Главная страница
Навигация по странице:

  • Общий анализ крови

  • Лабораторная диагностика

  • Лечение инфекционного мононуклеоза

    		•

    Диф. диагноз тонзиллофарингитов. Безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Мало мочится


    Скачать 33.65 Kb.
    НазваниеБезболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Мало мочится
    Дата25.02.2021
    Размер33.65 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаДиф. диагноз тонзиллофарингитов.docx
    ТипЗадача
    #179538

    Задача № 1

    Девочка 11 лет. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,6°С, появилась боль в горле при глотании. На 2-й день болезни госпитализирована с диагнозом: перитонзиллярный абсцесс.

    Из анамнеза жизни известно, что девочка привита двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином в возрасте до 1 года. В последующем имела отвод в связи с тем, что был диагностирован эписиндром.

    При поступлении: состояние тяжелое, вялая, бледная адинамична. Голос сдавленный. Изо рта приторно сладковатый запах. Кожные покров чистые. Отмечается отек клетчатки шеи до II шейной складки с обеих сторон. Зев резко отечен, миндалины смыкаются по средней линии, отек распространяется на дужки и мягкое небо. На миндалинах с обеих сторон сероватые плотные налеты, распространившиеся на небо и заднюю стенку глотки. Тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягким. безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Мало мочится.

    Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л. Эр - 3,3х1012/л: Лейк - 12,0х109/л; п/я - 10%, с/я - 60% л - 27%. м -3%, СОЭ- 15 мм час.

    Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый, относительная плотность -1017, белок - 0,033%о, глюкоза – отр., лейкоциты - 2-3 в г:/з, эритроциты -ед. в препарате.

    Задание:

    1. Поставьте клинический диагноз.

    2. Согласны ли Вы с диагнозом участкового врача?

    3. Чем обусловлена плотность налетов в ротоглотке?

    4. Каков патогенез развития отека в области ротоглотки и шейной

    клетчатки?

    1. Каковы причины снижения диуреза у больной?

    2. Проведите дифференциальный диагноз.

    3. Какие лабораторные исследования Вы назначите для уточнения

    этиологии заболевания?

    1. Нуждается ли больная в консультации специалистов?

    2. Оцените результаты анализа периферической крови

    3. Какие инструментальные исследования показаны больной?

    4. Назначьте лечение.

    12. Какие профилактические меры необходимы в данном случае?


    1. Дифтерия ротоглотки, типичная, токсическая 1 степени. Инфекционно-токсический шок 1 степени.

    Диагноз поставлен на основании типичной клиники: острое начало с фебрильной температурой и интоксикацией, изменений в зеве: боль в горле, типичный сладковатый запах изо рта, отек в ротоглотке, плотные сероватые наложения, распространенные за пределы миндалин на небо и заднюю стенку глотки; отек подкожной клетчатки шеи до второй шейной складки с обеих сторон; анамнеза: девочка привита двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином возрасте до 1 года, в последующем имела мед. отвод, что не позволило сформироваться адекватному иммунному ответу. ИТШ 1ст. поставлен на основании клинических данных: бледность кожных покровов, адинамия, олигурия.

    1. НЕТ. В анамнезе не было ангины. Токсическая форма дифтерии ротоглотки -был диагностирован эписиндром.

    2. ·          вначале налеты имеют вид полупрозрачной розовой пленки;
      ·          затем пропитываются фибрином;
      ·          к концу первых, началу вторых суток становятся  фибринозными пленками с гладкой поверхностью беловато-серого цвета и перламутровым блеском;
      ·          в последующем образуется толстая пленка, плотная, чаще сплошная, трудно снимающаяся;
      ·          при насильственном отторжении под пленкой на поверхности миндалин видны кровоточащие эрозии;
      ·          опущенная в воду  пленка не растворяется, тонет и не утрачивает своей формы, на стекле не растирается;
      ·          длительность налетов составляет 6-8 суток;
      ·          увеличиваются поднижнечелюстные (углочелюстные, тонзиллярные) лимфатические узлы до 1-2 см, малоболезненные или безболезненные, эластичные.

    3. Отек шейной клетчатки токсического характера, развивается в результате действия дифтерийного токсина на сосуды и повышения их проницаемости



    1. Поражение почек-повышенная их проницаемость. Обезвоживание.



    1. Дифференциальный диагноз с паратонзилярным абсцессом. При паратонзилярном абсцессе резкая болезненность при открывании рта (болевой тризм), на миндалинах гнойные наложения (снимаются, растираются), нередко флюктуация, при инцизии – гной, нет отека подкожной клетчатки, в анализе крови нейтрофильный гиперлейкоцитоз, значительное повышение СОЭ.



    1. Дополнительные лабораторные исследования бактериоскопическое (предварительное), ведущее - бактериологическое : мазки из зева, носа на ВL; ПЦР - определение ДНК возбудителя, экспресс-диагностика-латекс-агглютинация для определения дифтерийного токсина в крови, ИФА для количественного и качественного определения антибактериальных и антитоксических иммуноглобулинов; серологическая диагностика (РН, РПГА, РНГА) методом парных сывороток с интервалом в 10-14 дней для выявления нарастания титра антител.



    1.  Консультация инфекциониста, отоларинголога для установления предварительного диагноза дифтерии.



    1. Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг.



    1. Инструментальные исследования:
      ·          ЭКГ; ЭхоКГ –изменения свидетельствуют о поражении миокарда;
      ·          Рентгенография органов грудной клетки;
      ·          УЗИ органов брюшной полости, почек;
      ·          Рентгенограмма придаточных пазух; 
      ·          Электронейромиография ;
      ·          Ларингоскопия с использованием видеоэндоскопических технологий



    1. Лечение должно проводиться в реанимационном отделении. АПДС в дозе 80 тыс.-100 тыс. МЕ в/м и/или в/в, на курс до 250 тыс. МЕ, в первые сутки больной должен получить ¾ курсовой дозы; антибиотики –пенициллин или цефалоспорины в/м или в/в, инфузионная терапия направлена на стабилизацию гемодинамики и детоксикацию; гормоны (преднизолон, дексаметазон) в дозе от 2 до 15 мг/кг/сут (по преднизолону), ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол), гепарин (под контролем коагулограммы).



    1. Противоэпидемические мероприятия – изоляция больного, заключительная дезинфекция, обследование контактных – посев из зева и носа на BL.


    Задача № 2
    Девочка 9 лет больна вторые сутки, заболела остро: повышение температуры тела до 39,1ºС, озноб, головная боль, боль в горле при глотании, однократная рвота. Состояние средней тяжести. Температура тела - 38,9ºС. Кожные покровы чистые, румянец на щеках. Губы яркие, гиперемированы. Слизистая ротоглотки (дужек, миндалин) ярко гиперемирована. Миндалины увеличены до II размера, с обеих сторон в лакунах бело-жёлтый налёт, легко снимающийся шпателем, подлежащая поверхность миндалины не кровоточит. Язык суховат, густо обложен белым налетом. Тонзиллярные, переднешейные лимфоузлы увеличены до 1,5 см, болезненны при пальпации. Дыхание везикулярное, без хрипов, ЧДД - 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 112 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Паренхиматозные органы не увеличены. Физиологические отправления не нарушены.

    Из анамнеза: у отца ребенка неделю назад болело горло.

    Общий анализ крови: гемоглобин – 124 г/л, эритроциты – 4,1х1012/л, лейкоциты – 220х109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 72%, лимфоциты – 17%, моноциты – 3%, СОЭ – 35 мм/час.
    Вопросы:
    1. Ваш предполагаемый диагноз.

    2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

    3. Составьте план обследования, обоснуйте назначения.

    4. Какие препараты этиотропной терапии можно рекомендовать в данном случае, обоснуйте свой выбор, длительность курса антибактериальной терапии в данном случае.

    5. Составьте план диспансерного наблюдения ребёнка.




    Ответы:

    1. Острый стрептококковый тонзиллифарингит, лакунарный, средней степени тяжести.

    2. Диагноз поставлен на основании:
      острого начала;


    интоксикационного синдрома: повышение температуры, слабость, головная боль;
    синдрома поражения ротоглотки (о. тонзиллита): чѐткая гиперемия, резкая боль при глотании, увеличение миндалин до II размера, в лакунах бело-жѐлтыйналѐт, легко снимающийся шпателем, без признаков кровоточивости;

    синдрома регионарного лимфаденита (увеличение и болезненность переднешейных (тонзиллярных) лимфатических узлов);
    воспалительных изменений в гемограмме.
    Средней степени тяжести на основании выраженности клинических симптомов: температура тела 39,1 °С, гипертрофия нѐбных миндалин до 2 ст. с лакунарными налѐтами, увеличение лимфатических узлов до 1,5 см.

    1. Бактериологическое исследование с миндалин (на БГСА, дифтерию) или Экспресс-тест (ко-аглютинации, латекс-аглютинации) на БГСА.

    Биохимическое исследование СРБ (при невозможности проведения бактериологического и экспресс-метода, позволяет предположить бактериальную этиологию тонзиллита при значениях ≥ 60мг/л), ASLO в динамике.

    ОАК:лейкоцитоз,нейтрофилез,соэ увелич

    1. Препараты стартовой терапии: Флемоксин солютаб 50 мг/кг 3 р/сут 10 дней по 500мг давать

    Неэффективность стартовой терапии может быть обусловлена продукцией β-лактамаз нормальной микрофлорой ротоглотки, бактериальной ко-ассоциацией, низкой комплаентностью пациентов.

    Пробиотики: Бифиформ по 1-2 капс 3 раза в день

    НПВС- Тантум верде по 4 впр 2-6 раз в день 7 дней

    Местные антисептики- лизобактпо 1 таб 4 раза в день рассасывать 5-7 дней .

    Жаропонижающие

    После а/б- Иммудон, Ликопид

    1. Осуществляется в течение 1 месяца после выписки из стационара.

    Через 7-10 дней проводится клиническое обследование и контрольные анализы крови и мочи

    Обследование повторяют через 3 недели, при отсутствии отклонений от нормыснимают с учѐта.

    По показаниям - ЭКГ.
    Задача № 3
    Ребенок 1г 6 мес, болен в течение 3-х дней. Температура 38-39°С. беспокойный, аппетит снижен. Отмечается приступообразный влажный продуктивный кашель, усиливающийся в ночное время и при физической нагрузке, обильные слизисто-гнойные выделения из носа. При поступлении в стационар: состояние средней тяжести, температура 38,3°С, веки отечны, конъюнктива гиперемирована, из глаз гнойное отделяемое. Носовое дыхание затруднено, при беспокойстве одышка экспираторного типа. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые, на небных миндалинах тонкие пленчатые наложения, лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки увеличены, на мягком небе энантема, слизистая щек чистая. Лимфоузлы всех групп увеличены до 1-2 см, безболезненные, эластичные. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы, ЧД 32 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 132 уд/мин. Печень +1,5+2,2+3,0 см ниже края реберной дуги, селезенка +1,5 см. Стул оформленный.

    Клинический анализ крови: НЬ - 133 г/л. Эр - 4,Зх1012/л, Лейк - 17,9x109, п/я - 3%, с/я 48%, б - 1%, э - 2%, л - 42%, м - 4%, СОЭ -4 мм/час.

    Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый; прозрачность - мутная; относительная плотность - 1031; белок - 0,3%о, глюкоза - отсутствует; лейкоциты - 1-3 в п/з; соли - утраты. Биохимический анализ крови: общий белок - 74 г/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, АлАт - 42 Ед/л, АсАт - 32 Ед/л.
    Вопросы.

    1. Ваш предварительный диагноз?

    2. Проведите обоснование диагноза.

    3. Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, клинических синдромов.

    4. Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

    5. Какие еще клинические проявления возможны при данном заболевании.

    Ответ:

    1. ОРВИ. Аденовирусная инфекция. Фарингоконъюнктивальная лихорадка. Средняя степень тяжести. Обструктивный бронхит, ДН 0 степ. Присоединение бактериальной инфекции.



    1. Интоксикационный синдром- Начало заболевания острое, Темп 38-39, беспокойный, аппетит снижен

    2) Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром) -Экссудативный компонент, преобладающий с 1 дня- обильные слизисто-гнойные выделения из носа, приступообразный влажный продуктивный кашель, усиливающийся в ночное время и при физической нагрузке. При осмотре- в ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые, на небных миндалинах тонкие пленчатые наложения (ринит, фарингит)

    3) Лимфопролиферативный синдром- Лимфоузлы всех групп увеличены до 1-2 см, лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки увеличены

    4) Синдром поражения глаз- (конъюнктивит)- конъюнктива гиперемирована, из глаз гнойное отделяемое

    5) Синдром гепатоспленомегалии -Печень +1,5+2,2+3,5 см ниже края реберной дуги, селезенка +1,5 см

    6) Синдром поражения кишечника- стул кашицеобразный.


    1. лейкоцитоз, нейтрофилез

    2. Госпитализация в стационар, постельный режим, обильное питье.

    1. Этиотропное лечение: системные а/б- амоксициллин 50 мг/кг : по 250мг 3 раза в день 5-7 дней.

    2. От конъюнктивита: Офтальмоферон (глазные капли) по 2 капли 4-6 раз в день 5-7дней, окомистин, тобрекс

    3. От риносинусита: промывание носа- гипертонич. р-ры (Аквамарис,аквалор 3 р/д)+изотонич. р-ры (3 р/д), отсос Бебевак

    4. Називин 0,05% при заложенности

    5. Гриппферон 2 раза в день в свечах до 5 дней

    6. Инфузионная терапия- глюкозо-солевой раствор 5%

    7. От обструктивного бронхита:

    Ингаляции сальбутамола через небулайзер

    Беродуал 0,1 мл (2 капли)/кг массы тела, но не более 0,5 мл (10 капель).+-4мл физ раствора




    - синдром поражения головного мозга (менингит, энцефалит)

    - синдром поражения кишечника (энтерит, гастроэнтерит)

    Задача № 4.

    Ребенок 5 лет, в анамнезе рекуррентные ОРВИ, заболел неделю назад, повысилась температура до 38гр, появились боли в горле и затрудненное носовое дыхание. В последующие дни температура держалась на высоких цифрах, появился храп, увеличение шейных лимфоузлов. При поступлении в стационар на 6-й день болезни состояние довольно тяжелое, дышит полуоткрытым ртом, лицо одутловатое, температура 38,5гр, на пальпируются тонзиллярные и заднешейные лимфоузлы с обеих сторон до 1,5-2,0 см в конгломератах, эластичные, умеренно болезненные. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины гипертрофированы, по ходу лакун пленчатый налет. Печень +1,5+1,5+2,0 см ниже края реберной дуги, пальпируется край селезенки.

    Задание:

    1. Поставьте диагноз и перечислите клинические симптомы, которые дают основание его поставить.

    Инфекционный мононуклеоз. Поражением лимфатичеких узлов развивается аденоидит. Клинически это проявляется гнусавостью голоса, храпящим дыханием во сне, заложенностью носа без насморка или с небольшим отделяемым из носа (чаще серозного или слизистого характера).

    Также отличительным признаком инфекционного мононуклеоза является гепатолиенальный синдром, который развивается на первой неделе заболевания. Отмечаются лабораторные признаки цитолиза, редко — увеличение билирубина.

    При применении аминопенициллинов часто развивается экзантема — мелко- и/или крупнопятнистая папулезная сыпь, часто с геморрагическим компонентом.

    В динамике болезни сначала регрессирует лихорадка, затем ангина и только после них — лимфаденит.

    1. Назначьте дообследование.

    Лабораторная диагностика. Для лабораторного подтверждения инфекционного мононуклеоза учитывают изменения в ОАК: лейкоцитоз (15–20 · 109/л и более), умеренный нейтрофилез и сдвиг лейкоцитарной фор- мулы влево (в начале заболевания), затем лимфомоноцитоз до 70–90 % (с выявлением атипичных мононуклеаров более 10 %) на фоне относитель- ной и абсолютной сегментопении (10–20 %).

    Для подтверждения этиологического фактора используют серологическую диагностику. В настоящее время используют определение IgМ к VCA (viral capsid antigen — вирусному капсидному антигену) и IgG к EBEA (Ep-stein–Barr early antigen — раннему антигену) с помощью ИФА. О перенесенной инфекции говорит обнаружение IgG к ядерному антигену (IgG к EVNA — virus nuclear antigen), которые появляются через 3–6 недель от начала заболевания.

    1. Какие изменения в периферической крови могут подтвердить диагноз?

    В общем анализе крови — лейкоцитоз с лимфоцитозом, моноцито- зом, атипичные мононуклеары выше 10 %.

    1. С какими заболеваниями проводят дифференциальный диагноз?

    Дифференциальный диагноз следует провести с: аденовирусной ин- фекцией, кандидозной ангиной, лакунарной ангиной с шейным лимфадени- том, дифтерией зева, островчатой формой, острым лейкозом.

    1. Назначьте лечение, принципы диспансерного наблюдения.

    Лечение инфекционного мононуклеоза: симптоматическое.

    При наличии признаков присоединения бактериальной инфекции, воспалительных изменениях в ОАК, явлениях отита, синусита назначается АБТ: цефалоспорины (цефуроксим 20–30 мг/кг/сут внутрь или цефтриаксон 50–70 мг/кг/сут парентерально) или линкозамиды (линкомицин внутрь 30–60 мг/кг/сут) 5–7 дней. Противопоказано применение аминопенициллинов (амоксициллин, ампициллин), так как они довольно часто приводят к медикаментозной аллергии, что при ВЭБ-инфекции можно рассматривать как патогномоничный признак.

    Показаниями к назначению ГКС должны быть только тяжелые формы заболевания, сопровождающиеся тяжелой обструкцией верхних дыхательных путей, различными цитопениями, поражениями нервной системы. Обычно рекомендуется 7–14-дневный курс терапии: в течение половины этого срока назначают ГКС из расчета 1 мг/кг/сут по преднизолону (максимум — 60 мг/сут), внутрь, а затем в течение оставшегося срока дозу постепенно снижают вплоть до отмены.

    Основное место в лечении больных с инфекционным мононуклеозом занимает симптоматическая терапия жаропонижающими (парацетамол 10–15 мг/кг до 4–6 раз в сутки или ибупрофен 5–10 мг/кг до 3 раз в сутки). При выраженных болях в горле применяют ибупрофен в той же дозе 3 раза в день независимо от температуры. Полоскать рот достаточно просто водой после каждого приема пищи (применение местных анестетиков не влияет на скорость выздоровления и выраженность клинической симптоматики).

    написать администратору сайта