Хирургический навыки. Руководство для студентов всех факультетов Под редакцией

• Название: Руководство для студентов всех факультетов Под редакцией
• Анкор: Хирургический навыки.pdf
• Дата: 18.10.2017
• Размер: 11.98 Mb.
• Имя файла: Хирургический навыки.pdf
• Тип: Руководство; #9513
• страница: 17 из 17

Рис.10.8. Инфильтрация тканей раствором анестетика.
Положительным моментом в анестезии по методу «ползучего инфильтрата является то, что анестетик проникая в ткани под давлением обеспечивает их гидравлическую препаровку, что облегчает выполнение операции (разделение сращений или спаек, выделение опухоли, манипуляции в воспалительных инфильтратах).
Хотя в последнее время местная анестезия в классическом варианте применяется довольно редко, элементы инфильтрационной анестезии по методу А.В. Вишневского до сих пор успешно применяются хирургами при проведении полостных операций. Техника местного обезболивания имеет свои особенности в зависимости от вида операции и области вмешательства, что подробно описано в руководствах по хирургии.
10.8.2. Регионарные методы анестезии
Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту
Показаниями к проведению являются простые операции на пальце по поводу панариция, вросшего ногтя и др. При более тяжелых повреждениях нескольких пальцев необходимо выполнять блокаду плечевого сплетения, либо блокаду нервов в области лучезапястного сустава.

275
У основания пальца накладывают жгут. С тыльной стороны выполняют анестезию кожи и подкожно-жировой клетчатки в области введения иглы рис. 10.9). После этого, перпендикулярно поверхности пальца, вводят раствор в клетчатку, в проекции прохождения нервов. Для анестезии применяют 5—8 мл 1% раствора новокаина или лидокаина, тримекаина
(без адреналина). Возможно введение 3 мл 1 % раствора новокаина в межпальцевые промежутки у основания пальца. Не следует вводить большие объемы раствора и использовать длительное наложение жгута, так как из-за этого может возникнуть нарушение кровоснабжение пальца.
Рис. 10.9. Расположение пальцевых нервов и места введения анестезирующего раствора.
Циркулярная (футлярная) блокада
Футлярная новокаиновая блокада применяется для обезболивания при травматических повреждениях конечностей, а также в качестве компонента при выполнении операций на конечностях.
Сначала на передней поверхности бедра или плеча проводят инфильтрацию кожи по типу «лимонной корки», после чего перпендикулярно поверхности вводят длинную иглу, инфильтрируя раствором анестетика подлежащие ткани до контакта с костью. В этом месте вводят 0,25% раствор новокаина в количестве 150 – 200 мл при выполнении футлярной блокады бедра и 100 – 120 мл при выполнении блокады плеча. По мере продвижения иглы и при введении анестезирующего раствора необходимо проводить аспирационную пробу во избежание внутрисосудистого введения анестетика.
Паравертебральная новокаиновая блокада
Паравертебральная блокада выполняется при травматических повреждениях грудной клетки, множественных переломах ребер, для обезболивания после операций на грудной полости. По своей сути

276
паравертебральная блокада является разновидностью блокады межреберных нервов.
Выполнение паравертебральной блокады проводится в положении лежа на животе или сидя. На уровне остистого отростка позвонка, отступя от него на
3-4 см вводят иглу перпендикулярно поверхности кожи и продвигают вглубь до контакта с поперечным отростком вышележащего позвонка. Затем иглу немного оттягивают назад и продвигают еще на 2 см, стараясь пройти по верхнему краю поперечного отростка позвонка. На этой глубине вводят 5 мл раствора анестетика не зависимо от появления парестезии. Более глубокое введение иглы опасно из-за возможности развития пневмоторакса (рис. 10.10).
Рис. 10.10. Паравертебральная блокада:
1 — направление иглы в начале ее введения; 2 — окончательное положение иглы; 3 — остистый отросток; 4 — симпатический узел; 5 — соединительные ветви; 6 — межреберные сосуды; 7 — легкое; 8 — плевра.
Блокада межреберных нервов
Блокада может быть выполнена на уровне реберных углов и по задней или средней подмышечным линиям. В области углов ребер нервы проходят относительно поверхностно, рядом с разгибателем спины. При блокаде их на этом уровне раствор анестетика, распространяясь медиально, обычно оказывает действие и на нервные образования, расположенные в паравертебральной клетчатке. Для выполнения блокады на уровне реберных углов больного укладывают на бок с подтянутыми к животу ногами и максимально согнутой спиной. Кожу в области предстоящей анестезии готовят так же, как для операции. Затем спиртовым раствором йода на расстоянии 7—8 см от остистых отростков проводят продольную линию. На ней намечают в соответствии с

277
ребрами точки введения иглы. Иглу продвигают до упора в ребро, после чего подтягивают до выхода в под кожную жировую клетчатку. Затем направляют иглу к нижнему краю ребра и, продвинув незначительно (около
3 мм) под него, вводят 2—3 мл раствора анестетика. Аналогичным образом в намеченной для анестезии области осуществляют блокаду и других межреберных нервов (рис. 10.11).
Рис. 10.11. Блокада межреберных нервов.
При блокаде межреберных нервов по задней и средней подмышечным линиям больному придают положение на спине. Техника блокады аналогична описанной выше. Здесь ребра расположены более поверхностно, что облегчает доступ к межреберным нервам.
Оба рассмотренных доступа заключают в себе потенциальную опасность прокола плевры и повреждения легкого с последующим развитием пневмо- торакса. Блокаду межреберных нервов используют в основном с целью обез- боливания при травме груди и после операций на органах груди и живота.

278
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
Тест № 1 1.
Показания для пункции плевральной полости.(7)
2.
Между какими анатомическими образованиями вводят иглу при пункции полости перикарда.(2)
3.
Этапы пункции брюшной полости через задний свод влагалища.(5)
Тест № 2 1.
Место для пункции плевральной полости с целью удаления жидкости.(2)
2.
Для профилактики пневмоторакса при плевральной пункции применяют
(3)
3.
Показания для пункции брюшной полости.(5)
4.
Какими путями может быть произведена пункция плечевого сустава.(3)
5.
Противопоказания для пункции полости перикарда.(2)
Тест № 3 1.
Место для пункции плевральной полости с удаления воздуха.(2)
2.
Для профилактики повреждения органов брюшной полости при плевральной пункции применяют.(1)
3.
Какие ткани прокалывают при пункции полости перикарда.(4)
4.
Противопоказания для торакоцентеза.(2)
5.
Показания для пункции брюшной полости через задний свод влагалища.(2)
6.
Как производят пункцию локтевого сустава сзади.(4)
Тест № 4 1.
Какими методами следует уточнять место пункции плевральной полости.(З)
2.
Какие органы брюшной полости можно повредить при плевральной пункции.(З)
3.
Показания для капиллярной пункции мочевого пузыря.(2)
4.
Противопоказания для лапароцентеза.(5)
5.
Между какими анатомическими образованиями производят пункцию коленного сустава.(2)
Тест № 5 1.
Показания для пункции перикарда.(4)
2.
Положение больного при проведении пункции плевральной полости.(4)
3.
Осложнения при пункции брюшной полости.(2)
4.
Точка пункции голеностопного сустава у наружной лодыжки.(3)
5.
Противопоказания для пункции Дугласова пространства.(2)
Тест № 6 1.
Показания для пункции плевральной полости.(7)

279 2.
Осложнения при пункции полости перикарда.(5)
3.
Какими путями может быть произведена пункция плечевого сустава.(3)
Тест № 7 1.
Показания для люмбальной пункции.(2)
2.
На каких венах измеряют центральное венозное давление.(3)
3.
Осложнения при артроцентезе.(З)
4.
Между какими анатомическими образованиями вводят иглу при пункции полости перикарда.(2)
5.
Как производят пункцию локтевого сустава сзади.(4)
Тест № 8 1.
Показания для пункции Дугласова пространства.(2)
2.
Противопоказания для артроцентеза.(4)
3.
Этапы пункции брюшной полости через задний свод влагалища.(5)
4.
Какие осложнения могут возникнуть при проведении торакоцентеза.(3)
5.
Место для пункции плевральной полости с удаления воздуха.(2)
Тест № 9 1.
Показания для артроцентеза.(4)
2.
Укажите точки, в которых производят пункцию брюшной полости.(З)
3.
Какие ткани прокалывают при пункции полости перикарда.(4)
4.
Какими методами следует уточнять место пункции плевральной полости.(3)
Тест № 10 1.
Место для пункции плевральной полости с целью удаления жидкости.(2)
2.
Осложнения при проведении лапароцентеза.(5)
3.
Показания для пункции брюшной полости.(5)
4.
Между какими анатомическими образованиями производят пункцию коленного сустава.(2)
Тест № 11 1.
Осложнения при пункции полости перикарда.(5)
2.
Противопоказания для лапароцентеза.(5)
3.
Для профилактики пневмоторакса при плевральной пункции применяют.(З)
4.
Показания для пункции брюшной полости через задний свод влагалища.(2)
Тест № 12 1.
Показания для пункции перикарда.(4)
2.
Этапы пункции брюшной полости через задний свод влагалища.(5)

280 3.
Какими методами следует уточнять место пункции плевральной полости.(3)
4.
Показания для люмбальной пункции.(2)
Тест № 13 1.
Недостатки пальцевой остановки артериального кровотечения.(3)
2.
Способы постановки периферического венозного катетера.(4)
3.
Способы определения резус-фактора.(2)
4.
Параметры оценки годности крови к переливанию.(3)
5.
Последовательность основных реанимационных мероприятий.(4)
Тест № 14 1.
Преимущества остановки кровотечения сгибанием конечности в суставе.(3)
2.
Мероприятия по профилактике тромбоза венозного катетера.(4)
3.
Способы проведения проб на индивидуальную совместимость переливаемой крови.(2)
4.
Контрольные исследования при гемотрансфузии.(7)
5.
Этапы восстановления проходимости дыхательных путей при реанимации пострадавшего путем «запрокидывания головы - выдвижение нижней челюсти».(3)
Тест № 15 1.
Недостатки остановки кровотечения с помощью жгута.(6)
2.
Способы определения группы крови.(2)
3.
Техника этапов проведения биологической пробы при гемотрансфузии.(4)
4.
Регистрация положений протокола гемотрансфузии в истории болезни.(5)
5.
Критерии контроля эффективности непрямого массажа сердца и искусственного дыхания.(4)
Тест № 16 1.
Функциональные пробы для выявления недостаточности клапанов поверхностных вен.(3)
2.
Симптомы глубокого тромбофлебита.(5)
3.
Виды деформации конечности.(2)
4.
Наиболее часто применяющиеся повязки для эпителизации ран.(2)
5.
Препараты первой врачебной помощи при остром нарушении артериального кровообращения конечности.(4)
6.
Принципы оказания неотложной помощи при ожогах на месте травмы.(5)
Тест № 17 1.
Функциональные пробы для выявления недостаточности клапанов перфорантных вен.(2)
2.
Симптомы острого аппендицита.(10)

281 3.
Фазы раневого процесса.(3)
4.
Раневые покрытия для лечения хронических ран в фазу экссудации.(6)
Тест № 18 1.
Функциональные пробы для выявления проходимости глубоких вен.(2)
2.
Симптомы желчнокаменной болезни.(9)
3.
Виды влажно-высыхающих повязок.(5)
4.
Раневые покрытия для лечения хронических ран в фазу грануляции.(5)
Тест № 19 1.
Функциональные пробы для выявления хронической ишемии верхних конечностей.(2)
2.
Симптомы острого панкреатита.(11)
3.
Наиболее часто применяющиеся мазевые повязки для лечения гнойных ран.(2)
4.
Раневые покрытия для лечения хронических ран в фазу эпителизации.(5)
Тест № 20 1.
Функциональные пробы для выявления хронической ишемии нижних конечностей.(9)
2.
Симптомы острой кишечной непроходимости.(11)
Тест № 21 1.
Неотложная помощь при электротравме.(4)
2.
Неотложная помощь при отморожениях.(3)
3.
Средства для гемостатической терапии.(5)
4.
Этапы постурального дренажа бронхов.(3)
5.
Виды местной инфильтрационной анестезии.(2)
6.
Виды регионарной анестезии.(4)

282
ЭТАЛОНЫ
№ 1 1.
Экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, спонтанный пневмоторакс, травматический пневмоторакс.
2.
Мечевидный отросток, левая реберная дуга.
3.
Во влагалище вводят зеркала, заднюю губу шейки матки фиксируют пулевыми щипцами, зеркала извлекают, шейку матки отводят к симфизу, длинной иглой производят вкол несколько кзади от границы между сводом и шейкой матки, иглу направляют параллельно оси таза на глубину 2-3 см, медленно поршнем насасывают содержимое.
№ 2 1.
Седьмое или восьмое межреберье, между средней подмышечной и лопаточной линиями.
2.
Смещение кожи над местом пункции, соединение иглы и шприца через резиновую трубку, резиновая трубка зажата зажимом.
3.
Асцит, спонтанный бактериальный перитонит, уменьшение затруднения дыхания, облегчение болей в животе, как один из этапов лапароскопии.
4.
Спереди, снаружи, сзади.
5.
Нарушение системы гемостаза, состояние после операции аорто- коронарного шунтирования.
№ 3 1.
Второе или третье межреберье, по среднеключичной линии.
2.
После прокола иглу направляют вверх(параллельно диафрагме)
3.
Кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота, апоневроз прямой мышцы живота.
4.
Нарушение свертывания крови, портальная гипертензия.
5.
Уточнение диагноза, эвакуация экссудата.
6.
Рука согнута в локтевом суставе, пункцию производят под углом 135 гр., иглу вводят над верхушкой локтевого отростка, иглу направляют вперед.
№ 4 1.
Перкуссией, аускультацией, рентгенографией.
2.
Печень, селезенку, желудок.
3.
Задержка мочи, невозможность опорожнить мочевой пузырь при помощи его катетеризации.
4.
Коагулопатия, тромбоцитопения, кишечная непроходимость, беременность, воспаление кожи и мягких тканей в месте прокола.
5.
Задняя поверхность надколенника, эпифиз бедра.
№ 5 1.
Гемоперикардиум, гидроперикард, экссудативный перикард, с диагностической целью.

283 2.
Сидя на кровати, выпрямив туловище, расслабив мышцы шеи, свободно положив руки на прикроватный столик.
3.
Повреждение кишки, образования асцитического свища.
4.
Между таранной костью и лодыжкой, на 2 см выше верхушки лодыжки, на 1 см кнутри от нее.
5.
Облитерация влагалища, выраженная ретроверсия матки.
№ 6 1.
Экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, спонтанный пневмоторакс, травматический пневмоторакс.
2.
Прокол миокарда или повреждение коронарной артерии, воздушная эмболия, нарушения ритма сердца, гемоторакс или пневмоторакс, инфекция,
3.
Спереди, снаружи, сзади.
№ 7 1.
Исследование спинномозговой жидкости, снижение внутричерепного давления.
2.
Подключичная вена, внутренняя яремная вена, бедренная вена.
3.
Поверхностное воспаление в зоне пункции, инфекция глубоких тканей, кровотечение.
4.
Мечевидный отросток, левая реберная дуга.
5.
Рука согнута в локтевом суставе, пункцию производят под углом 135 гр., иглу вводят над верхушкой локтевого отростка, иглу направляют вперед.
№ 8 1.
Подозрение на абсцесс в полости малого таза, возможная эктопическая беременность.
2.
Воспаление подкожной клетчатки над суставом, коагулопатия (особенно гемофилия).
3.
Во влагалище вводят зеркала, заднюю губу шейки матки фиксируют пулевыми щипцами, зеркала извлекают, шейку матки отводят к симфизу, длинной иглой производят вкол несколько кзади от границы между сводом и шейкой матки, иглу направляют параллельно оси таза на глубину 2-3 см, медленно поршнем насасывают содержимое.
4.
Повреждение межреберных сосудов, плохая эвакуация жидкости, пневмоторакс.
5.
Второе или третье межреберье, по среднеключичной линии.
№ 9 1.
Посттравматический гемартроз, исследование внутрисуставной жидкости, внутрисуставные инъекции, септический артрит.
2.
Один из нижних квадратов (над передним подвздошным гребнем), латеральнее прямой мышцы живота, на уровне пупка.

284 3.
Кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота, апоневроз прямой мышцы живота.
4.
Перкуссией, аускультацией, рентгенографией.
№ 10 1.
Седьмое или восьмое межреберье, между средней подмышечной и лопаточной линиями.
2.
Артериальная гипотензия, перфорация кишечника, продолжающиеся истечения асцитической жидкости, перфорация мочевого пузыря.
3.
Асцит, спонтанный бактериальный перитонит, уменьшение затруднения дыхания, облегчение болей в животе, как один из этапов лапароскопии.
4.
Задняя поверхность надколенника, эпифиз бедра.
№ 11 1.
Прокол миокарда или повреждение коронарной артерии, воздушная эмболия, нарушения ритма сердца, гемоторакс или пневмоторакс, инфекция.
2.
Коагулопатия, тромбоцитопения, кишечная непроходимость, беременность, воспаление кожи и мягких тканей в месте прокола.
3.
Смещение кожи над местом пункции, соединение иглы и шприца через резиновую трубку, резиновая трубка зажата зажимом.
4.
Уточнение диагноза, эвакуация экссудата.
№ 12 1.
Гидроперикард, гемоперикард, пневмоперикард, с диагностической целью.
2.
Во влагалище вводят зеркала, заднюю губу шейки матки фиксируют пулевыми щипцами, зеркала извлекают, шейку матки отводят к симфизу, длинной иглой производят вкол несколько кзади от границы между сводом и шейкой матки, иглу направляют параллельно оси таза на глубину 2-3 см, медленно поршнем насасывают содержимое.
3.
Перкуссией, аускультацией, рентгенографией.
4.
Исследование спинномозговой жидкости, снижение внутричерепного давления.
№ 13 1.
Болевой синдром из-за сдавления нервных стволов и надкостницы; быстрая утомляемость руки спасателя; недостаточная эффективность.
2.
Через иглу; на игле; через канюлю; по Сельдингеру.
3.
С помощью цоликлонов; методом конглютинации с 10% желатином.
4.
Герметичность упаковки; правильность паспортизации; оценка качества гемотрансфузионной среды.
5.
Констатация отсутствия сознания у больного; восстановление проходимости дыхательных путей; оценка дыхания; оценка кровообращения пострадавшего.

285
№ 14 1.
Быстрота применения; возможность использования в областях с труднодоступным расположением сосудов; минимум перевязочного материала и подручных средств.
2.
Соблюдение правил асептики; промывание физиологическим раствором между инфузиями; добавление в физраствор 2,5 тыс. ед. гепарина; наложение на вену тромболитических мазей проксимальнее катетера.
3.
Проба на плоскости при комнатной температуре; проба с применением
33% раствора полиглюкина.
4.
Сверить Ф.И.О. реципиента с титульным листом истории болезни; получить у больного информированное добровольное согласие; перепроверить группу крови реципиента; перепроверить группу крови в контейнере; сравнить группу крови и резус-фактор реципиента и донора; провести пробы на индивидуальную совместимость; провести биологическую пробу.
5.
Запрокидывание головы рукой спасателя; поднятие подбородка пострадавшего второй рукой спасателя; приоткрывание рта пострадавшего.
№ 15 1.
Обескровливание дистальных отделов конечности; сдавление нервных стволов; снижение сопротивляемости тканей к инфекции; выраженный ангиоспазм; развитие турникетного шока после снятия жгута; невозможность применения в труднодоступных анатомических областях.
2.
С помощью гемаглютинирующих сывороток; с помощью цоликлонов.
3.
Согревание контейнера крови; однократное переливание 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 40-60 капель в мин.; наблюдение за состоянием пациента; повторение процедуры 3 раза.
4.
Показания к переливанию; паспортные данные с этикетки контейнера; результаты контрольной проверки группы крови и резус-фактора донора и реципиента; результат пробы на индивидуальную совместимость; результат биологической пробы.
5.
Изменение цвета кожи; сужение зрачков с реакцией на свет; появление пульса на сонной или бедренной артерии; появление самостоятельного дыхания.
№ 16 1.
Троянова-Тренделенбурга, Шварца, Гаккенбруха.
2.
Хоманса, Мозеса, Опица, Бисхарда, Вальсальвы.
3.
Вальгусная, варусная.
4.
Солкосерилом, актовегином.
5.
Промедол, гепарин, но-шпа, димедрол.

286 6.
Прекращение действия термического агента, охлаждение обожженных поверхностей, купирование болевого синдрома, обработка раневой поверхности, обильное питье.
№ 17 1.
Пратта, Шейниса.
2.
Кохера, Бартомье-Михельсона, Ситковского, Воскресенского, Щеткина-
Блюмберга, Жедринского, Крымова, Раздольского, Соризи, Шиловцева.
3.
Экссудации, грануляции, эпителизации.
4.
Атрауман, тенфервет, аквасель, альгипор, альгимаф, сорбсан.
№ 18 1.
Дельбе-Пертеса, Мейо-Пратта.
2.
Ортнера, Калька, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Курвуазье,
Василенко, Захарьина, Ражба.
3.
Повязки с фурацилином, риванолем, йодопироном, хлоргексидином, гипохлоритом.
4.
Гидросорб, пермафоам, интрасайт, грануфлекс, терасорб.
№ 19 1.
Ратшова, Боголепова.
2.
Мейо-Робсона, Кача, Воскресенского, Мондора, Хальстеда, Турнера,
Лагерлефа, Девиса, Кюллена, Керте, Грюнвальда.
3.
Повязки с мазью левомеколь, левасин.
4.
Гидрофим, терадерм, никодерм, фолидерм, трансайт.
№ 20 1.
Оппеля, Самуэлса, Панченко, Гольдфлямма, Ратшова, Мошковича,
Короткова, Леньель-Лавастина, Бурденко.
2.
Аншютца, Бувре, Валя, Гонгольфа, Кенига, Матье, Спасокукоцкого,
Фригмандаля, Шланге, Тревса, Цеге-Мантейфеля.
№ 21 1.
Прекратить действие тока, искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, механическая дефибрилляция.
2.
Прекратить действие холода, согревание конечности, повязка с индифирентной мазью.
3.
Транексам, аминокапроновая кислота, дицинон, викасол, хлористый кальций.
4.
Нормализация реологических свойств мокроты, отделение мокроты от бронхов, мобилизация мокроты.
5.
Поверхностная, инфильтрационная.
6.
Проводниковая, циркулярная, паравертебральная, межреберная.

287
ЛИТЕРАТУРА
1.
Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник для студентов медицинских вузов / В.К. Гостищев. – 4-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-МЕД,
2006. – 822 с.: ил.
2.
Гостищев В.К. Практикум по общей хирургии. - М.: Медицина, 2002.
3.
Гребнев А.Л., Шептулин А.А., Хохлов А.М. Основы общего ухода за больными. – М.: Медицина, 1999.
4.
Общая хирургия: Учебник / Под ред. П.Н. Зубарева, М.И. Лыткина, М.В.
Епифанова. – 2-е изд., доп. и пререраб. – СПБ: СпецЛит, 2004.
5.
Петров С.В. Общая хирургия: Учебник / С.В. Петров. – 3-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2007. – 766 с.: ил.
6.
Практикум по курсу общей хирургии / Под ред. П.Н. Зубарева. – СПб.:
Фолиант, 2004.
7.
Уход за хирургическими больными: Учебное пособие для студентов медицинских вызов / Под ред. Б.С. Суковатых, С.А. Сумина. – М.: ООО
«МИА», 2007. – 496 с.: ил.
8.
Хирургические болезни и травмы: Руководство для врачей общей практики / Под ред. Б.С. Суковатых, С.А. Сумина, Н.К. Горшуновой. –
М.: ГЭОТАР-МЕД, 2008. – 664 с.: ил.