беш. Бешенство (гидрофобия) у взрослых мкб 10 А82 Год утверждения 2019 Разработчик клинической рекомендации Некоммерческое партнерство Национальное научное общество инфекционистов
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Консультация психиатра проводится с дифференциально- диагностической целью при клинических признаках поражения центральной нервной системы иной природы [1-2]. 2.6 Дифференциальная диагностика [1-2, 9] Дифференцировать клинику бешенства необходимо от столбняка, энцефалита, истероневроза (лиссофобия), отравления атропином и стрихнином, приступов белой горячки [таблица 1]. Таблица 1 Дифференциальный диагноз бешенства Признаки Бешенство Отравление атропином Столбняк Лиссофобия Инкубационный период от 7 сут до 1 года и более (30-90 сут в среднем) 2-4 ч 1-30 сут нет Эпиданамнез укус или ослюнение животным прием препаратов атропина колотые раны, загрязненные почвой осложненный психоневроло- гический анамнез Начало болезни постепенное острое острое/подострое острое Лихорадка характерна не характерна характерна не характерна Потливость есть есть есть нет Головная боль есть есть нет есть Слюнотечение выражено; в ста- дии параличей – сухость во рту сухость во рту и глотке есть нет Изменения психики постоянны есть нет есть Общая возбудимость есть есть есть есть Расстройство речи и глотания есть есть есть нет Мидриаз есть есть нет нет Психомоторное возбуждение есть есть нет нет Галлюцинации есть есть нет нет Судороги есть есть есть, на фоне мышечного гипертонуса нет Расслабление мышц после судорог есть есть нет нет судорог Тризм провоцируется водой нет есть, ранний признак нет Судороги мышц периодические нет постоянные нет КР380 19 Признаки Бешенство Отравление атропином Столбняк Лиссофобия глотки Потеря сознания есть есть есть (перед смертью) нет Гидрофобия типична нет нет нет Параличи, парезы в поздней стадии нет нет нет Неуклонное прогрессирован ие заболевания да нет нет нет ОАК лейкопения или лимфоцитарный лейкоцитоз, анэозинофилия нет характерных изменений нет характерных изменений нет характерных изменений СМЖ лимфоцитарный плеоцитоз, незначительное увеличение белка не изменена не изменена не изменена Комментарии. Столбняк характеризуется тетаническими судорогами, тризмом, «сардонической улыбкой», отсутствием нарушений сознания и нормальной психикой больных. Судороги не провоцируются видом воды, больной может пить воду. В периодах между приступами сохраняется гипертонус мышц. При исследовании ликвора отсутствую воспалительные изменения. При энцефалитах другой инфекционной природы до развития паралитической фазы отсутствует стадия возбуждения, сочетающаяся с гидрофобией, аэрофобией и выраженной симпатикотонией. Картина ложного бешенства при истероневрозе отличается путаным анамнезом (часто укусившие животные здоровы), обилием субъективных жалоб, отсутствием объективных признаков (нет расстройств дыхания, тахикардии, расширения зрачков) и длительным течением. Отравления препаратами исключают на основании тщательно собранного анамнеза и отсутствия характерной цикличности болезни. Приступы белой горячки не сопровождаются ни водобоязнью, ни судорогами. 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения Перечень показаний к госпитализации пострадавших от укусов, оцарапывания и ослюнения животными и больных гидрофобией: [1]: хирургические показания (множественные рваные раны, укусы в лицо, шею, кисти и пальцы рук); КР380 20 инфицированные укушенные раны (кроме кисти); инфицированные укушенные раны кисти; отягощённый аллергологический анамнез, лица с необычными поствакцинальными реакциями и осложнениями на антирабические препараты и повторно прививаемые; отягощённый неврологический анамнез; отягощённый психоневрологический анамнез; беременные женщины, пострадавшие от укусов животными; новорождённые, пострадавшие от укусов животными; больные гидрофобией и пострадавшие от укусов инфицированными животными. Режим определяется показанием к госпитализации. Заболевшие гидрофобией подлежат госпитализации в инфекционный стационар в ОРИТ. Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче. 3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Этиотропная (противовирусная) терапия Применение противовирусных препаратов нецелесообразно, ввиду отсутствия убедительной доказательной базы их эффективности [1-2, 9]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: В 2005 году после первого опыта успешного лечения пациента с клиникой гидрофобии предложен экспериментальный курс лечения острой инфекции бешенства у человека – Милуокский протокол (англ. Milwaukee protocol). Метод подразумевает погружение больного в состояние искусственной комы, для глубокого торможения функций ЦНС, и введение комбинации противовирусных препаратов: рибавирин и амантадин. В последующем протокол был усовершенствован с исключением рибавирина и добавлением сосудистых препаратов [36]. Методика лечения по протоколу была применена у 38 больных по всему миру, но выжили только 6 человек, источниками инфекции для которых явились летучие мыши. Вероятность излечения клинического бешенства у больных не получивших антирабическую вакцинацию объясняют более низкой вирулентностью вирусов бешенства, основными хозяевами которых являются летучие мыши. Милуокский протокол не является общепризнанным. 3.1.2 Патогенетическая и симптоматическая терапия КР380 21 Рекомендуется проведение инфузионной терапии при отсутствии возможности самостоятельного глотания жидкости и повышенном потоотделении в связи с гипертермией. Используются кристаллоидные растворы в объемах, необходимых и достаточных для поддержания ОЦК на нормальном физиологическом уровне [2]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Инфузионная терапия направлена на купирование синдрома дегидратации, ее объем определяется степенью дегидратации. Применяют растворы типа Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид (Potassium chloride + Sodium acetate + Sodium chloride); [2]. Рекомендуется установка назогастрального зонда для питания больного. Используются неспециализированные стандартные смеси для энтерального питания и восстановления водно-электролитного баланса, а также глюкозо-солевые растворы в дозировках, соответствующих физиологическим потребностям больного [2]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: По назогастральному зонду производят энтеральное питание больного, введение жидкости [2]. Рекомендуется назначение седативных и общеанестезирующих средств для снятия судорожного синдрома, устранения возбуждения и введения больного в медикаментозный сон (диазепам (Diazepamum), пропофол (Propofol)) [2]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Седативные и общеанестезирующие средства назначаются для введения больного в медикаментозный сон (из соображений гуманности) и (или) купирования приступов возбуждения. 4. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики 4.1 Рекомендации по выявлению больных бешенством, лиц с подозрением на это заболевание Выявление больных бешенством рекомендовано проводить специалистам лечебно-профилактических учреждений при оказании всех видов медицинской помощи в случае обращении населения за медицинской помощью по поводу нападения и укуса животными или ослюнения поврежденных кожных покровов или наружных слизистых оболочек [СП 3.1.7.2627-10]. КР380 22 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано направлять лиц, подвергшихся риску заражения, на консультацию врача-травматолога-ортопеда или врача-хирурга, который определяет объем оказания медицинской помощи и лечения, включая постэкспозиционную профилактику [СП 3.1.7.2627-10]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5) Медицинским работникам, выявившим лиц, подозрительных на инфицирование вирусом бешенства, рекомендовано собрать эпидемиологический анамнез, установить (с указанием места и времени) все сведения о животном, напавшем на человека и незамедлительно сообщить эти сведения в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор и ветеринарный надзор [СП 3.1.7.2627-10]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5) 4.2 Мероприятия, рекомендованные в отношении больных или подозрительных на заболевание бешенством. Постэкпозиционная профилактика бешенства у людей При обращении человека по поводу нападения и укуса или ослюнения животным медицинскому работнику рекомендовано немедленно начать оказание антирабической помощи. Медицинский работник должен проинформировать пострадавшего о необходимости прохождения профилактических прививок и возможных последствиях при нарушении курса прививок [СП 3.1.7.2627-10]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Рекомендованная антирабическая помощь состоит из местной обработки ран, царапин, ссадин, мест ослюнений и последующего введения вакцины для профилактики бешенства. При наличии показаний (опасная локализация и глубина повреждений, нанесение повреждений дикими и сельскохозяйственными животными) проводится комбинированный курс лечения: антирабический иммуноглобулин с целью пассивной иммунизации и антирабическая вакцина в соответствии с инструкциями по применению антирабических препаратов [СП 3.1.7.2627-10]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) КР380 23 Комментарии: Специфическое антирабическое лечение (постэкпозиционную профилактику) пострадавших от укусов подозрительных на бешенство животных лиц, начинают до получения результатов лабораторных исследований животных. Постэкпозиционную профилактику проводят зарегистрированными в установленном порядке иммунобиологическими препаратами в соответствии с инструкцией по их применению [СП 3.1.7.2627-10]. Существует два типа вакцин для защиты от бешенства в организме человека — вакцина на основе нервной ткани, впервые разработанная Луи Пастером, и вакцина на основе клеточной культуры. Для проведения профилактики бешенства вместо применявшейся прежде тканевой вакцины, обладавшей высокой реактогенностью, используют культуральные. Культуральные вакцины лишь в единичных случаях вызывают реакции местного и общего характера. При тяжёлых множественных укусах опасной локализации наряду с вакциной вводят антирабический иммуноглобулин — гетерологичный (лошадиный) или гомологичный (человеческий), нейтрализующий вирус бешенства. Проведение местной обработки ран (укусов, царапин, ссадин) и мест ослюнений рекомендуется начинать немедленно или как можно раньше после укуса или повреждения. Рекомендуется проводить обильное промывание в течение нескольких минут (до 15 минут) раневой поверхности водой с мылом или другим моющим средством (детергентом). В случае отсутствия мыла или детергента, место повреждения рекомендуется промывать струей воды. После этого края раны рекомендуется обработать 70% этиловым спиртом или 5% спиртовым раствором йода [20, 37]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Не рекомендуется наложение швов на раны, ввиду риска возрастания скорости периневрального распространения вируса бешенства [20, 37]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Наложение швов показано исключительно в следующих случаях: при обширных ранах (несколько наводящих кожных швов после предварительной обработки раны); по косметическим показаниям (наложение кожных швов на раны лица); прошивание кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения. Перед наложением швов рекомендовано введение иммуноглобулина антирабического, при КР380 24 наличии показаний к его применению. После местной обработки ран (повреждений) немедленно начинают лечебно-профилактическую иммунизацию [20, 37]. Лечебно-профилактическую иммунизацию рекомендовано проводить всем лицам, подвергшимся риску заражения бешенством. При проведении комбинированного лечения сначала рекомендуется введение АИГ и, не более чем через 30 мин, после него введение антирабической вакцины. Гетерологичный (лошадиный) иммуноглобулин антирабический назначается в дозе 40 ME на 1 кг массы тела. Объем вводимого гетерологичного иммуноглобулина антирабического не должен превышать 20 мл. Гомологичный (человеческий) иммуноглобулин антирабический назначается в дозе 20 ME на 1 кг массы тела. Как можно большую часть рекомендованной дозы АИГ следует инфильтрировать в ткани вокруг раны и в глубине раны. Неиспользованная часть дозы препарата вводится глубоко внутримышечно в место, отличное от введения аитирабической вакцины [37]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Иммуноглобулин антирабический назначают как можно раньше после контакта с бешеным животным или животным с подозрением на заболевание бешенством, диким или неизвестным животным. Перед введением гетерологичного (лошадиного) иммуноглобулина антирабического необходимо проверить индивидуальную чувствительность пациента к белкам лошади. Гетерологичный иммуноглобулин антирабический вводят не позднее 3 суток после укуса. Перед введением гомологичного (человеческого) иммуноглобулина антирабического индивидуальная чувствительность не проверяется. Гомологичный иммуноглобулин антирабический вводят не позднее 7 суток после укуса. Рекомендовано введения вакцины «КОКАВ» внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча, детям до 5 лет – в верхнюю часть переднебоковой поверхности бедра. Содержимое ампулы с вакциной растворяют в 1 мл воды для инъекций в течение не более 5 мин, хранение растворенной вакцины более 5 мин не допускается [37]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Введение вакцины в ягодичную область не допускается. Вакцинированный должен находиться под медицинским наблюдением не менее 30 мин после введения вакцины. В случае развития неврологических симптомов после введения пациента необходимо срочно госпитализировать, назначают симптоматическую КР380 25 терапию, гипосенсибилизирующие и антигистаминные лекарственные средства. Места для проведения прививок должны быть оснащены средствами противошоковой терапии. После курса иммунотерапии выдается справка с указанием типа и серии препаратов, курса прививок, поствакцинальных реакций. Рекомендованная схема лечебно-профилактических прививок антирабической вакциной и антирабическим иммуноглобулином представлена в таблице Приложения Б2. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) При положительном результате лабораторной диагностики животного, обследованного на бешенство, начатый курс специфического антирабического лечения рекомендовано продолжать до завершения, при отрицательном результате - курс вакцинации прекращается [СП 3.1.7.2627-10]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) При наличии у животного подозрительных на бешенство клинических проявлений курс антирабического лечения рекомендовано продолжать, несмотря на отрицательный результат лабораторной диагностики [СП 3.1.7.2627-10]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) В случае, если животное, находившееся под наблюдением, не заболело (не погибло) в течение 10 дней с момента нанесения повреждений (ослюнений) человеку, то курс антирабического лечения рекомендовано прекратить [СП 3.1.7.2627-10]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) В случаях различных нарушений курса антирабических прививок (несоблюдение сроков вакцинации, нарушения последовательности введения препарата и пр.) рекомендовано проводить определение иммунного статуса прививающихся с целью дальнейшей корректировки проводимого специфического лечения [СП 3.1.7.2627-10]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Профилактическую иммунизацию рекомендовано проводить по схеме: первичная иммунизация – по 1 мл 3 инъекции в 0-ой, 7-ой и 30-ый день; первая ревакцинация через 1 год – однократно 1 мл, последующие ревакцинации каждые 3 года – однократно 1 мл. |