Хирургический навыки. Руководство для студентов всех факультетов Под редакцией
 Скачать 11.98 Mb.
|
|
Защитные повязки. Выполняют функцию изоляции, предотвращая проникновение микроорганизмов в рану, а также ограничивают влагопотерю. Основным, а иногда и единственным структурным элементом таких покрытий является эластичная полимерная пленка. Эти повязки условно разделяются на две группы: I) покрытия, применяемые в готовом виде; 2) покрытия, образующиеся непосредственно на ране. Покрытия первой группы — прозрачные пленки, прикрепляемые к здоровой части тела с помощью адгезивов. Они позволяют наблюдать за ее состоянием без удаления пленки, однако эффективны лишь на ранах, не сопровождающихся обильным выделением экссудата. Изолирующие покрытия второй группы образуются непосредственно на поверхности раны. Для этой цели предложены аэрозольные композиции, при нанесении которых на рану в течение I— 2 мин создастся пленочное покрытие за счет испарения растворителя. К пленкообразующим аэрозолям относятся клей БФ-6, фуропласт, «Лифузоль» (Россия), «Plastubol» (Венгрия) и др. Покрытия данной группы применяются для защиты операционных ран от 10 инфицирования, зашиты кожи от мацерации и лечения небольших кожных ран. Их преимуществами является простота и быстрота нанесения, не требующие высокой квалификации медицинского персонала. Экономия перевязочного материала, возможность наблюдения за состоянием раны без смены повязки, водонепроницаемость пленки, позволяющая мыть больных. Применение пленкообразующих покрытий противопоказано при кровоточащих, загрязненных, мокнущих ранах, обширных повреждений кожи. При больших дефектах кожного покрова очень важно ограничить испарение тканевой жидкости. Перевязочные средства, применяемые для этих целей представлены в виде полимерной пленки с контролируемой газо- и паропроницаемостью. Для этой же цели изготавливаются повязки из силиконового или натурального каучука, поливинилхлорида, полиуретана, полиамидов, полиэтилена, полистирола, полипропилена, силикона. В последние годы получено раневое покрытие из хитозана — «Chitosan» (Великобритания, Тайвань). Данное покрытие состоит из деривата хитина омаров и представляет собой полупроницаемую биологическую мембрану. Повязки, активированные лекарственными препаратами. Для повышения лечебного действия повязок в них включают лекарственные препараты различной направленности действия. В качестве носителей для иммобилизации лекарственных веществ, применяются нетканые материалы из поливинилспиртовых волокон, активированные дихлоризоциануратом натрия или перекисью водорода, хлопчатобумажные перевязочные материалы, фторлоновые соединения, окисленные целлюлозные и вискозные волокна, различные губки и пленки. При введении лекарственных препаратов в повязки нередко используют их комбинации. Для борьбы с инфекцией в состав раневых покрытий входят антисептики (диоксидин, хлоргексидин, капатол, мирамистин) — «Асеплен-К» и «Асеплен-Д», сульфаниламиды, антибиотики, «Линкоцел» (Беларусь), нитрофураны — «Колетекс», йод — «Асерлен-И». Используются также ионы серебра, ксероформ. В результате иммобилизации протеолитических ферментов на материале полимерного покрытия удается не только удлинить срок действия фермента и снизить его терапевтическую концентрацию, но также ограничить возможность всасывания препарата в кровяное русло. С этой целью применяются ферменты — трипсин, химотрипсин, лизоцим, террилитин и др. К данной группе раневых покрытий относятся: «Полипор» — пенополиуретановая композиция с иммобилизованным трипсином; «Дальцекс-трипсин» — трипсин, иммобилизованный на медицинской марле; «Пакстрипсин» — трипсин, иммобилизованный на капроновом трикотажном полотне; «Теральгин» — пористая губка, содержащая фермент террилитин; «Феранцел» (Беларусь) — содержит химотрипсин, иммобилизованный на монокарбоксицеллюлозе. В ряде случаев возникает необходимость в локальном применении покрытий, обладающих гемостатическим свойством. Для этой цели возможно применение раневых повязок, содержащих желатин, тромбин. Атравматичные повязки. Серьезным недостатком многих повязок является прилипание (адгезия) их к ране, в результате чего перевязки 11 становятся болезненными, а главное при этом происходит травмирование регенерирующих тканей. В настоящее время для устранения этих недостатков используются марлевые повязки импрегнированные парафином, ланолином. Однако такие повязки непроницаемы для воздуха и не обладают сорбционными свойствами. Кроме марли для создания неприлипающих повязок достаточно широко используются полимерные материалы. Принцип их конструирования заключается в том, что поверхность целлюлозного или синтетического материала, обращенного к ране, покрывают тонкой пленкой гидрофобного полимера, а для того, чтобы перевязочное средство не потеряло сорбционную активность, пленку обычно перфорируют. В качестве материалов для гидрофобного слоя применяются полиэтилен, поливинилхлорид, полиамиды, силикон, полипропилен. Для увеличения скорости впитывания экссудата сорбентом перфорированную пленку предложено покрывать поверхностно- активными веществами, как, например, в повязке «Асеплен». Другим способом изготовления неприлипающих повязок является покрытие поверхности, обращенной к ране, тонким слоем металла, напыляемого в вакууме, пропитывание силиконовой или акриловой смолой, содержащей пудру ZnO, серебра или алюминия. Простейшими и издавна применяемыми атравматическими повязками являются мазевые повязки. Физико-механические свойства таких повязок могут варьировать за счет вида используемого материала или состава мазевой основы. Их использование показано у пациентов с чувствительной кожей или непереносимостью медикаментов. Существует группа прилипающих, но атравматичных сорбирующих покрытий на основе природных и синтетических полимеров. Повязки такого типа не нуждаются в удалении и остаются в ране до полного рассасывания. К этой группе раневых покрытий относятся альгинаты. В частности «Альгипор», который является смешанной натриево-кальциевой солью альгиновой кислоты — полисахарида, получаемого из морских водорослей. Использование коллагена для получения рассасывающихся раневых покрытий связано с его свойствами, стимулировать фибробластогенез, лизироваться и замещаться соединительной тканью. На основе растворимого коллагена разработано покрытие «Комбутек» с поглотительной способностью до 4000%, «Облекол» — коллагеновая пленка с облепиховым маслом. «Гентацикол» — комбинированный препарат, содержащий гентамицина сульфат. Данные препараты применяются для лечения пролежней, донорских участков кожи и других ран во 2-ой фазе раневого процесса. Рассасывающиеся перевязочные материалы также могут быть изготовлены на основе синтетических полимеров: полиглюколида, полилактида и др. 1.3. Фиксирующие повязки Перевязочный материал на ране должен быть наложен так, чтобы он не сбивался и не сдавливал поврежденную часть тела, обеспечивая, при 12 определенных показаниях покой поврежденному органу, наиболее выгодное функциональное положение и свободный отток раневого отделяемого. Существует достаточно большое количество способов фиксации перевязочного материала, причем каждый способ имеет свои определенные показания. Клеевые повязки На область послеоперационной раны и при небольших по площади повреждениях применяются клеевые повязки. Их преимущества: 1) закрывая непосредственно область раны, можно наблюдать за состоянием окружающего кожного покрова; 2) просто и быстро накладываются; 3) не ограничивают движений больного; 4) экономичны. Выделяют следующие клеевые повязки. Лейкопластырные повязки. Простейшей формой укрепляющей повязки является лейкопластырная повязка. Лейкопластырь выпускают в виде рулонов ленты различной ширины. Он хорошо прилипает к сухой коже и используется для фиксации различных повязок и для заклеивания мелких ран. Применяют лейкопластырь и тогда, когда надо сблизить края гранулирующей раны и удержать их в таком положении для ускорения процесса заживления. Липкий пластырь применяют для лечения переломов методом постоянного вытяжения, особенно у детей. Большое значение имеет лейкопластырь, когда необходимо ликвидировать сообщение какой-либо полости с атмосферой, например, при проникающих ранениях грудной клетки. Для наложения такой повязки берут кусок лейкопластыря, превышающий по размеру рану. Первую полоску кладут у нижнего края раны, сближая ее края. Вторую полоску пластыря и каждую последующую с таким расчетом, чтобы они заклеивали предыдущую на 1/3 ширины, как черепицы на крыше, отсюда и название «черепицеобразная» повязка. Пластырные повязки при намокании соскакивают, раздражают кожу, при больших объемах трудоемки и дорогостоящи. Клеоловая повязка В настоящее время для повязок-наклеек применяют клеол, который не стягивает и меньше раздражает кожу. Его состав: канифоль — 40 частей, спирт 96° — 33 части, эфир — 15 частей, масла подсолнечного — 1 часть. Порядок наложения клеевой повязки: на рану накладывается перевязочный материал, а кожу вокруг раны смазывают ватным помазком тонким слоем клеола. Через 30- 60 секунд, когда клей начнет немного подсыхать, наклеивают марлевую салфетку необходимой формы и размера, плотно прижимая ее к коже и растягивая по краям. Свободные края марлевой салфетки, не приставшей к коже, срезают. Коллодийная повязка Коллодий - раствор коллоксилина в эфире и спирте. Раствор наносят кисточкой на края марлевой салфетки, наложенной поверх перевязочного материал. При испарении растворителей коллодий застывает, плотно фиксируя повязку к коже. Недостатками данной повязки являются раздражение кожи и 13 неприятные ощущения в результате стягивания кожи на месте смазывания коллодием, кроме того коллодий легко воспламеняется. В настоящее время коллодийные повязки применяют достаточно редко. Косыночные повязки Косыночная повязка является распространенной повязкой первой медицинской помощи, так как она не требует сложных приспособлений, может быть быстро наложена с использованием головного платка, простыни, лоскута марли, холста и пр. Под косынкой понимают кусок ткани треугольной формы, в которой различают основание (длинная сторона), верхушку (угол лежащий против основания) и концы — остальные два угла/ При оказании первой медицинской помощи косынка, сделанная из головного платка, может служить для наложения повязки и фиксации перевязочного материала практически на любой части тела. Однако чаще всего косыночную повязку применяют для подвешивания верхней конечности, особенно при травмах предплечья и кисти. Для фиксации руки (см. рис. 1.1) последнюю сгибают до прямого угла, а косынку подводят так, что верхний конец укладывается под ключицей со стороны пораженной руки, а второй конец свешивается вниз, верхушка косынки выходит наружу из-под локтя. Завернув верхний конец вверх спереди от предплечья больной руки, проводят его на надплечье здоровой стороны и сзади на шею, где связывают с другим концом косынки. Верхушку косынки загибают вокруг локтя и закрепляют его спереди локтя булавкой. С помощью косынки можно накладывать повязки на молочную железу (см. рис. 1.2), стопу и кисть (см. рис. 1.3). При перевязке головы, косынку кладут на затылок и темя, верхушку опускают на лицо, концы связывают на лбу, затем верхушку загибают впереди завязанных концов и закрепляют булавкой. Рис. 1.1. Использование косынки для иммобилизации плечевого пояса и верхней конечности. 14 Рис. 1.2. Использование косынки для наложения повязки на молочную железу. 1 2 3 Рис. 1.3. Наложение косыночной повязки на кисть. 1,2,3 этапы наложения повязки. Пращевидные повязки Под пращей в десмургии понимают кусок марли в виде ленты длиной 50 — 60 см, оба конца которой надрезаны в продольном направлении так, что середина длиной 10 — 15 см оказывается неразрезанной (см. рис. 1.4.). У такой повязки образуется 4 конца; средняя часть предназначена для прикрытия участка повреждения поверх перевязочного материала и закрепления последнего. Пращевидную повязку наиболее часто применяют на лице в области носа, лба, затылка, подбородка, как временную меру для 15 удерживания тампонов и временной иммобилизации. Как и косыночная повязка, она не закрывает герметически поврежденную область и непрочна. Рис. 1.4. Пращевидная повязка. На рис. 9.5. показана техника наложения пращевидной повязки на нос (рис. 1.5.а), на подбородок (рис. 1.5.б), затылок (рис.1.5.в) и темя (рис. 1.5.г). Обязательным условием при наложении пращи является перекрест концов ее перед завязыванием. Рис. 1.5. Варианты наложения пращевидных повязок. Т-образные повязки Данная повязка удобна для удержания перевязочного материала на промежности, мошонке и заднем проходе. Проста в изготовлении, при необходимости может быть быстро наложена и снята. Состоит из горизонтальной и вертикальной (более широкой) полосок бинта, причем горизонтальная часть идет вокруг талии в виде пояса, а вертикальная - от поясницы через промежность вперед и привязывается к тому же поясу (см. рис. а б г в 16 1.6). Т-образная повязка с успехом может заменить так называемый суспензорий, применяемый для поддержания мошонки, например, после операции по поводу водянки яичка, при орхитах, орхоэпидидимитах и т.д. Рис. 1.6. Т-образная повязка на промежность. Повязки с использованием эластичных сетчато-трубчатых бинтов Для удержания стерильного материала на ране широко используются трубчатые трикотажные бинты и эластичные сетчато-трубчатые бинты “Ретиласт”, которые, обладая большой растяжимостью, плотно облегают любую часть тела, не распускаются при надрезании и в то же время не ограничивают движений в суставах. Они выглядят как сплетенная из хлопчатобумажной и резиновой нити трубочка разного диаметра. В зависимости от размера различают пять номеров трубчатых бинтов: N 1 — на палец, N 2 — на предплечье или голень, N 3 — на плечо, N 4 — на бедро и голову, N 5 может так сильно растягиваться, что его можно одеть на грудную клетку или живот человека. Имея сетчатую структуру, эластичные сетчато- трубчатые бинты обеспечивают возможность аэрации и наблюдение за состоянием околораневых тканей. Бинтовые повязки Бинтовые повязки являются самыми распространенными, так как удовлетворяют требованиям, предъявляемым к современной рациональной повязке (прочность, эластичность, пористость, создание нужного давления и др.). В настоящее время для бинтования почти исключительно употребляют мягкую марлю, обладающую хорошей эластичностью. Марлевые бинты не препятствуют испарению влаги из повязки. Бинты из более плотной ткани (фланель, холст, коленкор) в настоящее время не применяются. Применение мягких бинтовых повязок остается до настоящего времени одним из самых распространенных способов укрепления перевязочного материала, несмотря на повсеместное использование лейкопластыря, клеола, полимеризующихся 17 пластмасс, синтетики и т.п. Это объясняется универсальностью бинтовых повязок, их приспосабливаемостью к любым вариантам поверхности тела и любым патологическим процессам. Если к этому добавить возможность их комбинации с другими способами фиксации, то область их применения становиться безграничной. Скатанная часть бинта называется головкой, а началом его является свободный конец. Бинты могут быть одноглавые и двуглавые (скатанные с двух концов до середины), последние используют в исключительных случаях (повязка на голову). Тыльная часть бинта, т.е. поверхность, обращенная к бинтуемой части тела, именуется спинкой, а противоположная сторона - брюшком, причем при бинтовании брюшко должно быть обращено кнаружи, чтобы бинт легко и свободно мог раскатываться на поверхности бинтуемого участка тела. Бинт бывает узкий (до 5 см), средний (7-10 см) и широкий (12 и более см). Каждая часть тела требует своей ширины бинта. Основные требования, предъявляемые к бинтовой повязке следующие: закрывать пораженный участок тела; не нарушать крово- и лимфообращение; надежно держаться на участке тела; иметь по возможности опрятный вид. Правила наложения мягкой бинтовой повязки Несмотря на большую распространенность бинтовых повязок, наложение их требует определенного навыка, знаний и умения. Правильно наложенная повязка не беспокоит больного, аккуратна, прочно и длительно фиксирует перевязочный материал. Чтобы повязка лежала правильно, следует употреблять бинты соответствующей ширины, в зависимости от размеров бинтуемой анатомической области. Так, для туловища необходимы бинты широкие, для головы - средние, для кисти и пальцев узкие. Бинтование состоит из следующих этапов: 1) наложение начальной части повязки; 2) наложение собственно ходов повязки; 3) закрепление повязки. Правила бинтования 1. Приступая к бинтованию, следует позаботиться о том, чтобы пациент находился в удобном для него положении, а бинтуемая часть тела была доступна со всех сторон. 2. Обязательным условием является наложение повязки при горизонтальном положении больного с целью предупреждения осложнений (шок, обморок). Исключение составляют мелкие повреждения. 3. Повязку накладывают в таком положении конечности, которое в функциональном отношении наиболее выгодно, особенно при наложении повязки на длительный срок. 4. Очень важно, чтобы наложение повязки, как и сама повязка не вызывали у больного неприятных ощущений, что во многом зависит 18 от умения бинтующего. Во время бинтования он должен стоять лицом к пациенту, чтобы постоянно наблюдать за его состоянием. 5. Бинтование очень утомительно и неудобно, если медицинскому работнику приходится сильно наклоняться или поднимать вверх руки, поэтому лучше всего располагать бинтуемую часть тела на уровне нижней части груди бинтующего. 6. Наложение повязки следует начинать с периферических отделов, постепенно покрывая турами бинта центральные области тела. Исключение составляют повязки на кисть, стопу и пальцы кисти и стопы, когда туры бинта располагают от центра к периферии. 7. Бинтование начинают с двух первых закрепляющих туров бинта. 8. Головку бинта держат в правой руке, начало бинта - в левой, раскатывают бинт слева направо спинкой по бинтуемой поверхности тела, не отрывая рук от нее и не растягивая бинт в воздухе. В некоторых случаях может быть проведено бинтование справа налево, например, при наложении повязок на правую область лица и груди. 9. Бинт должен катиться гладко, не образовывать складок; края его не должны отставать от поверхности и образовывать “карманы”. 10. Повязку накладывать не очень туго (если не требуется давящая повязка), чтобы она не нарушала кровообращение, но и не очень слабо, чтобы она не сползала с раны. 11. Рука бинтующего должна следовать за ходом бинта, а не наоборот. 12. При наложении повязки, кроме ползучей, каждый последующий тур прикрывает предыдущий на 1/3 или на 1/2 ширины бинта. 13. Для закрепления повязки по окончании бинтования конец бинта надрывают или (лучше) надрезают ножницами в продольном направлении; оба конца перекрещивают и завязывают, причем ни перекрест, ни узел не должны ложиться на раневую поверхность. Иногда конец бинта подгибают за последний круговой ход или прикалывают к предыдущим турам английской булавкой. 14. При снятии повязки бинт либо разрезают, либо разматывают. Разрезать повязку начинают вдали от поврежденного участка либо с противоположной ране стороны. При разматывании бинт собирают в ком, перекладывая его из одной руки в другую на близком расстоянии от раны. |