Хирургический навыки. Руководство для студентов всех факультетов Под редакцией
 Скачать 11.98 Mb.
|
|
ГЛАВА 8. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ 8.1. Показания для СЛР (сердечно-легочной реанимации) Остановка кровообращения. После остановки сердца прекращается кровообращение и жизненно важные органы не получают кислород. Неэффективное дыхание агонального типа (gasping) рано появляется при остановке кровообращения и может ввести в заблуждение при оценке эффективности дыхания. Так как непрофессиональные спасатели ориентируются на динамику дыхания при установлении остановки кровообращения, необходимо внимательно тренироваться в дифференциальной диагностике адекватного и неадекватного дыхания. Остановке кровообращения сопутствуют следующие нарушения ритма сердца: фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, асистолия, электромеханическая диссоциация. Остановка дыхания является результатом ряда причин, включая утопление, инсульт, попадание инородных тел в дыхательные пути, вдыхание дыма, эпиглоттит, передозировка наркотиков, удушение, травмы, инфаркт миокарда, поражение молнией, комы различной этиологии. Когда имеет место первичная остановка дыхания, сердце и легкие продолжают оксигенировать кровь несколько минут и кислород продолжает поступать в мозг и другие органы. Такие пациенты некоторое время сохраняют признаки наличия кровообращения. В случае остановки дыхания или его неадекватности дыхательная реанимация является жизнеспасающим мероприятием и может предупредить остановку сердца. У взрослых людей внезапная смерть нетравматического генеза, в основном, имеет кардиальное происхождение, при этом основным терминальным сердечным ритмом является фибрилляция желудочков (в 80% случаев). По этой причине наиболее значимым и определяющим фактором выживания у взрослых является временной промежуток, прошедший с момента падения артериального давления до восстановления эффективного сердечного ритма и давления, в соответствии с международными рекомендациями - до момента выполнения электрической дефибрилляции как ведущего звена в «цепи выживания». В дополнение к этому, раннее начало проведения окружающими СЛР увеличивает шансы пострадавшего. 8.2. Последовательность основных реанимационных мероприятий 1. Констатация отсутствия сознания у пострадавшего. 2. Восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей. 3. Оценка эффективности дыхания пострадавшего. 4. Оценка кровообращения. 203 8.2.1. Констатация отсутствия сознания у пострадавшего Стойкая утрата сознания пострадавшим является достаточно универсальным клиническим проявлением различной по этиологии тяжелой патологии. Необходимо убедиться в том, что у пострадавшего стойко утрачено сознание (с помощью громкого словесного обращения, легкого потрясывания пострадавшего за плечи). Если сознание не возвращается, необходимо по возможности вызвать скорую медицинскую помощь(во многих странах этот пункт выполняется при установлении у пострадавшего отсутствия дыхания). 8.2.2. Восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей Если пострадавший без сознания, спасателю необходимо оценить проходимость его дыхательных путей и эффективность дыхания. Для этого пострадавший должен находиться в положении лежа на спине. Положение пострадавшего. Для проведения реанимационных мероприятий и повышения их эффективности пострадавший должен находиться в положении на спине на твердой, плоской поверхности. Если пострадавший лежит вниз лицом, его необходимо аккуратно и бережно повернуть на спину таким образом, чтобы при повороте голова, плечи и туловище составляли как бы единое целое, без выкручивания (профилактика нанесения дополнительной травмы при, возможно, имеющихся повреждениях). Положение спасателя. Спасатель должен расположиться по отношению к пострадавшему таким образом, чтобы он мог проводить и искусственное дыхание, и непрямой массаж сердца (желательно с правой стороны от пострадавшего). Восстановление проходимости дыхательных путей. При отсутствии сознания у пострадавшего, его мышечный тонус снижен и язык, и надгортанник могут вызвать обструкцию гортани. Западение корня языка является наиболее частой причиной нарушения проходимости дыхательных путей у пострадавших без сознания (рис 8.1а.). Во время попытки вдоха пострадавшим язык и надгортанник могут вызвать обструкцию при создании разряжения, создается клапанный тип обструкции. Так как язык анатомически связан с нижней челюстью, то выдвижение последней вперед сопровождается смещением языка от задней стенки глотки и открытием дыхательных путей. В случае отсутствия данных за травму головы или шеи, используется прием «запрокидывание головы - выдвижение нижней челюсти». При этом необходимо удалить изо рта видимые инородные тела (сгустки крови, рвотные массы, зубные протезы). Удалить жидкость изо рта можно достаточно быстро с помощью Рис. 8.1. Восстановление проходимости дыхательных путей. 204 указательного пальца обернутого любой тканью (платок, салфетка). Прием «запрокидывание головы - выдвижение нижней челюсти». Одной рукой, расположенной в области лба пострадавшего, запрокидывается голова последнего, одновременно с этим второй рукой поднимается подбородок пострадавшего (выдвигается нижняя челюсть), что завершает этот прием. В этом случае голова удерживается в запрокинутом положении с приподнятым подбородком и почти сомкнутыми зубами. Необходимо приоткрыть рот пострадавшего для облегчения его спонтанного дыхания и приготовиться к дыханию «ото рта ко рту». Этот прием (ранее описываемый как «тройной прием» Питера Сафара) является методом выбора при восстановлении проходимости дыхательных путей у пострадавших без подозрения на травму шейного отдела позвоночника (рис. 8.1.b.). Прием «только выдвижение нижней челюсти». Этот ограниченный прием, осуществляемый без запрокидывания головы, должен быть освоен как непрофессиональными спасателями, так и профессионалами. Прием выдвижения челюсти без запрокидывания головы пострадавшего является наиболее безопасным начальным действием при подозрении на травму шейного отдела позвоночника (ныряльщики, падение с высоты, повешенные, некоторые виды автотравмы), так как выполняется без разгибания шеи (рис. 8.2.). Необходимо внимательно фиксировать голову без ее поворотов в стороны и сгибания в шейном отделе, т.к. в подобной ситуации создается реальная угроза усугубления повреждения спинного мозга. Если у пострадавшего без сознания после обеспечения проходимости дыхательных путей восстанавливается дыхание и есть признаки кровообращения (пульс, нормальное дыхание, кашель или движения) ему можно придать т.н. «восстановительное положение» (recovery position) или устойчивое положение на правом боку(рис. 8.3). Восстановительное положение (устойчивое положение на правом боку). Восстановительное положение используется для поддержания пострадавших без сознания (на период ожидания прибытия скорой медицинской помощи), но сохраняющих дыхание и признаки кровообращения при отсутствии подозрений на травмы внутренних органов и повреждения конечностей. Положение пострадавшего на спине чревато повторным нарушением дыхания и опасностью аспирации, например, Рис. 8.2. Выдвижение нижней челюсти. Рис. 8.3. Положение пациента после восстановления проходимости дыхательных путей. 205 желудочным содержимым. Положение пострадавшего на животе ухудшает его самостоятельное дыхание, так как ограничивает подвижность диафрагмы и снижает податливость легочной ткани и грудной клетки. Таким образом, восстановительное положение является компромиссным, сводящим к минимуму риск развития вышеописанных осложнений и одновременно позволяющим обеспечить наблюдение за пострадавшим. 8.2.3. Оценка эффективности дыхания пострадавшего. Оценить наличие и эффективность самостоятельного дыхания пострадавшего можно, расположив ухо около рта и носа пострадавшего, одновременно наблюдая за экскурсией его грудной клетки, слушая и ощущая движение выдыхаемого воздуха (рис. 8.4.). Проводить оценку дыхания следует быстро, не более 10 секунд! Если грудная клетка не расправляется и не спадается, и воздух не выдыхается - пострадавший не дышит. В том случае если пострадавший не дышит, или его дыхание неадекватно (агонального типа), или нет уверенности в эффективности дыхания пострадавшего, необходимо начать проведение искусственного дыхания. Искусственное дыхание Дыхание «ото рта ко рту». Данный тип искусственного дыхания является быстрым, эффективным путем доставки кислорода и замены дыхания пострадавшего. Выдыхаемый спасателем воздух содержит достаточно кислорода для поддержания минимальных потребностей пострадавшего (приблизительно 16-17% кислорода поступает пострадавшему, при этом парциальное напряжение О 2 в альвеолярном воздухе может достигать 80 мм рт. ст.). Сразу после восстановления проходимости дыхательных путей спасатель должен двумя пальцами руки, фиксирующей голову пострадавшего в запрокинутом положении, закрыть его носовые ходы, сделать глубокий вдох, после чего охватить своими губами рот пострадавшего и выполнить медленный (продолжительностью не менее 2 с) выдох в пострадавшего (рис. 8.5). Рекомендуемый дыхательный объем у большинства взрослых составляет приблизительно 10 мл/кг (700-1000 мл) с частотой 10 - 12 дыхательных циклов в минуту (1 цикл каждые 4-5 с). С самого начала СЛР рекомендуется выполнить от 2 до 5 вдохов подряд. Рис. 8.4. Определение эффективности дыхания. Рис. 8.5. Техника искусственного дыхания. 206 Основным критерием при этом остаются экскурсии грудной клетки, без раздувания эпигастральной области (свидетельство попадания воздуха в желудок). Последнее может вызвать серьезные осложнения, такие как регургитация и аспирация желудочного содержимого, пневмония. Кроме того, повышающееся давление в желудке, приводит к поднятию диафрагмы, ограничению экскурсии легких, уменьшению податливости дыхательной системы. Попадание воздуха в желудок происходит при превышении давления в пищеводе над давлением открытия нижнего пищеводного сфинктера. Вероятность попадания воздуха в желудок увеличивается при остановке сердца, когда нижний пищеводный сфинктер релаксируется. Кроме того, существуют факторы, способствующие попаданию воздуха в пищевод и желудок: короткий период вдоха, большой дыхательный объем, высокое пиковое давление на вдохе. Таким образом, уменьшить риск попадания воздуха в желудок при дыхании ото рта ко рту можно, выполняя медленный вдох с рекомендуемым дыхательным объемом, руководствуясь визуальной оценкой экскурсий грудной клетки при каждом вдохе. Метод дыхания «ото рта к носу» менее предпочтителен, так как является еще более трудоемким и менее эффективным из-за повышенного сопротивления на вдохе через носовые ходы. Может быть альтернативным методом при невозможности (травма) дыхания ото рта ко рту. К существенным недостаткам метода дыхания «ото рта ко рту» нужно отнести опасность инфицирования человека, проводящего дыхательную реанимацию (ВИЧ-инфекция, вирусы гепатита В и С, цитомегаловирус, патогенные бактерии). И хотя польза своевременного оказания помощи при остановке дыхания и кровообращения намного превышает риск вторичного инфицирования спасателя или больного, этот риск будет еще меньше, если во время проведения СЛР или обучения ее основным способам следовать простым мерам профилактики инфекций. Обезопасить себя от возможного контактного инфицирования можно с помощью устройств, позволяющих защитить спасателя как от непосредственного контакта с тканями пострадавшего, так и от выдыхаемого им воздуха. К ним относятся различные простейшие одноразового использования лицевые маски с клапаном однонаправленного (нереверсивного типа) потока воздуха («Ключ жизни» и др.), рекомендуемые в основном для непрофессиональных спасателей, S-образный воздуховод, ротоносовая маска с лицевым обтуратором, пищеводно-трахеальный обтуратор и др. профессиональное оборудование. Кроме того, существует определенный психологический барьер для проведения данного метода оживления. Дополнительными и эффективными способами восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей является использование ларингеальной маски и комбинированной трахеально-пищеводной трубки (комбитьюб). В частности, конструкция ларингеальной маски (рис. 8.6) позволяет устанавливать ее «вслепую» (рис. 8.7), достаточно надежно разобщать дыхательные пути от глотки и пищевода, проводить искусственное дыхание, а также осуществлять туалет трахеобронхиального дерева через ее 207 просвет (рис. 8.8). Типичные ошибки и осложнения при проведении искусственного дыхания Самая распространенная ошибка - это отсутствие герметичности в «контуре» спасатель (реаниматор) - пострадавший. Начинающий спасатель, впервые оказавшийся в качестве реаниматора, иногда при проведении дыхания ото рта ко рту забывает плотно зажать нос у пострадавшего. На это будет указывать отсутствие экскурсий грудной клетки. Второй, наиболее распространенной ошибкой, является неустраненное западение корня языка у пострадавшего, которое может сделать невозможным проведение дальнейшего пособия и воздух вместо легких начнет поступать в желудок, на что будет указывать появление и нарастание выпячивания в эпигастральной области. Наиболее частым осложнением при выполнении искусственного дыхания является одновременное поступление воздуха в дыхательные пути и желудок. Это, как правило, связано либо с избыточным дыхательным объемом, либо со слишком быстрым (менее 1,5 - 2 с) вдохом. Раздувание желудка может вызвать регургитацию с последующим затеканием желудочного содержимого в верхние дыхательные пути. Попытка освободить желудок от воздуха с помощью ручной компрессии в эпигастральной области в положении пострадавшего на спине только провоцирует регургитацию при полном желудке. Если раздувание желудка все же произошло, необходимо больного быстро повернуть на любой бок и плавно, но с достаточным усилием нажать на эпигастральную область. Вышеуказанное пособие должно проводиться только в положении больного на боку и при наличии наготове отсоса. Обструкция верхних дыхательных путей инородным телом Полная обструкция дыхательных путей инородным телом без оказания экстренной помощи заканчивается летальным исходом в течение нескольких минут. Наиболее частой «внутренней» причиной обструкции верхних дыхательных путей у пострадавших находящихся без сознания является Рис. 8.6. Ларингиальная Рис. 8.7. Методика введения Рис. 8.8. Туалет трахеи и бронхов 208 западение корня языка и закрытие надгортанника. «Внешними» причинами обструкции могут служить инородные тела, сгустки крови при травме головы и лица, рвотные массы, которые порой труднее диагностировать, особенно если пациент без сознания. Наиболее частой причиной развития обструкции дыхательных путей у взрослых в сознании - это попадание инородного тела во время еды. Кусок пищи может вызвать частичную или полную обструкцию. При этом своевременное установление истинной причины острых дыхательных расстройств, является ключевым моментом, определяющим исход подобной экстремальной ситуации. Дифференцировать попадание инородного тела в дыхательные пути необходимо с обмороком, инсультом, сердечным приступом, приступом бронхиальной астмы. На Западе случаи аспирации в ресторанах, ошибочно принимаемые за сердечный приступ, даже получили название «коронарный синдром кафе». Частичная обструкция может протекать с удовлетворительным и нарушенным газообменом. В первом случае у пострадавшего сохраняется способность к форсированному кашлю, без явных признаков гипоксии, во втором отмечается слабый, неэффективный кашель, шумное дыхание, появление цианоза. Подобную частичную обструкцию в плане оказания помощи необходимо приравнивать к полной обструкции. При полной обструкции человек не способен говорить, дышать и кашлять. В этом случае поза пострадавшего бывает достаточно красноречива для окружающих (рис. 8.9). Неоказание экстренной помощи приводит к быстрому падению оксигенации крови, утрате сознания с последующей остановкой кровообращения. Среди применяемых сегодня методик оказания реанимационной помощи при попадании инородного тела в дыхательные пути, наряду с нанесением ударов ладонью в области спины пострадавшего на уровне лопаток, компрессией грудной клетки, наиболее популярным считается прием Геймлиха (Нeimlich maneuver), известный также как «поддиафрагмальное абдоминальное сжатие» или «абдоминальное сжатие». Сущность приема заключается в следующем: абдоминальное сжатие сопровождается повышением внутрибрюшного давления и подъемом диафрагмы, приводящим к повышению давления в дыхательных путях и усилению выхода воздуха их легких, создается как бы искусственный кашель, что и способствует удалению инородного тела. Рис. 8.9. Обструкция дыхательных путей. Рис. 8.10. Прием Геймлиха. 209 Прием Геймлиха проводится следующим образом: спасатель должен находиться по отношению к сидящему или стоящему пострадавшему со стороны спины, охватить пострадавшего под его руками и сомкнуть свои руки таким образом, чтобы одна кисть, собранная в кулак, располагалась по средней линии между мечевидным отростком и пупком, а кисть второй руки охватывала первую (рис 8.10.). После чего начать проводить быстрые абдоминальные сжатия (по направлению к себе и несколько вверх) до тех пор, пока или не будет удалено инородное тело или пока пострадавший не потеряет сознание. В случае неудачи и потери пострадавшим сознания непрофессиональным спасателям рекомендуется, уложив пострадавшего на спину, начать проведение базовой СЛР, акцентируя внимание на непрямом массаже сердца, т.к. компрессия грудной клетки сопровождается повышением внутрилегочного давления, что также способствует удалению инородного тела. При этом необходимо периодически визуально и с помощью указательного пальца контролировать наличие инородного тела в ротоглотке пострадавшего и попытаться удалить его пальцами или зажимом (рис. 8.11). Профессиональные спасатели, в случае утраты пострадавшим сознания, должны проверить наличие инородного тела в ротоглотке, провести приемы по восстановлению проходимости дыхательных путей (см.выше), осуществить попытку искусственного дыхания, в случае неудачи провести прием Геймлиха (до 5 сжатий) так, как это показано на рис. 8.12, затем вновь проверить наличие инородного тела в ротоглотке и провести искусственное дыхание. Если инородное тело удалено, то необходимо продолжить искусственное дыхание до восстановления самостоятельного. Таким образом, приему Геймлиха рекомендуют обучать непрофессиональных спасателей при оказании помощи пострадавшим в возрасте, начиная с 1 года, находящимся в сознании. Профессиональным спасателям прием Геймлиха рекомендуется проводить в том числе и у пострадавших без сознания. Даже при правильном проведении этого приема возможны осложнения, чаще связанные с регургитацией и аспирацией желудочного содержимого, реже с повреждением внутренних органов. Рис. 8.11. Удаление инородного тела. Рис. 8.12. Модификация приема Геймлиха. 210 В случае неудачи при выполнении приема Геймлиха показана экстренная коникотомия. Трахеостомия, даже в опытных руках, требует определенного времени, в то время как коникотомия может быть выполнена в течение нескольких десятков секунд. 8.2.4. Оценка кровообращения Начиная с первых рекомендаций по оживлению от 1968 года, «золотым стандартом» установления работы сердца было определение пульса. По стандарту СЛР того времени отсутствие пульса указывало на остановку сердца и требовало начала непрямого массажа. Начиная с 1992 года, в результате проведения специальных исследований, было сделано заключение, что использование определения пульса в качестве критерия остановки сердца имеет серьезные ограничения в точности, чувствительности и специфичности, особенно для непрофессиональных спасателей. В итоге, Конференция 2000 года не рекомендует непрофессиональным спасателям терять время на определение пульса на сонных артериях для установления у пострадавших остановки сердца в процессе СЛР. Они должны обучаться оценке кровообращения по косвенным признакам - наличию нормального дыхания или в случае его отсутствия - кашля и движений у пострадавшего в ответ на проводимое спасателем искусственное дыхание. Профессиональные спасатели должны продолжать ориентироваться на каротидный пульс (тратя на это не более 10-15 секунд!) в сочетании с оценкой других признаков (дыхание, кашель, движения) (рис. 8.13). Проведение непрямого массажа сердца Существует два метода массажа сердца: открытый и закрытый (непрямой, наружный). Методику проведения открытого массажа сердца мы здесь не рассматриваем, так как он возможен только при вскрытой грудной клетке, в частности, во время кардио-торакальных операций. Представления о механизмах непрямого массажа сердца за последние годы претерпело существенные изменения. Исследования последних 40 лет помогли понять механизмы кровообращения при компрессии грудной клетки. И в эксперименте и в клинике было показано, что действуют два механизма: механизм непосредственной компрессии сердца (сердечный насос) и, так называемый, грудной насос. И поэтому, сегодня правильнее говорить не о закрытом массаже сердца, а о наружном массаже грудной клетки. Продолжительность СЛР влияет на тот или иной механизм. Так, при короткой по продолжительности СЛР преобладает механизм сердечного насоса. Если же СЛР проводится продолжительное время, сердце постепенно становится менее податливым и начинает преобладать механизм грудного насоса, однако Рис. 8.13. Определение каротидного пульса. 211 сердечный выброс при этом значительно снижается. Во время остановки сердца, при правильно проводимом наружном массаже, подъем пикового систолического артериального давления может достигать 60 - 80 мм рт. ст., однако диастолическое давление при этом остается низким. Среднее давление в сонной артерии редко превышает 40 мм рт. ст. В итоге, сердечный выброс составляет только четверть или треть от нормального и по мере продолжения СЛР снижается. Теоретические, экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют в пользу проведения непрямого массажа у взрослых с частотой компрессий грудной клетки приблизительно 100 в мин. Для поддержания большей частоты компрессий грудной клетки и, следовательно, обеспечения более высокого уровня коронарного и мозгового кровообращения у пострадавшего, рекомендуется при проведении СЛР придерживаться соотношения компрессии/дыхание как 15 : 2 независимо от числа спасателей до тех пор, пока не будет интубирована трахея. Эти рекомендации распространяются как на непрофессионалов, так и на профессиональных спасателей при проведении базовой СЛР у взрослых. Если дыхательные пути защищены интубационной трубкой с раздутой манжетой, обеспечивающей герметичность дыхательного тракта, компрессии грудной клетки могут быть постоянными и независимыми от дыхательных циклов, в соотношении 5:1, без пауз для искусственных вдохов. В этом случае эффективность СЛР возрастает. Методика непрямого массажа грудной клетки пострадавший должен находиться в горизонтальном положении на спине, на твердом и ровном основании; его голова не должна быть выше уровня груди, т.к. это ухудшит мозговое кровообращение при проведении компрессий грудной клетки; до начала непрямого массажа сердца с целью увеличения центрального объема крови следует приподнять ноги пострадавшего; спасатель может находиться с любой стороны от пострадавшего; положение рук на грудине - два поперечно расположенных пальца руки вверх от основания мечевидного отростка (рис 8.14а), далее обе кисти рук параллельны друг другу, одна на другой («в замке») располагаются в нижней трети грудины; глубина компрессий грудной клетки в среднем 4-5 см, с частотой приблизительно 100 в мин; для поддержания желаемого ритма спасателю рекомендуется вести вслух счет: «один и два и три и четыре…» до 10, далее до 15 без соединительного союза «и»; эффективный мозговой и коронарный кровоток, помимо рекомендуемой частоты, обеспечивается продолжительностью фазы компрессии и фазы расслабления грудной клетки в соотношении 1:1; необходимо придерживаться правильного положения рук в течение всего цикла из 15 компрессий, не отрывая и не меняя их положения во время пауз для искусственного дыхания; 212 последовательное соотношение компрессий с дыхательными циклами 15:2 (независимо от числа спасателей); после интубации трахеи и раздувания манжеты - соотношение 5:1 в постоянном режиме, без пауз для вдоха. Для максимально эффективного непрямого массажа и уменьшения возможности вероятного травмирования грудной клетки первое нажатие на грудную клетку следует провести плавно, стараясь определить ее эластичность. Не делайте толчкообразных движений - это верный путь вызвать травму грудной клетки! Спасатель должен расположиться относительно пострадавшего таким образом, чтобы между его руками, полностью выпрямленными в локтевых суставах, и грудной клеткой пострадавшего был прямой угол (рис. 8.14b.). При проведении массажа должна использоваться не сила рук, а масса туловища спасателя. Это даст существенную экономию сил и увеличит эффективность массажа. Если все делается правильно, в такт с компрессией грудной клетки должен появляться синхронный пульс на сонных и бедренных артериях. Методика непрямого массажа сердца без искусственного дыхания СЛР без искусственного дыхания ото рта ко рту возможна в тех случаях, если проводящий СЛР спасатель не способен или не может его осуществлять по гигиеническим и др. соображениям (отсутствие защитного дыхательного оборудования). Эксперименты на животных и ограниченные исследования у людей свидетельствуют, что самостоятельное затрудненное дыхание пострадавшего (gasping) во время СЛР при проведении непрямого массажа сердца может поддерживать почти нормальную минутную вентиляцию, парциальное напряжение углекислого газа и кислорода без проведения ИВЛ. Так как сердечный выброс во время непрямого массажа грудной клетки составляет лишь 25% от нормального, снижаются требования к поддержанию оптимальных вентиляционно/перфузионных отношений в легких, что и допускает в отдельных случаях подобный временный (первые 6-12 минут после остановки кровообращения) вариант реанимационных мероприятий. Контроль эффективности непрямого массажа сердца и искусственного дыхания определяется следующими критериями: 1) изменение цвета кожи (становится менее бледной и цианотичной); 2) сужение зрачков, с появлением реакции на свет; 3) появление пульсового толчка на сонной или бедренной артерии; 4) возможно появление самостоятельного дыхания. За последние 20 лет были проведены важные исследования, касающиеся разработки новых методов и оборудования для повышения эффективности непрямого массажа грудной клетки в ходе СЛР, включающие пневматическую Рис. 8.14. Непрямой массаж сердца. 213 жилетную СЛР, СЛР со «вставленной абдоминальной компрессией», активной компрессией-декомпрессией (использование устройства «Cardiopump»). Современное развитие этих методов привело к выработке специальных показаний для их применения в рамках специализированных реанимационных мероприятий. Типичные ошибки и осложнения при проведении непрямого массажа сердца Наиболее распространенная ошибка - недостаточная интенсивность сжатия грудной клетки. Ее причиной может быть проведение реанимационного пособия на мягкой поверхности, или сама по себе слабая интенсивность компрессий грудной клетки. Объективный показатель - отсутствие синхронной пульсации на крупных артериях. Перерывы во время проведения массажа сердца более 5-10 с (например, для проведения лечебных или диагностических мероприятий) также крайне нежелательны. Самым частым осложнением при проведении непрямого массажа сердца являются переломы костного каркаса грудной клетки. Возникновение данного осложнения наиболее типично у лиц пожилого возраста и нехарактерно для пациентов детского возраста. Переломы ребер сами по себе могут вызвать различные механические повреждения легких, но это, к счастью, бывает довольно редко. Чаще повреждение каркаса грудной клетки сопровождается нарушением ее присасывающих свойств для венозного возврата из большого круга в правое предсердие, что вносит дополнительные трудности в процесс реанимации. Во избежание данного осложнения используйте рекомендации, изложенные выше. Если все же возникло повреждение грудной клетки, продолжайте проводить реанимационное пособие в полном объеме. Электрическая дефибрилляция Основоположниками электрической дефибрилляции можно по праву считать швейцарских ученых Prevost и Betelli, которые в самом конце XIX века открыли этот эффект при изучении аритмогенеза, вызванного электрическим стимулом. Особо следует отметить вклад в современное понимание электрофизиологических механизмов аритмогенеза и дефибрилляции К. Уиггерса (США) и Н.Л.Гурвича в СССР. Именно Н.Л.Гурвич предложил в 1939 году форму импульса при дефибрилляции, которая в дальнейшем получила широкое применение во всём мире. Основная цель дефибрилляционного шока состоит в восстановлении синхронизации сокращений сердечных волокон, нарушенной в результате желудочковой тахикардии или фибрилляции. Экспериментальные и клинические исследования последних лет показали, что наиболее значимой детерминантой, определяющей выживаемость пациентов после внезапной смерти является время, прошедшее с момента остановки кровообращения до проведения электрической дефибрилляции. Проведение возможно ранней дефибрилляции крайне необходимо для спасения пострадавших после остановки кровообращения по следующим 214 причинам: 1) фибрилляция желудочков (ФЖ) является наиболее частым начальным ритмом (80%) при внезапной остановке кровообращения; 2) наиболее эффективным методом лечения ФЖ является электрическая дефибрилляция; 3) вероятность успешной дефибрилляции уменьшается со временем, т.к. ФЖ имеет тенденцию к переходу в асистолию в течение нескольких минут; 4) многие взрослые с ФЖ могут быть спасены без неврологических последствий, если дефибрилляция выполнена в течение первых 6- 10 минут после внезапной остановки кровообращения, особенно если проводилась СЛР; 5) вероятность выживания после остановки кровообращения и ФЖ снижается приблизительно на 7-10% с каждой минутой задержки выполнения дефибрилляции; электрическая дефибрилляция в течение первой минуты остановки кровообращения дает 90% выживание; если проведение дефибрилляции задерживается на 5 минут от момента остановки кровообращения, дальнейший процент выживания снижается до 50%. Методика дефибрилляции Электроды наружного дефибриллятора следует располагать на передней поверхности грудной клетки: один электрод - справа во 2-ом межреберье под ключицей, другой - в проекции верхушки сердца. Во избежание ожога кожи и снижения эффективности разряда необходимо, во-первых, смазывать электроды специальным токопроводным гелем, во-вторых, плотно прижимать электроды к грудной клетке (приблизительно с усилием в 10 кг). Рекомендуемые параметры дефибрилляции у взрослых: первая попытка - 200 Дж, при неудаче - 300 Дж, затем - 360 Дж. Промежуток времени между попытками должен быть минимален и требуется лишь для оценки эффекта дефибрилляции и набора, в случае необходимости, следующего разряда. Примечание. Указанные параметры рекомендуются при использовании дефибрилляторов, генерирующих т.н. «монофазный» импульс. В то же время в последние годы появились и стали шире использоваться аппараты с «двухфазной» формой импульса, отличающиеся тем, что для восстановления сердечного ритма требуется меньшая энергия разряда (150 Дж), без увеличения энергии при необходимости повторных разрядов. Судя по последним экспериментальным и клиническим исследованиям, эффективность «двухфазной» дефибрилляции превосходит таковую при «монофазной», кроме того, отмечается меньшее повреждающее действие на миокард. Кардиоверсия Используется в случае возникновения у пострадавшего иного, чем ФЖ 215 патологического ритма сердца, не поддающегося фармакологической терапии или сопровождающегося нарушением гемодинамики (фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия). В отличие от дефибрилляции для успешной кардиоверсии требуются, как правило, меньшие по энергии разряды. Так, при «монофазном» импульсе начальный заряд при фибрилляции предсердий составляет 100 - 200 Дж., трепетание предсердий и пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия требуют меньшую начальную энергию 50 - 100 Дж с последующим ее увеличением в случае необходимости. Типичные ошибки при проведении дефибрилляции 1) позднее проведение электрической дефибрилляции; 2) отсутствие СЛР при подготовке к дефибрилляции; 3) плохой контакт между электродами и тканями; 4) неправильно выбранная величина энергии разряда. В настоящее время в США и некоторых других странах получает широкое распространение так называемая «Автоматическая наружная дефибрилляция» (АНД). Современный вариант аппарата АНД представляет собой компьютерное устройство, включающее систему анализа ритма сердца и согласованную с ней систему дефибрилляции. Программное обеспечение аппарата содержит алгоритм подбора энергии разряда в зависимости от вида аритмии. Обученному пользователю при развитии картины внезапной остановки кровообращения у пострадавшего достаточно присоединить электроды дефибриллятора к его грудной клетке. Аппарат анализирует характер нарушения сердечного ритма и после автоматического согласования с системой дефибрилляции подает команду спасателю, которому достаточно нажать кнопку «Разряд». Полностью автоматизированные системы АНД не требуют даже нажатия на кнопку и сами производят разряд. Одновременно с этим учитывается величина сопротивления грудной клетки и автоматически подбирается требуемая энергия разряда. Анализатор способен распознать не только фибрилляцию желудочков, но и желудочковые тахикардии. При этом разряд будет произведен, если частота ритма превышает предварительно установленный предел. C середины 90-х годов в США большой оптимизм вызвали успешные случаи по оживлению при реализации программы т. н. «Публично доступной дефибрилляции» (Public Access Defibrillation, PAD). Эта программа основывается на применении автоматических наружных дефибрилляторов с первых минут внезапной остановки кровообращения при проведении СЛР специально подготовленными непрофессиональными спасателями. Целью программы является возможность применения PAD в местах скопления людей (крупные торговые центры, аэропорты, полеты на коммерческих авиалиниях, вокзалы, стадионы и др.), а также в работе полиции. Эти исследования показали существенное увеличение случаев выживания без неврологических последствий. С частотой выживания до 49% PAD становится единственным наиболее значимым шагом в лечении внезапной смерти на догоспитальном 216 этапе с момента появления СЛР. Прекардиальный удар Однократный прекардиальный удар (наносится кулаком в области нижней трети грудины) может производиться только профессионалами при отсутствии дефибриллятора, если установлена ФЖ (фиксируется на мониторе либо клиническая ситуация, оцененная профессионалом, соответствует классическому описанию ФЖ). При внезапной остановке кровообращения, продолжающейся более 30 секунд, прекардиальный удар не эффективен! 8.3. Лекарственные средства, применяемые при специализированной (расширенной) СЛР Лекарственные средства в ходе реанимационных мероприятий применяются с целью: оптимизации сердечного выброса и сосудистого тонуса; нормализации нарушений ритма и электрической нестабильности сердца. Адреналин. Показан при ФЖ, асистолии, симптоматической брадикардии. Главным образом используется адренэргическое действие адреналина в период остановки кровообращения для увеличения миокардиального и мозгового кровотока при проведении СЛР. Кроме того, повышает возбудимость и сократимость миокарда, однако данный положительный эффект воздействия на сердце имеет оборотную сторону - при передозировке адреналина резко возрастает работа сердца и его потребность в кислороде, что само по себе может вызвать субэндокардиальную ишемию, спровоцировать фибрилляцию. Рекомендуемая доза - 1 мл 0,1% р-ра (1 мг). Кратность введения - каждые 3-5 мин СЛР, до получения клинического эффекта. Для более быстрой доставки препарата в центральный кровоток при его введении (без предварительного разведения) в периферическую вену (желательно кубитальные вены) каждую дозу адреналина необходимо сопровождать введением 20 мл физиологического раствора. Норадреналин. Адреномиметик с более выраженным, чем у адреналина сосудосуживающим действием и меньшим стимулирующим влиянием на миокард. Показан при тяжелой артериальной гипотензии (без гиповолемии) и низком периферическом сосудистом сопротивлении. Рекомендуемая доза норадреналина гидротартрата - 2 мл 0,2% р-ра, разведенного в 400 мл физиологического р-ра. Вазопрессин. Являясь естественным антидиуретическим гормоном, в больших дозах, значительно превышающих антидиуретический эффект, вазопрессин действует как неадренэргический периферический вазоконстриктор. На сегодняшний день вазопрессин рассматривается как возможная альтернатива адреналину при терапии рефрактерной к электрической дефибрилляции ФЖ у взрослых. Кроме того, может быть 217 эффективен у больных при асистолии или желудочковой тахикардии без пульса. Атропин. Показан при лечении симптоматической синусовой брадикардии, при асистолии в сочетании с адреналином. Атропин «подтвердил»свою эффективность при лечении гемодинамически значимых брадиаритмий. В соответствии с рекомендациями Международной конференции 2000 г. при развитии остановки кровообращения через асистолию или электромеханическую диссоциацию предлагается введение атропина взрослым каждые 3 – 5 минут по 1 мг внутривенно до общей дозы не более 0,4 мг/ кг. Амиодарон (кордарон). Считается препаратом выбора у пациентов с ФЖ и ЖТ, рефрактерными к трем начальным разрядам дефибриллятора. Стартовой дозой являются 300 мг, разведенные в 20 мл 5% глюкозы, введенные внутривенно болюсом. Возможно дополнительное введение 150 мг (в таком же разведении), если ФЖ/ЖТ повторяются, вплоть до достижения максимальной суточной дозы - 2 г амиодарона. Лидокаин. Наиболее эффективен для предупреждения или купирования частой желудочковой экстрасистолии - грозного предвестника возникновения ФЖ, а также при развившейся ФЖ. Рекомендуемая первоначальная доза 1 - 1,5 мг/кг (80-120 мг). При рефрактерной ФЖ или желудочковой тахикардии через 3 - 5 мин можно вводить половинную дозу. Лидокаинв настоящее время может рассматриваться как альтернатива амиодарону только при его недоступности, но не должен (!) вводиться вместе с ним. При сочетанном введении упомянутых антиаритмиков существует реальная угроза как потенцирования сердечной слабости, так и проявления аритмогенного действия. Сульфат магния. Гипомагниемия вызывает рефрактерную фибрилляцию желудочков и препятствует восполнению запасов внутриклеточного калия. Сульфат магния рекомендуется при рефрактерной ФЖ, особенно, если подозревается гипомагниемия у пациентов, длительное время получавших тиазидные и петлевые (некалийсберегающие) диуретики. При проведении реанимационных мероприятий 1-2 г сульфата магния, разведенного в 100 мл 5% глюкозы, вводят в/в за 1-2 мин. Гидрокарбонат натрия. Метаболический ацидоз в условиях остановки кровообращения является неизбежным следствием гипоксии. Правильно проведенная искусственная вентиляция легких оказывает более эффективное воздействие на КЩС, чем использование буферных растворов. Вторым обстоятельством, ограничивающим применение гидрокарбоната натрия в условиях остановленного кровообращения, является отсутствие адекватной перфузии легких при СЛР и поэтому нарушенной элиминации углекислоты. В этих условиях сода будет только способствовать нарастанию внутриклеточного ацидоза. Гидрокарбонат натрия показан либо после восстановления сердечной деятельности, либо через 10 - 15 минут проводимых реанимационных мероприятий. Начальная доза - 1 ммоль/кг (2 мл 4% р-ра соды на 1 кг), в последующем через каждые 10 мин вводят половину расчетной дозы 218 под контролем газов крови. Хлористый кальций. Раньше считалось, что данный препарат при проведении СЛР увеличивает амплитуду сердечных сокращений и оказывает стимулирующий эффект на сердце, однако исследования последних лет это не подтвердили. Применение хлористого кальция ограничено редкими исключениями (исходная гипокальциемия, гиперкалиемия, передозировка антагонистов кальция). Пути введения лекарственных средств при СЛР Распространенное мнение, что оптимальным методом введения лекарственных средств при проведении СЛР является внутрисердечный путь, за последние годы претерпело изменения. Внутрисердечные пункции всегда несут в себе риск повреждения проводящей системы сердца и коронарных сосудов или интрамурального введения лекарственных средств. В подобной ситуации предпочтение отдается внутривенному пути введения лекарственных препаратов при остановке кровообращения. Наиболее эффективное и быстрое поступление лекарственных веществ в кровоток обеспечивает центральный венозный доступ, однако проведение катетеризации центральных вен требует времени и значительного опыта у врача; кроме того, этому доступу присущи достаточно тяжелые осложнения. Обеспечить периферический доступ обычно легче, однако при этом лекарственное средство сравнительно медленно поступает в центральный кровоток. Для ускорения поступления лекарственного средства в центральное русло рекомендуют, во-первых, катетеризировать одну из кубитальных вен, во-вторых, вводить лекарственное средство болюсом без разведения с последующим «продвижением» его 20 мл физиологического р-ра. Исследования последних лет показали, что эндотрахеальное введение лекарственных средств через интубационную трубку обладает по эффективности близким действием к внутривенному доступу. Более того, если интубация трахеи выполнена раньше, чем установлен венозный катетер, то адреналин, лидокаин и атропин можно вводить эндотрахеально, при этом дозу для взрослых увеличивают в 2-2,5 раза (по сравнению с начальной дозой для в/в введения), а для детей - в 10 раз. Кроме того, эндотрахеальное введение лекарственных средств требует их разведения (до 10 мл физиологического р-ра каждое введение). 8.4. Универсальный алгоритм действий при внезапной смерти взрослых (по Guidelines 2000 for CPR and ECC) Основные реанимационные мероприятия (базовая СЛР): убедиться в отсутствии сознания у пострадавшего; обратиться за помощью; восстановить проходимость дыхательных путей; проверить дыхание; выполнить от 2 - 5 вдохов ИВЛ (при необходимости); 219 проверить наличие кровообращения; начать непрямой массаж сердца (при отсутствии признаков кровообращения). 2. Нанести прекардиальный удар (по показаниям и при невозможности проведения дефибрилляции) или 3. Подсоединить дефибриллятор/монитор. 4. Оценить ритм сердца. 5. В случае ФЖ или желудочковой тахикардии без пульса: выполнить 3 попытки дефибрилляции (если необходимо); возобновить СЛР в течение 1 мин. и вновь оценить ритм сердца; повторить попытку дефибрилляции. 6. При отсутствии эффекта начать специализированную (расширенную) СЛР (интубация трахеи, венозный доступ, медикаменты) При отсутствии эффекта проанализировать и устранить возможные причины: Гиповолемия. Гипоксия. Гипер/гипокалиемия. Гипотермия. Ацидоз. «Таблетки» (наркотики, отравление). Тампонада сердца. Тромбоз коронарный. Тромбоэмболия легочной артерии. Пневмоторакс напряженный. Постреанимационные осложнения Ведущим осложнением у лиц, перенесших состояние клинической смерти, является развитие постреанимационной болезни. Данное заболевание не относится к неотложным состояниям и по этой причине в данном ученом пособии не рассматриваются. Прогноз. Благоприятный исход СЛР в условиях стационара в настоящее время колеблется от 22% до 57%, частота выписки выживших пациентов составляет 5–29%, из этого числа 50% уходят с неврологическим дефицитом. Исход СЛР на догоспитальном этапе на порядок ниже. |