Хирургический навыки. Руководство для студентов всех факультетов Под редакцией

• Название: Руководство для студентов всех факультетов Под редакцией
• Анкор: Хирургический навыки.pdf
• Дата: 18.10.2017
• Размер: 11.98 Mb.
• Имя файла: Хирургический навыки.pdf
• Тип: Руководство; #9513
• страница: 13 из 17

ГЛАВА 9. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ
9.1. Проведение функциональных проб для оценки состояния сосудов нижних
конечностей
Адекватный венозный возврат возникает в результате нормальной работы венозных клапанов, которые обеспечивают центростремительный кровоток по направлению к сердцу и предупреждают ретроградный кровоток в дистальном направлении при ходьбе (рис.9.1).
Рис. 9.1. Механизм работы венозного клапана.
Функциональные пробы при хронической венозной недостаточности
В патогенезе варикозной болезни нижних конечностей в настоящее время ведущим звеном принято считать патологические вено-венозные сбросы крови.
Выделяют два основных направления сброса крови: вертикальный и горизонтальный рефлюксы. При этом вертикальный рефлюкс (патологическое движение крови сверху вниз) может осуществляться по системе большой подкожной (БПВ), малой подкожной (МПВ) вен и глубоких вен, а горизонтальный рефлюкс (патологическое движение крови изнутри кнаружи) осуществляется через систему перфорантных вен.
При развитии несостоятельности клапанов поверхностных вен возникает их варикозная трансформация (рис. 9.2).
Нормальный клапан обеспечивает однонаправленный ток крови к сердцу
Открыт
Закрыт

221
Рис. 9.2. Схема варикозного процесса подкожных вен.
Вертикальный рефлюкс по большой подкожной вене - ретроградное движение крови (сверху вниз) по стволу большой подкожной вены и ее притокам - наиболее распространенный патогенетический механизм варикозной болезни.
При этом рефлюкс может реализоваться четырьмя основными путями:

через несостоятельный остиальный клапан (клапан в области впадения большой подкожной в общую бедренную вену) ретроградный кровоток распространяется по стволу большой подкожной вены, при этом рефлюкс может иметь ограниченную протяженность или распространяться до начала вены на стопе, но как правило он имеет протяженность до верхней трети голени, а затем переходит на приток (рис.9.3а);

через несостоятельный остиальный клапан ретроградный кровоток распространяется не на ствол вены, а на один или несколько ее крупных приустьевых притока, при этом сам ствол не расширен и в процесс не вовлечен (рис.9.3б);

остиальный клапан состоятельный, а рефлюкс осуществляется через перфорант Додда в ствол большой подкожной вены и в ее притоки
(рис.9.3в);
Варикозная вена
Нормальная вена

222

ретроградный ток крови в подкожные венозные сосуды из вен таза
(рис.9.3г).
а
б
в
г
Рис. 9.3. Схематическое изображение механизмов развития вертикального рефлюкса по БПВ.
Вертикальный рефлюкс по малой подкожной вене - ретроградное (сверху вниз) движение крови по стволу малой подкожной вены и ее притокам. Может быть следствием несостоятельности клапана в области сафено-поплитеального соустья (места впадения малой подкожной в подколенную вену) или рефлюкса крови из системы БПВ через вену Джиакомини (эпифасциально расположенный перфорант, сообщающий систему двух подкожных вен).
Рефлюкс встречается гораздо реже, чем по стволу БПВ, учитывая, что лишь у
25% людей малая подкожная вена впадает в подколенную.
Горизонтальный рефлюкс по системе префорантных вен - ретроградный ток крови из системы глубоких вен в поверхностные через несостоятельные перфорантные вены. Является одним из ведущих механизмов развития и прогрессирования варикозной болезни. Как правило, может быть выявлен в начале заболевания вместе с рефлюксом через сафено-феморальное соустье
(рис. 9.4).

223
Рис. 9.4.Схема горизонтального рефлюкса по перфорантам.
Пробы на выявление несостоятельности клапанного аппарата подкожных
вен
Проба Троянова-Тренделенбурга
Сначала осматривают конечность в вертикальном положении и определяют места расширения вен и локализацию варикозных узлов. Затем больной ложится на кушетку, поместив ногу на возвышение. Легкими массажными движениями, направленными от стопы к бедру, из поверхностных вен изгоняют кровь. После того, как разбухшие вены полностью спадут, в паху накладывают жгут вокруг бедра, чтобы пережать поверхностные вены. Больной встает, и примерно через 30 с жгут снимается. Если в вертикальном положении со жгутом и сразу после его снятия вены медленно заполняются кровью снизу, то проба считается отрицательной — болезнь находится в начальной стадии развития, варикозное расширение не выражено, клапаны работают нормально.
Другим результатом пробы Троянова-Тренделенбурга может явиться быстрое заполнение вен и варикозных узлов при неснятом жгуте, что свидетельствует о плохой работе клапанов коммуникантных вен. Если после снятия жгута большая подкожная вена очень быстро заполняется сверху, то значит, имеет место недостаточность главного клапана большой подкожной вены — остиального, расположенного у места впадения этой вены в бедренную
(рис.9.5).

224
Рис. 9.5. Проба Троянова-Тренделенбурга.
Проба Гаккенбруха-Сикара
Больной находится в вертикальном положении, кисть врача располагается над большой подкожной веной в паховой области. Больному предлагают покашлять. При несостоятельности клапанного аппарата подкожной вены во время кашля больного врач определяет пальпаторно толчкообразные движения над подкожной веной. В этом случае проба считается положительной, в противном случае – отрицательной.
Проба Шварца
С помощью этой пробы также, как и в случае пробы Гакенбруха, исследуют большую подкожную вену.
Ее особенно удобно проводить с тучными больными, у которых большая подкожная вена бедра плохо просматривается. Пациент становится на стул или на кушетку. Врач прикладывает кончики пальцев левой руки с внутренней стороны пульсирующей в паху бедренной артерии, а кончиками пальцев правой руки постукивает по расширенным варикозным узлам на голени. Удар передается с волной крови кверху и ощущается пальцами в паховой области.

225
Меняя положение пальцев левой руки и постепенно опускаясь к голени, можно определить ход большой подкожной вены.
При недостаточности ее клапанов в промежутках между постукиваниями чувствуется обратная волна крови, направленная сверху вниз (рис.9.6).
Рис. 9.6. Проба Шварца.
Пробы на выявление клапанной недостаточности перфорантных вен
Проба Пратта
Поверхностные вены освобождают от крови в лежачем положении. В паху бедро перетягивают жгутом, а снизу, от пальцев стопы до верхней трети бедра, накладывают эластический бинт. После этого больной встает, и бинт постепенно снимают, начиная сверху. Одновременно от паховой области вниз туго накладывают новый бинт на расстоянии 5—6 см от нижнего.
Рассматривают вены в промежутке между бинтами и отмечают набухшие варикозные узлы спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Появление варикозных вен между бинтами свидетельствует о наличии в этом месте недостаточной перфорантной вен. Таким образом исследуют всю конечность
(рис.9.7).

226
Рис. 9.7. Проба Пратта.
Трехжгутовая проба Шейниса
Лежащему больному из подкожных вен массажем изгоняют кровь и пере- тягивают эти вены жгутами на трех уровнях - в паху, нижней трети бедра и ниже колена. Пациент встает. Если в течение 30 секунд подкожные вены не наполняются, то перфорантные вены конечности считаются состоятельными.
Если после снятия нижнего жгута вены не наполняются, то функция перфорантных вен ниже среднего жгута и малой подкожной вены расценивается как полноценные. Наполнение большой подкожной вены и ее притоков указывает на несостоятельность перфорантных вен нижней трети бедра и области колена. Если после снятия нижнего жгута при осмотре наполняются вены также задней поверхности голени, то констатируют несостоятельность клапанов и малой подкожной вены (рис.9.8).

227
Рис. 9.8. Трехжгутовая проба Шейниса.
Пробы на выявление проходимости и клапанной недостаточности
глубоких вен
Маршевая проба Дельбе-Пертеса
Эта проба дает возможность оценить состояние и проходимость глубоких вен нижней конечности, что особенно важно при решении вопроса о необходимости хирургического лечения варикозной болезни. Маршевой проба называется потому, что больному, стоящему на ногах, накладывают резиновый жгут на середину бедра при заполненных венах, а затем просят больного походить в течение 5-10 мин или помаршировать на месте, высоко поднимая колени, чтобы дать возможность икроножным мышцам активно поработать.
Если подкожные вены при этом спадают или сильно сокращаются в размерах, то проба считается положительной, то есть глубокие и коммуникантные вены полноценны и проходимы (рис. 9.9а). Если же наполнение вен уменьшается незначительно, следует считать результаты сомнительными и, возможно, назначить дополнительные методы обследования.
При полной непроходимости глубоких вен подкожные сосуды наполняются даже больше, чем прежде, а больной во время исследования может испытывать боль и чувство распирания в ногах. В этом случае проба считается отрицательной, и ее немедленно прекращают (рис. 9.9б).

228
а б
Рис. 9.9. Маршевая проба Пертеса.
Проба Мейо-Пратта II
Больному, находящемуся в горизонтальном положении, опорожняют подкожные вены путем поднятия ноги. Накладывают жгут на верхнюю треть бедра для сдавления поверхностных вен. Конечность бинтуют эластическим бинтом от кончиков пальцев до паховой складки. Больному предлагается ходить в течение 30-40 минут. Если после ходьбы появляются или усиливаются боли в голени, увеличивается объем конечности и появляется цианоз, то это свидетельствует о непроходимости глубоких вен.
Четырехжгутовая проба на вертикальный рефлюкс по глубоким венам
Данный тест разработан для выявления вертикального рефлюкса крови в мышечно-венозных насосах стопы, голени, бедра и таза. Для исключения распространения ретроградного кровотока по поверхностным венам, в горизонтальном положении пациенту накладывают 4 резиновых жгута- в верхней трети бедра, выше и ниже коленного сустава и над лодыжками. После перевода пациента в наклонное под углом 30 градусов положение, для чего больной укладывается на наклонную плоскость, последний выполняет пробу
Вальсальвы. Появление варикозных вен между жгутами свидетельствует о недостаточности клапанов глубоких вен (рис.9.10).
При недостаточности клапанов глубоких вен, ретроградная волна крови из вен таза распространяется в глубокие вены бедра, затем голени и стопы.
Уровень распространения рефлюкса определяется как визуально так и пальпаторно на тех сегментах, на которых произошло заполнение кровью поверхностных вен из глубоких с недостаточными клапанами через коммуникантные вены. При появлении ретроградной волны крови над верхним жгутом, в паховой области, делается вывод о наличии вертикального рефлюкса

229
из нижней полой вены по подвздошным в начальный отдел бедренной вены и сафено-бедренный анастомоз. Наполнение поверхностных вен между жгутами в верхней трети бедра и над коленным суставом, свидетельствует о клапанной недостаточности глубоких вен бедра с передачей вертикального рефлюкса крови в поверхностные через недостаточные коммуникантные вены.
Заполнение поверхностных вен между жгутами, наложенными выше и ниже коленного сустава, позволяет считать, что вертикальный рефлюкс крови распространяется в поверхностные вены из подколенной. Набухание поверхностных вен между жгутами, наложенными ниже коленного сустава и над лодыжками, говорит о клапанной недостаточности глубоких вен голени с распространением вертикального рефлюкса по ним.
Наполнение поверхностных вен ниже жгута, наложенного над лодыжками, позволяет сделать вывод о клапанной недостаточности глубоких вен стопы.
Рис. 9.10. Четырехжгутовая проба на вертикальный рефлюкс.
Функциональные пробы при острой венозной недостаточности
Симптомы глубокого тромбофлебита
Симптом Хоманса
Врач производит максимальное тыльное сгибание стопы исследуемой конечности. При тромбофлебите больной испытывает резкую боль по задней поверхности голени в проекции сосудистого пучка.
Симптом Мозеса
Производят тщательную глубокую пальпацию исследуемой конечности по ходу сосудистых пучков. Появление боли по ходу сосудистого пучка свидетельствует о тромбозе глубоких вен.

230
Симптом Опица
На исследуемый сегмент конечности (бедро и голень) последовательно накладывают манжетку от аппарата Рива-Роччи. Создают давление 60-80 мм рт. ст. для сдавления глубоких вен. Появление боли свидетельствует о тромбозе вен.
Симптом Бисхарда
При пальпации сосудисто-нервного пучка позади медиальной лодыжки при тромбозе задних большеберцовых вен больной ощущает резкую боль.
Симптом Вальсальвы
Больной производит натуживание брюшного пресса, путем максимального вдоха с задержкой воздуха. Повышение внутрибрюшного давления передается на глубокие вены и, если они тромбированы, то пациент ощущает резкую боль.
Функциональные пробы в диагностике недостаточности артериального
кровообращения
Существует целый ряд функциональных проб, которые позволяют выявить недостаточность артериального кровообращения.
При заболеваниях артерий верхних конечностей применяются следующие
пробы.
Проба М. Ратшова
Больному в положении стоя предлагают поднять над головой слегка согнутые в локтевых суставах руки и в течение 30 с сжимать и разжимать пальцы рук в размеренном темпе. В норме побледнение кистей рук не наступает. При сосудистой патологии чем раньше и больше выражено побледнение ладоней и пальцев, тем сильнее нарушено артериальное кровообращение верхних конечностей (рис. 9.11).

231
Рис. 9.11. Проба М. Ратшова.
Проба Н.К. Боголепова
Больному в положении стоя предлагают вытянуть обе руки вперед с разогнутыми пальцами и отмечают окраску кожи на тыльной стороне кистей, пальцев, состояние вен (степень их расширения, венозный стаз). Затем просят сначала поднять правую руку вверх, а левую опустить вниз. Такое положение рук поддерживается в течение 30 с, после чего рукам придается исходное положение. С этого момента включается секундомер и ведется наблюдение за характером изменения окраски кожи тыльной стороны кистей и состоянием венозного и капиллярного кровообращения. При отсутствии сосудистой патологии возникшие изменения в кровенаполнении нормализуются в течение
30 с. При недостаточности артериального кровообращения побледнение, возникшее в поднятой правой руке, и цианотичная окраска, появившаяся в опущенной левой руке, исчезают тем медленнее, чем больше нарушено артериальное и венозное кровообращение (рис.9.12).

232
Рис. 9.12. Проба Н.К. Боголепова.
При заболеваниях артерий нижних конечностей применяются
следующие пробы.
Проба В.А. Оппеля
Больному в положении лежа на спине предлагают поднять разогнутые в коленных суставах нижние конечности до угла 45° и удерживать их в таком положении в течение 1 мин. При недостаточности артериального кровообращения в области подошвы на стороне поражения наступает побледнение, которое в норме отсутствует. Большое клинико-диагностическое значение имеет локализация побледнения. Распространение его на всю подошву у больных облитерирующим тромбангиитом наблюдается при поражении сосудов голени. При поражении одной только передней большеберцовой артерии побледнение локализуется в области переднего отдела подошвы, при облитерации задней большеберцовой артерии - в пяточном отделе подошвы. При атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей, как в стадии компенсации, так и субкомпенсации, эта функциональная проба часто отрицательная. Оценка данной пробы, известной в литературе как "симптом плантарной ишемии", определяется по времени, измеряемому секундомером. Чем раньше побледнение возникает и чем сильнее оно выражено, тем резче нарушено периферическое артериальное кровообращение (рис. 9.13).

233
Рис. 9.13. Проба В.А. Оппеля.
Проба С. Самуэлса
В основе этой пробы лежит рабочая гипоксия. Больному в положении лежа на спине предлагают поднять вытянутые ноги до угла 45° и проделать в среднем темпе 20-30 сгибательных и разгибательных движений в голеностопных суставах. В норме окраска кожи подошв не меняется.Появление побледнения указывает на недостаточность периферического артериального кровообращения. Проба Самуэлса уже в ранней стадии заболевания положительная. Приатеросклеротическом поражении артерий проксимальных отделов конечности эта проба может быть отрицательной.
Проба Гольдфламма производится по такой же методике, как и проба
Самуэлса. Критерием оценки пробы является время появления утомляемости мышц конечности на стороне поражения. Оценка производится по секундомеру.
Проба Д.И. Панченко
Больному в положении сидя предлагают положить больную ногу на здоровую, а при двустороннем поражении нижних конечностей поочередно перекладывать одну ногу на другую (первое коленное положение). Через некоторое время возникают парестезии, а затем боли в икроножных мышцах на стороне поражения. Эту пробу по указанной методике автор рекомендует проводить также и в лежачем положении (второе коленное положение). Время появления парестезии или болей определяется по секундомеру, который включается с момента начала пробы. Интенсивность и быстрота появления парестезии или болей находятся в прямой зависимости от степени недостаточности периферического артериального кровообращения.
Положительная проба Д.И. Панченко при облитерирующем тромбангиите наблюдается в поздней стадии заболевания. При периферическом

234
атеросклерозе даже при вовлечении крупных магистральных сосудов проба может быть слабо выраженной или отрицательной (рис.9.14).
Рис. 9.14. Проба Д.И. Панченко.
Проба Ратшова характеризует степень кровоснабжения дистальных отделов конечностей. Первая часть пробы: лежа на спине с обнаженными и вытянутыми ногами больной в течение 10 мин адаптируется к окружающей температуре. Затем ему предлагают поднять ноги до угла 45° и в этом положении производить сгибание и разгибание стоп по одному разу в секунду в течение 2 мин. Оценка пробы проводится по секундомеру. В норме диффузное и равномерное покраснение подошвы возникает в течение 5 с. При недостаточном кровоснабжении конечностей появляется побледнение всей подошвы или части ее. Вторая часть пробы: больному предлагают быстро сесть, опустив ноги с кушетки. Определяется время наступления равномерного покраснения тыльной поверхности стоп и пальцев, время наполнения венозной сети тыла стоп. В норме покраснение появляется через 2-3 с, а наполнение вен - через 5-7 с. При облитерирующем тромбангиите во всех стадиях процесса проба Ратшова положительная.
Проба Л. Мошковича. В положении больного на спине обнаженная, разогнутая в коленном суставе нижняя конечность поднимается и удерживается некоторое время в таком положении, затем верхнюю треть бедра опущенной конечности перетягивают на 5 мин резиновым бинтом. По истечении этого срока бинт снимают и отмечают время появления реактивной гиперемии в области дистальных отделов конечности. Эта проба характеризует состояние коллатерального кровообращения и проводится сначала на одной, затем на другой конечности. Г.В. Шамова модифицировала эту пробу, заменив резиновый бинт пневматической манжетой от аппарата Рива-Роччи, в которую нагнетается воздух до давления, превышающего систолическое. Нога больного в таком положении переводится в горизонтальное положение на 5 мин. По истечении этого времени воздух из манжеты выпускают и по секундомеру отмечают время появления реактивной гиперемии на тыльной поверхности пальцев стопы. Оптимальным положением нижней конечности при пробе

235
Мошковича является подъем ноги на 45°. В норме время появления реактивной гиперемии колеблется в пределах от 5 до 30 с. При облитерирующем тромбангиите даже в начальной стадии заболевания появление реактивной гиперемии значительно запаздывает. При прогрессировании патологического процесса проба Мошковича может удлиняться до 2-4 мин и более. При периферическом атеросклерозе, если коллатеральное кровообращение хорошо развито, эта проба может оставаться нормальной даже при значительном поражении магистральных сосудов (рис. 9.15).
Рис. 9.15. Проба Л. Мошковича.
Проба Н.С. Короткова. На поднятую обнаженную ногу больного, лежащего на спине, туго накладывают эластичный бинт от кончиков пальцев до того места, где предполагают исследовать величину давления в коллатералях данного участка конечности. Затем выше этого участка накладывают пневматическую манжету от аппарата Рива-Роччи и нагнетают в нее воздух до уровня давления, превышающего систолическое. Выше пневматической манжеты сдавливают большим пальцем магистральную артерию по возможности на ограниченном участке, чтобы выключить наименьшее количество коллатералей. После этого конечность опускают и, продолжая сдавливать магистральную артерию, снимают эластичный бинт и начинают медленно выпускать воздух из пневматической манжеты. Цифра на шкале сфигмоманометра в момент появления реактивной гиперемии на наружной поверхности стопы указывает величину давления в коллатералях данного участка конечности. В норме эта величина выше 35 мм рт.ст. Снижение этой цифры свидетельствует о недостаточном развитии коллатералей в исследуемой конечности (рис. 9.16).

236
Рис. 9.16. Проба Н.С. Короткова.
Проба М. Леньель-Лавастина указывает на состояние капиллярной циркуляции. Исследующий мякотью больших пальцев одновременно и с одинаковой силой надавливает на подошвенную или ладонную поверхность концевых фаланг больших пальцев больного (а при показаниях и на другие пальцы). На месте давления возникает "белое пятно", которое в норме удерживается 2-4 с. Увеличение времени побледнения свыше 4 с оценивается как замедление капиллярной циркуляции. Температура воздуха помещения при исследовании больного должна быть 20-22°С. Понижение внешней температуры удлиняет продолжительность существования "белого пятна", повышение - сокращает его длительность. При облитерирующем тромбангиите чем тяжелее процесс, тем резче выражена эта проба (рис. 9.17).
Рис. 9.17. Проба М. Леньель-Лавастина.
Симптом В.А. Оппеля - стопа пораженной конечности у больных облитерирующими заболеваниями при подъеме выше уровня койки на 40-50 см быстро бледнеет, а при опускании ниже уровня койки становится неравномерно цианотичной. В норме такой смены окраски не происходит.

237
Симптом Н.Н. Бурденко - длительное побледнение подошвенной поверхности больной стопы после перехода обследуемого из вертикального положения в горизонтальное (рис. 9.18).
Рис. 9.18. Симптом Н.Н. Бурденко.
9.2.
Особенности
обследования
больных
с
абдоминальной
хирургической патологией
9.2.1. Симптомы острого и хронического аппендицита
КОХЕРА
(субъективный симптом).
Перемещение болей из эпигастральной области в правую подвздошную область через 2-5 часов и позже от начала появления в эпигастральной области.
БАРТОМЬЕ-МИХЕЛЬСОНА Болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку.
СИТКОВСКОГО Возникновение или усиление боли в правой под- вздошной области при положении больного лежа на левом боку.
ВОСКРЕСЕНСКОГО Врач находится справа от больного. Левой рукой натягивает рубаху за нижний край (для равномерного скольжения). Кончики II,
III, IV пальцев правой руки устанавливают в подложечной области и во время вдоха больного при наиболее расслабленной брюшной стенке кончиками пальцев с умеренным давлением на живот проделывают быстрое скользящее движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают руку, не отрывая ее. В момент окончания такого "скольжения" больной отмечает резкое усиление боли.
ЩЕТКИНА-БЛЮМБЕРГА После мягкого надавливания ладонной поверхностью пальцев на брюшную стенку резко отрывают последние.

238
Положительным считается появление большей болезненности при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.
ЖЕНДРИНСНОГО В положении лежа больному нажимают на брюшную стенку в точке Коммеля (2 см вправо и ниже пупка) пальцем, не отнимая его, предлагают больному встать. Усиление боли свидетельствует об аппендиците, уменьшение - об остром сальпингите.
KРЫMOBA Появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала.
РАЗДОЛЬСКОГО При перкуссии молоточком или пальцем брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной области при остром аппендиците.
СОРЕЗИ Боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации правого подреберья у больного, лежащего на спине с согнутыми ногами.
ШИЛОВЦЕВА В положении лежа на спине выявляют болевую точку в правой подвздошной области и, не отнимая руки предлагают больному по- вернуться на левый бок. Если нет спаечного процесса и слепая кишка смещается, то боль в найденной точке уменьшается и смещается ниже и левее.
При этом симптом оценивают как положительный для острого аппендицита.
Хронический аппендицит
ВОЛКОВИЧА 1. У больных хроническим аппендицитом живот справа тощий, запавший, с большой углубленностью правого подреберья и правой подвздошной области. Брюшная стенка более мягкая и податливая, чем слева.
2. Усиление боли при отведении слепой кишки кнаружи.
СИТКОВСКОГО Возникновение или усиление бели в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку.
ВАСТЕДО Появление боли при раздувании слепой кишки. После очищения толстого кишечника с помощью клизмы в прямую кишку больного, лежащего на спине вводят мягкий резиновый катетер на высоту - 15 мм и через него нагнетают в кишечник воздух. При хроническом аппендиците эта процедура вызывает боль в области слепой кишки.
Болевые точки
ЛАНЦА Болезненная точка на линии соединяющей обе верхне-передние ости подвздошных костей (5 см от правой ости).
МАК-БУРНЕЯ Точка, расположенная на границе средней и наружной трети линии, соединяющей и правую передне-верхнюю ость подвздошной кости с пупком.
КЮММЕЛЯ Болезненная точка, расположенная на 2 см вправо и ниже от пупка.
МАРО Болезненная точка на пересечение линии соединяющей пупок с правой верхней передней остью подвздошной кости с наружным краем правой прямой мышцы живота.

239
9.2.2. Симптомы желчнокаменной болезни
Пузырные симптомы
ОРТНЕРА При поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге возникает боль.
КАЛЬКА При поколачивании в области проекции желчного пузыря кончиком пальца возникает боль.
КЕРА При пальпации в области проекции желчного пузыря на вдохе возникает боль.
МЕРФИ Ладонь кладут под правую реберную дугу, погружая пальцы кисти в область проекции желчного пузыря и просят больного сделать вдох.
Вдох прерывается из-за боли.
МЮССИ-ГЕОРГИЕВСКОГО При надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы возникает боль.
КУРВУАЗЬЕ Пальпируется увеличенный желчный пузырь.
ВАСИЛЕНКО Болезненность при поколачивании в области проекции желчного пузыря на высоте вдоха.
ЗАХАРЬИНА Болезненность при поколачивании в области желчного пузыря.
РАЖБА При легком постукивании кулачком ладони по правой реберной дуге отмечается болезненность.
ЩЕТКИНА-БЛЮМБЕРГА После мягкого надавливания ладонной поверхностью пальцев на брюшную стенку резко отрывают последние.
Положительным считается появление большей болезненности при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.
9.2.3. Симптомы острого и хронического панкреатита
МЕЙО-РОБСОНА Болезненность при надавливании в области левого реберно-позвоночного угла.
КАЧА-МЕЙО-РОБСОНА Болезненность в левом реберно-позвоночном углу, сочетающаяся с иррадиацией боли в левую лопатку.
ВОСКРЕСЕНСКОГО Ослабление (исчезновение) пульсации брюшного отдела аорты (определяется пальпаторно слева над пупком).
МОНДОРА Появление фиолетовых пятен на коже лица и туловища.
ХАДЬСТЕДА Цианоз кожи живота.
ТУРНЕРА Цианоз боковых стенок живота.
ЛАГЕРЛЕФА Общий цианоз лица и конечностей.
ДЭВИСА Цианотичная окраска живота с петехиальными пятнами на ягодицах с бурой окраской кожи ниже ребер сзади.
КЮЛЛЕНА Желтушная окраска кожи в области пупка.
КЕРТЭ Резистентность передней брюшной стенки в эпигастральной области.

240
ГРЮНВАЛЬДА Наличие экхимозов вокруг пупка.
БЕРГМАНА-КАЛЬКА Зона гипертензии выше пупка к левому подреберью до левого реберно-позвоночного угла.
Обострение хронического панкреатита
ЧУХРИЕНКО Боль, возникающая при толчкообразных движениях брюшной стенки снизу вверх, спереди назад кистью врача, поставленной поперек живота ниже и несколько слева от пупка.
МЕЙО-РОБСОНА Спонтанная боль, при надавливании в области левого реберно-позвоночного угла.
КЕРТЭ Болезненная резистентность передней брюшной стенки в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы.
КЮЛЛЕНА Желтовато-цианотичная окраска кожи в области пупка.
ГРЮНВАЛЬДА Экхимозы и петехии в ягодичной области или области пупка вследствие поражения периферических сосудов.
РАЗДОЛЬСКОГО Перкуторная болезненность над поджелудочной железой.
МАХОВА Гипертонус кожи выше пупка.
Болевые точки
ЗАХАРЬИНА-ГЕДА Зона повышенной кожной чувствительности в области VII-X сегментов слева.
МЕЙО-РОБСОНА Определяется на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок серединной левой реберной дуги.
КАЧА Определяется болезненность в проекции левой прямой мышцы на
5 см выше пупка.
ДЕЖАРДЕНА
При надавливании в точке, расположенной приблизительно на расстоянии 6 см от пупка, по линии соединяющей пупок с правой подмышечной ямкой
9.2.4. Симптомы кишечной непроходимости
АНШЮТЦА Вздутие слепой кишки при непроходимости ниже расположенных отделов толстой кишки.
БУВРЕ При вздутии слепой кишки место кишечной непроходимости в ободочной, если же слепая кишка в спавшемся состоянии, то препятствие находится в тонкой кишке.
ВАЛЯ При острой кишечной непроходимости кишечная петля вздувается и образует над местом препятствия местно ограниченный фиксированный метеоризм с высоким тимпанитом над ним. Пальпаторно определяется вздутая петля.
ГОНГОЛЬФА Притупление в отлогих местах живота, свидетельствующее о скоплении свободной жидкости при кишечной непроходимости.
КЕНИГА Усиленная перистальтика во время приступа боли в животе, музыкальные шумы (бульканье, урчание), понос или усиленное отхождение

241
газов. Наблюдают при сужении тонкой кишки различными процессами и при неполной обтурационной непроходимости кишечника.
MAТЬЕ Шум плеска определяемый при быстрой перкуссии над пупочной областью.
СПАСОКУКОЦКОГО Аускультативно определяемый звук падающей капли.
ФРИГМАНДАЛЯ При кишечной непроходимости в растянутых газом петлях тонкой кишки рентгенологически определяют поперечную исчерченность.
ШЛАНГЕ
Видимая перистальтика кишечника при кишечной непроходимости.
ТРEBCA При непроходимости толстых кишок во время проведения клизмы аускультативно определяют своеобразное урчание у места непроходимости.
ЦЕГЕ-МАНТЕЙФЕЛЯ При завороте сигмовидной кишки с клизмой удается ввести не более 0,5-1 л жидкости.
ТЭВЕНАРА Резкая боль, возникающая при надавливании по средней линии, на 2 поперечных пальца ниже пупка. Точка соответствует проекции корня брыжейки. Наблюдается при завороте тонкой кишки.
9.2.5. Симптомы обострения язвенной болезни
Язвенная болезнь желудка.
ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ При остром поверхностном язвенном дефекте (в пределах слизистой) появляются тупые, периодические боли, умеренной интенсивности, для хронической язвы характерны диффузные ранние или поздние боли, зависящие от приема пищи, периодические, сезонные, ранние или поздние боли.
СОМАТИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ При глубоком поражении стенки органа появляются постоянные боли, более интенсивные, без четкой связи с приемом пищи, без суточного ритма, с иррадиацией зависящей от локализации язвы, что свидетельствует об осложненном течении.
БЕРГМАНА Исчезновение вегетативного болевого синдрома после возникновения острого гастродуоденального кровотечения.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
МЕНДЕЛЯ Болезненность в эпигастральной области, в области привратника при отрывистом поколачивании по передней брюшной стенке.
ЩЕТКИНА-БЛЮМБЕРГА После мягкого надавливания ладонной поверхностью пальцев на брюшную стенку резко отрывают последние.
Положительным считается появление большей болезненности при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.

242
9.3.
Клинические
методы
обследования
пациентов
с
травматологическими и ортопедическими заболеваниями
Жалобы
Жалоба – это словесно сформулированная неудовлетворенность пациента своим здоровьем, выраженная в субъективных ощущениях.
Выявление жалоб врачом должно быть активным, с наводящими вопросами, особенно касающимися изменениями субъективных ощущений при перемене положения тела больного или при различных движениях.
Анамнез заболевания
Анамнез заболевания выясняется по общепринятой схеме, которая в обобщенном виде может уложиться в две группы вопросов:
1.
Где, когда, как и почему (по мнению пациента) произошла травма или возникло заболевание?
2.
Кто, когда, как и с каким результатом оказывал помощь до момента обследования?
При расспросе пострадавшего с травмой особое внимание необходимо обратить на вопрос из первой группы «как?», ибо именно он объясняет
механизм травмы.
Под механизмом травмы понимают биомеханическое распределение сил травмирующего агента, приводящее к тому, или иному повреждению.
Различают прямой механизм травмы, когда повреждение возникает в месте приложения травмирующей силы, и непрямой механизм травмы – повреждение возникает в отдалении от места приложения травмирующей силы в результате передающихся по опорно-двигательной системе нагрузок (см. рис. 9.19). В практическом плане понимание механизма травмы позволяет предположить локализацию повреждения и его особенности на этапе сбора анамнеза. а б
Рис. 9.19. Оскольчатый перелом обеих костей голени при прямом механизме травмы
(а), косой перелом большеберцовой кости при непрямом механизме травмы (б).
Анамнез жизни

243
Анамнез жизни выясняется по общей схеме. Особое внимание следует уделить врожденным заболеваниям, заболеваниям, поражающим опорно- двигательную систему, опухолям, социальному статусу и профессиональной деятельности пациента. При необходимости следует обследовать ближайших родственников больного.
Осмотр
Здесь и ниже речь пойдет об обследовании места повреждения (общее объективное исследование не входит в нашу задачу). Главным общим правилом осмотра является обнажение пациента и сравнительное исследование симметричной конечности или участка тела.
Осмотр проводят с учетом жалоб и механизма повреждения. Одни жалобы могут сосредоточить врача только на локализацию доминирующего болевого симптома; механизм травмы позволит акцентировать внимание и на другие места возможного повреждения.
В результате осмотра определяется положение тела или конечности, симметричность участков тела и ось конечности, деформации, цвет и состояние кожных покровов, наличие отека, гипер- и (или) атрофия тканей.
Положение тела и конечностей. Различают три вида положений: активное, пассивное и вынужденное (см. рис. 9.20).
Активное положение предусматривает произвольное его изменение в любое время по желанию пациента.
Пассивное положение обусловлено невозможностью произвольного активного изменения положения тела или конечности в результате, чаще всего, отсутствия мышечной активности центрального или периферического генеза,
Рис. 9.20. Положение тела и конечности:
а - пассивное положение при параличе лучевого нерва; б - пассивная наружная ротация ноги при переломе шейки бедренной кости; в - вынужденное положение пациента с туберкулезным спондилитом шейного отдела; г - вынужденный перекос таза при укорочении нижней конечности.
а
в
г
б

244
например нижняя параплегия при повреждении спинного мозга, или пассивное положение стопы при повреждении малоберцового нерва.
Вынужденное положение связано с произвольной установкой, выбранной пациентом. Такая позиция является максимально щадящей, максимально устраняет болевой синдром, компенсирует или разгружает патологический измененный участок опорно-двигательной системы.
Определение оси конечности. Изменение оси конечности определяют в двух плоскостях: фронтальной и сагиттальной. Во фронтальной плоскости анатомические оси сегментов не совпадают с осью всей конечности, поэтому важно знать костные ориентиры, через которые проходит ось конечности в норме и диапазон нормальных угловых отклонений.
В норме ось верхней конечности проходит через центр головки плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кости (см. рис. 9.21.а). Ось предплечья относительно плеча имеет легкое физиологическое отклонение кнаружи (вальгусное отклонение). В норме вальгусное отклонение предплечья у мужчин может достигать 10°, у женщин – 15°. Увеличение этого угла свидетельствует о патологии – вальгусная деформация или cubitus valgus (см. рис. 9.21.б); уменьшение кубитального угла до отрицательных значений указывают на варусную деформацию или cubitus varus (см. рис. 9.21.в).
а б в
Нормальная ось нижней конечности соединяет переднюю верхнюю ось подвздошной кости, внутренний край надколенника и первый межпальцевой промежуток стопы (см. рис. 9.22.а). Анатомическая ось голени отклонена от анатомической оси бедра кнаружи, образуя в норме угол, равный 7 – 8°.
Увеличение этого угла говорит о вальгусной деформации конечности или genu
Рис. 9.21. Положение оси верхней конечности: а – норма; б – вальгусная деформация; в – варусная деформация.

245
valgum (см. рис. 9.22.б), уменьшение до отрицательных значений – о варусной деформации или genu varum (см. рис. 9.22.в).
а б в
Изменение оси конечности может быть признаком системного заболевания, следствием локального заболевания или травмы конечности.
Изменение оси может давать только косметический дефект без нарушения функции конечности, но если такое искривление приносит эстетический и психологический дискомфорт пациенту, это так же требует обсуждения с ортопедом.
При осмотре кожи обращают внимание на ее цвет (кровоподтеки, гиперемия, бледность, цианоз), наличие ран и рубцов. Выявление деформаций, укорочения или удлинения, отека, гипер- или атрофии тканей требует уточнения степени выраженности путем измерения.
Пальпация
Пальпация является важнейшим приемом обследования, дополняющим и продолжающим визуальный осмотр пациента. Пальпация по всем правилам пропедевтики должна вначале быть поверхностной и начинаться с заведомо интактной зоны, ощущения сравниваются на симметричных здоровых участках тела. Добрые, теплые и опрятные руки врача помимо дополнительной информации сенсорно создают особый доверительный контакт с больным.
Методом поверхностной пальпации определяют температуру кожных покровов, сухость или влажность, подвижность, эластичность и чувствительность кожи. Локальное повышение температуры свидетельствует о воспалении неинфекционного (например, травматического) или инфекционного генеза. Местное понижение температуры, если оно не связано с экзогенным
Рис. 9.22. Положение оси нижней конечности: а – норма; б – варусная деформация; в – вальгусная деформация.

246
воздействием, указывает на нарушение кровоснабжения этой области.
Изменение гидрофильности и эластичности кожи косвенно может указывать на изменение трофики исследуемой области.
Изучение тактильной и глубокой чувствительности кожи проводится путем поглаживания, надавливания и уточняется покалыванием симметричных участков тела. Нарушение чувствительности (гипер-, гипо-, анестезия) свидетельствует о том или ином повреждении периферических нервов, или заболеваниях связанных с раздражением нервных стволов различного уровня
(остеохондроз, компрессионные невральные синдромы), а так же заболеваниях центральной нервной системы.
Более глубокая пальпация изучает состояние подкожной клетчатки, сухожилий, поверхностных мышц, определяя наличие болезненности, отека, уплотнений, флюктуации, диастаза между тканями, крепитацию. Пальпация области перелома позволяет определить уровень повреждения, выявить патологическую подвижность отломков, крепитацию и деформацию.
Флюктуацию чаще определяют бимануальным методом, помещая ладонь одной руки на исследуемую область, а пальцами другой руки осуществляя толчки мягких тканей на противоположном конце предполагаемого скопления жидкости. Ощущение ладонью жидкостного противоудара подтверждает наличие флюктуации, которая может быть при гематомах, абсцессах, кистах, синовитах и других случаях ограниченного скопления жидкости в мягких тканях (см. рис. 9.23).
Рис. 9.23. Техника определения жидкости в коленном суставе:сдавливая верхний заворот коленного сустава ладонью левой руки, определяют баллотирование надколенника, проводя пальцами правой руки его толчки по направлению сверху вниз.
Ощущение прерывистости фасции, сухожилий, мышц, костей определяется как провал и наличие диастаза между концами тканей указывает на их разрыв или перелом (например, разрыв ахиллова сухожилия, перелом надколенника).
Глубокая пальпация бывает необходимой при обследовании больших мышечных массивов или глубоко расположенных костей, а так же при исследовании брюшной полости и полости таза.
Нередко вследствие выраженного отека нивелируется деформация, возникшая при вывихе или переломе. И только пальпаторное определение

247
взаимоотношений костных выступов позволяет выявить скрытую деформацию.
Так пальпация надмыщелков плечевой кости и верхушки локтевого отростка позволяет определить деформацию в области локтевого сустава. В норме эти ориентиры при разогнутом предплечье лежат на одном уровне, образуя так называемую линию Гюнтера, а при согнутом под 90° предплечье – равнобедренный треугольник (см. рис. 9.24).
а б
Нормальные взаимоотношения в области тазобедренного сустава предполагают расположение передней верхней ости подвздошной кости, верхушки большого вертела и седалищного бугра на одной линии (линия Розер-
Нелатона) при согнутом под 135° бедре (см. рис. 9.25).
Рис. 9.25. Линия Розер-Нелатона.
Рис. 9.24. Определение взаимоотношений костных выступов локтевого сустава: а – линия Гюнтера, б – треугольник Гюнтера.

248
Перкуссия и аускультация
Перкуссия и аускультация в травматологии и ортопедии находят ограниченное применение и используются в основном при обследовании грудной клетки и брюшной полости для определения скоплений жидкости и газа и выслушивания дыхательных или перистальтических звуков.
К перкуссионному методу условно можно отнести осевую нагрузку, которая оказывается очень полезной для диагностики неполных, вколоченных, околосуставных переломов. Поколачивание кончиками пальцев по головкам пястных костей при согнутых пальцах кисти выявляет перелом пястных костей или костей запястья, вызывая появление боли в области повреждения. Легкие удары ладони по локтевому отростку вдоль оси плеча вызывает боль в проксимальном метафизе плечевой кости при вколоченных переломах хирургической шейки плеча. Удары кулаком по пятке разогнутой ноги помогут заподозрить вколоченный перелом шейки бедренной кости, если вызовут боль в области тазобедренного сустава (см. рис. 9.26).
Рис. 9.26. Выполнение осевой нагрузки при обследовании нижней конечности.
Аускультативный метод, кроме основного своего предназначения – определения функции легких – полезен для выявления скрытой подкожной эмфиземы, неотчетливой крепитации при переломах, тендовагинитах, когда сенсорной чувствительности оказывается недостаточно для их выявления.
Усиление звуков с помощью фонендоскопа иногда помогает локализовать хруст при остеоартрозе, разрыве мениска, определить аневризматический шум.

249