Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
Штифтовый зуб - несъемный протез, который восстанавливает полностью разрушенную коронку естественного зуба и укрепляется в канале его корня с помощью штифта. Применяется как самостоятельный протез, а также для опоры и фиксации несъемных протезов, например мостовидных. Обязательными частями большого количества применяемых конструкций штифтовых зубов являются штифт, входящий в корневой канал, и искусственная коронка. Помимо того что штифт обеспечивает крепление между корнем зуба и искусственной коронкой, он воспринимает и передает жевательное давление на стенки корня. Для надежного соединения коронки с корнем зуба длина штифта должна быть равна или больше длины коронки, а для сопротивления давлению - иметь достаточную толщину (не менее 1,0 - 1,2 мм). Форма поперечного сечения штифта может быть круглой, овальной, треугольной, что определяется формой корневого канала. По длине штифт должен иметь конусовидную форму: широкое основание (у входа в корневой канал), постепенно сужающееся на протяжении канала. Материалом для изготовления проволочных штифтов служат стоматологические сплавы металлов, стекловолокно, углеволокно, алюмо - оксидная или оксид - циркониевая керамика. Штифтовые зубы различаются: • по назначению: - восстановительные - восстанавливают разрушенную коронковую часть естественных зубов; - опорные - являются элементами фиксации других конструкций зубных протезов; • по конструкции: - монолитные; - составные; • по методу изготовления: - литые; - паяные; • по материалу коронковой части: - металлические; - неметаллические; - комбинированные. Показания к применению штифтовых зубов ограничены - чаще всего их применяют для восстановления разрушенных коронок однокорневых зубов верхней челюсти. Показания к выбору конструкции штифтового зуба определяют, учитывая степень сохранности наддесневой части коронки зуба и характер окклюзионных взаимоотношений зубов и зубных рядов (вид прикуса). Вне зависимости от конструкции штифтового зуба первым клиническимэтапом служит подготовка культи и канала корня. При препарировании культи корня удаляют некротизированные ткани и создают соответствующую конструкции штифтового зуба опорную поверхность. Процесс подготовки корня складывается из следующих стадий: ликвидации очага воспаления при наличии такового; расширения канала и его пломбирования; подготовки канала для введения штифта. Штифтовый зуб по Л.В. Ильиной - Маркосян Показанием для изготовления этой конструкции является устойчивый, хорошо проходимый, качественно запломбированный в апикальной трети, с толстыми стенками корень с расположением гингивальной части на уровне десневого края. Конструктивной особенностью является литая вкладка с литой защитной пластинкой - корневой защиткой (рис. 1 -39). Положительные качества штифтового зуба по Ильиной - Маркосян обусловлены наличием в конструкции вкладки с надкорневой защиткой, которые выполняют функции фиксатора и амортизатора. Эта составная часть штифтового зуба обеспечивает дополнительную фиксацию штифта в канале корня, передает жевательное давление через всю поверхность корня и амортизирует боковые нагрузки при жевании. Кроме того, вкладка предупреждает ротацию штифта в корневом канале и защищает его от попадания ротовой жидкости, что предупреждает расцементировку протеза. Недостаток штифтового зуба по Ильиной - Маркосян в том, что сформированная в устье канала корня полость (особенно кубической формы) ослабляет стенки корня, что может привести к его раскалыванию, поэтому данный протез используется лишь в центральных резцах и клыках верхней челюсти. Рис. 1 -39. Штифтовый зуб с вкладкой по Ильиной - Маркосян Штифтовый пластмассовый зуб Более простая в изготовлении конструкция штифтового зуба состоит из корневого штифта, наружная часть которого выступает над поверхностью корня и служит креплением для пластмассовой коронки. Простота изготовления позволяет применять эту конструкцию как временную с дальнейшим изготовлением постоянной штифтовой конструкции. Пластмассовый штифтовый зуб может быть изготовлен как лабораторным способом, так и вне лаборатории - в условиях лечебного кабинета. Характеризуется существенными недостатками: непроч - ностью крепления пластмассы на штифте, недостаточной изоляцией корневого канала от ротовой жидкости, возможным повреждением десневого края. В учебниках ранних выпусков описаны штифтовые конструкции по Белкину, Ахмедову и др. В современной ортопедической стоматологии штифтовые зубы практически не применяются из - за их существенныхнедостатков: • припасованный металлический проволочный штифт в большинстве случаев не обеспечивает полной обтурации корневого канала, в связи с чем возникает вероятность расцементирования штифтового зуба и его подвижности; • подвижность штифтового зуба при определенных условиях может обусловить перелом или штифта в канале корня, или корня; • при необходимости замены штифтового зуба возникают сложности, связанные с извлечением штифта из корневого канала; • штифтовые зубы невозможно использовать в многокорневых зубах, в зубах с поддесневым разрушением корня (до 1/4 его длины), в аномалийно расположенных зубах. Культевые штифтовые конструкции Перечисленных недостатков штифтовых зубов в значительной степени лишена разновидность штифтовых конструкций - культевая штифтовая вкладка, которая после фиксации в канале корня покрывается искусственной коронкой (металлической, керамической, комбинированной и др.). В настоящее время этот вид штифтовых конструкций относится к наиболее эффективным в функционально - эстетическом отношении и применяется даже в самых сложных клинических случаях. Конструкция такого протеза состоит из трех частей: штифта, прочно соединенной с ним искусственной культи и искусственной коронки,изготавливаемой отдельно. Форма культи соответствует форме зуба после препарирования его под ту или иную конструкцию искусственной коронки. Система, состоящая из двух самостоятельных частей (культевой штифтовой вкладки и искусственной коронки), имеет ряд преимуществперед всеми видами штифтовых зубов и более широкий круг показаний к применению: • штифтовая часть конструкции обеспечивает полную обтурацию корневого канала, что исключает ротацию штифта в канале и обеспечивает хорошую фиксацию; • за счет прочности - монолитности штифтовой вкладки исключается вероятность перелома штифтовой части в канале корня; • возможность изготовления на многокорневые зубы (в том числе с непараллельными каналами); • возможность изменения угла наклона аномалийно расположенного зуба (но не более 15°); • возможность использования корней с поддесневым разрушением (но не более чем на 1/4 его длины); • искусственная коронка, покрывающая культю, в случае необходимости легко снимается и заменяется без нарушения фиксации и целостности штифтовой вкладки; • облегчается ортопедическое лечение с применением мостовидных протезов с опорой на корни зубов с непараллельными каналами; • возможность увеличения высоты низких клинических коронок естественных зубов (например, при повышенном стирании); • при удалении рядом стоящего зуба наружную искусственную коронку можно снять, а культю использовать в качестве опоры мостовидного протеза. Корень зуба, на который планируется изготовить литую культевую штифтовую вкладку, должен соответствовать общим требованиям для изготовления штифтовых конструкций. Изготовление культевых штифтовых вкладок противопоказано: • при пародонтитах тяжелой степени с патологической подвижностью корня зуба; • при недостаточной длине корня для формирования полноценной штифтовой части конструкции; • при искривлении корня, облитерации и непроходимости корневого канала; • при протезировании зубов, ранее подвергавшихся операции резекции верхушки корня (если соотношение длины корня к длине коронковой части после операции меньше, чем 1,5÷1,0); • при наличии значительных изменений в периапикальных тканях и невозможности купировать воспалительный процесс; • при размягчении твердых тканей корня на уровне шейки и ниже уровня десны. Культевая штифтовая вкладка (рис. 1 - 40) может быть изготовлена из сплавов металлов, композитных материалов в сочетании с металлическими и неметаллическими штифтами и керамики. Оптимальные клинические результаты, в том числе при разрушении поддесневой части корня, получают при применении литых культевых штифтовых вкладок из металлических сплавов (серебряно - палладиевого, золото - платинового, кобальтохромового, никель - хромового и др.). В последнее время при протезировании корней передних зубов применяют монолитные керамические культевые штифтовые вкладки из алюмооксидной, оксидциркониевой или силикат - литиевой керамики. Последующие клинико - лабораторные этапы проводятся в соответствии с этапами изготовления запланированной конструкции искусственной коронки. Обследование пациента проводят по общепринятой методике. Состояние корней разрушенных зубов и пародонта исследуют клинически с обязательным изучением прицельных рентгеновских снимков. Способы изготовления культевых штифтовых вкладок Известны два способа моделирования литых культевых штифтовых вкладок: прямой и косвенный. Прямой способ предусматривает изготовление восковой репродукции культевой вкладки непосредственно в полости рта из специального моделиро - вочного воска или моделировочной беззольной пластмассы. Рис. 1 -40. Схема клинико - лабораторных этапов изготовления литых культевых штифтовых вкладок При косвенном способе моделирование штифтовой вкладки производится техником на рабочей модели, полученной по силиконовому оттиску с точными отпечатками корневого канала. Подготовка культи зуба и корневого канала (каналов) Вне зависимости от того, каким способом будет изготавливаться штифтовая конструкция, на первом клиническом этапе производят подготовку сохранившейся части культи зуба и корневого канала (каналов). Существует несколько способов подготовки сохранившейся части культи зуба (рис. 1 -41). В редких случаях должно производиться полное иссечение оставшейся части коронки зуба, независимо от состояния ее стенок. Искусственная культя, как правило, должна охватывать оставшиеся твердые ткани коронки зуба. В настоящее время в стоматологии применяются зубосохраняющие щадящие методики, благодаря которым сошлифовыванию подвергаются только размягченные, истонченные, хрупкие ткани зуба. Оставшуюся часть зуба препарируют таким образом, чтобы с искусственной культей она составляла единое целое и соответствовала форме препарированного зуба. Для лучшего прилега - Рис. 1 -41. Способы подготовки корня под коронку на искусственной культе: а - при разрушении в пределах половины высоты коронки искусственная культя восстанавливает недостающую часть зуба с учетом толщины искусственной коронки; пришеечная часть зуба препарирована без уступа; б - коронка естественного зуба разрушена до десневого края только с вестибулярной поверхности; придесневая часть культи и естественного зуба препарированы без уступа; в - коронка естественного зуба разрушена до десны; искусственная культя с культи корня отмоделирована с образованием уступа на твердых тканях; г - при разрушении поддесневой части зуба искусственная культя от - моделирована с образованием уступа для покрывной коронки на оральной поверхности вкладки ния штифтовой вкладки стенки культи зуба должны быть гладкими, ровными. В этом случае придесневая часть зуба препарируется без уступа. Подготовку канала (каналов) корня проводят в зависимости от особенностей его (их) анатомического строения с учетом общих правил и принципов. Этот этап значительно упрощается, если пришеечная и средняя трети корневого канала распломбированы, т.е. лечащий врач - терапевт был заранее предупрежден о предстоящем протезировании. Если корневой канал запломбирован на всем протяжении, его подготовку начинают с раскрытия устья шаровидным бором небольшого диаметра. Диаметр бора подбирают с таким расчетом, чтобы убрать только пломбировочный материал, стараясь не изменить диаметр корневого канала. Расширение канала производят с учетом анатомического строения корня и толщины его стенок под контролем рентгенограммы данного зуба таким образом, чтобы толщина стенок корня в наиболее тонких участках была не менее 1 мм. В однокорневых зубах корневой канал раскрывают на глубину, равную, а если это возможно, то и большую, чем удвоенная длина искусственной культи. Для предупреждения вращения штифта, улучшения фиксации и амортизации окклюзионной нагрузки в устье корневого канала рекомендуется формировать дополнительную полость. Полость, как правило, овальной формы создают в направлении наибольшей толщины стенок корня - в вестибулооральном направлении. С учетом того, что нѐбная стенка корней верхних передних зубов в пришеечной области толще вестибулярной, полость формируют в основном за счет нѐбной стенки. Глубина полости не должна быть больше 1,5 - 2,0 мм, ширина в вестибулооральном направлении - 2,0- 3,0 мм, в мезиодистальном - чуть больше диаметра корневого канала. В многокорневых зубах, где планируется фиксация литой культи несколькими штифтами, каналы проходят на меньшую глубину. При этом у верхних моляров для основного, более длинного штифта используют канал нѐбного корня, для дополнительных штифтов меньшей длины - каналы медиального и дистального щечных корней. У нижних моляров для основного штифта чаще используют канал дистального корня, для дополнительных штифтов - каналы медиального корня. Прямой способ моделирования литой культевой штифтовой вкладки Последовательность клинико - лабораторных этапов при моделировании литой культевой штифтовой вкладки прямым способом: • обработка разрушенной коронки зуба; • расширение канала корня; • формирование дополнительной полости; • введение в канал корня воска и моделирование наддесневой (культевой) части вкладки; • отливка вкладки из металла; • припасовка и фиксация культевой штифтовой вкладки в канале корня цементом. На 1- м клиническом этапе после подготовки культи и корня зуба и его обработки раствором 3 % пероксида водорода или дистиллированной* водой приступают к моделированию штифтовой вкладки из воска. Корень изолируют от попадания слюны ватным тампоном, стенки полости для штифта увлажняют отжатой ватной турундой. Для моделирования используют восковые композиции с минимальной усадкой и зольностью Палочке моделировочного воска, разогретой до пластичного состояния, придают конусовидную форму вытягиванием пальцами одного ее конца. Подготовленный таким образом воск под давлением вводят в канал и прижимают к поверхности корня так, чтобы воск полностью заполнил корневой канал и дал хороший отпечаток его поверхности. Излишки воска срезают на уровне окклюзионной поверхности рядом стоящих зубов. Сквозь воск, покрывающий поверхность корня, в канал вводят заранее припасованный и разогретый проволочный штифт требуемой длины диаметром 1,0 - 1,5 мм. При моделировании культевой части ей придают форму, соответствующую форме зуба, препарированного под запланированную конструкцию искусственной коронки. Для этого с помощью шпателя создают необходимый зазор между соседними зубами и зубами - антагонистами, закругляют углы, придают небольшую конусность по направлению к режущему краю или окклюзионной поверхности, формируют при наличии показаний уступ. При моделировании культевой части для аномалийно расположенного зуба изменение угла наклона культи по отношению к продольной оси зуба не должно превышать 15°. После охлаждения водой восковую репродукцию извлекают из корневого канала за свободный конец проволочного штифта. Совпадение кончиков проволоки и воскового штифта свидетельствует о хорошей проходимости корневого канала и получении его негативного отображения на всю длину. При выведении восковой композиции возможна поломка или деформация штифтовой части. Причиной этого может быть некачественная подготовка корневого канала с образованием участков ретенции. В таких случаях необходимо выявить участки, препятствующие выведению вкладки, иссечь их и провести повторное моделирование штифтовой вкладки. Вместо металлического штифта при моделировании вкладки из воска лучше использовать стандартные пластмассовые штифты из беззольной пластмассы. По диаметру и длине канала подбирают и припасовывают стандартный пластмассовый штифт, который должен достаточно плотно обтурировать корневой канал на протяжении распломбированной его части. Надкорневую часть штифта закрывают пластмассой, формируя ее в соответствии с формой культи отпрепарированного зуба. После затвердевания пластмассы полученную конструкцию извлекают из корневого канала. Пластмассовую культевую часть обрабатывают абразивными инструментами, соблюдая требования, которым должен соответствовать препарированный зуб с учетом выбранной конструкции искусственной коронки. Восковую или пластмассовую заготовку культевой штифтовой вкладки передают в лабораторию для отливки из металла. Корневой канал закрывают временной пломбой. После отливки культевой штифтовой вкладки ее припасовывают и укрепляют в канале корня фиксирующим материалом. Прямой способ моделировки штифтовых вкладок имеет определенные преимущества и недостатки. Преимущества прямого способа: • более высокая точность получаемой восковой модели штифтовой вкладки, связанная с исключением из технологического процесса погрешностей, иногда возникающих при получении оттисков и изготовлении гипсовых моделей, а также вызванных объемными изменениями оттискных (усадка) и модельных (расширение гипса при затвердевании) материалов; • возможность устранения недостатков подготовки корневого канала: в том случае если при выведении из канала штифтовая часть деформируется, выявляются и устраняются участки ретенции, проводится повторное моделирование штифтовой вкладки; • возможность моделирования штифтовой вкладки с учетом артикуляционных взаимоотношений восстанавливаемого и антагонирующих пар зубов. |