Хирургический навыки. Руководство для студентов всех факультетов Под редакцией

• Название: Руководство для студентов всех факультетов Под редакцией
• Анкор: Хирургический навыки.pdf
• Дата: 18.10.2017
• Размер: 11.98 Mb.
• Имя файла: Хирургический навыки.pdf
• Тип: Руководство; #9513
• страница: 9 из 17

ГЛАВА 5. ЗОНДИРОВАНИЕ ПОЛЫХ ОРГАНОВ
5.1. Катетеризация мочевого пузыря
Катетеризация мочевого пузыря перед операцией производится с целью контроля за функциональным состоянием мочевыделительной системы. Для катетеризации необходимо иметь стерильный резиновый катетер, два сте- рильных пинцета, стерильное вазелиновое масло, ватные шарики, раствор фурацилина 1:5000 или 2% раствор борной кислоты. Все это укладывают на стерильный лоток. Руки моют проточной водой с мылом иобрабатывают в течение 3 мин. спиртом.
Катетеризация мочевого пузыря у женщин.
1.
Обработать руки.
2.
Одеть маску.
3.
Со стерильного стола пинцетом в стерильный лоток положить 4 шарика, пинцет, салфетки.
4.
Закрыть стол.
5.
Взять стерильным рабочим пинцетом из бикса стерильный катетер.
Положить его в стерильный лоток на рабочий стол.
6.
Стерильным пинцетом смочить стерильные шарики стерильным фурацилином, поливая на шарики из флакона.
7.
Обработать катетер вазелином.
8.
Одеть перчатки.
9.
Уложить больную на спину, колени согнуть, ноги развести.
10.
Положить под больную судно и клеёнку.
11.
Развести 1 и 2 пальцами левой руки большие и малые половые губы, обнажив отверстие мочеиспускательного канала.
12.
Взять пинцетом шарик со стерильного стола, промокательным движением обработать наружное отверстие мочеиспускательного канала фурацилином. Отработанные шарики сбросить в судно.
13.
Взять пинцетом катетер со стерильного лотка и ввести в мочеиспускательный канал на 3-5см, опустить наружный конец в судно.
14.
Извлечь катетер из мочеиспускательного канала при уменьшении количества выделенной мочи, так чтобы остатки мочи промывали мочеиспускательный канал.
Катетеризация мочевого пузыря у мужчин.
Больного укладывают на спину с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Между ногами больного устанавливают судно или лоток для собирания мочи. Головку полового члена и область наружного отверстия уретры тщательно протирают шариком с раствором антисептика. Пинцетом берут катетер в 2-3 см от его клюва и смазывают вазелиновым маслом. Левой рукой между З и 4 пальцами берут половой член в области шейки, а 1 и2 пальцами раздвигают наружное отверстие мочеиспускательного канала.
Пинцетом вставляют в наружное отверстие мочеиспускательного канала

154
катетер и, перемещая пинцет, постепенно продвигают катетер. Небольшое ощущение сопротивления при продвижении катетера возможно при прохождении его в истмическойчасти мочеиспускательного канала. Появление из катетера мочи говорит о нахождении его в мочевом пузыре. При выделении мочи отмечают ее цвет, прозрачность, количество.
При неудавшейся попытке вывести мочу мягким катетером прибегают к катетеризации пузыря металлическим катетером, что требует определенных навыков из-за опасности повреждениям мочеиспускательного канала.
5.2. Промывание желудка
Катетеризация желудка тонким зондом.
Постановка желудочного зонда необходима для промывания желудка и предотвращения аспирации желудочным содержимым во время операции и в послеоперационном периоде. Манипуляция производится следующим образом.
Конецтонкого зонда смазывают вазелиновым маслом, вводят через носовой ход в глотку, заставляя больного глотать, и слегка продвигают зонд по пищеводу. При достижении первой метки на зонде (50см) конецпоследнего находится в кардиальном отделе желудка. При переполненном желудке из зонда сразу начинаетвыделяться его содержимое, которое свободно стекает в таз. Зонд продвигают дальше в желудок до второй метки (конец зонда находится в антральном отделе) и фиксируют полоской пластыря к спинке и боковой поверхности носа.
Промывание желудка толстым зондом.
ОСНАЩЕНИЕ: толстый желудочный зонд, резиновая трубка, воронка вместимостью 1 литр, ведро для промывных вод, ведро с чистой водой комнатной температуры 10-12 литров, языкодержатель, металлический напаличник, резиновые перчатки, клеёнчатый фартук.
1.
Собрать систему для промывания желудка.
2.
Надеть на себя и на больного фартуки, усадить больного на стул, завести его руки за спинку стула и зафиксировать их полотенцем или простынёй.
3.
Встать сзади или сбоку от больного.
4.
Второй палец левой руки с надетым металлическим наконечником или роторасширитель ввести между коренными зубами больного, слегка отвести его голову назад.
5.
Правой рукой положить на корень языка, смоченный водой слепой конец зонда, предложить больному сделать глотательные движения и глубоко дышать через нос.
6.
Как только больной сделает глотательные движения, провести зонд в пищевод (это нужно делать медленно, т.к. поспешное введение может привести к закручиванию зонда.)
НЕОБХОДИМО ЗАПОМНИТЬ: если при введении зонда больной начинает кашлять, задыхаться, лицо его становиться синюшным, следует немедленно извлечь зонд, он попал в трахею или гортань, а не в пищевод.

155 7.
Довести зонд до нужной метки, прекратить дальнейшее его введение, подсоединить воронку и опустить её до уровня колен больного. Из неё начинает выделяться желудочное содержимое, что свидетельствует о правильном положении зонда.
8.
Держать воронку слегка наклонно на уровне колен и налить в неё воды.
9.
Медленно поднять воронку вверх, как только уровень воды достигнет устья воронки, опустить её ниже исходного положения, при этом количество введённой воды должно быть равной выведенной.
10.
Вылить содержимое воронки в таз.
11.
Повторить процедуру 8-10 раз до чистых промывных вод.
НЕОБХОДИМО ЗАПОМНИТЬ: промывание желудка больному, находящемуся в бессознательном состоянии, при отсутствии кашля и ларингиального рефлекса, проводят только после предварительной интубации трахеи, которую осуществляет врач.
5.3. Очистительная клизма
Показания к очистительной клизме:
1.
При подготовке к рентгенологическим исследованиям органов пищеварения, органов малого таза.
2.
При подготовке к эндоскопическим исследованиям толстой кишки.
3.
При запорах, перед операциями, перед родами, при отравлениях, перед постановкой лекарственной клизмы.
Противопоказания:
1.
Кровотечения из пищеварительного тракта.
2.
Острые воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки и заднего прохода.
3.
Злокачественные новообразования в прямой кишке.
4.
Первые дни после операции на органах пищеварительного тракта.
5.
Трещины в области заднего прохода или выпадения прямой кишки.
Последовательность действий:
1.
Налить в кружку Эсмарха 1-1,5 литра воды комнатной температуры.
2.
Открыть вентиль на резиновой трубке и заполнить её водой, закрыть вентиль.
3.
Подвесить кружку на стойке, смазать наконечник вазелином.
4.
На кушетку уложить больного на левый бок, при этом ноги должны быть согнуты в коленях и слегка приведены к животу.
5.
Первым и вторым пальцами руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой ввести наконечник в анальное отверстие, продвигая его в прямую кишку вначале по направлению к пупку на 3-4 см, а затем параллельно позвоночнику на 8-10 см.
6.
Приоткрыть вентиль, вода начинает поступать в кишечник.
7.
После введения воды в кишечник закрыть вентиль и извлечь наконечник.

156
5.4. Сифонная клизма
ОСНАЩЕНИЕ: два толстых желудочных зонда длиной 1 метр, диаметром 10 мм, воронка вместимостью 1литр, 10-12 л воды комнатной температуры, ведро для промывных вод, клеёнка, фартук, вазелин.
Показания:
1.
Отсутствие эффекта от очистительной клизмы и приёма слабительных средств.
2.
Необходимость выведения из кишечника ядовитых веществ, попавших через рот.
3.
Подозрение на кишечную непроходимость.
Последовательность действий:
1.
Уложить больного также как и при очистительной клизме.
2.
Слепой конец зонда смазать вазелином на протяжении 30-40 см.
3.
Раздвинуть ягодицы больного и ввести слепой конец зонда в прямую кишку.
4.
Подсоединить воронку.
5.
Далее промыть кишечник также как и желудок до чистых промывных вод.
6.
Вылить последнюю порцию промывных вод и медленно извлечь зонд.
5.5. Лекарственная клизма
Послабляющая клизма
Масляная клизма
ОСНАЩЕНИЕ: грушевидный баллон или шприц Жане, газоотводная трубка, вазелин, 100-200 мл масла растительного, подогретого до температуры
37-38 °С.
Последовательность действий:
1.
Предупредить больного о том, чтобы после клизмы он не вставал до утра.
2.
Набрать в грушевидный баллон масло.
3.
Смазать газоотводную трубку вазелином.
4.
Уложить больного на левый бок с согнутыми и приведёнными к животу ногами.
5.
Раздвинуть ягодицы, ввести газоотводную трубку в прямую кишку на 15-
20 см.
6.
Подсоединить грушевидный баллон и медленно ввести масло.
7.
Извлечь газоотводную трубку и поместить в дез. раствор, а баллон промыть с мылом.
Гипертоническая клизма

157
ОСНАЩЕНИЕ: тоже, что и при масляной клизме + 10% р-р натрия хлорида 50-100 мл, 20-30% р-р магния сульфата.
Противопоказания:
Острые воспалительные и язвенные процессы в нижних отделах толстой кишки, трещины в области анального отверстия.
Последовательность действий аналогична последовательности постановки послабляющей клизмы.
Газоотводная трубка
Назначение: при метеоризме.
Последовательность действий:
1.
Уложить больного на спину, подложив под него клеёнку.
2.
Между ногами поставить судно (в судне немного воды).
3.
Смазать закруглённый конец трубки вазелином.
4.
Ввести трубку на 20-30 см в прямую кишку (наружный конец трубки опустите в судно, так как через неё могут выделяться и каловые массы).
5.
Через один час осторожно извлечь трубку и обтереть заднепроходное отверстие салфеткой.
5.6. Уход за больными с колостомами или илеостомами
Хирургическое лечение многих заболеваний толстой кишки, не смотря на успехи колопроктологии и онкологии, сопряжено с формированием колостом у пациентов. Такие операции, выполняются для спасения жизни больных, когда невозможно поступить другим образом. К сожалению, из–за роста числа такого рода заболеваний количество стомированных пациентов во всем мире увеличивается. По статистике Всемирной организации здравоохранения на тысячу людей в среднем приходится один стомированный пациент.
Ориентируясь на эти данные, общее число пациентов с колостомами в России составляет от 100000 до 120000.
Для того чтобы понять, что такое коло- и илеостома, нужно знать, как функционирует пищеварительный тракт. Съеденная пища проходит из желудка в тонкую кишку. Здесь питательные вещества подвергаются всасыванию.
Непереваренные остатки проходят дальше в толстую кишку. По мере их продвижения по толстой кишке происходит активный процесс всасывания воды, в результате чего пищевой комок приобретает все более плотную консистенцию. Дистальной частью толстой кишки является прямая кишка, заканчивающаяся анальным отверстием. Поскольку переваривание происходит до того, как пища попадает в толстую кишку, то жить и питаться пациенты могут и без толстой кишки (рис.5.1).

158
Рис.5.1. Анатомо-функциональные отделы пищеварительного тракта.
Коло- или илеостома – это отдел толстого или тонкого кишечника, выведенного через отверстие на поверхность передней брюшной стенки.
Обычно она имеет округлую или овальную форму. Виды коло- и илеостом представлены на рисунке 5.2.
Рис. 5.2. Виды коло- и илеостом.
Непосредственно после операции кишечная стома может быть несколько припухлой или отекшей, на ней будут видны швы, которыми она фиксируется.
Эти швы постепенно рассасываются и стома будет уменьшаться в размерах до тех пор, пока не будет выступать над поверхностью кожи ровно на столько, чтобы фекалии попадали прямо в калоприемник. Стома не имеет нервных

159
окончаний и поэтому пациент не чувствителен к боли, так что уход за ней нужно проводить с осторожностью, чтобы случайно не повредить ее. Типичные места расположения колостомстом представлены на рисунке 5.3.
Рис. 5.3. Типичные места расположения колостом.
Слово илеостома происходит от двух греческих слов «илеум» - подвздошная кишка и «стома» - отверстие. Илеостомия – это операция, при которой конец здоровой подвздошной кишки выводится на поверхность живота и фиксируется там с формированием нового отверстия для выведения содержимого кишечника. Илеостома может накладываться как постоянно, так и создаваться лишь на время. После чего производится реконструкция пищеварительной системы для сохранения ее способности физиологично работать. Илеостому обычно располагают в правой нижней части живота, но возможно во время операции хирург решит, что иное расположение стомы является предпочтительным.
Слово колостома происходит от двух греческих слов: «колон» - толстая кишка и «стома» - отверстие. Колостома – это результат того, что открытый конец здоровой толстой кишки выводится на поверхность живота и фиксируется там, образуя новый выход для шлаков из организма. Это позволяет обойти прямую кишку или анальный канал с сохранением функции пищеварительного тракта. Колостому обычно располагают с левой стороны живота, однако, она может находиться и справа.
Создание коло- или илеостомы требует дальнейшего ухода за стомами с постановкой калоприемника.
Частота смены калоприемника зависит от того какой тип калоприемника используется. Однокомпонентные адгезивные калоприемники меняются, когда уровень содержимого доходит до уровня половинной отметки или когда

160
больной начинает ощущать неудобства. Следует избегать постоянных и неоправданных необходимостью смен, поскольку можно повредить кожу и вызвать ее раздражение (рис. 5.4).
Рис. 5.4. Раздражение кожи около стомы.
Существует несколько различных видов калоприемников: однокомпонентный, двухкомпонентный, прозрачный, матовый, с фильтрами и без фильтров (рис. 5.5).
Однокомпонентные системы
Двухкомпонентные системы
Рис. 5.5. Виды калоприемников.

161
Однокомпонентные калоприемники имеют мешочек для сбора фекалий, уплотнитель и внешнее агезивное (клеющееся) кольцо в составе единого цельного блока. Двухкомпонентные калоприемники состоят из мешочка, который прикрепляется к клеящейся пластине, выполняющей функцию «второй кожи». Миникалоприемник используется в течение короткого времени
(например, для занятия спортом). Колпачок для стомы, закрывает стому, однако не имеет емкости.
Если используется двухкомпонентная система, то клеящуюся пластину оставляют на 3-4 дня, а закрывающийся или дренируемый мешочек меняют тогда, когда это удобно.
ЧТО НЕОБХОДИМО ДЛЯ УХОДА ЗА СТОМОЙ
1.
Новый калоприемник (соответствующего типа и размера);
2.
Мерка (трафарет) для проверки того, не изменился ли размер стомы;
3.
Дополнительные материалы: цинковая паста, паста Лассара;
4.
Марлевые салфетки;
5.
Пакет для использованного калоприемника;
6.
Ножницы (предпочтительно с одним закругленным и другим острым концом);
7.
Запасной зажим (для дренируемых калоприемников)
ТЕХНИКА СМЕНЫ КАЛОПРИЕМНИКА
1.
Подготовить чистый калоприемник. Ножницами увеличить центральное отверстие пластины таким образом, чтобы оно аккуратно вмещало в себя стому
(рис.5.6).
Рис. 5.6. Подготовка калоприемника в соответсвии с диаметром колостомы.
2.
Осторожно отделить использованный калоприемник, начиная с верхней части. Стараясь не тянуть кожу (рис.5.7).

162
Рис. 5.7. Снятие калоприемника.
3.
Положить использованный калоприемник в пакет;
4.
Вытереть кожу вокруг стомы, используя сухие марлевые салфетки;
5.
После этого с помощью теплой воды и салфетки промыть стому и кожу вокруг нее (рис. 5.8).
Рис. 5.8. Туалет колостомы.
6.
Промокнуть салфетками кожу вокруг стомы досуха (не использовать вату, она оставляет ворсинки!);
7.
Если имеется мацерация кожи вокруг колостомы, нанести защитные пасты цинковую или Лассара;
8.
С помощью мерки проверить, не изменился ли размер и форма стомы;
9.
Приклеить на стому чистый калоприемник, пользуясь инструкцией изготовителя (рис. 5.9).
Рис. 5.9. Накладывание калоприемника.

163
В адгезивных (клеящихся) калоприемниках нужно удалить оберточную бумагу, расположить центр отверстия над стомой и равномерно прижать, убедившись в том, что пластина является гладкой и не имеет складок.
Проверить правильное расположение (отверстием вниз) дренажное отверстие мешка и положение фиксатора в положении закрыто (рис. 5.10).
Рис.5.10. Фиксация дренажного отверстия калоприемника.
У использованного закрытого калоприемника следует ножницами отрезать нижнюю часть мешочка и опорожнить содержимое в унитаз. Далее калоприемник следует промыть под струей воды и выбросить в мусорный контейнер.
5.7. Пальцевое исследование прямой кишки
Пальцевое ректальное исследование является обязательным методом диагностики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости. Любые инструментальные, эндоскопические, рентгенологические исследования прямой кишки могут проводиться только после пальцевого исследования.
Показания к пальцевому ректальному исследованию:
Его выполняют во всех случаях, когда больной предъявляет жалобы на боли в животе, нарушения функций органов малого таза, деятельности кишечника. Оно всегда предшествует инструментальному ректальному исследованию (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) и позволяет решить вопрос о возможности проведения последнего, избежать серьезных осложнений при резком сужении анального канала или просвета прямой кишки опухолью, воспалительным инфильтратом. Пальцевое ректальное исследование дает возможность оценить функциональное состояние мышц заднего прохода, выявить заболевания, патологические изменения анального канала и прямой кишки (трещины, свищи, геморрой, рубцовые изменения и сужения просвета кишки, доброкачественные и злокачественные новообразования, инородные тела), воспалительные инфильтраты, кистозные и опухолевые образования параректальной клетчатки, крестца и копчика, изменения предстательной железы у мужчин и внутренних половых органов у женщин, состояние тазовой брюшины, прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления.
Иногда пальцевое ректальное исследование является

164
единственным методом обнаружения патологического процесса, локализующегося на задней полуокружности стенки прямой кишки над анальным каналом, в зоне, труднодоступной для осмотра при любом виде инструментального ректального исследования.
Противопоказания:
Пальцевое ректальное исследование противопоказано при резком сужении заднего прохода, а также при выраженной болезненности его до снятия болевого синдрома с помощью мази с дикаином, анальгетиков или наркотических средств.
Техника выполнения
Ректальное исследование проводят в различных положениях пациента: лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в коленно-локтевом положении, в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами.
Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании пациенту придают положение на корточках. При подозрении на перитонит или абсцесс дугласова пространства пальцевое ректальное исследование необходимо осуществлять в положении больного на спине, т.к. только при этом условии можно выявить симптом нависания и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.
Пальцевому ректальному исследованияю всегда должен предшествовать тщательный осмотр области заднего прохода, что нередко позволяет выявить признаки заболевания (наружные свищи, тромбоз наружных геморроидальных узлов, недостаточное смыкание краев заднего прохода, разрастания опухолевидной ткани, мацерацию кожи и др.), после чего указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка, обильно смазанный вазелином, осторожно вводят в задний проход. Больному рекомендуют
«потужиться», как при дефекации, и во время исследования максимально расслабиться.
Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценивают эластичность, тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности исследования. Затем палец проводят в ампулу прямой кишки, определяя состояние ее просвета
(зияние, сужение), последовательно обследуют стенку кишки по всей поверхности и на всем доступном протяжении, обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин) и прямокишечно-влагалищной перегородки, шейки матки (у женщин), параректальной клетчатки внутренней поверхности крестца и копчика. После извлечения пальца из прямой кишки оценивают характер отделяемого (слизистое кровянистое, гнойное).
Для диагностики заболеваний верхнеампулярного отдела прямой кишки, клетчатки пельвиоректального или позадипрямокишечного пространства
(парапроктит, пресакральная киста), тазовой брюшины (воспалительный процесс или опухолевое поражение) прибегают к бимануальному пальцевому исследованию. С этой целью указательный палец одной руки вводят в прямую

165
кишку, а пальцами другой руки надавливают на переднюю брюшную стенку над лобковым симфизом.
Состояние прямокишечно-влагалищной перегородки, подвижность стенки прямой кишки по отношению к задней стенке влагалища и телу матки можно оценить, проводя бимануальное пальцевое ректальное и влагалищное исследование.

166