее раневого отделяемого (крови, гноя, серозной жидкости) или кишечного содержимого, желчи, мочи и др. путем просушивания марлевыми шариками, тампонами, салфетками. Рану промывают раствором антисептика струей из шприца, груши или просто наливают раствор в рану и затем высушивают, промокая ее марлевыми тампонами. Из антисептиков, используемых для этих целей, предпочтителен 3% раствор перекиси водорода, при соединении которой с раневым отделяемым образуется пена, способствующая удалению его из раны. При туалете раны извлекают возможные инородные тела, самостоятельно отделившиеся костные секвестры (при остеомиелите). Отторгшиеся некротизированные ткани, свободно лежащие в ране, удаляют пинцетом или вымывают. После туалета раны по показаниям снимают или накладывают швы (см. Хирургическая обработка ран), проводят бескровную некрэктомию. Зондирование раны допустимо лишь при задержке гноя, сформировавшемся свище; более информативны, чем зондирование, фистулоскопия и фистулография. Из лечебных методов используют физиотерапию, облучение раны расфокусированным лучом лазера малой мощности; ирригацию или инсуффляцию антибактериальных и других лекарственных средств; введение антибактериальной и гемостатической губки. Проверяют правильность положения и эффективность функционирования дренажей и тампонов, а при необходимости поправляют, удаляют или заменяют их. Поскольку марлевый тампон обеспечивает дренажную функцию всего несколько часов, при большом количестве отделяемого вместе с ним или отдельно вводят резиновые, хлорвиниловые и другие трубки. Дренажную трубку можно соединить с постоянно действующей вакуум-системой — аспирационное дренирование. Срок пребывания тампонов в ране может быть различным. Тампон, введенный с целью гемостаза, извлекают через 2—4 дня после тампонады. Отграничивающие тампоны, введенные в брюшную полость во время операции, удаляют последовательно на 5—8-й день после операции. Показанием к немедленному удалению тампона является кровотечение из-под него или скопление гноя под ним. Тампоны, смоченные антисептиками, антибиотиками, удаляют (или меняют), как правило, через 1—2 дня. 253 Особое значение имеют лечебные мероприятия при перевязке ран со свищами. Постоянное загрязнение кожи кишечным содержимым, панкреатическим соком, желчью, мочой, гноем приводит к ее мацерации, воспалению (пиодермия, фурункулы, рожа и др.) и изъязвлению. Для уменьшения попадания на кожу отделяемого из свищей используют обтураторы, пелоты, обтурирующие мазевые повязки и др. По окончании лечебно-диагностических процедур производят повторный туалет кожи вокруг раны. При перевязке ран, осложненных свищами, мацерированную кожу смазывают 5—10% растворами танина или 3—5% растворами перманганата калия, 1% спиртовым раствором метиленового синего и наносят на нее пасту Лассара, цинковую мазь или присыпают ее порошком прокаленного гипса или мела, тальком; обработать кожу можно также церигелем, клеем БФ-6, создающими защитную пленку. В тяжелых случаях из- за выраженных изменений кожи и невозможности обеспечить ее защиту прибегают к открытому, бесповязочному методу лечения свищей. Заключительной манипуляцией является наложение повязки. Сухую асептическую марлевую повязку накладывают на свежую рану при оказании первой медицинской помощи, после хирургической обработки ран с введенными сухими тампонами или дренажами, при свищах. На гнойные раны в фазе гидратации накладывают, как правило, влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков (фурацилин, риваноль, хлоргексидин, йодопирон, гипохлорит). В фазе дегидратации применяются мазевые повязки (левомеколь, левасин). В фазе эпителизации применяют мазевые повязки, способствующие росту эпителия (солкосерил, актовегин). При долгосрочных повязках часто поверх слоя гигроскопической ваты накладывают второй слой, чтобы предупредить промокание повязки. В соответствии с правилами асептики в первую очередь перевязывают послеоперационных больных с гладким течением раневого процесса, затем — больных с подозрением на воспаление в ране: больных с гнойными ранами перевязывают в специальных перевязочных. 10.1.3 Перевязка чистой раны После снятия наклейки производят туалет кожи вокруг шва или раны. Очищают рану марлевыми или ватными шариками, сначала сухими, а затем смоченными техническим эфиром. Для очистки можно использовать мыльный спирт, теплую мыльную воду, 0,5%-ный раствор нашатырного спирта. Пасту Лассара хорошо снимать шариками, смоченными вазелиновым маслом. Кожу протирают, начиная от краев раны к периферии, а не наоборот. При этом капли жидкости не должны попадать в рану. Частота перевязок зависит от фазы и характера раневого процесса, количества раневого отделяемого. После чистых операций с наложением швов первую перевязку проводят на 2-й день для ревизии раны, выявления гематомы, серомы, а вторую — на 7—9-й день, когда нужно снимать швы, или раньше, в случае промокания повязки и нагноения раны. 254 При осмотре асептических ран с наложенными швами обращают внимание на появление местных признаков воспаления (гиперемии, отека, врезывания или прорезывания швов). При отсутствии воспалительных явлений и хорошо лежащих швах рану по линии швов смазывают 5% спиртовым раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого и накладывают асептическую повязку из марлевой салфетки, которую фиксируют клеоловой наклейкой, трубчатым или обычным бинтом. 10.1.4. Наложение бактерицидных повязок Лечение и уход за хроническими ранами, пролежнями, трофическими и диабетическими язвами остается важной проблемой хирургии. Различают три фазы течения хронических ран: фазу экссудации, грануляции и эпителизации. Фаза экссудации характеризуется наличием участков некроза, фибрина и присутствием инфекции в ране, что проявляется болью, гиперемией, отеком и гнойным отделяемым (рис 10.1). Рис. 10.1. Картина первой фазы раневого процесса. Для лечения ран в первой фазе применяются следующие раневые покрытия: атрауман, тенфервет, аквасель, альгипор, альгимаф, сорбсан. Данные покрытия обладают высокой сорбционной и дренирующей способностью, превращаясь при контакте с раневым содержимым в гель. Техника наложения: Вскройте стерильную внутреннюю упаковку и выньте повязку. После удаления одного слоя защитной бумаги наложите повязку на рану, затем снимите второй защитный слой бумаги (рис. 10.2). 255 Рис. 10.2. Наложение бактерицидной повязки в первую фазу раневого процесса. Вторая фаза раневого процесса характеризуется стиханием воспалительных процессов, уменьшением экссудации, заполнением раны грануляциями (рис. 10.3). Рис. 10.3. Картина второй фазы раневого процесса. Для закрытия раны применяются следующие раневые покрытия: гидросорб, пермафоам, интрасайт, грануфлекс и терасорб. Сорбирующая способность гидрокаллоидных покрытий невысока. Гидрокаллоид сорбирует раневой секрет, переходя в желеобразное состояние и предупреждая вторичное инфицирование. Техника наложения повязки: Подберите размер повязки таким образом, чтобы она выступала за края раны. Снимите защитную пленку, наложите повязку на рану, прижмите и зафиксируйте пластырем (рис. 10.4). 256 Рис. 10.4. Техника наложения повязки во второй фазе раневого процесса. Третья фаза раневого процесса характеризуется развитием эпителизации раны и полным стиханием воспалительного процесса (рис. 10.5). Рис. 10.5. Картина третьей фазы раневого процесса. Для лечения хронических ран в третьей фазе раневого процесса применяются следующие раневые покрытия: гидрофим, терадерм, никодерм, фолидерм, трансайт. Пленочные покрытия обладают барьерной функцией в отношении микроорганизмов и проницаемостью для водяного пара и кислорода. Техника наложения: Выберите повязку соответственно размеру раны. Удалите защитный слой. Накройте рану впитывающей повязкой и зафикситуйте бинтом или пластырем (рис. 10.6). Рис. 10.6. Техника наложения повязки в третью фазу раневого процесса. 257 10.2. Острое нарушение артериального и венозного кровотока Больные с острой артериальной ишемией подлежат экстренной госпитализации в отделение сосудистой хирургии, а при его отсутствии в общехирургический стационар с последующим вызовом ангиохирурга. Первая врачебная помощь: промедол 2% 1,0, димедрол 2% 1,0, папаверин (но-шпа) 2% 4,0, гепарин 10000 ЕД. Хирургическое лечение: при эмболиях магистральных артерий показана экстренная операция тромбэмболэктомия; при тромбозах на фоне облитерирующих заболеваний артерий тромбинтимэктомия в сочетании с реконструктивной операцией. Сроки нетрудоспособности: после тромбэмболэктомии – 4-6 недель; после тромбинтимэктомии в сочетании с реконструктивной операцией – 12-16 недель. Реабилитация: постоянная консервативная пожизненная терапия антикоагулянтами непрямого действия (варфарин по 5 мг в сутки), тромбоцитарные антиагреганты, вазоактивные препараты, антиоксиданты, метаболики; 3-недельный курс санаторно-курортного лечения в санаториях сердечно-сосудистого профиля 1 раз в 2 года; перевод на инвалидность лиц, которые не в состоянии выполнять свои профессиональные обязанности; постоянное лечение у терапевта эмбологенных сердечных заболеваний с возможным направлением в кардиохирургический центр для оперативного лечения сердечной патологии. Ориентировочная схема консервативного лечения острого глубокого флеботромбоза 1. Устранение фактора риска развития заболевания: длительных травматических операций с применением интубационного наркоза; лечение травматических повреждений конечностей без или с кратковременным наложением гипсовых повязок; лечение сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и головного мозга, приводящих к обездвиживанию пациента; устранение коагулофилии вследствие дефицита ряда антисвертывающих факторов. 2. У больных варикозной болезнью постоянное ношение эластического бандажа, регулярный прием флеботропных препаратов. 3. При остром поверхностном варикотромбофлебите применяется гель «Лиотон 1000» в течение 2-4 недель на варикозные тромбированные узлы, противовоспалительные препараты (диклофенак, реопирин), дезагреганты (аспирин, тромбоасс). 4. При остром глубоком флеботромбозе антикоагулянтная терапия: прямыми антикоагулянтами гепарин по 5000ЕД 6 раз в день подкожно под контролем времени свертывания крови или фраксипарин 25000ЕД 1 раз в день в течение 2 дней. Одновременно назначают непрямые антикоагулянты - варфарин 5 мг в сутки. Прямые и непрямые антикоагулянты назначают в течение 48 часов, затем гепарин отменяется 258 и лечение продолжается варфарином в течение 3-6 месяцев под контролем МНО 1 раз в 10 дней. Допустимый предельный уровень 3,0. Кроме этого, назначают средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал 400 мг 2 раза в день, курантил 75 мг 2 раза в день), противовоспалительные препараты, дезагреганты, системную энзимотерапию (вобэнзим и флогэнзим). В амбулаторных условиях необходимо проводить постоянное физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия (10 сеансов), магнитотерапия (10 сеансов), электрофорез с ронидазой (10 сеансов), ультразвук с гидрокортизоном (10 сеансов). Повторение курса физиолечения через 6 месяцев. Сроки нетрудоспособности: больные с острым поверхностным тромбофлебитом после удаления тромбированных вен подлежат выписке на работу через 4-6 недель после вмешательства. Сроки больных с глубоким флеботромбозом определяются распространенностью тромботического поражения венозной системы: при тромбозах глубоких вен голени – 4-6 недель, бедренной и подколенной вен – 6-8 недель, подвздошной и бедренной вен – 10- 12 недель. При тотальном поражении всей венозной системы больной нетрудоспособен в течение 8-12 месяцев с пролонгацией сроков нетрудоспособности контрольно-экспертной комиссией. Реабилитация. Больные после хирургического лечения острого поверхностного тромбофлебита проводит такой же курс реабилитации, как и больные варикозной болезнью. После перенесенного глубокого флеботромбоза у 95% больных развивается новое патологическое состояние – посттромботическая болезнь. |