Хирургический навыки. Руководство для студентов всех факультетов Под редакцией
 Скачать 11.98 Mb.
|
|
ГЛАВА 4. СПОСОБЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ Лекарственные средства можно вводить через пищеварительный тракт (энтерально) или минуя его (парентерально). К парентеральному способу введения можно отнести: инъекции: подкожные; внутрикожные; внутримышечные; внутривенные; нанесение на кожу, слизистые оболочки; ингаляции; вагинальное введение и другие. На практике, однако, под парентеральным введением лекарственных средств понимают нередко их применение с помощью инъекций или вливаний, тогда как накожный, ингаляционный и другие способы неинъекционного парентерального введения лекарств рассматривают самостоятельно. 4.1. Внутрикожные и подкожные инъекции Для внутрикожных инъекций применяются иглы с малым диаметром, короткие, для подкожных введений - иглы среднего размера с большим диаметром. Подготовка рук медицинского персонала производится следующим образом. Руки моют стерильной щеткой с мылом в течение 3-5 мин., протирают стерильной марлевой салфеткой и обрабатывают марлевым или ватным стерильным тампоном, пропитанным 70-градусным спиртом. Кожу на месте предполагаемой инъекции тщательно протирают спиртом или эфиром и смазывают йодом. При инъекциях следует строго соблюдать правила асептики и антисептики. Подготовка к процедуре должна быть произведена в отсутствие больного. Внутрикожные инъекции обычно применяются как при производстве кожных разрезов, так и при воспроизведении каких-либо проб или реакции Каццони. Правильность введения лекарственного вещества определяют на глаз (появление так называемой лимонной корочки) (рис. 4.1). Внутрикожное введение лекарств 1. Обработать руки. 2. Собрать шприц и набрать лекарство. 3. Насадить маленькую иголку и выпустить воздух. 4. Обработать спиртом внутреннюю поверхность средней трети предплечья. 5. Подождать пока просохнет кожа. 6. Иглу держать срезом вверх, натянуть кожу в месте инъекции. 130 7. Медленно ввести иглу в кожу на 0,3мм параллельно её поверхности. 8. Ввести лекарственное средство. 9. При правильном выполнении инъекции образуется «пуговка». 10. Извлечь иглу. Рис. 4.1. Техника внутрикожной инъекции. При подкожных инъекциях раствор различных лекарственных веществ вводят в те места, где наиболее развит подкожный жировой слой: в наружную поверхность бедра, в нижнебоковые отделы брюшной стенки, ниже угла лопатки, в наружную поверхность плеча и др. При назначении частых инъекций следует менять места, придерживаясь известного порядка (плечо, брюшная стенка, бедро и др.) и избегать тех мест, где проходят крупные нервы или подкожные вены. Производят широкую обработку кожи дезинфицирующими растворами и смазывают йодом намеченные для инъекции места. В 2- или 5-грамовый шприц с подобранной для него иглой набирают соответствующее лекарственное вещество и выпускают воздух из шприца. Пальцами левой руки берут кожу больного в складку, а правой супинированной кистью со шприцем, лежащим на II и III пальцах и поддерживаемым большим пальцем, быстро производят прокол в основание складки, куда медленно вводят содержимое шприца, опустив левую руку. Более удобно делать инъекцию сверху вниз или снизу вверх. Так как игла свободно находится в подкожной жировой клетчатке, ее можно легко и осторожно передвигать в различных направлениях, что бывает иногда необходимо при введении значительных количеств лекарственных растворов (рис. 4.2). 131 Подкожные инъекции 1. Обработать руки, собрать шприц (1,2,5 мл), надеть иглу и набрать лекарство. 2. Снять иглу, выпустить воздух, взять пинцетом со стерильного стола шарик, смочить его 96% спиртом, переложить в руку. 3. Обработать среднюю треть наружной поверхности плеча спиртом. 4. Вторым пальцем правой руки держать иглу, 5 пальцем поршень, а остальными цилиндр. 5. Левой рукой собрать кожу в складку треугольной формы, основанием вниз. 6. Быстрым движением ввести иглу в основание треугольника под углом 45° на глубину 1см между 1 и 2-ым пальцами левой руки. 7. Ввести лекарство. 8. Быстрым движением извлечь иглу. 9. Приложить ватный шарик, смоченный спиртом. Рис. 4.2. Техника подкожных инъекций. 4.2. Внутримышечные инъекции Наиболее удобным местом для внутримышечных инъекций является ягодичная область. Чтобы не попасть в нерв или сосуды этой области следует пользоваться точкой Галло. Эта точка образуется пересечением двух линий: горизонтальной, проходящей на два поперечных пальца выше большого бугра бедра, и вертикальной, определяющей внутреннюю треть ягодицы от ее двух наружных третей. После подготовки места инъекции и шприца иглу, направленную перпендикулярно к месту инъекции, быстро извлекают, прижимая кожу в месте инъекции П пальцем левой руки (рис. 4.3). 132 Алгоритм внутримышечной инъекции 1. Обработать руки. 2. Попросить больного лечь на топчан. 3. Собрать шприц, набрать 5-10 мл лекарства, поменять иглу, выпустить воздух. 4. Обработать ватой, смоченной спиртом, вначале большую площадь верхнего квандранта ягодицы, затем непосредственно место инъекции. 5. Взять шприц в правую руку. 6. Растянуть кожу первым и вторым пальцами. 7. Шприц надо держать перпендикулярно коже - под углом 90, ввести иглу в мышцу. 8. Ввести лекарство. 9. Удалить иглу быстрым движением. Сделать лёгкий массаж места инъекции, не отнимая вату от поверхности кожи. При введении лекарства из ампул, её необходимо предварительно встряхнуть, затем надпилить пилочкой. Ватным шариком, смоченным спиртом отломить узкий конец ампулы. Ампулу с масляным раствором предварительно следует подогреть на водяной бане до Т-38 0 С и сделать инъекцию тёплого раствора. Рис. 4.3. Техника внутримышечных инъекций. 4.3. Внутривенные инъекции и вливания Внутривенные вливания проводят по методу венепункции или венесекции. Внутривенные инъекции (рис. 4.4) 1. Одеть маску. 133 2. Обработать руки по алгоритму. 3. Собрать стерильный шприц (10-20 г) по алгоритму, надеть иглу с широким просветом. 4. Проверить название, дозу, дату выпуска лекарственного средства. 5. Набрать в шприц лекарство. 6. Сменить иглу, выпустить воздух, положить шприц в лоток и одеть перчатки. 7. Усадить больного на стул. 8. Попросить больного разогнуть правую (левую) руку в локтевом суставе. 9. Положить под неё резиновую подушку. 10. На среднюю часть плеча наложить жгут для сдавления подкожных вен. 11. Выбрать вену наибольшего калибра, попросить больного поработать пальцами кисти. 12. Место инъекции обработать спиртом. 13. Попросить больного сжать пальцы в кулак. 14. Левой рукой зафиксировать вену. 15. Взять шприц так, чтобы игла была срезом вверх и проколоть кожу параллельно вене. 16. Ввести иглу в вену. 17. Потянуть поршень на себя. 18. Если есть кровь в шприце, попросить больного разжать кулак. 19. Снять жгут. 20. Медленно ввести лекарство, следя за состоянием больного. 21. Иглу вынуть, прижать место инъекции ватой со спиртом, согнуть руку больного в локтевом суставе. 134 Рис. 4.4. Техника внутривенной инъекции: а – введение инъекционной иглы вдоль вены; б – контроль правильности пункции; в – снятие жгута; г – введение лекарства. г а б в 135 4.4. Заполнение капельницы одноразового использования 1. Обработать поверхность рабочего стола 1% раствором хлорамина. 2. Проверить герметичность упаковки (при сжатии пакета руками воздух из него не выходит), а также срок годности. 3. Проверить срок годности флакона. 4. Вскрыть центральную часть металлической пробки флакона нестерильными ножницами. 5. Вскрыть пакет нестерильными ножницами. 6. Одеть маску. 7. Вымыть руки по алгоритму. 8. Открыть стерильный стол за цапки. Рабочим пинцетом со стерильного стола взять лоток, положить в лоток 3 салфетки, 3 шарика, 2 иглы, шприц, пинцет. 9. 3акрыть стерильный стол. 10. Пинцетом со стерильного лотка взять шарики, положить в руку, смочить 96% спиртом, обработать вскрытую часть флакона. Отработанный шарик положить в рабочий лоток. 11. Оставшиеся в стерильном лотке шарики смочить 96% спиртом. 12. Рукой достать капельницу из пакета. Держа её в руке, снять колпачок с воздуховода и ввести воздуховод во флакон. 13. Закрыть зажим, снять колпачок с иглы, на коротком конце системы ввести эту иглу до упора во флакон. 14. Перевернуть флакон и закрепить его на штативе. 15. Снять иглу с длинной трубки вместе с колпачком, держа его в руке. Перевести капельницу горизонтальное положение. Открыть зажим. Медленно заполнить капельницу до полного объёма. 16. Закрыть зажим и возвратить капельницу в вертикальное положение. Фильтр должен быть погружён в жидкость на 2/3. 17. Открыть зажим, заполнить систему до полного вытеснения воздуха и появления капелек из канюли. Закрыть зажим. 18. Надеть иглу для инъекций в колпачке на соседнюю канюлю. 19. Одеть перчатки. 20. Подготовить жгут, подушечку, лейкопластырь. 21. Идти к больному, накрыв стерильный лоток стерильной салфеткой. Последовательность подготовки системы для внутривенной инфузии изображена на рис. 4.5. 136 Рис. 4.5. Последовательность подготовки системы для внутривенной инфузии лекарственных средств. 4.5. Подключение системы к вене 1. Уложить удобно больного, под локтевой сустав положить подушечку. 2. Наложить на среднюю часть плеча жгут для сдавления подкожных вен. 3. Заставить больного сгибать и разгибать пальцы кисти. 4. Пинцетом со стерильного лотка взять шарик, смоченный 96% спиртом, обработать поверхность локтевого сгиба шариком. Шарик положить на рабочий лоток. 5. Со стерильного лотка взять стерильную салфетку, положить её на правую руку. 6. Пинцетом со стерильного стола взять иглу и положить её на стерильную салфетку. 7. Пальцем левой руки зафиксировать вену, натянув кожу локтевого сгиба. 8. Пунктировать вену иглой и при появлении крови из канюли снять жгут. Оставить салфетку под канюлей. 9. Быстро открыть зажим, выпустив небольшое количество жидкости, зажать резиновую трубку пальцем и подсоединить систему к канюле иглы. 10. Закрепить иглу лейкопластырем за канюлю и в области резиновой трубки. 11. Отрегулировать количество капель (обычно 60 капель в 1 мин.). 12. Прикрыть иглу стерильной салфеткой. Внутривенная инфузия изображена на рис. 4.6. 137 Рис. 4.6. Внутривенная инфузия лекарственного вещества. Справа показана фиксация иглы лейкопластырем. 4.6. Взятие крови из вены для лабораторного исследования 1. Приготовить сухие стеклянные пробирки и штатив. 2. Одеть маску. 3. Обработать руки по алгоритму. 4. Собрать со стерильного стола рабочим пинцетом: стерильный лоток, стерильный пинцет, две иглы, две стерильные салфетки, два стерильных шарика. 5. Одеть перчатки. 6. Усадить больного, под локтевой сустав положить подушку. 7. Наложить жгут на среднюю треть плеча. Заставить больного сгибать и разгибать пальцы кисти несколько раз. 8. Взять со стерильного лотка стерильным пинцетом салфетку, положить стерильную иглу на неё. 9. Пунктировать вену как при в/в инъекции. 10. При появлении крови из канюли подставить пробирку (жгут не снимать). 11. Набрать 5-10 мл крови, снять жгут, приложить шарик со спиртом и извлечь иглу вместе с пробиркой. 4.7. Кровопускание Технология лечебного кровопускания изображена на рис. 4.7. наложите жгут на среднюю треть плеча; 138 обработайте область локтевого сгиба последовательно двумя ватными шариками, смоченными спиртом, и найдите наиболее наполненную вену (больной сжимает и разжимает кулак); натяните кожу локтевого сгиба левой рукой и фиксируйте вену. пунктируйте вену так же, как для внутривенной инъекции: иглу держите за канюлю срезом вверх параллельно коже рядом с намеченной веной. Под иглу, чтобы не испачкать руку больного кровью, можно подложить стерильную салфетку; подставьте к канюле иглы пробирку (если берете кровь для анализа) или подсоедините к ней соединительную трубку, опустив ее свободный конец во флакон (если производите кровопускание). Наберите (выпустите) нужное количество крови; снимите жгут, предложите больному разжать кулак; извлеките иглу, прикрыв место пункции ватой, смоченной спиртом. Рис. 4.7. Технология лечебного кровопускания. Запомните! Пункция вены для взятия крови на исследование и для кровопускания производится без шприца, только иглой. Жгут снимают по окончании процедуры, перед извлечением иглы. 4.8. Постановка периферического катетера При необходимости длительных вливаний лекарственных средств, неотложных состояниях, с целью парентерального питания, массивной инфузионной терапии предпочтительнее выполнять чрескожную катетеризацию периферических вен с помощью сосудистых катетеров различного диаметра. Возможно несколько способов постановки периферического катетера. Однако все они подразумевают пункцию вены иглой, а в зависимости о технологии введения катетера возможны несколько вариантов. 1. «Катетеризация через иглу» – если диаметр иглы больше чем катетера. В этом случае через иглу в вену сразу проводиться катетер, но так как диаметр иглы больше чем катетер, то после ее удаления места венепункции может 139 возникнуть кровотечение. Поэтому данный способ применяется достаточно редко 2. «Катетер на игле» - после удачной пункции игла из катетера удаляется и катетер осторожно продвигается в вену. 3. «Катетеризация через канюлю» - на иглу нанизан расширитель. Игла удаляется, расширитель остаётся в просвете вены и через него вводится катетер. 4. «Катетеризация по Сельдингеру» - пункция вены иглой, через иглу в вену вводится проводник, игла удаляется, а через проводник (по проводнику) в вену проводится катетер, после чего проводник удаляется. Катетер вводится вращательными движениями. В настоящее время наиболее распространенным и предпочтительным является способ: "катетер на игле". Существенное значение имеет то, из какого материала катетер изготовлен. Отечественные катетеры в основном – полиэтиленовые. Это самый простой в обработке материал, однако он обладает повышенной тромбогенностью, вызывает раздражение внутренней оболочки сосудов, из-за своей жёсткости способен их перфорировать. Предпочтительны тефлоновые и полиуретановые катетеры. При их применении значительно меньше осложнений; если обеспечить за ними качественный уход, срок их эксплуатации намного больше, чем полиэтиленовых. Преимуществами выбора первоочередной катетеризации вен обладают дистальные сосуды, мягкие и эластичные на ощупь, крупного диаметра вены, соответствующие длине катетера. Устанавливают катетер в вену не на “рабочей” руке, чтобы при возникновении осложнений не затруднить самообслуживание пациента. Опасны для катетеризации и их следует использовать в последнюю очередь следующие периферические вены: жесткие на ощупь и склерозированные вены (возможна повреждена их внутренняя оболочка); вены сгибательных поверхностей суставов (высок риск механического повреждения); вены, расположенные близко к артериям или их проекциям (велик риск прокола); вены нижних конечностей; ранее катетеризированные вены (возможно повреждение внутренней стенки сосуда); вены конечностей с переломами (возможно повреждение вен); небольшие видимые, но непальпируемые вены (неизвестно их состояние); вены ладонной поверхности рук (есть опасность их повреждения); срединные локтевые вены (обычно они используются для взятия крови на исследование); вены на конечности, которая подверглась хирургическому вмешательству или химиотерапии. Наиболее часто катетеризируются латеральные и медиальные подкожные вены руки, промежуточные вены локтя и промежуточные вены предплечья. Иногда при невозможности их катетеризации используются пястные и пальцевые вены. При выборе катетера необходимо учитывать: диаметр вены; необходимую скорость введения раствора; потенциальную продолжительность функционирования катетера в вене; свойство вводимого раствора. 140 Главное взять наименьший катетер, обеспечивающий необходимую скорость введения раствора в самой крупной из доступных периферических вен. Алгоритм постановки периферического венозного катетера. 1. Вымойте руки. 2. Соберите стандартный набор для катетеризации вены, в который входят: стерильный лоток, лоток для мусора, шприц с 10 мл гепаринизированного раствора (1:100), стерильные ватные шарики и салфетки, лейкопластырь или клеящая повязка, кожный антисептик, периферические внутривенные катетеры нескольких размеров, переходник или соединительная трубка или обтуратор, жгут, стерильные перчатки, ножницы, лангета, бинт средней ширины, 3% раствор перекиси водорода. 3. Проверьте целостность упаковки и сроки хранения оборудования. 4. Убедитесь, что перед вами больной, которому назначена катетеризация вены. 5. Обеспечьте хорошее освещение, помогите пациенту принять удобное положение. 6. Разъясните пациенту суть предстоящей процедуры, создайте атмосферу доверия, предоставьте ему возможность задать вопросы, определите предпочтения пациента в отношения места постановки катетера. 7. Приготовьте контейнер для утилизации острых предметов. 8. Выберите место предполагаемой катетеризации вены: наложите жгут на 10-15см выше предполагаемой зоны катетеризации; попросите пациента сжимать и разжимать пальцы кисти руки для улучшения наполнения вен кровью; выберите вену путём пальпации, принимая во внимание характеристики инфузата; снимите жгут. 9. Подберите наименьший катетер, учитывая размер вены, необходимую скорость введения, график проведения внутривенной терапии, вязкость инфузата. 10. Обработайте руки антисептиком и наденьте перчатки. 11. Повторно наложите жгут, на 10-15 см выше выбранной зоны. 12. В течение 30-60 с обработайте место катетеризации кожным антисептиком, дайте ему высохнуть. НЕ КАСАЙТЕСЬ ОБРАБОТАННОЙ ЗОНЫ! 13. Зафиксируйте вену, прижав её пальцем ниже предполагаемого места введения катетера. 14. Возьмите катетер выбранного диаметра и снимите защитный чехол. Если на чехле расположена дополнительная заглушка, чехол не выбрасывайте, а держите его между пальцами свободной руки. 15. Введите катетер на игле под углом 15 ° к коже, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере. 16. При появлении крови в индикаторной камере уменьшите угол наклона иглы-стилета и на несколько миллиметров введите иглу в вену. 141 17. Зафиксируйте иглу-стилет, а канюлю медленно до конца сдвиигайте с иглы в вену (игла-стилет полностью из катетера пока не удаляется). 18. Снимите жгут. Не допускайте введения иглы-стилета в катетер после смещения его в вену! 19. Пережмите вену для снижения кровотечения и окончательно удалите иглу из катетера, утилизируйте иглу с учётом правил безопасности. 20. Снимите заглушку с защитного чехла и закройте катетер или присоедините инфузионную систему. 21. Зафиксируйте катетер с помощью фиксирующей повязки. 22. Зарегистрируйте процедуру катетеризации вены согласно требованиям лечебного учреждения. 23. Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима. Ежедневный уход за катетером. Необходимо помнить, что максимум внимания к выбору катетера, процессу его постановки и качественный уход за ним являются главными условиями успешности лечения и профилактики осложнений. Чётко соблюдайте правила эксплуатации катетера. Время, потраченное на тщательную подготовку, никогда не бывает потерянным! Каждое соединение катетера – это ворота для проникновения инфекции. Прикасайтесь к катетеру как можно реже, строго соблюдайте правила асептики, работайте только в стерильных перчатках. Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована. Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промывайте его небольшим количеством физиологического раствора. Для профилактики тромбоза и продления функционирования катетера в вене дополнительно промывайте его физиологическим раствором днём между инфузиями. После введения физиологического раствора не забудьте ввести гепаринизированный раствор (готовится в соотношении 2,5 тыс. ЕД гепарина на 100 мл физиологического раствора). Следите за состоянием фиксирующей повязки, при необходимости меняйте её. Регулярно осматривайте место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отёка, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, болезненных ощущениях во время введения препаратов и их подтекании катетер необходимо удалить. При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами, так как при этом можно отрезать катетер, и он попадёт в кровеносную систему. Для профилактики тромбофлебита на вену выше места функции тонким слоем накладывайте тромболитические мази (лиотон-1000, гепариновую, троксевазин). 142 Если ваш пациент маленький ребёнок, следите, чтобы он не снял повязку и не повредил катетер. При появлении побочных реакций на препарат (бледность, тошнота, сыпь, затруднение дыхания, подъём температуры тела) вызовите врача. Информацию об объёме введённых за сутки препаратов, скорости их введения регулярно фиксируйте в карте наблюдения за пациентом, чтобы контролировать эффективность инфузионной терапии. Место катетеризации рекомендуется менять каждые 48-72 часа. Алгоритм удаления венозного катетера. 1. Соберите стандартный набор для удаления катетера из вены: стерильные перчатки; стерильные марлевые шарики; лейкопластырь; ножницы; тромболитическая мазь; кожный антисептик; лоток для мусора; стерильные пробирка, ножницы и лоток (используются, если катетер затромбирован или при подозрении на его инфицирование). 2. Вымойте руки. 3. Прекратите инфузию, снимите защитную бинтовую повязку. 4. Обработайте руки антисептиком, наденьте перчатки. 5. Двигаясь от периферии к центру, удалите без ножниц фиксирующую повязку. 6. Медленно и осторожно выведите катетер из вены. 7. Осторожно, на 2-3 мин., прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном. 8. Обработайте место катетеризации кожным антисептиком. 9. Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте её лейкопластырем. 10. Проверьте целостность канюли катетера. При наличии тромба или подозрении на инфицирование катетера кончик канюли отрежьте стерильными ножницами, поместите в стерильную пробирку и направьте в бактериологическую лабораторию на исследование (по назначению врача). 11. Отметьте в документации время, дату и причину удаления катетера. Несмотря на то, что катетеризация периферических вен значительно менее опасна, чем катетеризация центральных вен, она чревата осложнениями, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. В большинстве случаев они такие же, как и при внутривенных инъекциях, однако вероятность их развития выше, в связи с длительностью нахождения катетера в вене. К счастью, большинства осложнений можно избежать, если хорошо владеть манипуляционной техникой, строго соблюдать правила асептики и антисептики и осуществлять правильный уход за катетером. При правильной технике осложнения наблюдаются редко. При несоблюдении ее чаще всего могут возникнуть: некроз тканей, местные воспалительные и общие инфекционные процессы. Иглы и шприцы после употребления ни в коем случае нельзя промывать или выбрасывать в мусор. Их необходимо в течение 1 часа замочить в 3% 143 растворе хлорамина или другом дезинфицирующем растворе подобного типа. После чего они должны централизованно утилизироваться (список А). Вторым, наиболее часто применяющимся способом катетеризации периферических вен, является способ Сельдингера. Операционное поле дважды обрабатывают 70% раствором спирта и обкладывают стерильным полотенцем. Иглой для внутривенных инъекций прокалывают кожу над веной или сбоку от нее. Иглу под кожей продвигают примерно на 1 см так, чтобы кончик ее свободно помещался в подкожной основе. Фиксируют вену пальцем врача, продвигают иглу через ее стенку в просвет сосуда на 0,5-1 см. Из иглы появляется венозная кровь. Жгут снимают, по игле в вену вводят тонкий гибкий проводник (лавсановую леску). Затем иглу извлекают и на проводник надевают катетер. Вращательными движениями вводят периферический конец катетера в вену. Извлекают гибкий проводник, катетер фиксируют полоской липкого пластыря к коже и к нему присоединяют систему для внутривенного вливания. Противопоказаниями к венопункции и катетеризации периферических вен являются тромбофлебит, тромбоз вены, мигрирующий тромбофлебит. При невозможности выполнения венопункции и катетеризации вследствие облитерации или невыраженности периферических вен для длительного вливания лекарственных веществ проводят венесекцию. Для венесекции чаще используют поверхностные вены верхних и нижних конечностей. Техника венесекции. Операционное поле обрабатывают настойкой йода и обкладывают стерильным бельем. Место разреза анестезируют 0,25 - 0,5% раствором новокаина. Скальпелем производят разрез кожи по ходу вены. Выделенную из подкожной жировой клетчатки вену берут на две лигатуры. Вену фиксируют и прокалывают иглой. Вместо пункции допускается вскрыть ножницами просвет вены, в который вводят иглу, а чаще всего стерильный полиэтиленовый катетер. Катетер фиксируют к вене двумя лигатурами. Послойно ушивают рану (рис. 4.8). 144 б) разрез по ходу вены в) выделение вены и подведение лигатуры г) введение иглы в вену Рис. 4.8. Техника венесекции. а) местная анестезия при венесекции 145 4.9. Внутриартериальное введение лекарств и крови Внутриартериальный путь инфузий имеет особое место для противошоковой терапии и реанимации. Для артериального нагнетания используют обычную ампулу, банку или флакон с консервированной кровью, к которым присоединяют систему для переливания крови. Переливание крови, кровезаменителей и лекарственных веществ в артерии является чрезвычайно ответственным и серьезным мероприятием, требующим строгого соблюдения технических правил. Обычно этот метод применяется в сердечно-сосудистой хирургии при использовании аппарата искусственного кровообращения во время операций на сердце. Производится катетеризация бедренной артерии и полых вен. В сосудистой хирургии проводят инфузионное внутриартериальное введение лекарственных веществ для лечения критической ишемии пораженной нижней конечности. Для этого производят пункцию с последующей катетеризацией по способу Сельдингера бедренной артерии. Обрабатывают антисептиком дважды кожу паховой области пораженной конечности. На середине и чуть ниже пупартовой связки определяют пульсацию бедренной артерии. Иглой с мандреном производят пункцию бедренной артерии. После удаления мандрена при удачной пункции из иглы начинает поступать алая кровь пульсирующей струей. По игле вводят проводник – металлическую струну – в просвет артерии. Игла удаляется, а по проводнику вращательными движениями в артерию вводят полиэтиленовый катетер. После удаления проводника катетер фиксируется одной лигатурой к коже, и к нему подсоединяется система для внутриартериального введения лекарственных веществ. С помощью данного способа под контролем электронно-оптического преобразователя в рентгенкабинете катетер можно провести в любую интересующую врача артерию с последующим выполнением рентгенологического диагностического исследования и лекарственного введения различных препаратов. Наиболее распространенным методом лечения является введение в артерию органов, пораженных злокачественной опухолью искусственных эмболов (синтетических тканей) для уменьшения притока крови. С этой же целью производят эмболизацию артерий (бронхиальных, желудочных) при легочных и гастродуоденальных кровотечениях. Внутриартериальное введение позволяет создать в области, которая кровоснабжается данной артерией, высокие концентрации вещества (противоопухолевые средства, рентгеноконтрастные препараты), что позволяет точно определить локализацию опухоли, тромба, сужения сосудов, аневризмы. В других областях хирургии внутриатериальное введение лекарств применятся редко при шоковых состояниях различного генеза, когда невозможно произвести катетеризацию центральных вен. Одним из важнейших требований в этом отношении является правильный выбор артерий для инфузий. Обычно принято считать, что чем тяжелее больной, тем крупнее и центральнее должна быть выбрана артерия для 146 инфузий. Однако, пункции крупных артерий всегда представляют определенную опасность в связи с возможностью развития тромбов с последующим нарушением кровообращения в обширных анатомических областях. Более целесообразно пользоваться не магистральными и одиночными сосудами, а периферическими, парными, из которых наиболее доступными и наименее опасными являются лучевая и задняя берцовая артерии. Обнажение этих артерий производят оперативным путем. Под местной анестезией выполняют разрез по проекционной линии соответствующих артерий: за медиальной лодыжкой для обнажения задней большеберцовой артерии и по внутреннему краю нижней трети лучевой кости для обнажения лучевой артерии. Артерия обнажается и берется на турникеты. Производят артериотомию с последующим введением катетера в просвет артерии в дистальном направлении. Катетер фиксируют двумя лигатурами к артерии и к коже. Рану послойно ушивают. Наиболее щадящим и экономным по времени является закрытый пункционный метод артериальной инфузии (рис. 4.9). Противопоказаниями для артериальных инфузий являются; удовлетворительная работа сердца, артериальное давление выше 60 мм рт. ст. при венозном давлении не выше 250 мм вод. ст. Рис. 4.9. Нагнетание крови в артерию. 4.10. Определение группы крови, Rh- фактора экспресс методом, индивидуальной и биологической совместимости, годности крови к переливанию В настоящее время, в связи с увеличением количества осложнений, связанных с переливанием крови, показания к ее применению резко сужены. Однако переливание крови и ее компонентов все еще остается высокоэффективным лечебным методом лечения, позволяющим спасти жизни многих больных, что в экстренных случаях должен уметь провести врач общей практики. Для этого, как минимум, необходимо владеть технологиями определения группы крови и резус фактора, проведениея проб на индивидуальную и биологическую совместимость, знать признаки годности гемотрансфузионной среды к переливанию. 147 Определение группы крови АВ0 На пластинку в три точки под обозначениями анти-А, анти-В, анти-АВ помещают по 2 капли (0,1 мл) реагента и рядом по одной капле осадка эритроцитов (0,01-0,02 мл при использовании гемагглютинирующих сывороток; 0,02-0,03 мл при использовании цоликлонов). Сыворотку и эритроциты перемешивают стеклянной палочкой. Пластинку периодически покачивают, наблюдая за ходом реакции в течение 3 мин. при использовании цоликлонов; 5 мин. при использовании гемагглютинирующих сывороток. По истечении 5 мин. в реагирующую смесь можно добавить по 1-2 капли (0,05-0,1 мл) физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов. Интерпретацию результатов производят по таблице. Таблица учета результатов определения группы крови АВ0 при использовании цоликлонов Агглютинация эритроцитов с цоликлонами Кровь принадлежит к группе Анти-А Анти-В Анти-АВ - - - 0(I) + - + A(II) - + + B(III) + + + AB(IV) Примечание. Знаком (+) обозначена агглютинация, знаком (-) - отсутствие агглютинации. Таблица учета результатов определения группы крови АВ0 при использовании гемагглютинирующих сывороток Агглютинация эритроцитов с гемагглютинирующими сыворотками Кровь принадлежит к группе Анти-0 Анти-А Анти-В Анти-АВ - - - - 0(I) + - + - A(II) - + + - B(III) + + + - AB(IV) При наличии агглютинации со всеми тремя реагентами необходимо исключить неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроцитов. Для этого к капле эритроцитов вместо цоликлонов добавляют каплю физиологического раствора, а вместо гемагглютинирующих сывороток сыворотку группы AB(IV). Кровь можно отнести к группе AB(IV) только при отсутствии агглютинации эритроцитов в физиологическом растворе или сыворотке AB(IV). 148 Определение Rh- фактора экспресс методом Существует два способа с использованием специальных антирезусных сывороток. 1. Реакция агглютинации на плоскости с помощью цоликлонов анти-D супер. Наносят большую каплю (около 0,1 мл) реагента на пластинку или планшет. Наносят рядом маленькую каплю (0,02-0,03 мл) исследуемых эритроцитов. Тщательно смешивают реагент с эритроцитами стеклянной палочкой. Через 10-20 с. мягко покачивают пластинку. Несмотря на то, что четкая агглютинация наступает в первые 30 с, результаты реакции учитывают через 3 мин. после смешивания. При наличии агглютинации исследуемая кровь маркируется как резус положительная, при отсутствии - как резус отрицательная. 2. Метод конглютинации с 10%-ным желатином. Используют реагенты, содержащие неполные поликлональные антитела (сыворотки анти-D) или неполные моноклональные антитела (цоликлоны анти- D). В 2 пробирки вносят по 0,02-0,03 мл осадка эритроцитов, для чего выдавливают из пипетки небольшую каплю эритроцитов и касаются ею дна пробирки. Затем в первую пробирку добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли (0,1 мл) реагента, во вторую (контрольную) пробирку добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли (0,1 мл) физиологического раствора. Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием, после чего их помещают в водяную баню на 15 мин. или термостат на 30 мин. при температуре +46 - 48 град. С. По истечении указанного времени в пробирки добавляют по 5-8 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 1-2-кратного переворачивания пробирок. Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что исследуемый образец крови резус положительный, отсутствие агглютинации - о том, что испытуемая кровь резус отрицательная. В контрольной пробирке агглютинация эритроцитов должна отсутствовать. Проведение проб на индивидуальную и биологическую совместимость Проба на индивидуальную совместимость позволяет убедиться в том, что у реципиента нет антител, направленных против эритроцитов донора, и таким образом предотвратить трансфузию эритроцитов, несовместимых с кровью больного. Для оценки индивидуальной совместимости обязательно проведение комбинации двух проб. 1. Проба на совместимость на плоскости при комнатной температуре. 149 На пластинку наносят 2-3 капли сыворотки реципиента и добавляют небольшое количество эритроцитов с таким расчетом, чтобы соотношение эритроцитов и сыворотки было 1:10. Перемешав эритроциты с сывороткой, пластинку слегка покачивают в течение 5 мин., наблюдая за ходом реакции. Наличие агглютинации эритроцитов означает, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не должна быть ему перелита. Отсутствие – свидетельство совместимости по групповым агглютиногенам. 2. Проба на совместимость с применением 33%-го полиглюкина. В пробирку вносят 2 капли (0,1 мл) сыворотки реципиента, 1 каплю (0,05 мл) эритроцитов донора и добавляют 1 каплю (0,1 мл) 33%-го полиглюкина. Пробирку наклоняют до горизонтального положения, слегка потряхивая, затем медленно вращают таким образом, чтобы содержимое ее растеклось по стенкам тонким слоем. Такое растекание содержимого пробирки по стенкам делает реакцию более выраженной. Контакт эритроцитов с сывороткой больного при вращении пробирки следует продолжать не менее 3 мин. Через 3-5 мин. в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 2-3-кратного перевертывания пробирки, не взбалтывая. Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента. Биологическая проба Биологическую пробу проводят независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения. При необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводят перед началом переливания каждой новой дозы. Перед ее проведением контейнер с трансфузионной средой должен быть выдержан при комнатной температуре в течение 30 мин. либо согрет на на водяной бане при температуре 37 0 С под контролем термометра. Техника проведения биологической пробы заключается в следующем: однократно переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2-3 мл (40-60 капель) в мин., затем переливание прекращают и в течение 3 мин. наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела. Такую процедуру повторяют еще дважды. Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды. Оценка годности крови к переливанию 150 Перед тем, как приступить к переливанию компонентов крови, необходимо убедиться в их пригодности для переливания. Визуально, непосредственно врачом, переливающим трансфузионную среду, проверяется герметичность упаковки, правильность паспортизации, макроскопически оценивается качество гемотрансфузионной среды. Определять годность гемотрансфузионной среды необходимо при достаточном освещении непосредственно на месте хранения, не допуская взбалтывания. Критериями годности для переливания являются: для цельной крови - прозрачность плазмы, равномерность верхнего слоя эритроцитов, наличие четкой границы между эритроцитами и плазмой; для плазмы свежезамороженной - прозрачность при комнатной температуре. При возможном бактериальном загрязнении цельной крови цвет плазмы будет тусклым, с серо - бурым оттенком, она теряет прозрачность, в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок. Такие гемотрансфузионные среды переливанию не подлежат. Запрещается переливание компонентов крови без маркировки об исследовании на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис. 4.11. Гемотрансфузии Гемотрансфузия - является лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) эритроцитсодержащих переносчиков газов крови, заготовленных от донора или самого реципиента (аутодонорство), а также крови, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия). Под эритроцитсодержащими переносщиками газов крови в настоящее время подразумевают следующие препараты: эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь, эритроцитарная масса размороженная и отмытая. Введение донорских переносчиков газов крови направлено на восполнение объема циркулирующих эритроцитов и поддержание нормальной кислородтранспортной функции крови при анемии. В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях. Показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или плазма свежезамороженная, эритроцитная масса или взвесь. Компоненты крови должны переливаться только той группы системы АВО и той резус - принадлежности, которая имеется у реципиента. По жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по системе АВО компонентов крови (за исключением детей) допускается переливание резус - отрицательных переносчиков газов крови 0(I) группы реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл. Резус - отрицательная эритроцитная масса или взвесь от доноров группы А(II) или В(III) по витальным показаниям могут быть перелиты реципиенту с AB(IV) группой, независимо от его резус - принадлежности. 151 Пациенты с кровопотерей в пределах 1000-1200 мл (до 20% объема циркулирующей крови) очень редко нуждаются в трансфузиях переносчиков газов крови. Переливание солевых растворов и коллоидов вполне обеспечивает им восполнение и поддержание нормоволемии, тем более что неизбежное снижение мышечной активности сопровождается уменьшением потребности организма в кислороде. Показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25-30% объема циркулирующей крови, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений. Еще более строгими являются показания к назначению переливания переносчиков газов крови при хронической анемии. Для подобных пациентов со сниженным количеством циркулирующего гемоглобина важнейшим является ликвидация причины, вызвавшей анемию, а не восстановление уровня гемоглобина с помощью трансфузий эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред. Врач, производящий трансфузию крови и ее компонентов обязан, независимо от произведенных ранее исследований и имеющихся записей, лично провести следующие контрольные исследования непосредственно у постели реципиента: 1. Уточнить у реципиента фамилию, имя, отчество, год рождения и сверить их с указанными на титульном листе истории болезни. 2. Получить у больного информированное добровольное согласие. 3. Перепроверить группу крови реципиента по системе АВО, сверить полученный результат с данными в истории болезни. 4. Перепроверить группу крови по системе АВО донорского контейнера и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера. 5. Сравнить группу крови и резус - принадлежность, обозначенные на контейнере, с результатами исследования, ранее внесенными в историю болезни и только что полученными. 6. Провести пробы на индивидуальную совместимость по системам АВО и резус эритроцитов донора и сыворотки реципиента. 7. Провести биологическую пробу. Переливание гемотрансфузионных сред производится медицинским персоналом при соблюдении правил асептики и антисептики с использованием одноразовых устройств для внутривенного введения, имеющих фильтр. После окончания переливания донорский контейнер с небольшим количеством оставшейся гемотрансфузионной среды и пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежит обязательному сохранению в течение 48 часов в холодильнике. Врач, проводящий переливание компонентов крови, при каждой трансфузии обязан зарегистрировать в медицинскую карту больного: - показания к переливанию компонента крови; 152 - до начала трансфузии - паспортные данные с этикетки донорского контейнера, содержащие сведения о коде донора, группе крови по системам АВО и резус, номере контейнера, дате заготовки, название учреждения службы крови (после окончания трансфузии этикетка открепляется от контейнера с компонентом крови и вклеивается в медицинскую карту больного); - результат контрольной проверки групповой принадлежности крови реципиента по АВО и резус; - результат контрольной проверки групповой принадлежности крови или эритроцитов, взятых из контейнера, по АВО и резус; - результат проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента; - результат биологической пробы. Рекомендуется для каждого реципиента, особенно при необходимости многократных трансфузий компонентов крови, дополнительно к медицинской карте больного иметь трансфузионную карту (дневник), в которой фиксируются все трансфузии, проведенные больному, их объем и переносимость. Реципиент после переливания соблюдает в течение двух часов постельный режим и наблюдается лечащим или дежурным врачом. Ежечасно ему измеряют температуру тела, артериальное давление, фиксируя эти показатели в медицинской карте больного. Контролируется наличие и почасовой объем мочеотделения и сохранение нормального цвета мочи. Появление красной окраски мочи при сохранении прозрачности свидетельствует об остром гемолизе. На следующий день после переливания обязательно производят клинический анализ крови и мочи. При амбулаторном проведении гемотрансфузии реципиент после окончания переливания должен находиться под наблюдением врача не менее трех часов. Только при отсутствии каких-либо реакций, наличии стабильных показателей артериального давления и пульса, нормальном мочеотделении он может быть отпущен из лечебного учреждения. |