Хирургический навыки. Руководство для студентов всех факультетов Под редакцией
 Скачать 11.98 Mb.
|
|
ГЛАВА 3. ВПРАВЛЕНИЕ И КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ Вывихом (luxatio) называют стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей в результате физического насилия или патологического процесса. Свое наименование вывих получает по поврежденному суставу или же вывихнутым считают нижележащий сегмент (кроме ключицы и позвонков); например, вывих в плечевом суставе, или вывих плеча. В случае, когда нарушена конгруэнтность сустава, но сохраняется контакт сочленяющихся поверхностей, дается заключение о подвывихе в суставе. 3.1. Классификация травматических вывихов 1. По наличию повреждения тканей сустава: закрытые, открытые: - первично открытые, - вторично открытые. 2. По времени, прошедшему с момента травмы: свежие, несвежие, застарелые. 3. По наличию осложнений: неосложненные вывихи, осложненные вывихи: - с повреждением сосудисто-нервного пучка, - с разрывом сухожилий, - с переломами суставных отделов костей, - привычные вывихи. Наиболее часто наблюдаются травматические вывихи, которые составляют от 2 до 4 % всех повреждений скелета и 80—90 % всех остальных вывихов. Вывихи встречаются во всех возрастных группах, но преимущественно у мужчин в возрасте 20 — 50 лет, на долю которых приходится 60 — 75 % травм. Для возникновения вывихов характерен непрямой (рычаговый) механизм травмы; это может быть любое насильственное движение, которое превышает функциональные возможности сустава, как правило, с повреждением капсулы сустава и связочного аппарата. В некоторых случаях травмы повреждаются все ткани области сустава, начиная с кожи и заканчивая синовиальной оболочкой. Если повреждение тканей сустава произошло от воздействия травмирующего фактора, то вывих классифицируется как первично открытый. Когда ткани повреждаются вследствие травмирующего воздействия костей, образующих сустав, или их отломков, то в таких случаях говорят о вторично открытом вывихе. Кроме 105 того, вывихи могут осложняться переломами суставов (переломо-вывих). Последние две разновидности относят к осложненным вывихам. По времени, прошедшему с момента нарушения конгруэнтности сочленения, вывихи делят на свежие, несвежие и застарелые. Свежими считают вывихи, когда с момента травмы прошло не более трех дней, несвежими — от трех дней до трех недель, застарелыми — три недели и больше. Алгоритм диагностики вывихов 1. Наличие травмы в анамнезе 2. Жалобы на сильную боль и резкое ограничение движений в суставе. 3 Деформации или нарушение контуров сустава. 4.При исследовании сустава определяется резкое ограничение движений в суставе. 5.На обзорной рентгенограмме поврежденного сустава отмечается разной степени нарушение конгруэнтности сочленяющихся поверхностей, характерное для каждого сустава. Алгоритм оказания догоспитальной помощи при вывихах 1. Первая врачебная помощь должна быть оказана немедленно в максимально кратчайшие сроки. 2. Введение обезболивающих средств (внутримышечно, подкожно). 3. Адекватная иммобилизация поврежденного сустава с обязательным захватом смежных сегментов конечности. 4. Экстренная транспортировка больного в стационар или травматологический пункт в зависимости от поврежденного сустава и состояния пациента. Лечение вывихов Существует два способа лечения вывихов: консервативный и оперативный. Консервативный метод лечения или закрытый способ вправления вывиха является основным. Оперативный способ лечения применяется в случае невозможности закрытого вправления вывиха. Алгоритм лечения свежих вывихов 1. Вправление свежих вывихов относится к экстренным мероприятиям и выполняется сразу же после рентгенологического подтверждения установленного диагноза. 2. Устранение вывиха должно выполнятся под общим (внутривенным) наркозом за исключением отдельных случаев, когда вправление производится под местным обезболиванием или интубационным наркозом. 3. Вывихнутый сегмент конечности вправляют максимально щадящим способом без грубых усилий. 4. После вправления вывиха применяют иммобилизацию сустава 106 гипсовой повязкой или скелетным вытяжением. 5. По окончании иммобилизации необходимо проведение реабилитационных мероприятий: лечебной гимнастики, физиопроцедур, водолечения, механотерапии, направленных на снятие болевого синдрома, нормализацию кровообращения, увеличение эластичности мягких тканей. Алгоритм эффективности вправления вывиха 1. Момент вправления вывиха обычно сопровождается щелчком разной степени выраженности 2. Устраняется деформация сустава. 3. Полностью восстанавливается амплитуда и все виды движения в зависимости от сустава: разгибание, сгибание, отведение, приведение, наружная и внутренняя ротация. 4. Движения в суставе свободные и плавные. 5. На контрольной рентгенограмме вывих устранен с восстановлением равномерности суставной щели. 3.2. Лечение вывиха ключицы Лечение вывиха акромиального конца ключицы Первая врачебная помощь Догоспитальная помощь при вывихе акромиального конца ключицы (см. рис. 3.1) заключается во введении обезболивающих средств (промедол 2 -1.0 в/м, п/к); транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от противоположного надплечья до пальцев кисти, рука при этом находится в положении приведения со сгибанием в локтевом суставе под углом 90 Рис. 3.1. Вывих акромиального конца ключицы. 107 При отсутствии шины ее можно заменить бинтовой повязкой Дезо, Вельпо, в крайнем случае, применяется простая косыночная повязка (см. рис. 3.2). Рис. 3.2. Фиксация поврежденного плечевогопояса при помощи шины Крамера. Транспортировка Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового – в хирургическое отделение. Вправление Анестезия. Местная анестезия - введение в полость сустава 10-20 мл 1% раствора новокаина. Вправление вывиха акромиального конца ключицы обычно не представляет больших трудностей и производится путем вдавления сверху вниз конца кости в полость сустава. Иммобилизация Иммобилизацию вправленного конца ключицы осуществляют разнообразными гипсовыми повязками с пелотами, шинами и аппаратами для удержания конца ключицы во вправленном состоянии (см. рис. 3.3). С учетом того, что удержать вправленный акромиальный конец предложенными средствами практически невозможно, обычно прибегают к оперативному лечению. 108 Рис. 3.3. Повязка Смирнова – Вайнштейна для временной иммобилизации надплечья при вывихе акромиального конца ключицы. Лечение вывиха грудинного конца ключицы Первая врачебная помощь Догоспитальная помощь при вывихе грудинного конца ключицы (см. рис. 3.4) заключается во введении обезболивающих средств (промедол 2 -1.0 в/м, п/к); транспортная иммобилизация осуще- Рис. 3.4. Вывих грудинного конца ключицы. ствляется шиной Крамера, накладываемой от противоположного надплечья до пальцев кисти, рука при этом находится в положении приведения со сгибанием в локтевом суставе под углом 90°. При отсутствии шины ее можно заменить бинтовой повязкой Дезо, или Вельпо; в крайнем случае применяется простая косыночная повязка. Транспортировка Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового – в хирургическое отделение. Вправление Вправление вывиха грудинного конца ключицы обычно производится путем вдавления грудинного конца кости в полость сустава. Как правило, лечение оперативное вследствие невозможности удержать ключицу в суставе. Иммобилизация Иммобилизацию плечевого пояса на стороне повреждения ключично- грудинного сочленения осуществляют как и при повреждении акромиально- ключичного сочленения. 3.3. Лечение вывиха плечевой кости По дислокации головки плечевой кости различают вывихи передние (подклювовидный, внутриклювовидный, подмышковый), нижний (подсуставной) и задние (подакромиальный, подостный). Наиболее часто встречаются передние вывихи (75%) и подмышковые (24%), на остальные приходится 1% (см. рис. 3.5). 109 Рис. 3.5. Передние вывихи плечевой кости. Первая врачебная помощь Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств (промедол 2 -1.0 в/м, п/к, в/в); транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от противоположного надплечья до пальцев кисти, рука при этом находится в положении приведения со сгибанием в локтевом суставе под углом 90° (см. рис. 3.6). Рис. 3.6. Наложение лестничной шины при вывихах плечевой кости: а — подготовка шины; б — наложение шины; в —подвешивание руки на косынке. Вправление Анестезия. Внутривенный наркоз, местная анестезия введением в по- лость сустава 20—40 мл 1% раствора новокаина. а б в 110 Способ Ю.С.Джанелидзе считается наиболее физиологичным и атравматичным способом. Он основан на расслаблении мышц вытяжением силой тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на перевязочный стол на бок с расчетом, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку (см. рис. 3.7). Рис. 3.7. Этапы (а, б) вправления плеча по способу Джанелидзе. Туловище фиксируют валиками особенно в области лопаток и оставляют на 20 — 30 мин. Наступает расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье больного, выполняет тракцию вниз по ходу руки (кнаружи), с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Вправление плеча можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе. Способ Кохера. Наиболее известный, но наиболее травматичный способ. Больной сидит на стуле (см. рис. 3.8). Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают поврежденный плечевой сустав, создавая противотягу. Врач свою руку, одноименную с вывихнутой рукой, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его. Второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность в локтевом суставе под прямым углом. Далее действия врача складываются из четырех плавно последовательных этапов: а б 111 Рис. 3.8. Этапы (1, 2, 3, 4) вправления вывиха плеча по Кохеру. 1. Вытяжение по оси конечности и приведение плеча к туловищу. 2. Продолжая движения первого этапа, ротируют плечо кнаружи отклонением предплечья в ту же сторону. 3. Не меняя достигнутого положения и тяги, перемещают локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела. 4. Выполняют внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая его кисть на здоровое надплечье. Способ Мешкова также относится к категории атравматичных, он удобен при устранении передних и особенно нижних вывихов. Больного укладывают на стол на спину. Помощник отводит вывихнутую конечность вверх и кпереди под углом 125—130° и удерживает ее в этом положении, не производя никаких действий в течение 10—15 мин с целью утомления и расслабления мышц. Хирург одной рукой создает противоупор путем давления на акромион, а второй выталкивает головку плеча из подмышечной впадины кверху и кзади при передних вывихах и только кверху при нижних. Способ Гиппократа. Больной лежит на кушетке на спине (см. рис. 3.9). Врач помещает пятку своей разутой ноги, одноименной с вывихнутой рукой пациента, в подмышечную область больного. Захватив кисть пострадавшего, производят тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным 2 1 3 4 112 приведением и давлением пяткой на головку плечевой кости кнаружи и кверху. При подталкивании головки происходит ее вправление. Рис. 3.9. Вправление плеча по способу Гиппократа. Иммобилизация Накладывают задний гипсовый лонгет от подмышечной впадины до кончиков пальцев кисти со сгибанием конечности под углом 90º. С целью иммобилизации применяют бинтовую повязку Дезо с реклинатором в подмышечной области (см. рис. 3.10). Рис. 3.10. Бинтовая повязка с реклинатором в подмышечной области для иммобилизации плечевого пояса после устранения вывиха плеча. 113 3.4. Лечение вывиха костей предплечья Вывихи костей предплечья составляют 18 —27 % всех вывихов (см. рис. 3.11). В локтевом суставе встречаются следующие варианты вывихов: 1. Вывих обеих костей предплечья: - вывих обеих костей кзади; - вывих обеих костей кпереди; - вывих обеих костей кнаружи; - вывих обеих костей кнутри; - расходящийся вывих обеих костей предплечья. 2. Изолированный вывих лучевой и локтевой костей: - вывих лучевой кости кпереди, - вывих лучевой кости кзади, - вывих лучевой кости кнаружи; - вывих локтевой кости. Рис. 3.11. Передний (а) и задний (б) вывихи предплечья. Первая врачебная помощь До госпитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств (промедол 2 -1.0 в/м, п/к); транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от плечевого сустава до пальцев кисти, рука при этом находится в положении приведения со сгибанием в локтевом суставе под углом 90°. При отсутствии шины ее можно заменить бинтовой повязкой Дезо, или Вельпо; в крайнем случае применяется простая косыночная повязка (см. рис. 3.12). б а 114 а б в г Рис. 3.12. Наложение лестничной шины при вывихах предплечья: а — подготовка шины; б — наложение шины и фиксация шины бинтом; в — подвешивание руки на косынке, г — фиксация поврежденной конечности современной косыночной повязкой ПК Транспортировка Транспортировка в травматологический пункт или в специализированное отделение; при отсутствии такового – в хирургическое отделение. Вправление Анестезия. Внутривенный наркоз, местная анестезия введением в по- лость сустава 20—40 мл 1% раствора новокаина. Вывих обеих костей предплечья кзади Больного укладывают на кушетку в положении на спине, больную руку отводят и слегка разгибают в локтевом суставе. Врач, находясь кнаружи от отведенного плеча, охватывает плечо в нижней трети двумя руками так, чтобы большие пальцы лежали на выстоящем локтевом отростке (см. рис. 3.13). Помощник располагается на стороне врача и удерживает кисть. Рис. 3.13. Устранение заднего вывиха предплечья. 115 Проводится тракция по оси конечности, а врач большими пальцами сдвигает кпереди локтевой отросток и головку лучевой кости при одновременном оттягивании плеча кзади и использовании его в качестве точки опоры. Если предплечье вправлено, появляются свободные пассивные движения. При задненаружном вывихе предплечья врач большим пальцем производит давление на локтевой отросток и головку лучевой кости не только кпереди, но и кнутри. Вывих обеих костей предплечья кпереди Как и при заднем вывихе предплечья больного кладут на кушетку. Врач отводит руку до прямого угла, а помощник осуществляет фиксацию и противо вытяжение плеча. Врач, подтягивая предплечье одной рукой и надавливая на верхнюю треть предплечья в направлении книзу, кнаружи и кзади, другой рукой сгибает предплечье в локтевом суставе. Вывих обеих костей предплечья кнутри Положение больного на спине. Один из помощников врача отводит плечо до прямого угла, фиксирует и удерживает плечо, а другой помощник осуществляет вытяжение за предплечье по оси конечности. Врач одной рукой надавливает на верхнюю треть предплечья изнутри кнаружи, а другой рукой одновременно давит на наружный мыщелок плеча снаружи внутрь. Вывих обеих костей предплечья кнаружи Положение больного прежнее. Помощник врача фиксирует отведенное плечо, а врач одной рукой производит вытяжение за предплечье, другой надавливает на верхнюю треть предплечья кнутри и кзади, сгибая локтевой сустав. Иммобилизация Накладывают задний гипсовый лонгет от подмышечной впадины до кончиков пальцев кисти со сгибанием конечности под углом 90º (см. рис. 3.14). Рис. 3.14. Гипсовый лонгет при иммобилизации костей локтевого сустава. 116 3.5. Лечение вывиха кисти Лечение вывиха в лучезапястном суставе Истинными вывихами кисти называют вывихи, характеризующиеся полным смещением суставных поверхностей проксимального ряда костей запястья вместе с кистью относительно суставной поверхности лучевой кости. В основном преобладают перилунарные повреждения, которые составляют до 90% всех вывихов в области сустава кисти (см. рис. 3.15). Рис. 3.15. Вывихи кисти: 1 - перитрехгранно- лунарный; 2 - истинный; 3 – перилунарный; 4 - периладьевидно-лунарный; При всех указанных вывихах за исключением истинного вывихи кисти полулунная, ладьевидная, полулунная, трехгранная, лунарная кости остаются на месте и контактируют с лучевой костью Первая врачебная помощь Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств (промедол 2 -1.0 в/м, п/к); транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от локтевого сустава до пальцев кисти. При отсутствии шины ее можно заменить бинтовой повязкой Дезо или простой косыночной повязкой. Транспортировка Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового – в хирургическое отделение. Вправление Анестезия. Внутривенный наркоз, местная анестезия введением в по- лость сустава 20 мл 1% раствора новокаина или проводниковая анестезия. Вправление указанных вывихов кисти приведем на примере методики устранения перилунарного вывиха. Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник удерживает конечность за плечо, а врач производит тягу по оси предплечья с углом сгибания в локтевом суставе 90° и растягивает 1 2 3 4 117 кистевой сустав; при этом одна рука врача производит тягу за I палец кисти, а вторая - за остальные четыре. После растяжения кистевого сустава с устранением смещения по длине врач с помощью больших пальцев кистей своих рук оказывает давление на тыл кисти в дистальном и ладонном направлениях, а остальными пальцами оказывает давление на дистальный отдел предплечья в тыльном направлении. После вправления отмечается щелчок. Иммобилизация Накладывают тыльную гипсовую лонгету от головок пястных костей до локтевого сустава в положении ладонного сгибания кисти под углом 135º (см. рис. 3.16.). Рис. 3.16. Иммобилизация лучезапястного сустава гипсовой лонгетой. Лечение вывиха первой пястной кости Первая врачебная помощь Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от верхней трети предплечья до кончиков пальцев кисти, или косыночной повязкой. Транспортировка Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового – в хирургическое отделение. Вправление Анестезия. Внутривенный наркоз, проводниковая анестезия или местная анестезия введением в полость сустава 5-10 % раствора новокаина. Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник врача сгибает верхнюю конечность в локтевом суставе и фиксирует дистальный отдел предплечья. Врач осуществляет тракцию 1 пястной кости по ее оси за 1 палец (можно использовать фиксирующую петлю из бинта) с одновременным давлением на основание I пястной кости в направлении, обратном смещению. Иммобилизация Кисть и предплечье фиксируют гипсовой повязкой с захватом кистевого сустава от верхней трети предплечья до головок II—V пястных костей в положении отведения и противопоставления I пальца, который фиксируют с захватом дистальной фаланги (см. рис. 3.17). 118 Рис. 3.17. Иммобилизация после устранения вывиха первой пястной кости. Лечение вывихов пястных костей Первая врачебная помощь Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от верхней трети предплечья до кончиков пальцев кисти. Транспортировка Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового – в хирургическое отделение. Вправление Анестезия. Внутривенный наркоз или проводниковая анестезия. Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник врача сгибает верхнюю конечность в локтевом суставе и фиксирует дистальный отдел предплечья. Врач осуществляет тракцию по оси пястных костей за их головки и соответствующие им пальцы стопы. Второй помощник производит давление на основания пястных костей в дистальном и ладонном направлениях. Иммобилизация Кисть и предплечье фиксируют тыльной гипсовой лонгетой, накладываемой от верхней трети предплечья до кончиков пальцев. Лечение вывихов в пястно-фаланговых суставах Лечение вывихов в пястно-фаланговых суставах рассмотрим на примере вывиха I пальца. Как правило, происходит вывих основной фаланги 1 пальца кзади и к тылу (см. рис. 3.18). Рис. 3.18. Вывих основной фаланги (1 пальца) кисти. Первая врачебная помощь Догоспитальная помощь заключается во введении анальгетиков; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой 119 от верхней трети предплечья до кончиков пальцев кисти. При отсутствии шины ее можно заменить простой косыночной повязкой. Транспортировка Транспортировка в травматологический пункт или в специализированное отделение; при отсутствии такового – в хирургическое отделение. Вправление Анестезия. Внутривенный наркоз, местная анестезия введением в полость сустава 5-10 1% раствора новокаина, или проводниковая анестезия. Рис. 3.19. Этапы вправления вывиха основной фаланги I пальца (1, 2, 3). На концевую фалангу I пальца надевают петлю из скрученного бинта, за концы которой врач осуществляет тракцию по длине пальца и увеличивает переразгибание основной фаланги до острого угла. Большим пальцем второй руки врач смещает проксимальный отдел основной фаланги так, чтобы он скользил по пястной кости и как только произойдет контакт краев суставных поверхностей — палец сгибают (см. рис. 3. 19). Иммобилизация Накладывают гипсовую лонгету от верхней трети предплечья до ногтевой фаланги I пальца, остальные пальцы свободны, начиная с головок пястных костей (см. рис. 3.20). Рис. 3.20. Иммобилизация кисти и пальцев после вправления вывиха в пястно- фаланговых и межфаланговых суставах. 1 2 3 120 Лечение вывиха фаланг пальцев кисти Первая врачебная помощь Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от средней трети предплечья до пальцев кисти. При отсутствии шины ее можно заменить простой косыночной повязкой. Транспортировка Транспортировка в травматологический пункт или в специализированное отделение; при отсутствии такового – в хирургическое отделение. Вправление Анестезия. Местная анестезия - введение в полость сустава 2-3 мл 1% раствора новокаина, проводниковая анестезия или внутривенный наркоз. Больной лежит на кушетке. Вправление вывиха достигается путем вытяжения за вывихнутую фалангу аналогично методике вправления вывиха основной фаланги 1 пальца (см. рис. 3.19.). Иммобилизация Иммобилизация осуществляется тыльной гипсовой лонгетой от ногтевой фаланги до средней трети предплечья (см. рис. 3.20.). 3.6. Лечение вывихов в тазобедренном суставе Выделяют четыре основных варианта вывихов (см. рис. 3.21): 1. Задневерхний (подвздошный) 2. Задне-нижний (седалищный) 3. Передневерхний (надлонный) 4. Передненижний (запирательный) 1 2 3 4 Рис. 3.21. Классические варианты вывихов бедра и положений нижних конечностей: 1 -задневерхний (подвздошный), 2 - задненижний (седалищный), 3 - передневерхний (надлонный). 4 – передненижний (запирательный), 121 Первая врачебная помощь Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется двумя шинами Крамера, накладываемых от уровня сосковой линии по передней и задней поверхностям грудной клетки и нижней конечности до пальцев стопы. Допускается иммобилизация одной шиной Крамера, накладываемой от уровня сосковой линии по задней поверхности грудной клетки и нижней конечности до пальцев стопы с приданием шине формы соответственно положению нижней конечности. Транспортировка Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового – в хирургическое отделение. Вправление Анестезия. Внутривенный наркоз, проводниковая анестезия, в редких случаях – наркоз. В практической травматологии вывих бедра устраняют в основном двумя способами - Кохера и Джанелидзе. Способ Кохера. Этот способ предпочтительнее для устранения передних вывихов бедра, а также для вправления несвежих вывихов независимо от вида (см. рис.3. 22). Рис. 3.22. Этапы вправления бедра по методу Кохера (а, б, в). а б в 122 Больного укладывают на пол на спину, помощник врача фиксирует таз двумя руками, врач сгибает конечность больного под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит медленно нарастающее вытяжение по оси бедра в течение 15 — 20 мин. Модификация Н. И. Кефера: врач становится на колено, а другую ногу сгибает под прямым углом и подводит в подколенную ямку больного. Захватив голень рукой в надлодыжечной области, врач давит на нее кзади и как рычагом производит вытяжение бедра. После тракции бедро приводят, а затем совершают ротацию кнаружи и его отведение. Наступает вправление. Способ Ю.Ю. Джанелидзе. Больной лежит на столе в положении на животе, поврежденная конечность свисает со стола. В таком положении больного оставляют на 15 — 20 мин. Затем поврежденную ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под углом 90° и несколько отводят. Врач захватывает дистальный отдел голении своим коленом надавливает на голень больного, одновременно выполняя тракцию по оси бедра и ротационные движения (см. рис. 3.23). Рис. 3.23. Этапы вправления бедра по методу Джанелидзе (а, б). Иммобилизация Как правило, скелетное вытяжение осуществляют за надмыщелковую область бедра. В исключительных случаях как временное пособие накладывают гипсовую тазобедренную повязку или гипсовый лонгет от уровня сосковой линии до пальцев стопы (см. рис. 3.24). Рис. 3.24. Гипсовая тазобедренная повязка для фиксации тазобедренного сустава. а б 123 3.7. Лечение вывиха голени Вывих голени кзади, кпереди и кнаружи встречаются в одинаковой степени редко (см. рис. 3.25). Рис. 3.25. Вывих большеберцовой кости кнутри и кзади. Первая врачебная помощь Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от поясничной области до кончиков пальцев поврежденной конечности (см. рис. 3.26). Рис. 3.26. Наложение лестничной шины при вывихах в коленном и голеностопном суставах. Транспортировка В связи с существующей реальной опасностью нарушения кровоснабжения в голени, вызванной давлением проксимального конца большеберцовой кости на сосудистый пучок необходима экстренная транспортировка пострадавшего в специализированное отделение для неотложного устранения вывиха. Вправление Анестезия. Внутривенный наркоз или проводниковая анестезия. 124 Перед вправлением голени проверяют пульсацию ветвей подколенной артерии на стопе. Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник врача осуществляет тракцию согнутой в тазобедренном суставе конечности за голень до разъединения суставных концов бедра и большеберцовой кости, после чего врач производит давление одновременно на мыщелки бедра и большеберцовой кости до восстановления оси конечности и устранения вывиха, что подтверждается восстановлением свободного плавного движения в суставе. Иммобилизация Накладывают заднюю гипсовую лонгету от паховой области до кончиков пальцев с осуществлением динамического контроля за состоянием кровоснабжения голени (см. рис. 3.27). Рис. 3.27. Иммобилизация коленного сустава после устранения вывиха голени. 3.8. Лечение вывиха надколенника В клинической практике встречается в основном боковой наружный вывих надколенника. Так называемые ротационный и вертикальный вывихи имеют в большей степени теоретическое значение. Первая врачебная помощь Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой по задней поверхности конечности от паховой области до кончиков пальцев. Транспортировка 125 Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового – в хирургическое отделение. Вправление Анестезия. Внутривенный наркоз или проводниковая анестезия. Больной лежит на кушетке в положении на спине. Вправление вывиха осуществляют при согнутой в тазобедренном суставе конечности для расслабления четырехглавой мышцы путем перемещения надколенника кнутри или кнаружи. Иммобилизация Конечность фиксируют гипсовой повязкой от паховой области (от ягодичной складки) до кончиков пальцев стопы (см. рис. 3.28). Рис. 3.28. Иммобилизация коленного сустава после устранения вывиха надколенника. 3.9. Лечение вывиха в голеностопном суставе Мы не рассматриваем вывихи в голеностопном суставе, так как они всегда сочетаются с переломами лодыжек, переднего и заднего краев большеберцовой кости. Лечение подтаранного вывиха стопы Различают задневнутренний и внутренний вывих стопы в подтаранном суставе. Первая врачебная помощь Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от верхней трети голени до кончиков пальцев. Транспортировка Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового – в хирургическое отделение. Вправление Анестезия. Внутривенный наркоз или проводниковая анестезия. Закрытое вправление данного вывиха не всегда заканчивается успехом; в таком случае прибегают к открытому вправлению. 126 Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник врача сгибает конечность в коленном суставе и фиксирует дистальный отдел голени. Врач осуществляет тракцию стопы за ее пяточный и дистальный отделы; одновременно увеличивает супинацию, приведение и подошвенное сгибание стопы. Достигнув низведения стопы, врач надавливает на стопу изнутри кнаружи и производит обратные действия – пронацию, отведение и тыльное сгибание. Иммобилизация Стопу и голень фиксируют задней гипсовой лонгетой от верхней трети голени до кончиков пальцев (см. рис. 3.29). Рис. 3.29. Иммобилизация стопы и голеностопного сустава задней гипсовой лонгетой. Лечение вывиха плюсневых костей Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от верхней трети голени до кончиков пальцев. Транспортировка Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового – в хирургическое отделение. Вправление Анестезия. Внутривенный наркоз или проводниковая анестезия. Закрытое вправление полного вывиха плюсневых костей (вывих в суставе Лисфранка) не всегда заканчивается успехом; в таком случае прибегают к открытому вправлению. Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник врача сгибает конечность в коленном суставе и фиксирует дистальный отдел голени. Врач осуществляет тракцию по оси плюсневых костей за их головки и 127 соответствующие им пальцы стопы. Второй помощник производит давление на основания плюсневых костей в дистальном и подошвенном направлениях. Иммобилизация Стопу и голень фиксируют задней гипсовой лонгетой от верхней трети голени до кончиков пальцев (см. рис. 3. 30). Рис. 3.30. Иммобилизация стопы и голеностопного сустава задней гипсовой лонгетой после устранения вывиха в суставе Лисфранка. 3.10. Лечение вывиха пальцев стопы Чаще вывихивается первый палец в основном кзади. Первая врачебная помощь Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой по задней поверхности голени от ее верхней трети до кончиков пальцев. Транспортировка Транспортировка в травматологический пункт или в специализированное отделение; при отсутствии такового – в хирургическое отделение. Вправление Анестезия. Местная анестезия - введение в полость сустава 5-10 мл 1% раствора новокаина, проводниковая анестезия или внутривенный наркоз. Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник врача фиксирует стопу, врач осуществляет вытяжение 1 пальца по оси плюсневой кости с усилением тыльного сгибания пальца (при тыльном вывихе пальца). Достигнув разъединения костей, врач, на фоне продолжающейся дистракции производит подошвенное сгибание пальца до устранения вывиха. Иммобилизация Стопу и палец фиксируют задней гипсовой лонгетой от средней трети голени до кончиков пальцев (см. рис. 3.31). 128 Рис. 3.31. Иммобилизация стопы и голеностопного сустава задней гипсовой лонгетой после устранения вывиха в плюснефаланговых суставах. 3.11. Лечение вывиха фаланг пальцев стопы Первая врачебная помощь Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой по задней поверхности голени от ее средней трети до кончиков пальцев. Транспортировка Транспортировка в травматологический пункт или в специализированное отделение; при отсутствии такового – в хирургическое отделение. Вправление Анестезия. Местная анестезия - введение в полость сустава 2-3 мл 1% раствора новокаина, проводниковая анестезия или внутривенный наркоз. Больной лежит на кушетке. Вправление вывиха достигается путем вытяжения за вывихнутую фалангу Иммобилизация Стопу и палец фиксируют задней гипсовой лонгетой от средней трети голени до кончиков пальцев (см. рис. 3.31). |