Хирургический навыки. Руководство для студентов всех факультетов Под редакцией
 Скачать 11.98 Mb.
|
|
ГЛАВА 7. ГЕМОСТАЗ (ОСТАНОВКА НАРУЖНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ) Одной из важнейших компенсаторно-приспособительных реакций человеческого организма является способность к самостоятельной остановке кровотечения путем активизации свертывающей системы крови (спонтанный гемостаз). К сожалению, это возможно далеко не всегда, так как кровотечение из крупных сосудов остановиться самостоятельно может достаточно редко. Продолжающееся наружное кровотечение является показанием для применения временной остановки кровотечения. От того насколько это будет сделано своевременно и правильно зачастую зависит жизнь пострадавшего. Методов остановки наружного кровотечения известно достаточно много и, в принципе, если обратиться к истории хирургии, то ее развитие - это, прежде всего, разработка методов борьбы с кровопотерей. Врач общей практики должен владеть следующими наиболее простыми и эффективными способами временного гемостаза: пальцевым прижатием сосуда сгибанием конечности в суставе, наложением давящей повязки, жгута, кровоостанавливающих зажимов; уметь произвести тампонаду раны и пользоваться гемостатиками местного действия. Вместе с тем, нужно иметь четкое представление о том, что вышеуказанные способы остановки кровотечения далеко не равнозначны и имеют определенные недостатки и преимущества, поэтому для каждого имеются соответствующие показания. Эти показания определяются характером клинической ситуации, а, прежде всего, видом наружного кровотечения и его интенсивностью. По виду наружное кровотечение, как известно, может быть артериальным, венозным, капиллярным и смешанным. Интенсивность зависит от вида поврежденного сосуда, его калибра и их количества. Артериальное кровотечение распознают по алому цвету крови и ее пульсирующей фонтанообразной струе. Такое кровотечение наиболее опасно. Венозное кровотечение, как правило, не столь интенсивно, струя может быть достаточно мощной, но не пульсирует, а течет непрерывно. Хотя при кровотечениях из подключичных или яремных вен кровь может вытекать прерывистой струей, синхронно дыханию. Цвет крови темно-вишневый. При капиллярном кровотечении кровь тёмно-красная, течёт со всей поверхности раны, отдельных кровоточащих сосудов не видно. Наблюдается такое кровотечение при неглубоких порезах кожи, ссадинах. Смешанное кровотечение, как правило, сочетает в себе то или иное количеств вышеперечисленных признаков. 7.1. Пальцевое прижатие сосуда Применяется для временной остановки артериального кровотечения на конечностях, шее, голове. Прижатие производится выше кровоточащего места, там, где нет большого мышечного массива, где артерия лежит не очень глубоко 187 и может быть придавлена к кости. Артерия сдавливается пальцем, ладонью, кулаком в определенных точках. Наиболее важные из них указаны на рис. 7.1. Рис. 7.1. Временная остановка кровотечения пальцевым прижатием: 1- подключичной артерии; 2-подкрыльцовой артерии; 3-общей бедренной артерии; 4-плечевой артерии; 5 - сонной артерии; 6 – бедренной артерии; 7 - подколенной артерии; 8 - задней большеберцовой артерии; 9 – тыльной артерии стопы; 10 – поверхностной височной артерии; 11 – лицевой артерии. 188 Надключичная область (1), место сдавления подключичной артерии, где ее прижимают к 1 ребру в точке, располагающейся над ключицей, тотчас кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к рукоятке грудины; в подмышечной ямке (2) где подкрыльцовую артерию можно сдавить, прижав к головке плечевой кости; паховый сгиб (3) область для прижатия общей бедренной артерии к лонной кости; внутренняя поверхность двуглавой мышцы (4) - для артерии руки; шея у внутреннего края грудино- ключичной мышцы, близ ее середины (5), зона, где сонная артерия прижимается к поперечному отростку VI шейного позвонка; по внутренней поверхности бедра (6) в верхней и средней трети можно попытаться прижать бедренную артерию к бедренной кости; подколенную артерию сдавливают в подколенной ямке (7), к дистальной части бедренной кости при слегка согнутом коленном суставе; заднюю большеберцовую артерию можно сдавить сразу за внутренней лодыжкой (8); тыльная артерия стопы прижимается на передней поверхности стопы кнаружи от сухожилия разгибателя большого пальца; на лице можно легко найти поверхностную височную артерию (10) лежащую непосредственно на кости в точке, находящейся впереди от слухового прохода; кровотечение из щеки легко останавливается прижатием лицевой артерии (11), к горизонтальной части нижней челюсти. Показания: 1) первые действия по остановке артериального кровотечения; 2) первый перед применением других методов. Преимущества: 1) быстрота (практически моментальное) применения; 2) возможность использования в анатомически сложных областях (голова, шея, подмышечная, подключичная, паховая области); наиболее щадящий способ остановки кровотечения. Недостатки: 1) при пальцевом прижатии сосуда сдавливаются располагающиеся рядом нервные стволы и весьма чувствительная надкостница, что достаточно болезненно; 2)длительная остановка кровотечения этим методом невозможна вследствие быстрого утомления руки оказывающей помощь; 3) использование этого способа существенно уменьшает интенсивность кровотечения, но не прекращает его полностью из-за коллатерального кровотока; 4) из-за анатомических особенностей расположения артерий (сонной подключичной, подкрыльцовой, подколенной) или сложного характера их повреждения пальцевое прижатие иногда оказывается неэффективно. В отдельных случаях, (наличие стерильных перчаток, хорошая визуализация источника кровотечения) пальцевое сдавление сосуда может быть произведено непосредственно в ране (рис. 7.2). 189 Рис. 7.2. Остановка кровотечения пальцевым сдавлением сосудов в ране. При ранениях вен также можно воспользоваться пальцевым прижатием, которое выполняется дистальнее раны. 7.2. Временная остановка кровотечения максимальным сгибанием конечности в суставе Остановка кровотечения максимальным сгибанием в суставе возможна: при повреждениях подключичной и подмышечной артерий путем максимального заведения руки назад и прижатием ее к спине. Таким образом, артерия сдавливается между ключицей и 1 ребром (рис. 7.3а); при ранении артерий верхней трети бедра и паховой области сгибанием в тазобедренном суставе (рис. 7.3б); при повреждении подколенной артерии, сгибанием коленного сустава (рис. 7.3в); в локтевом суставе, при повреждении плечевой артерии в локтевом сгибе (рис. 7.3г). Использование данного метода для остановки кровотечений из дистальных отделов конечности возможно, но не целесообразно, так как для таких повреждений существуют другие, оптимальные способы. 190 Рис. 7.3. Остановка кровотечения сгибанием конечности в суставе. Показания: 1) остановка всех видов кровотечений из паховой, подколенной и локтевой области; 2) первый этап перед применением других методов. Преимущества: 1) быстрота применения; 2) возможность использования в областях, где расположение сосудов глубоко и труднодоступно (паховая и подключичная область, подколенная и подмышечная ямка); 3) возможность применения при минимуме перевязочного материала и подручных средств. Недостатки: 1) пересгибание конечности в суставе может оказаться неэффективно, особенно при повреждении подключичной вены; 2) иногда этот способ может оказаться болезненным или некомфортным. 7.3. Давящая повязка Наложение давящей повязки на область кровоточащей раны вызывает повышение внутритканевого давления и сдавливание просвета поврежденных сосудов, что содействует образованию внутрипросветного тромба. Квалифицированное наложение давящей повязки способно остановить кровотечение даже из крупного артериального сосуда и в анатомически сложных областях. Техника наложения давящей повязки: сначала следует проверить, не содержит ли рана чужеродных предметов (осколки стекла, куски дерева или металла), освободить место ранения от одежды и приподнять поврежденную конечность выше уровня сердца, при положении больного лежа. После этого на рану кладут несколько слоев стерильной марли, а при отсутствии прокладку из чистой ткани (носовой платок, кусок простыни и пр.) и плотно прижимают края б г а в 191 раны, одновременно сводя, их друг с другом как можно ближе. Поверх марли для усиления сдавления обязательно кладут подушечку из плотного комка ваты или свернутой ткани и туго бинтуют. Ситуация упрощается если в наличие имеются официнальные средства, в частности индивидуальный перевязочный пакет (рис. 7.4). Рис. 7.4. Наложение давящей повязки индивидуальным перевязочным пакетом (ИПП). Показание: любое ранение, главным образом конечности. Преимущество: наиболее щадящий и достаточно эффективный способ остановки любого кровотечения Недостатки: 1) не всегда обеспечивает остановку кровотечения при ранении крупных артерий; 2) сдавление тканей вызывает нарушение кровообращения в периферических отделах конечностей. 7.4. Наложение жгута Среди различных способов временной остановки кровотечения наложения жгута, является наиболее надежным и достаточно быстрым. Наложением жгута осуществляется круговое сдавливание мягких тканей конечности вместе с кровеносными сосудами и прижатие их к кости. Наложение жгута показано лишь при сильном артериальном кровотечении из артерии конечности, во всех остальных случаях применять данный способ не рекомендуется. Наибольшее распространение получил эластический жгут Эсмарха. Он представляет собой крепкую эластичную резиновую трубку или полоску длиной до 1,5 м, к концам которой прикреплены цепочка и крючок, используемые для его закрепления, либо другие приспособления (рис. 7.5). 192 Рис. 7.5. Жгут кровоостанавливающий резиновый типа Эсмарха (ТУ 38.106002- 95). При отсутствии стандартного жгута возможно использование различных подручных устройств (закрутка, жгут с пелотом, любая прочная резиновая трубку диаметром 1—1,5 см., резиновый бинт, ремень, платок, кусок материи и др.) (рис. 7.6)., пневмоманжеты от тонометра (рис. 7.7). При этом лишь необходимо помнить, что грубые жесткие предметы, типа проволоки или веревки применять не рекомендуется из-за опасности повреждения нервов. Рис. 7.6. Остановка кровотечения при помощи подручных средств: а) закрутка с пелотом; б) закрутка мягкой тканью без пелота. а б 193 Рис. 7.7. Пневмоманжета. Техника наложения жгута (рис 7.8): для предупреждения ущемления кожи под жгут подкладывают полотенце, одежду раненого и т. д. Конечность несколько поднимают вверх, жгут подводят под конечность, растягивают (а) и несколько раз обертывают вокруг конечности, не ослабляя натяжения (б), до прекращения кровотечения. Туры жгута должны ложиться рядом друг с другом, не ущемляя кожи (в). Концы жгута фиксируют при помощи цепочки и крючка поверх всех туров. Ткани должны стягиваться лишь до остановки кровотечения. 194 а б в г Рис. 7.8. Техника наложения резинового жгута: а - растягивание жгута; б - наложение жгута с постоянным его растяжением; в - витки жгута ложатся один к другому; г - записка с указанием времени наложения. При правильно наложенном жгуте артериальное кровотечение немедленно прекращается, конечность бледнеет, пульсация сосудов ниже наложенного жгута прекращается. Чрезмерное затягивание жгута может вызвать размозжение мягких тканей (мышцы, нервы, сосуды) и стать причиной развития параличей конечностей. Слабо затянутый жгут кровотечения не останавливает, а наоборот, создает венозный застой (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску) и усиливает венозное кровотечение. Жгут должен лежать так, чтобы он бросался в глаза. После наложения жгута следует провести иммобилизацию конечности. В связи с полным прекращением кровообращения в конечности при наложении кровоостанавливающего жгута создается прямая угроза омертвления, поэтому жгут не должен сдавливать конечность более 2 ч. Однако если есть возможность, то каждый час жгут надо снимать и проверять, не остановилось ли кровотечение и не пора ли заменить жгут давящей повязкой. Если оно продолжается, кровоточащую артерию надо прижать на протяжении, а жгут повторно наложить минут через 15 минут 195 несколько выше или ниже. И опять не более чем на час. В сопроводительном документе раненого или на кусочке белой клеенки, прикрепленном к жгуту (рис. 7.8 г) необходимо обязательно указать точное время (часы, минуты) наложения жгута, подпись оказавшего помощь. Типичные места наложения жгута указаны на рис. 7.9. Однако существует мнение, что наложение жгута на предплечье некоторыми считается мало эффективным вследствие глубокого расположения сосудов между двумя костями предплечья. Кроме того следует помнить о том, что наложение жгута на середине плеча противопоказано из-за возможности сдавливания лучевого нерва. Рис. 7.9. Типичные места наложения жгута Эсмарха для остановки кровотечения: 1 - на голень; 2 - на бедро; 3 - предплечье; 4 - плечо; 5 - плечо (высокое) с фиксацией к туловищу; 6 - на бедро (высокое) с фиксацией к туловищу. Показания: 1) травматическая ампутация конечности; 2) невозможность остановить кровотечение другими известными средствами. Преимущества: достаточно быстрой и самый эффективный способ остановки кровотечения из артерий конечности. Недостатки: 1) применение жгута ведет к полному обескровливанию дистальных отделов конечностей за счет сдавления не только поврежденных магистральных сосудов, но и коллатералей, что в течение более 2 ч может привести к гангрене; 2) сдавливаются нервные стволы, что является причиной посттравматических плекситов с последующим болевым и ортопедическим синдромом; 3) прекращение кровообращения в конечности снижает сопротивляемость тканей инфекции и уменьшает их регенеративные способности 4) использование жгута может стать причиной выраженного ангиоспазма и привести к тромбозу оперированной артерии; 5) восстановление кровообращения после применения жгута способствует развитию турникетного шока и острой почечной недостаточности; 6) использование жгута невозможно на туловище или ограничено в анатомически трудных областях. Ошибки: 1) использование его без показаний т.е. при венозном и капиллярном кровотечении; 2) наложение на голое тело; 3) далеко от раны, 4) слабое или чрезмерное затягивание; 5) плохое закрепление концов жгута; 6) 196 отсутствие сопроводительной записки; 7) использование более 2 часов; 8) закрытие жгута повязкой или одеждой. Противопоказания: не рекомендуется накладывать жгут на конечности, пораженные острой хирургической инфекцией, или при поражении сосудов (артериосклероз, тромбофлебит и др.), так как это может способствовать распространению процесса или развитию эмболии. Техника кругового перетягивания конечности скручиванием подсобных средств: применяемый для закрутки предмет свободно завязывают на нужном уровне. В образованную петлю проводят палку или дощечку и, вращая ее, закручивают петлю до полной остановки кровотечения, после чего палку фиксируют к конечности. Наложение закрутки — довольно болезненная процедура, поэтому необходимо под закрутку, особенно под узел, что-либо подложить. Все ошибки, опасности и осложнения, наблюдаемые при наложении жгута и область применения, полностью относятся и к закрутке. Хотелось бы еще раз акцентировать внимание на том, что по опыту сосудистой хирургии необоснованное применение жгута имеет место в 70-80% случаев. Это происходит в случаях повреждения вен, размозжениях конечности, ушибленных и рваных ранах, когда достаточно эффективна правильно наложенная давящая повязка. 7.5. Тампонада раны Эффективный способ остановки кровотечения в анатомически сложных областях таз, шея, живот, грудь, ягодицы, т.е. там, где магистральные артерии расположены достаточно глубоко за слоем мышц и применение жгута и давящей повязки проблематично. Особенно это целесообразно при наличии узких раневых каналов в большом мышечном массиве (ранение подключичной, подкрыльцовой артерии). Для тампонады раны марлевый тампон вводят инструментом, туго заполняя раны с усилием необходимым для остановки кровотечения. Показания: кровотечения из ран на туловище и шеи Преимущества: возможность эффективного и безопасного применения в анатомически сложных зонах. Недостатки: 1) трудности применения на догоспитальном этапе; 2) наличие практических навыков; 3) возможность инфицирования раны и распространения продолженного тромбоза. 7.6. Местное применение гемостатических средств Для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений либо кровотечений из некрупных сосудов мышц и костей, особенно у больных со склонностью к гипокоагуляции, кровоостанавливающее действие усиливается 197 при применении гемостатической губки. Использование губки при кровотечениях из крупных сосудов неэффективно. Рис. 7.10. Гемостатические средства местного действия: а) «Тахокомб» б) гемостатическая губка коллагеновая. Гемостатическая губка (гемостатическая губка с амбеном, гемостатическая губка коллагеновая, «Тахокомб»): внешне имеет вид пластины из высушенной пены и представляет собой нативную плазму с добавлением тромбопластина и хлорида кальция. Современная ее модификация (рис. 7.10), сделана из животного коллагена со связанным с ним факторами свертываемости крови: тромбином, фибриногеном и ингибиторами фибринолиза. После контакта с кровоточащей раной или другими жидкостями, факторы свертывания крови растворяются и создают связи между носителем - коллагеном и раневой поверхностью. Расщепляя пептиды, тромбин конвертирует фибриноген в фибрин. Подобно двухкомпонентному клею, раневая поверхность и коллаген склеиваются вместе во время полимеризации. Ингибиторы фибринолиза предотвращают преждевременное растворение фибрина плазмином. Компоненты губки деградируют в организме под действием ферментов в пределах 3-6 недель. Методика применения: соблюдая стерильность, ножницами вскрывают пакет и достают пластину с губкой. Дозировка зависит от размера раны, которая должна быть закрыта. Пластина с гемостатиком должна закрывать область, на 1-2 см большую, чем непосредственная поверхность раны. Если для этого требуется несколько пластин, они должны накладываться друг на друга краями. Если рана небольшая, то препарат можно резать стерильными ножницами до необходимого размера (рис. 7.11, б). Перед наложением на поверхность раны, кровь должна быть максимально удалена, что достигается быстрым осушиванием марлевыми салфетками. После чего кусочки губки придавливаются марлевым шариком к кровоточащей поверхности в течение 3-5 мин (рис. 7.11а). Губка может помещаться в марлевый тампон для рыхлой тампонады полости. Тампон извлекают через 24 ч. При необходимости 198 измельченной губкой покрывают всю раневую поверхность, также допустимо распылять шприцем или распылителем. Рис. 7.11. Остановка кровотечения применением гемостатической губки. Показания: 1) капиллярные и паренхиматозные кровотечения, кровотечения из костей, мышц, носовые, десневые и др. наружные кровотечения; 2) те же виды кровотечений у больных с нарушением свертываемости крови (тромбоцитопеническая пурпура, лейкозы, геморрагические тромбоцитопатиями, болезнь Рандю-Ослера, цирроз печени, местном повышении фибринолитической активности крови и общем фибринолизе и др.); 3) продолжающееся кровотечение при использовании давящей повязки и тампонады раны. Преимущества: высокая эффективность и безопасность. Недостатки: возможны аллергические реакции. 7.7. Наложение кровоостанавливающего зажима В качестве способа временной остановки кровотечения, в условиях оказания первой медицинской помощи, данный метод применяют в исключительных случаях при кровотечениях из глубоко лежащих сосудов таза и брюшной полости. Хотя, наложение кровоостанавливающего зажима на поврежденный сосуд с оставлением его в ране является одним из наиболее надежных способов остановки кровотечения. Техника применения: если источник кровотечения четко не визуализируется, края раны раздвигаются крючками. Накладывать, желательно стерильный, кровоостанавливающий зажим следует осторожно, в «сухой» ране, как можно ближе и перпендикулярно к месту повреждения сосуда (рис. 7.12). Это необходимо для того, чтобы не выключать коллатерали и не нанести А Б а б 199 дополнительную травму артерии, которая может усложнить выполнение восстановительной операции на сосудах. Зажимы оставляются в ране, и закрываются асептической повязкой. Показания: зияющие раны с четкой визуализацией источника кровотечения в сложных анатомических зонах при невозможности и неэффективности других способов. Преимущества: 1) высокая эффективность; 2) сохранение коллатерального кровообращения. Недостатки: 1) опасность повреждения близлежащих нервов; 2) вероятность раздавливания сосудов на большом протяжении; 3) необходимость хирургических навыков. Рис. 7.12. Наложение кровоостанавливающих зажимов на сосуд в ране. Наложение кровоостанавливающих зажимов в ране в качестве способа временной остановки кровотечения на артериальные не магистральные сосуды может быть и способом окончательной остановки кровотечения. Для этого поврежденный сосуд под зажимом нужно перевязать стерильной тонкой нитью (рис. 7.13). При кровотечении из мелких сосудов, чтобы кровотечение окончательно остановилось иногда достаточно зажим наложить и подержать в течение 10-15 минут, а затем, закрутив несколько раз по оси, снять. Таким образом, алгоритм остановки наружного кровотечения выглядит следующим образом: первичным осмотром определяем вид кровотечения, которое может быть артериальным (магистральным, не магистральным) венозным, капиллярным и смешанным. Капиллярное кровотечение останавливается наложением обычной повязки. Кровоостанавливающее действие усиливается при рыхлом тампонировании раневой поверхности стерильными салфетками с 3% перекисью водорода, либо наложением на рану гемостатической губки. 200 Венозное кровотечение - давящая повязка при травме конечностей, на туловище и шее - тампонада раны. На время подготовки перевязочного материала кровотечение можно уменьшить, подняв конечность вверх, прижав пальцем поврежденный сосуд (дистальнее) раны, или, в крайнем случае, положив дистальнее раны «венозный жгут» сдавливающий только вены и не нарушающий артериальное кровообращение. Об эффективности «венозного» жгута судят по прекращению кровотечения при отчетливой пульсации артерий ниже раны. Артериальное кровотечение из не магистрального сосуда останавливается, как и венозное давящей повязкой или тампонадой. Для подготовки к наложению повязки кровоточащий сосуд сжимают выше (проксимальнее) раны (рис. 7.13). Рис. 7.13. Этапы остановки артериального кровотечения из не магистрального сосуда: а) артериальное кровотечение; б) временная остановка кровотечения прижатием артерии на протяжении проксимальнее раны; в) наложение давящей повязки. При артериальном кровотечении из магистрального сосуда в качестве первой меры следует производить пальцевое сдавление или максимальное сгибание в суставе, а затем накладывается давящая повязка. Если повязка промокает кровью («капает») выше раны следует наложить жгут и вновь попытаться осуществить гемостаз давящей повязкой, усилив локальное сдавление поврежденного участка или зафиксировав конечность в положении максимального сгибания. Только неэффективность этих мер диктует необходимость применения жгута. Кровотечение из анатомических областей а б в 201 недоступных для давящей повязки и жгута останавливают тампонадой, а при ее не эффективности, кровоостанавливающим зажимом. Во всех случаях после временной остановки кровотечения необходимо приподнять травмированную конечность выше туловища, что уменьшает поступление крови, улучшает возможность для образования тромба. Подводя итог вышесказанного, хотелось бы подчеркнуть, что судьба пострадавшего с наружным кровотечением зависит, прежде всего, от быстрых и правильных действий лиц, оказывающих первую медицинскую помощь, и ее придется оказывать не сосудистым хирургам, а первичному звену современного здравоохранения, врачам общей практики. |