Хирургический навыки. Руководство для студентов всех факультетов Под редакцией
 Скачать 11.98 Mb.
|
|
10.3. Неотложная помощь при ожогах, отморожениях, электротравме Принципы оказания неотложной помощи при ожогах 1. На месте получения травмы: • прекращение действия термического агента; • охлаждение обожженных поверхностей; • купирование болевого синдрома; • обработка раневой поверхности; • обильное питье (теплый чай, щелочная вода и др.) при отсутствии тошноты и рвоты. 2. Перед транспортировкой: • купирование болевого синдрома; • нейролептики; • антигистаминные препараты; • обработка раневой поверхности, если она не была произведена до приезда бригады скорой помощи. 3. В процессе транспортировки (более 1 ч): • ингаляция кислорода; • анестезия наркотическими аналгетиками; 259 • прием щелочно-солевых растворов при отсутствии тошноты и рвоты; • в/в введение коллоидов и/или кристаллоидов; • кардиотоники. 4. Квалифицированная врачебная помощь в условиях стационара (главная первоначальная цель – купировать ожоговый шок). 5. Специализированная медицинская помощь. Неотложная помощь на месте получения травмы (догоспитальный этап медицинской помощи) Основные цели неотложной помощи: спасение жизни пострадавшего, предупреждение тяжелых осложнений, снижение выраженности основных проявлений ожоговой травмы (боли, обезвоживания). Неотложная помощь (вообще, а не только при ожогах) включает три группы мероприятий: а) немедленное прекращение воздействия внешних повреждающих факторов и удаление пострадавшего из неблагоприятных условий, в которые он попал; б) оказание неотложной помощи пострадавшему в зависимости от характера и вида травмы. в) организация скорейшей доставки (транспортировки) пострадавшего в лечебное (желательно специализированное) учреждение. 1. Удаление пострадавшего из опасной зоны и прекращение действия термического агента. Эти мероприятия осуществляется всеми возможными способами. Необходимо прекратить действие поражающих факторов (горячей воды, дыма, химических веществ) на организм. Вынести пострадавшего (при пожаре) из помещения на воздух. При необходимости восстановить и поддерживать проходимость дыхательных путей. Для прекращение действия термического агента можно использовать воду, снег, песок и другие подручные средства. Использовать подручные тканевые изделия следует в последнюю очередь, т. к. они создают условия для более длительного воздействия высоких температур на пострадавшего. После ликвидации воздействия термического агента, следует произвести быстрое охлаждение обожженных участков. При поражении кистей рук необходимо снять кольца, браслеты и пр. для предотвращения отека и ишемии пальцев. 2. Охлаждение обожженных поверхностей часто является практически единственным действенным методом местного воздействия при оказании первой помощи. Даже спустя 30 мин и более имеет смысл охлаждать ткани, т.к. это снижает выраженность отека и ранних воспалительных явлений. Оно может быть осуществлено с помощью длительного промывания холодной водой (если это ожоги I-II ст.), прикладыванием криопакетов, полиэтиленовых пакетов или резиновых пузырей со льдом, снегом, холодной водой и др. Охлаждение должно проводиться не менее 10–15 мин, не задерживая транспортировки пострадавшего. Оно препятствует прогреванию глубжележащих тканей (тем самым способствуя ограничению глубины термического повреждения), уменьшает боль и степень развития отека. При отсутствии возможности 260 применения охлаждающих агентов, обожженные поверхности следует оставить открытыми с целью их охлаждения воздухом. 3. Купирование болевого синдрома. Болевой синдром в первые часы после ожога является результатом температурного воздействия на ткани и расположенные в них нервные рецепторы. Хотя выраженность болевого синдрома трудно оценить объективно, известно, что при поверхностных ожогах его интенсивность существенно выше, чем при глубоких поражениях, при которых погибают не только нервные рецепторы, но и поверхностные нервы. Поэтому патогенетически оправдано, кроме охлаждения, применение аналгетиков. Препараты нейролептаналгезии на этом этапе из-за кратковременности эффекта, как правило, не применяются. Также не применяются морфиноподобные аналгетики из-за их побочных эффектов. Допустимо применение препаратов ряда нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) - анальгина, баралгина, диклофенака, кеторола в общепринятых дозах. 4. Обработка раневой поверхности на месте происшествия. КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩАЕТСЯ УБИРАТЬ С ПОРАЖЕННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ЧАСТИ ОБГОРЕВШЕЙ ОДЕЖДЫ, ВСКРЫВАТЬ ОЖОГОВЫЕ ПУЗЫРИ. Части обгоревшей одежды следует оставлять в ране, отрезав их ножницами от целой ткани. Пораженную поверхность следует закрыть стерильной повязкой, обильно смоченной раствором любого антисептика (например, фурацилина). Допустимо закрывать рану сухой стерильной повязкой, но это не оптимальный вариант, т. к. происходит ее быстрое прилипание (присыхание) к ожоговой поверхности, в результате чего возможно травмирование раны при последующем снятии повязки. Не рекомендуется на этапе оказания первой помощи использовать препараты на жировой основе (мази, жиры), т. к. они создают условия, препятствующие образованию сухого струпа, обладают «термостатическими» свойствами, способствуя тем самым быстрому размножению микроорганизмов. В крайнем случае, обожженный участок можно на несколько часов (этап транспортировки) оставить без повязки. 5. Обильное питье. До приезда бригады СП пострадавшему, при обширных ожогах и отсутствии тошноты и рвоты, следует дать теплый чай, щелочную воду и др. Если больной даже не испытывает жажды (это бывает редко), следует проявить настойчивость и убедить его принять хотя бы 0,5–1 л жидкости, особенно, если период последующей транспортировки займет несколько часов. Это необходимо для коррекции развивающейся гиповолемии. Госпитальный этап медицинской помощи (выполняется бригадой скорой помощи, перед транспортировкой в стационар) 1. Купирование болевого синдрома. Для снятия болевого синдрома, особенно при обширных ожогах, пострадавшим вводят транквилизаторы (седуксен), нейролептики (дроперидол), обезболивающие (баралгин, аналгин, 261 кеторол и другие производные ряда НПВС), кетамин (в субнаркотических дозах, внутривенно капельно - 0,5 мг/кг МТ в час) - применение кетамина оправдано тем, что он стимулирует сердечную деятельность. Наркотические аналгетики (морфин, омнопон, промедол, фентанил) и их синтетические заменители (лексир, фортрал, дипидолор) не используют в связи с их отрицательным действием на ЖКТ (тошнота, рвота, парез кишечника). В отдельных случаях можно использовать ингаляционные анестетики (закись азота). 2. Нейролептики. Дроперидол, введенный в/в в объеме 2–4 мл, служит определенной защитой против возможного развития шокового состояния или для его частичного купирования (смягчения) при уже развившемся шоке. Необходимо помнить, что при гиповолемии дроперидол может способствовать, особенно у пострадавших старших возрастных групп, усилению гипотензии. 3. Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен и др.) усиливают эффект наркотических препаратов и нейролептиков, обладают седативным действием, предупреждают возникновение часто наблюдаемой при ожоговом шоке рвоты. 4. Обработка раневой поверхности, если она не была произведена до приезда бригады скорой помощи, производится по вышеизложенной методике. Снимать удовлетворительно наложенную повязку для осмотра ожоговой раны нельзя. Следует подчеркнуть, что на данном этапе оказания неотложной помощи никакие манипуляции на ожоговой ране: туалет, удаление обрывков одежды или вскрытие пузырей – не проводятся. При наличии у пострадавшего клиники ожогового шока, начиная с момента приезда бригады скорой помощи, а при возможности и раньше, следует начинать противошоковое лечение, основой которого является в/в инфузионная терапия. Ее следует продолжать и в процессе транспортировки больного в стационар. Этап транспортировки в стационар (более 1 ч) Во время транспортировки пострадавшего в стационар обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей, продолжают начатую противошоковую инфузионную терапию в/в введением плазмозамещающих и (или) электролитных растворов, ингаляцию кислорода, обеспечивают адекватную анестезию, при необходимости вводят кардиотоники, дают обильное щелочное питье и осуществляют симптоматическую терапию. Квалифицированная медицинская помощь Осуществляется в условиях стационара. Главная цель данного этапа лечения – купировать шоковое состояние. Местное и общее лечение ожогов 262 Местное лечение ожогов. Важно согласование общего и местного лечения. Основа выбора оптимальной тактики местного лечения - принцип минимизации дополнительного стресса у пациента. Местное лечение ожоговой раны, в зависимости от глубины поражения, включает три основных этапа: туалет обожженной поверхности, консервативное лечение обожженной поверхности и хирургическое лечение ожоговой раны при глубоких ожогах IIIБ-IV степени. Местное лечение возможно после выведения больного из шокового состояния. Туалет обожженной поверхности проводится щадящим способом с соблюдением всех правил асептики. Кожу вокруг раны обрабатывают спиртом или йодопироном, рану орошают раствором фурацилина и удаляют обрывки пузырей. Неповрежденные пузыри необходимо вскрыть для их опорожнения или удалить, для предотвращения образования недренируемого гнойника, в случае их инфицирования. Дальнейшее лечение обожженной поверхности может проводиться открыто или под повязкой. Закрытый метод является единственно возможным при амбулаторном лечении. Без наложения повязки невозможна транспортировка пострадавших. Повязка защищает рану от воздействия внешней среды. При обширных (шокогенных) ожогах перевязки необходимо выполнять под наркозом. При ведении ожоговых ран открытым методом ускоряется процесс образования струпа под влиянием высушивающего действия воздуха, инфракрасных облучателей или локальных изоляторах с регулируемой абактериальной средой. При открытом методе лечения возможно постоянное наблюдение за изменениями, происходящими в ожоговой ране. При традиционном повязочном методе лечения ожогов второй степени используют эмульсии и мази, которые обладают бактерицидным или обезболивающим действием (0,5 % фурацилиновая, 0,1 % гентамициновая, 2 % линкомициновая, 2 % неомициновая). Ожоги второй степени заживают через одну - две недели после травмы. При ожогах III A степени в фазе гнойного воспаления и отторжения поверхностного струпа применяются влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков (фурацилин, риваноль, йодопирон, хлоргексидин). По мере стихания экссудативных явлений после отторжения некротического струпа и начала эпителизации следует переходить от растворов к мазевым повязкам. Ожоги IIIA степени заживают от четырех до шести недель и лишь иногда, при поражении глубоких слоев дермы, процесс затягивается до трех месяцев. Если эпителизация ожогов длительная, применяют стимуляторы репаративных процессов (алоэ, стекловидное тело, витамины, анаболические стероиды). Местное консервативное лечение ожогов IIIБ - IV степени определяется характером и фазой раневого процесса. Лекарственные средства, применяемые в 1-й фазе раневого процесса должны обладать выраженным осмотическим, некролитическим, антибактериальным и по возможности очищающим действием, т.е. они должны 263 способствовать очищению раны от нежизнеспособных тканей, подавлению микрофлоры и оттоку экссудата из раны в повязку. Главным недостатком большинства применяемых в настоящее время препаратов для лечения ожоговых ран, является недостаточная осмотическая активность, низкое антимикробное и некролитическое действие. Использование различных мазей на жировой основе в первой фазе раневого процесса мало оправдано из-за гидрофобности их основы, не позволяющей поглощать раневое отделяемое. Вследствие этого ухудшаются возможности очищения ран от гноя и некротических масс, что задерживает процесс репарации. Традиционными препаратами при местном лечении гнойных ран являются растворы антисептиков, что можно объяснить их доступностью, простотой использования и дешевизной. Необходимой антибактериальной активностью из группы препаратов - антисептиков обладают лишь современные антисептики с широким спектром действия: йодопирон, диоксидин, нитрофурановые производные. Аэрозольные препараты при лечении ран должны применяться ограниченно. В особой степени это относится к аэрозолям - распылителям, содержащим антибактериальные препараты. Такие аэрозоли являются серьезным источником возникновения лекарственных поражений дыхательной системы, а среди медицинских работников являются одной из причин развития аллергических заболеваний. Пенообразующие аэрозоли лишены этих недостатков. Неотложная помощь при электротравме Неотложная помощь при поражении электричеством заключается в том, что выполнение относительно простых мероприятий в первые минуты после электротравмы часто позволяет сохранить жизнь пострадавшему. Главное условие оказания помощи, это обесточить пострадавшего, т.е. прекратить действие электрического тока на человека путем отключения тока, либо оттащить пострадавшего от токонесущего предмета с соблюдением всех правил и мер предосторожности (согласно инструкции). Во всех случаях развития клинической смерти в т.ч. "состоянии мнимой смерти", которая для непрофессионала ничем не отличается (внешне) от клинической смерти, необходимо проводить комплекс реанимационных мероприятий в течение 40- 45 минут (желательно до появления самостоятельного дыхания), либо до появления трупных пятен (при неэффективности реанимационных мероприятий). В случаях нарушения ритмической деятельности сердца обязательна электрическая кардиоверсия либо дефибрилляция, при отсутствии дефибриллятора реанимационные мероприятия необходимо начинать с механической дефибрилляции, т.е. прекардиального удара. В случаях положительного исхода реанимационных мероприятий, больных необходимо госпитализировать на 3 дня с соблюдением постельного режима независимо от тяжести поражения, если нет необходимости проведения терапии локальных проявлений электротравмы. Наличие неврологических и 264 психопатологических последствий воздействия электрического тока у пострадавших требует наблюдения или консультации специалистов разного профиля (терапевтов, невропатологов и др.). Неотложная помощь при холодовой травме (отморожения, общее охлаждение организма) Неотложная помощь. Неотложная помощь заключается в восстановлении температуры тканей, борьбе с шоком, нормализации кровообращения, ликвидации тканевой гипоксии. Восстановление температуры тканей. Пострадавшего необходимо внести в теплое помещение, раздеть. Пораженную конечность обрабатывают спиртом или любым другим антисептиком, вытирают насухо и на нее накладывают теплоизолирующую повязку: слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли и далее прорезиненной тканью закрывают всю конечность. В домашних условиях можно использовать любой теплоизолирующий материал (например: пальто, одеяло и др.). В условиях клиники можно применить метод активного, но не форсированного согревания в ванне со слабым раствором перманганата калия. Пораженную конечность предварительно осторожно растирают сухой, желательно, шерстяной тканью. Согревание начинают с температуры воды в 18°С, поднимая ее до 35°С в течение 10–15 мин. Возникновение болевого синдрома и быстрое его окончание во время проведения данной процедуры является хорошим прогностическим признаком и указывает на наличие отморожения I, максимум, II степени. После купирования болевого синдрома и окончания согревания накладывают повязку с вазелином, мазью Вишневского. Вопрос о госпитализации решается в индивидуальном порядке после консультации хирурга. Если при растирании и согревании конечности болевой синдром возникает, но не проходит, а пораженная конечность остается бледной и холодной, то это указывает на глубокое отморожение III–IV степени и является бесспорным показанием для госпитализации пострадавшего. При лечении больных в дореактивном периоде широкое применение получила УВЧ- терапия. Отмечается значительное болеутоляющее действие этой процедуры, а также резкое уменьшение последующего отека пораженных тканей. Сразу после холодовой агрессии энергетические потребности организма оказываются значительно увеличенными и удовлетворяются за счет повышенного катаболизма. Это дает основание использовать больным с отморожением алкоголь. Он действует как снотворное, анальгезирующее, питательное и энергетическое средство. Для купирования болевого синдрома используются наркотики в общепринятых дозах. При обсуждении методик лечения отморожений на этапе доврачебной и первой врачебной помощи необходимо акцентировать внимание медицинских работников на 2-х вопросах: растирание пораженной конечности снегом и дача алкоголя. 1. Растирание пораженной конечности снегом. Широко распространенное в быту мнение, что пораженную конечность на этапе 265 оказания первой помощи необходимо растирать снегом, следует признать неправомочным, так как это не способствует согреванию пораженной конечности и восстановлению микроциркуляции крови. Кроме того, кристаллы снега вызывают микротравмы пораженной кожи, что в последующем чревато осложнениями (инфицирование кожи). 2. Дача алкоголя в умеренной дозе (50–100 мл 40% спирта) вызывает расширение сосудов в системе микроциркуляции, благодаря чему органный кровоток увеличивается и, как следствие этого, возникает ощущение тепла в зоне отморожения, что обусловлено усиленной теплоотдачей. Исходя из этого, применение алкоголя при отморожениях должно быть строго дифференцированным. Если после обнаружения пострадавший будет помещен в теплое помещение в течение ближайших 15–20 мин, использование алкоголя показано в вышеуказанном количестве. Во всех других случаях дача алкоголя непосредственно на месте обнаружения пострадавшего противопоказана. |