Хирургический навыки. Руководство для студентов всех факультетов Под редакцией
 Скачать 11.98 Mb.
|
|
Специализированная медицинская помощь Данный вид помощи при отморожениях включает в себя комплекс консервативных и оперативных способов лечения в реактивном периоде холодовой травмы. Главное направление консервативного лечения – максимально восстановить жизнеспособность пораженных тканей. Для этого используют антикоагулянты и дезагреганты, ингибиторы биологически активных веществ, десенсибилизирующие средства, иммунологическую и трансфузионную терапию и др. Оперативное лечение заключается в проведении некрэктомии на уровне демаркационной линии в отдаленные сроки после отморожений. Общее охлаждение организма Неотложная помощь 1. При наличии показаний – проведение реанимационных мероприятий 2. Не рекомендуется раздевать пострадавшего на холоде, растирать его снегом, давать различное питье (вследствие возможного нарушения глотательного рефлекса может произойти аспирация). 3. Принять меры по прекращению дальнейшего охлаждения, особенно головы. 4. Начало проведения согревания пострадавшего на месте происшествия и на этапе транспортировки допустимо, если это не задерживает эвакуацию. 5. При наличии охлаждения III–IV степени дача алкоголя на месте происшествия противопоказана, т. к. это может вызвать остановку дыхания или аспирацию. 6. Обеспечить быструю транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение. В I стадии пострадавший в неотложной помощи не нуждается, достаточно устранить действие холодового фактора. При пребывании таких пострадавших в теплом помещении и даче теплого или горячего питья и пищи, температура тела восстанавливается до нормальной самостоятельно. 266 Во II стадии охлаждения пострадавшие нуждаются в мерах неотложной медицинской помощи, им дают теплое питье, применяют грелки, теплую ванну, солюкс и др. Причем согревание нужно производить дифференцированно. А именно, при признаках оледенения дистальных отделов конечностей их тщательно теплоизолируют, избегая наружного согревания и какой-либо травмы (сгибание пальцев, растирание их снегом и т. п.). Это позволит в дальнейшем провести успешное размораживание «изнутри» по мере восстановления периферического кровотока. В III – IV стадиях на догоспитальном этапе основные усилия сосредоточены на поддержании дыхания, кровообращения. Устраняют западение языка, отсасывают слизь из дыхательных путей, вводят воздуховод, производят ингаляцию кислорода; в условиях амбулатории, специализированного медицинского транспорта применяют искусственную вентиляцию легких, кровозаменители, антигипоксанты, антиоксиданты, поверхностный наркоз. Пострадавших укутывают в одеяла, обкладывают грелками, теплоизолируют оледеневшие участки. В больнице проводят согревание пострадавшего. Практика использования искусственной гипотермии в кардиохирургии и спасения пострадавших с непреднамеренным общим охлаждением организма позволяет рекомендовать согревание в темпе 1°С за 30 – 40 минут. Это достигают согреванием гомеостатического «ядра» тела путем использования на область грудной клетки УВЧ, диатермии, а также умеренным тепловым воздействием на внешние покровы (медицинские грелки, электроодеяло, светованна, обдувание теплым воздухом), подогрев дыхательной смеси при ИВЛ и др., а также стимуляцией теплопродукции в самом организме с помощью внутривенных инфузий подогретых до 40° – 42°С растворов глюкоза с инсулином, 5 – 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии внутривенно, аскорбиновой кислоты, жировых эмульсий при соотношении жиры/углеводы 1:1. Согревание необходимо проводить до достижения температуры 34° – 34,5°С в пищеводе в условиях поверхностного наркоза, миорелаксации и продленной до 6 – 12 часов ИВЛ. В процессе согревания поддерживают адекватную гемодинамику (восполнение объема циркулирующей крови, симпатомиметики и др.), проводят коррекцию гидроионного баланса (растворы с ионами калия, кальция), ацидоза (4 % р-р бикарбоната натрия или лактат натрия, трисамин), улучшают реологию крови (реополиглюкин, трентал, компламин, гепарин). При быстром подъеме температуры до 34° – 35°С для профилактики развития гипертермии внутримышечно вводят аспизол (0,1 – 0,5 мг/кг массы тела). При охлаждении организма III – IV стадии возможна остановка кровообращения и дыхания. В этом случае проводят сердечно-легочную реанимацию. Прогноз. При охлаждении организма I – II стадий прогноз благоприятный. При III – IV стадиях охлаждения организма из-за частого развития грубых нарушений жизненно важных функций и сопутствующего оледенения тканей прогноз сомнительный, летальность достигает 40 – 70%. Профилактика включает в себя рациональную организацию труда в холодное время года, комплекса санитарно-гигиенических мероприятий 267 (защитная одежда, антиалкогольное воспитание, адаптация к суровым условиям, закаливание). 10.4. Неотложная помощь при остром желудочно-кишечном кровотечении Неотложные меры при кровотечениях из органов ЖКТ Как только обнаруживается, что у больного возникла кровавая рвота и/или мелена, следует начинать проводить комплекс интенсивных мероприятий, направленных на стабилизацию гемодинамики и вывод пострадавшего из состояния декомпенсации по важнейшим параметрам организма. В большинстве случаев характер кровотечения позволяет на первоначальных этапах лечения применить консервативную гемостатическую терапию. Ее условно можно разделить на общую и местную. Общая гемостатическая консервативная терапия 1. Больному назначается строгий постельный режим, запрещается прием воды и пищи, на живот рекомендуется положить пузырь со льдом. Примечание. Следует знать, что сосудосуживающего эффекта пузырь со льдом не дает, но оказывает дисциплинирующее влияние на больного. 2. Показаны средства, обладающие гемостатическими и ангиопротективными свойствами. Препаратом выбора для этой цели является дицинон. Гемостатическое действие дицинона (синонимы: этамзилат, циклонамид) при в/в введении начинается через 5–15 мин., максимальный эффект наступает через 1–2 ч, действие длится 4–6 ч и более. Вводят в/в 2–4 мл 12,5% р-ра, затем через каждые 4–6 ч по 2 мл. Можно вводить в/в капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий. 3. В комплекс общих гемостатических мероприятий включают применение внутривенной капельной инфузии: транексам 5,0 в/в через каждые 12 часов, 5% р-ра эпсилон-аминокапроновой кислоты по 100 мл через каждые 4 часа; 5–10% р-р аскорбиновой кислоты по 1–2 мл в/в, 10% р-ра кальция хлорида (до 50–60 мл/24 часа) в/в, в/м введение 1% или 0,3% р-ра викасола (соответственно, 1–2 и 3–5 мл). 4. При массивных кровотечениях теряется большое количество белков, главным образом, альбуминов. Инфузионая терапия проводится в соответствие с протоколом. Примечание. 1. Не следует стремиться к быстрому и полному восполнению кровопотери, чтобы не вызвать значительного повышения АД и возобновления кровотечения. 2. Хлорид кальция и аскорбиновая кислота не действуют на идущее кровотечение, более целесообразны для профилактических целей. 3. Викасол начинает оказывать гемостатический эффект через 12–18 ч после введения в организм. 268 Местная гемостатическая консервативная терапия 1. Простым и доступным, но малоэффективным средством местной гемостатической консервативной терапии является прием кубиков льда per os. 2. Местным гемостатическим эффектом при приеме per os, обладают 10% р-р кальция хлорида, 5% р-р эпсилон-аминокапроновой кислоты, 0,2% р-р тромбина и некоторые другие препараты. Можно использовать измельченную гемостатическую губку per os по 1 столовой ложке каждые 1– 2 ч. 3. В настоящее время широко используется проведение местного гемостаза через эндоскоп в виде диатермокоагуляции, инъекции различных препаратов в подслизистый слой вблизи источника кровотечения, орошения места кровотечения гемостатическими растворами, пленкообразующими препаратами, наложение кровоостанавливающих клемм на кровоточащий сосуд. Если больной поступает в критическом состоянии, принимающий его врач должен оказать неотложную помощь и после этого или параллельно с проводимым лечением проконсультировать больного у хирурга. До его осмотра и определения окончательного диагноза следует воздержаться от введения больному наркотических препаратов. 10.5. Неотложная помощь при остром пневмотораксе. Особенность проведения плевральной пункции при пневмотораксе. Помимо аспирации жидкости, пункция плевральной полости может потребоваться по экстренным показаниям при спонтанном пневмотораксе. Еще раз следует подчеркнуть, что пункцию плевры при пневмотораксе необходимо проводить во втором или третьем межреберьях по средней ключичной линии. Техника процедуры не отличается от описанной выше. При неклапанном пневмотораксе отсасывают воздух из плевральной полости шприцем или плевроаспиратором (осторожно). При клапанном пневмотораксе воздух постоянно поступает в плевральную полость во время вдоха, а обратный дренаж отсутствует, поэтому после пункции не накладывают зажим на трубку, а оставляют воздушный дренаж и срочно переправляют больного в хирургическое отделение. 10.6. Неотложная помощь при легочном кровотечении Все больные с легочным кровотечением нуждаются в срочной госпитализации и оказании неотложной медицинской помощи. При оказании неотложной помощи следует воздействовать непосредственно на кровоточащий сосуд, понизить кровенаполнение в малом круге кровообращения и легких, уменьшить проницаемость капилляров легкого и повысить свертываемость крови, восстановить проходимость воздухоносных 269 путей и предупредить гемоаспирационную пневмонию, восполнить кровопотерю. Больному придают полусидячее положение, накладывают жгуты на нижние конечности, согревают ноги и нижнюю часть живота, периодически поворачивают его на бок, активно аспирируют отсосом кровь и слизь из полости рта, носа и глотки. Больной должен свободно дышать, может негромко разговаривать. Легочное кровотечение можно задержать внутривенным капельным введением питуитрина - 2 мл или 10 ЕД в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Основными действующими веществами питуитрина являются окситоцин и вазопрессин, который суживает капилляры, повышает АД, регулирует осмотическое давление крови. Для разгрузки малого круга кровообращения вводятся раствор атропина (1 мл), камфора (3-4 мл 4 раза в сутки), эуфиллин (2,4 % раствор, 10 мл), ганглиоблокаторы под контролем АД (пентамин, гексоний, димеколин). С гемостатической целью и для уменьшения проницаемости стенки сосудов применяются викасол (5 мл 0,3 % раствора внутривенно или внутримышечно, по 0,015 г 4 раза в сутки внутрь), аскорбиновая кислота (1 г 3 раза в сутки внутрь), эпсилон-аминокапроновая кислота (5 % раствор до 100 мл на изотоническом растворе натрия хлорида), пентоксил (0,2 г 3 раза в день), дицинон - внутривенно медленно или внутримышечно (2 мл 12,5 % раствора с 20 мл физиологического раствора); адроксон (2 мл 0,025 % раствора внутримышечно), кальция и натрия хлорид, кальция глюконат (10 мл 10 % раствора внутривенно), витамин Р (цитрин, рутин). Кровопотеря восполняется гемотрансфузиями одногруппной крови (250- 500 мл), введением плазмы (100-200 мл). Для профилактики аспирационной пневмонии больному также обеспечивается полусидячее положение и назначаются антибиотики и сульфаниламиды. При безуспешности консервативного лечения применяются коллапсотерапевтические (компрессионный пневмоперитонеум и пневмоторакс) и хирургические (различные виды резекций легких, торакопластика, перевязка легочных сосудов и бронхов, кавернотомия и т. д.) методы лечения. 10.7. Методика проведения постурального дренажа бронхов Постуральный дренаж - лечебная процедура, облегчающая отхождение бронхиального секрета и повышающая продуктивность кашля путем придания телу специальных дренажных положений. В этих положениях мокрота продвигается под действием силы тяжести по направлению к главным бронхам и трахее, достигает области бифуркации трахеи, где чувствительность кашлевых рецепторов наибольшая, и удаляется с помощью кашля. 270 Постуральный дренаж показан при любых клинико-патогенетических вариантах бронхиальной астмы в период гиперпродукции мокроты. Противопоказания к постуральному дренажу: • легочное кровотечение; • острый период инфаркта миокарда; • выраженная дыхательная и сердечная недостаточность; • тромбоэмболия легочной артерии; • гипертонический криз; • гипертоническая болезнь в периоде резкого повышения АД. 1-й этап - нормализация реологических свойств мокроты: • отхаркивающие средства; • аэрозольная терапия (паровлажные или ультразвуковые ингаляции); • гидратация больного (теплое питье - 300 мл на 70 кг массы тела, инфузионная терапия по показаниям). Продолжительность этого этапа 10-15 мин. 2-й этап - отделение мокроты от стенки бронха: придание больному дренажного положения для опорожнения гнойной полости в легком (рис. 10.7); 271 1. Положение сидя на кушетке с наклоном туловища назад и вправо (при поражении верхней доли правого легкого). 2. Наклон туловища назад и влево вниз (при поражении верхней доли левого легкого). 3. Положение сидя на кушетке с наклоном туловища вперед (при поражении верхних долей легких). 4. Лопаточно-боковое положение при поражении средней доли или язычковых сегментов (соответственно на левом или правом боку). 5. Положение при поражении нижних долей легких с перекидыванием через головной конец кушетки. 6. Наклоны вперед и вниз при поражении нижних долей легких. 272 Рис. 10.7. Схема дренажных положений при нагноительных заболеваниях легких • вибрационный массаж с использованием прерывистой и непрерывной вибрации. Прерывистую вибрацию или лечебную перкуссию выполняют ладонями (положение "лодочка") по грудной клетке с частотой 40-60 в мин в течение 1 мин с последующей паузой. Выполняют 3-5 циклов. Непрерывную вибрацию (ручную, аппаратную) выполняют в течение 10-30 секунд с короткими паузами; • звуковые упражнения (больной произносит звонкие и глухие гласные и согласные, шипящие звуки); • дыхание через вибратор "Инга" в течение 2-3 мин 2-3 раза. Продолжительность этапа 15-25 мин. 3-й этап - мобилизация мокроты и ее проведение в зону кашлевого рефлекса: • пребывание в дренажном положении; • дренажная гимнастика; • дыхательные упражнения (чередование полного вдоха и серии выдохов с коротким толчкообразным диафрагмальным дыханием); • дыхательные упражнения с помощью инструктора, осуществляющего внешнее дополнительное усилие на нижнюю треть грудной клетки. Продолжительность этапа - 10 мин. 4-й этап - выведение мокроты: • пациент кашляет; • делает плавный глубокий вдох, а на выдохе - 2-4кашлевых толчка. Продолжительность этапа 5-10 мин. Полностью описанный комплекс мероприятий выполняется 2-3 раза в сутки. 10.8. Местные и регионарные методы анестезии 10.8.1. Местная инфильтрационная анестезия Местная анестезия осуществляется местными анестетиками путем блокады ноцицептивной импульсации в зоне проводимого оперативного вмешательства. К видам местной анестезии относятся поверхностная (терминальная) и инфильтрационная анестезии. Поверхностная (терминальная) анестезия Поверхностная (терминальная) анестезия проводится путем смазывания, орошения или аппликации растворами местных анестетиков слизистых оболочек. Развитие блокады нервных терминалей происходит вследствие диффузии местного анестетика через слизистые поверхности анестезируемых зон. Для терминальной анестезии используются препараты, обладающие высокой диффузионной способностью. 273 Поверхностная анестезия применяется для обезболивания слизистых оболочек носа, глотки, гортани, пищевода, трахеи, конъюнктивального мешка и др. Для терминальной анестезии наиболее часто используются 2% раствор дикаина, 2% раствор лидокаина. Для снижения риска развития общетоксического действия при резорбции к растворам местных анестетиков добавляют адреналин 0,1% из расчета 1 капля на 1 мл анестетика. Инфильтрационная анестезия Инфильтрационная анестезия выполняется путем инфильтрации тканей растворами местного анестетика. Введение местного анестетика осуществляется в толщу ткани на всем протяжении выполняемого оперативного вмешательства (рис. 10.8). Методики инфильтрационной анестезии были разработаны в конце XIX века и для их проведения использовался кокаин, что ограничивало использования данного вида анестезии в связи с его высокой токсичностью. Широкое распространение инфильтрационная анестезия получила после синтеза и внедрения в практику растворов новокаина, что позволяло использовать большие объемы анестетика и делало возможным проведение ряда операций с меньшим риском развития токсического действия анестезирующего раствора. Однако методики инфильтрационной анестезии обладали рядом недостатков, а именно, достаточно длительным временем развития анестезии, необходимостью повторной инфильтрации тканей по ходу выполняемой операции, риском развития токсического действия при использовании больших объемов анестетика. В нашей стране широкому применению местной инфильтрационной анестезии способствовали работы А.В. Вишневского. Разработанная им методика инфильтрационной анестезии отличалась отсутствием недостатков ранее предлагаемых методов. Сущность анестезии заключалась в распространении анестетика по методу ползучего инфильтрата и основывалась на выдвинутой еще Н.И. Пироговым гипотезе футлярного строения человеческого тела. Разработанное А. В. Вишневским и его школой местное обезболивание принципиально отличалось от ранее применяемых методов инфильтрационной анестезии. Отличия заключались в том, что для ее проведения использовались растворы новокаина слабой концентрации (0,25%), которые готовились по специальной прописи. Применение таких растворов позволяло вводить большие объемы, быстро получать максимальный анестезирующий эффект с минимальным риском развития токсического действия анестетика. А.В. Вишневским была предложена собственная пропись анестезирующего раствора, который готовился ex tempore: Натрия хлорид 5 г; Калия хлорид 5 г; Кальция хлорид 0,125 г; Новокаин 2,5 г; Адреналина гидрохлорид 0,1% – 2,0; Вода до 1000 мл. 274 Другим отличием метода инфильтрации тканей по А.В. Вишневскому являлось введение раствора анестетика под давлением с использованием анатомических футляров. Распространяясь внутри «футляра» и межфасциальным щелям, новокаин вызывает анестезию как в месте его введения, так и на протяжении, сочетая в себе принципы местной и проводниковой анестезии. Высокое давление внутри «футляра» обеспечивает более тесный контакт анестетика с нервным окончанием, что вызывает быстрое развитие хорошей анестезии при применении слабых концентраций анестетика. Наступление анестезии при применении методики ползучего инфильтрата происходит практически сразу, что не затягивает времени начала операции. |