Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
Рис. 4 -5. Узел сферического магнитного шарнира: 1 - зубной протез; 2 - магнит с шаровым гнездом; 3 - наддесневая шаровая опора; 4 - шейка имплантата; 5 - внутрикостный имплантат; 6 - кость челюсти особенностей беззубой нижней челюсти и степени ее атрофии. Обычно бывает достаточно установки двух имплантатов в области клыков. 4.3. СПОСОБЫ ПОЛУЧЕНИЯ ОТТИСКОВ С БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ Способы получения анатомических оттисков Одним из этапов изготовления съемных пластиночных протезов является получение оттиска. Он является связующим информационным звеном между врачом и зубным техником, а его точность в значительной мере определяет качество зубного протеза. Оттиском называется обратное (негативное) отображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах. Протезное ложе объединяет органы и ткани, находящиеся лишь в непосредственном контакте с протезом (Гаврилов Е.И.). В зависимости от того, снимают оттиски с учетом функциональной подвижности тканей, покрывающих твердые ткани протезного ложа, или без учета подвижности, оттиски подразделяют на анатомические ифункциональные. Анатомические оттиски беззубых челюстей снимают стандартными оттиск - ными ложками, которые могут быть металлическими и пластмассовыми, перфорированными и неперфорированными. Есть фирмы, выпускающие комплекты ложек для беззубой верхней и нижней челюстей. Кроме этого существуют двойные пластмассовые ложки, позволяющие получать оттиск одновременно с верхнего и нижнего зубных рядов. Для получения анатомического оттиска необходимо правильно подобрать стандартную металлическую ложку. Форма и размер ее определяются величиной челюсти. Размер челюсти можно определить визуально, примеряя ложку в полости рта. Но этот способ не совсем отвечает гигиеническим требованиям, поэтому гораздо удобнее и правильнее использовать специальный стоматологический циркуль, с помощью которого определяется расстояние между гребнями или их скатами в боковых отделах, а затем по полученным размерам подбирают ложку. Правильно подобранная ложка облегчает получение оттиска, и чем сложнее условия его получения, тем тщательнее надо ее подбирать. При выборе надо иметь в виду, что расстояние между поверхностью ложки и слизистой оболочкой протезного ложа должно быть не менее 3 - 5 мм. Не следует выбирать ложки с короткими или длинными, упирающимися в переходную складку краями. Лучшей будет та из них, края которой при наложении на поверхность слизистой оболочки во время проверки доходят до переходной складки. При снятии оттиска между дном ложки и альвеолярным гребнем должна лежать прослойка оттискного материала толщиной 2 - 3 мм, борт ложки не должен доходить до переходной складки, а образовавшийся просвет впоследствии не должен заполниться оттискной массой. Это позволит формировать края оттиска как пассивными, так и активными движениями мягких тканей. При высоком крае ложки такая возможность формирования исключается, так как ее край будет мешать движению языка, уздечек и других складок слизистой оболочки. Выбор оттискного материала Выбор оттискного материала чаще всего зависит от степени атрофии альвеолярных отростков и альвеолярной части, состояния подвижных мягких тканей, а также от степени податливости слизистой оболочки. Наиболее подходящими для снятия анатомических оттисков можно считать альгинатные массы. К достоинствам альгинатных оттискных материалов необходимо отнести высокую пластичность, хорошее воспроизведение рельефа мягких тканей протезного ложа, простоту применения. Недостатками можно считать отсутствие прилипания к оттискной ложке. Для того чтобы исключить этот недостаток, используют специальные адгезивы. Также недостатком является некоторая усадка, наступающая в процессе отверждения оттискного материала в полости рта через относительно короткое время (от 30 мин до нескольких часов в зависимости от фирмы - производителя). Усадка материала происходит в результате потери воды, поэтому помещение оттисков в относительно герметичный полиэтиленовый пакет продлевает время до получения модели приблизительно на 30 - 40 %, а погружение в воду способствует значительному водопоглощению и изменению геометрических размеров. Техника получения анатомического оттиска беззубой челюсти. Оценка качества анатомического оттиска После правильного подбора стандартной ложки и выбора оттискного материала приступают к непосредственному получению анатомического оттиска в полости рта. Для правильного снятия оттиска альгинатными массами необходимо: • Определить размеры оттискной ложки. • Улучшить адгезию альгинатного материала к оттискной ложке. • Антисептически обработать полость рта. • Замешать и наложить массу на ложку. - Наиболее эффективным способом введения массы и получения оттиска можно считать получение дифференцированного оттиска. Это возможно при наличии комплекта альгинатных масс с различной степенью текучести. Для этого в шприц вводят альгинатный материал высокой, а в оттискную ложку - низкой текучести. • Ввести ложку с массой в полость рта (центрирование, погружение, фиксация). - Ложку вводят под углом, затем, разворачивая ее, устанавливают по центру альвеолярного отростка (альвеолярной части). Ориентиром служит расположение ручки ложки строго по средней линии. После этого ложку прижимают к верхней челюсти на задней трети твердого нѐба. После выхода массы за край ложки давление переносят на передний край - это профилактика попадания оттискной массы в гортань или трахею. Затем приступают к оформлению краев оттиска. С этой целью большим и указательным пальцами врач захватывает верхнюю губу и оттягивает ее вниз, прижимая к краю ложки. На нижней челюсти после центрирования, наоборот, ложку прижимают вначале в переднем отделе, а потом в заднем. Вестибулярные края оформляют путем оттягивания губ и щек в сторону, вверх и обратно. Для формирования массы в области язычного края оттиска больного просят поднять язык вверх и вперед. Необходимо заметить, что, когда врач формирует края оттиска, перемещая губы и щеки пациента своими пальцами, движения мягких тканей при этом называются пассивными. Если мягкие ткани перемещаются за счет напряжения мимической или жевательной мускулатуры, мышц дна полости рта, эти движения именуются активными. • Вывести ложку с оттиском из полости рта. • Оценить качество оттиска. - После выведения оттиска обращают внимание: на адгезию к ложке, пористость оттискного материала, края оттиска, четкость отпечатка слизистой оболочки протезного ложа. Важно, чтобы края оттиска были округлыми, а не заостренными и тем более острыми. Поверхность оттиска не должна иметь пор и раковин, отображая все анатомические образования и особенно границы переходной складки и линию А. • Провести дезинфекцию оттиска. В настоящее время существуют современные методики получения анатомических оттисков. Их применяют при незначительной атрофии челюстей. • Комбинированная техника снятия анатомических оттисков гидроколлоидными материалами с альгинатами, дающими оптимальные результаты Известна методика комбинированного снятия оттисков. Суть метода заключается в первоначальном использовании гидроколлоидной оттискной массы, находящейся в картриджах. Картридж разогревается в аппарате до 60 °С, масса приобретает пластичное состояние. После разогрева его вставляют в шприц с канюлей и поршнем, фиксируют. Из шприца массу выдавливают непосредственно в полость рта пациента по границам будущего протеза: по переходной складке в области щек, уздечек, губ, языка, а также в область нѐбного шва. Сразу после этого вводят оттискную ложку с совместимым альгинатным материалом. Структуризация массы происходит в течение 3 мин, выводят оттиск по обычной методике (рис. 4 -6.). • Одномоментное снятие оттисков с обеих челюстей разборной ложкой. Посредством специальных направляющих верхняя и нижняя ложки соединены между собой в единый блок, что обеспечивает перемещение ложек относительно друг друга только в сагиттальном направлении. Универсальную ложку для верхней и нижней челюстей проверяют в полости рта больного и при необходимости индивидуализируют. Затем соединенные между собой ложки верхней и нижней челюстей вводят боковым вращающим движением в полость рта и накладывают на нижнюю челюсть, после чего больной медленно закрывает рот. Рис. 4 -6. Комбинированное снятие анатомических оттисков Для регистрации высоты нижнего отдела лица отмечают точки на носу и на подбородке. Расстояние между ними измеряют циркулем или специальной измерительной линейкой. Во время получения оттиска этот размер является ориентиром для получения пространственного взаиморасположения челюстей. Перед получением оттиска больному дают следующие наставления: язык необходимо уложить в пространство между ложками, а не под ложку; произвести глотательные движения; дышать через нос; ложки следует прижимать губами, а не челюстью. Для получения оттисков используют альгинатные материалы густой консистенции. Сначала капсулу раздавливают с помощью сжимателя, а затем укрепляют в специальном вибраторе и в течение 30 с встряхивают, после чего капсулу помещают в специальный шприц. Весь материал выдавливают сначала на нижнюю ложку, а затем - на верхнюю. После наложения альгинатного оттискного материала (отдельно в нижнюю и верхнюю ложки) обе ложки последовательно вводят и накладывают на верхнюю и нижнюю челюсти. При этом альгинатная масса верхней и нижней оттискных ложек смыкается (соединяется). Свободной рукой врач поднимает больному верхнюю губу, и он медленно закрывает рот. Ложки передвигаются (перемещаются) при замыкающих движениях по направлению наименьшего сопротивления и фиксируются в таком положении альгинатным конгломератом. Когда альгинатная масса выходит за пределы переходной складки, верхнюю губу отпускают. Губы больного должны соприкасаться, больной при этом дышит носом и производит глотательные движения. Во время получения оттиска по отмеченным точкам проверяют межальвеолярную высоту, которую можно корригировать только в том случае, когда она превышает измеренное расстояние. Образовавшийся единый блок верхней и нижней оттискных ложек с оттискным материалом выводят из полости рта. Назначение и способы изготовления индивидуальных ложек. Методика припасовки индивидуальных ложек с использованием проб Гербста Анатомические оттиски, растягивающие мягкие ткани, не отражают их функционального состояния и не пригодны для изготовления полноценных протезов полного зубного ряда. Одним из основных клинических этапов, определяющих успех протезирования пациентов с полным отсутствием зубов, является получение функциональных оттисков. Так, в 1864 г. Шротт предложил следующий метод: по снятым анатомическим оттискам отливали анатомические модели, на которых штамповали ложки из листового алюминия. Для удержания ложек на челюстях их соединяли пружинами Фошара, выстилали с внутренней стороны гуттаперчей и вводили в рот. В течение 30 - 40 мин больному предлагали говорить, глотать, петь и т.п. При этом под действием мускулатуры формировались высота и объемность края оттиска. Такие оттиски, учитывающие активные движения мягких тканей полости рта, получили в литературе название "функциональные". Наиболее полный комплекс движений и их обоснование были разработаны в 1957 г. австрийским врачом Ф. Гербстом. Протезы, изготовленные по методике Ф. Гербста, имеют расширенные границы и получили название "экстензионные". В отличие от ранее изготавливаемых, граница которых проходила по так называемой нейтральной зоне, по методике Гербста граница отодвигается несколько шире. Нейтральная зона верхней челюсти с вестибулярной стороны проходит по переходной складке, а со стороны нѐба располагается на месте перехода твердого нѐба в мягкое. В ортопедической стоматологии этот участок перехода слизистой оболочки твердого нѐба в мягкое принято называть зоной, или линией А. Такое название исходит из того, что при произнесении звука "а - а" мягкое нѐбо приподнимается и очерчивает свой переход в твердое. Линия А хорошо определяется, если зажать нос и при открытом рте надувать воздух в нос. В этом случае мягкое нѐбо отклоняется вперед. Образуя изгиб на месте перехода твердого нѐба в мягкое, нейтральная зона нижней челюсти делится на вестибулярную, позадимолярную, язычную и позадиальвеолярную части. Вестибулярная часть нейтральной зоны совпадает с переходной складкой. Позадимолярная, regio retromolaris, расположена за зубами мудрости. Язычная граница проходит по челюстно - подъязычной линии, linea mylohyoidea, позадиальвеолярной, regio retroalveolaris, области - внутренней поверхности угла нижней челюсти. При этом на нижней челюсти базис протеза всегда перекрывает внутренние косые линии, подъязычное пространство в области расположения резцов, клыков и премоляров, а также нижнечелюстные бугры. Поэтому встречающееся до сих пор в литературе мнение о том, что степень перекрытия нижнечелюстных бугров зависит от их подвижности, считается неправильным. Автоматически разрешается вопрос о возможности использования в качестве протезного ложа безмышечного ретроальвеолярного пространства. В протезах, изготавливаемых по методике Ф. Гербста, оно, ввиду расширенных границ, включается в комплекс тканей протезного ложа. Долгие годы считалось возможным изготовление протезов полного зубного ряда по анатомическим оттискам, но с развитием стоматологической науки и совершенствованием оттискных материалов стало очевидным использование методик получения оттисков с учетом функциональных движений органов и тканей зубочелюстной системы. Если для получения анатомического оттиска достаточно использовать стандартную анатомическую ложку, то для получения функционального оттиска необходимо использование индивидуальной жесткой пластмассовой ложки. Индивидуальной ложка называется потому, что используется только для одного пациента, а функциональной - по причине оформления ее краев с помощью специально разработанных функциональных проб. Роль индивидуальной ложки и в том, что она позволяет использовать в качестве оттискного материала более текучие композиции, способные отображать микрорельеф слизистой оболочки. Общеизвестно, что точное повторение микрорельефа способствует снижению величины зазора между базисом протеза и слизистой оболочкой, повышая эффективность сил когезии и адгезии, а уточненные границы периферического замыкающего клапана повышают силы функциональной присасываемости. Все сказанное говорит в пользу повышения степени фиксации и стабилизации съемных протезов. Полученную из зуботехнической лаборатории индивидуальную ложку необходимо оценить визуально и пальпаторно. Иными словами, надо исключить наличие острых краев и выступов, способных травмировать мягкие ткани при введении ложки в полость рта. Припасовку индивидуальной ложки проводят с помощью проб Гербста (ложку фиксируют на альвеолярной части челюсти): • 1- я проба: широкое открывание рта. Пациента просят медленно, но широко открыть рот. При этом напрягаются крылочелюстные складки, щечные мышцы, а также мышцы нижней губы. Следовательно, ложка может приподниматься в задних отделах, тогда ее следует укоротить с щечной стороны, на протяжении от середины задней поверхности нижнечелюстного бугорка до второго премоляра. Ложка может приподниматься вверх кпереди, тогда ее укорачивают в участке между клыками. • 2- я проба: глотание. При глотании напрягается верхний сжиматель глотки, и если ложка сбрасывается, ее край укорачивают с язычной стороны, от середины заднего края нижнечелюстного бугорка до первого моляра. Основываясь на данных Шаракашвили (1969) о том, что волокна верхнего сжимателя глотки никогда не прикрепляются медиальнее нижнечелюстного бугорка, рекомендуется ограничить зону сошлифовывания края индивидуальной ложки при данной пробе только протяженностью нижнечелюстного бугорка, т.е. до второго моляра. • 3- я проба: пациента просят провести языком по красной кайме верхней и нижней губы (облизывание губ). При этом напрягается челюстно - подъязычная мышца на стороне, противоположной положению языка. Если ложка поднимается, ее укорачивают с язычной стороны на уровне моляра вдоль подъязычной линии. Не следует укорачивать ложку так, чтобы ее край оказался выше внутренней косой линии. Это приводит к полному нарушению клапанной зоны. Если ложка укорочена до предельно допустимой границы, но все - таки продолжает смещаться, сошлифовы - вание следует прекратить (объяснение в следующей пробе). • 4- я проба: пациента просят дотронуться кончиком языка до щеки при полузакрытом рте. При этом поднимаются мягкие ткани дна полости рта в области премоляров. В случае когда язык широк и прилежит к середине альвеолярной части, эта и предыдущие пробы не получаются или могут быть проведены только в ограниченных пределах. • 5- я проба: пациента просят вытянуть язык к направлению кончика носа. При этом напрягается уздечка языка. Если ложка смещается, область контакта с уздечкой укорачивается с язычной стороны на протяжении передних зубов. • 6- я проба: выпячивание губ вперед трубочкой (звук "у"). Напрягаются мимические мышцы нижней губы. Если ложка все - таки поднимается, то нужно еще раз сошлифовать ее вестибулярный край в области между клыками. Зоны коррекции индивидуальной ложки для нижней челюсти показаны на рис. 4 -7. Припасовка индивидуальной ложки на верхней челюсти на основе функциональных проб: • 1- я проба: на задний край сухой индивидуальной ложки, включая и верхнечелюстные бугры, наносят след маркера, после чего ложку накладывают на челюсть, прижимают и тут же выводят из полости рта. На слизистой оболочке нѐба остается след от маркера, позволяющий уточнить длину ложки по линии А. Рис. 4 -7. Зоны коррекции индивидуальной ложки для нижней челюсти: 1 - открывание рта; 2 - глотание; 3 - вытягивание губ вперед; 4 - облизывание верхней губы; 5 - упор языка в щеки; 6 - вытягивание языка к кончику носа |