Оперативная. Верхняя конечность
 Скачать 92.12 Kb.
|
|
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ Вопрос 1:у больного при флегмоне левой подмышечной полости, кроме других признаков, выявлена напряженная припухлость дельтовидной области, сглаженность подключичной ямки. Кожа не изменена, флюктуация не определяется. Указанные признаки свидетельствуют о гнойных затеках из подмышечной полости. Каков механизм их образования? Ответ 1: через четырехстороннее отверстие в задней стенке подмышечной полости в поддельтовидное пространство проникают подмышечный нерв и задняя огибающая плечо артерия, по ходу которых, гной распространяется из подмышечной полости. Сглаженность подключичной ямки указывает на гнойный затек в поверхностное субпекторальное пространство. Такой затек возможен либо через перфорированный участок клюво-ключично-грудной фасции в пределах ключично-грудинного треугольника, либо в результате разрушения гноем той же фасции в подгрудном треугольнике - здесь эта фасция часто бывает истончена. Вопрос 2:абсцедирующийгидроаденит, располагающийся в подкожной клетчатке – всегда представляет реальную угрозу развития флегмоны подмышечной полости. Какие топографоанатомические особенности этой области обусловливают такую угрозу? Ответ 2: занос инфекционного начала изпод подкожной клетчатки в лимфоузлы подмышечной области (по ходу лимфооттока) может обусловить лимфаденит и аденофлегмону подмышечной полости. Кроме того, проникновение гноя из подкожной клетчатки возможно через пронизанную сосудами фасцию. Вопрос 3: во время операции по поводу рака молочной железы хирург, удалил клетчатку подмышечной области вместе с содержащимися в ней лимфатическими узлами, встретил крупный сосуд, отходящий от подмышечной артерии ниже малой грудной мышцы. Одна из его ветвей направлялась вдоль наружного края лопатки. Пересечение сосуда упростило бы операцию, однако хирург сохранил его. Почему он так поступил? Ответ 3: наиболее крупной ветвью подмышечной артерии является подлопаточная. Вдоль наружного края лопатки расположена тыльная артерия груди. Во время операции подлопаточную артерию всегда следует щадить, так как она играет ведущую роль в окольном кровообращении верхней конечности. Вопрос 4: полный разрыв подмышечной артерии – это тяжелое повреждение, угрожающее некрозом верхней конечности. Однако, степень такой опасности неодинакова в зависимости от уровня повреждения. Когда возможность для спасения конечности больше при перевязке подмышечной артерии - выше или ниже отхождения подлопаточной? Ответ4: при вынужденной перевязке подмышечной артерии выше места отхождения от нее подлопаточной сохраняется возможность восстановления кровообращения верхней конечности окольным путем по сосудам лопатки. При перевязке подмышечной артерии ниже места отхождения подлопаточной такой возможности нет. Значит в первом варианте сохранение конечности более вероятно. Вопрос 5:для вскрытия гнойника поддельтовидного пространства и с целью получения доступа к плечевому суставу необходимо рассекать дельтовидную мышцу в продольном направлении. Разрез производят в передненаружном отделе дельтовидной области. Чем это обусловлено, почему не следует рассекать мышцу ближе к ее заднему краю? Ответ 5: вскрытие поддельтовидного пространства производится через дельтовидную мышцу. Это следует делать по ходу мышечных волокон в продольном направлении. В заднее - наружном отделе этой области на внутренней поверхности мышцы поперечно расположен подмышечный нерв, иннервирующий эту мышцу, суставную капсулу, кожу дельтовидной области в латеральной поверхности плеча. В целях щажения этого нерва наиболее рациональной окажется вертикальный разрез по передненаружной поверхности. Вопрос 6:перелом хирургической шейки плеча у больного подтвержден рентгенологически. Наряду с другими симптомами выявлено нарушение болевой кожной чувствительности в дельтовидной области и по наружной поверхности плеча. Чем обусловлены указанные нарушения? Ответ 6: указанные нарушения обусловлены повреждением подмышечного нерва. Проникая из подмышечной полости в поддельтовидное пространство через 4-хстворчатое отверстие, он прилежит к хирургической шейке плеча и перелом последней на этом уровне делает повреждение подмышечного нерва вполне реальным. Вопрос 7:в результате остеосинтеза лопатки в подостном костно-фиброзном вместилище скопился гной. Может ли такой гнойник явиться источником гнойных затеков в соседние области? Если да, то, куда и каким образом? Ответ 7: собственная фасция лопатки, прикреплялась по краям этой кости и к лопаточной ости, образует вместе с костью два костно-фиброзных ложа: надостное и подостное. Они замкнуты. Но в латеральном направлении эта фасция, постепенно истончаясь, вплетается в капсулу плечевого сустава. В том месте фасция может быть разрушена гноем, скопившимся в ложе. В этом случае гной затекает в поддельтовидное пространство. Вопрос 8:тактика врача при лечении внутри- и внесуставных переломов различна. Поэтому нужно уметь отличать эти виды переломов. Каким является перелом хирургической шейки плеча: внутри- или внесуставным? Ответ 8: капсула этого сустава прикрепляется к лопатке тотчас у основания хрящевой губы, срастаясь с последней, а на плече она фиксируется по анатомической шейке. Значит, перелом хирургической шейки является внесуставным переломом. Вопрос 9:глубокая резаная рана передней области плеча. Раненый не может согнуть предплечье. При пассивном сгибании предплечья ощущается умеренное сопротивление разгибателей. Кожная чувствительность латеральной поверхности предплечья потеряна. Какой нерв поврежден? Ответ 9: поврежден мышечно-кожный нерв, иннервирующий двуглавую и плечевую мышцы, сгибающие предплечье в локтевом суставе. Кожа наружной поверхности предплечья иннервируется кожной ветвью этого нерва. Вопрос 10:рвано-размозженная рана средней трети передней области предплечья с переломом лучевой кости. Полный перерыв лучевой артерии, дефект мышц, прилежащих к области перелома (ранение циркулярной пилой). Можно ли рассчитывать на восстановление кровообращения в дистальных от раны отделах после обработки раны и перевязки лучевой артерии? Обоснуйте ответ. Ответ 10: в описанном наблюдении сохранена локтевая артерия. Благодаря наличию ладонных артериальных дуг (поверхностной и глубокой) и сосудистой сети лучезапястного сустава, а так же и мышечным анастомозам дистальнее ранения (между системами лучевой и локтевой артерии) кровоснабжение ниже места перевязки лучевой артерии восстановится. Вопрос 11:глубокая резаная рана плеча в средней трети по передневнутренней поверхности. При таком ранении до хирургической обработки раны необходимо диагностировать возможные повреждения крупных сосудов и нервов. Какие крупные сосуды и (или) нервы могут быть повреждены при указанной локализации раны? Ответ 11: ранение плеча в средней трети,если рана расположена по передневнутренней поверхности, может сопровождаться повреждением срединного нерва и плечевой артерии, так как в средней трети нерв пересекает артерию спереди. Вопрос 12: припухлость в области локтевого отростка, имеет шаровидную форму, диаметр 5см, тестоватую консистенцию и располагается в подкожной клетчатке. Развилась постепенно, существует 4 года, безболезненная, кожа над ней не изменена, функция сустава не нарушена. Каков топографоанатомический диагноз (где скопилась жидкость)? Ответ 12: шаровидная форма указывает на четко ограниченное скопление жидкости, что могло произойти лишь в замкнутой полости. Единственной полостью в пределах локтевого отростка является подкожная слизистая сумка. Скопление в ней жидкости свидетельствует о бурсите. Вопрос 13:пункцию локтевого сустава нужно производить в области ямки «красоты», по латеральной локтевой борозде. Почему не следует делать эту манипуляцию в области задней медиальной и обеих передних локтевых борозд? Ответ 13: в задней латеральной борозде капсула сустава близка к коже, нет сосудисто-нервных образований, поэтому здесь пункция безопасна. В задней медиальной локтевой борозде залегает локтевой нерв. В передней медиальной – основной сосудисто-нервный пучок локтевой области: плечевые артерия, вена и срединный нерв. В передней латеральной локтевой борозде лежит лучевой нерв, поэтому здесь опасно повреждение указанных элементов. Вопрос 14:плотное безболезненное опухолевидное образование располагается в медиальной двуглавой борозде на 4 см выше медиального надмыщелка плеча. За 2-3 дня до острого возникновения этого образования больной заметил на передней поверхности предплечья красные полосы, там же была болезненность (лимфангоит). На концевой фаланге 4-го пальца имеется геморрагическая корочка – след заживающей ранки. Если по этому описанию вы правильно распознали диагноз, объясните его патогенез. Ответ 14: вдоль плечевого сосудисто-нервного пучка в дистальном отделе области плеча и в локтевой ямке имеются лимфатические узлы. В локтевых узлах прерываются лимфатические пути от медиальных отделов кисти. След заживающей ранки на 4 пальце объясняет источник описанного в задаче локтевого лимфаденита. Вопрос 15:клетчаточное пространство Н.И. Пирогова в нижней трети предплечья расположено между глубоким сгибателем пальцев и квадратным пронатором. При флегмоне этого пространства разрез тканей до кости проводит по медиальной поверхности предплечья от шиловидного отростка вверх. Кровоостанавливающим зажимом, введенным под глубоким сгибателем пальцев, выпячивают ткани на лучевой стороне и делают второй разрез – контрапертуру. Почему разрезы проводят по кости, почему бы не делать разрезы по передней поверхности предплечья? Ответ 15: вскрытие пространства Н. И. Пирогова через переднюю поверхность предплечья небезопасно в связи с возможностью ранения: а) лучевой артерии, залегающей в лучевой борозде на глубоком сгибателе пальцев; б) локтевых артерии и нерва, залегающих в локтевой борозде также на глубоком сгибателе пальцев; в) срединного нерва, проецирующегося на кожу по средней линии предплечья и залегающего между поверхностным и глубоким сгибателем пальцев. Разрезы по кости исключают возможность ранения сосудов и нервов. Вопрос 16:подапоневротичесая флегмона ладони. Источник – инфицированная рана ладони у основания 4 пальца. Выраженный отек тыла кисти. Кроме того, на тыльной поверхности основных фаланг III-IVпальцев ясно определяется флюктуация. Каким образом возник гной в тыльных отделах основных фаланг III и IVпальцев? Ответ 16: из срединного пространства ладони гной может проникнуть на тыл пальцев по ходу червеобразных мышц, которые, начавшись от сухожилий глубокого сгибателя пальцев, направляются на их тыльную поверхность, где прикрепляются к сухожильному растяжению общего разгибателя пальцев. Вопрос 17:у пострадавшей перелом ключицы и обширная гематома в области перелома. Укажите направление смещения отломков ключицы. Какой сосуд поврежден при данной патологии. Ответ 17: внутренний отломок смещается кверху и кзади (преимущество тяги кивательной мышцы), наружный конец отходит вниз и кпереди (дельтовидная мышца), повреждена подключичная вена. Вопрос 18:больной жалуется на невозможность самостоятельно отвести руку до горизонтального положения. В анамнезе – перелом шейки плечевой кости. Укажите возможные причины данного состояния, дайте топографо-анатомическое обоснование этой патологии. Ответ 18: произошло повреждение подмышечного нерва отломками, так как данный нерв лежит в области хирургической шейки плеча в поддельтовидном клетчаточном пространстве. Вопрос 19: у больного перелом шейки плечевой кости. Как будут располагаться центральный и периферический отломки кости в результате сокращения прикрепляющихся к ней мышц? Ответ 19: центральный отломок отведен и ротирован кнаружи (надостная мышца – отводит, подостная и малая круглая –ротирует). Периферический отломок смещен внутрь (приведение) (большая грудная, широкая мышца спины, большая круглая мышцы). Вопрос 20: у больного сквозное ранение надплечья. Рана располагается спереди назад в грудном треугольнике. В области раны – обширная гематома. Верхняя конечность весит «как плеть». Какие топографо-анатомические образования повреждены? Ответ 20: грудной треугольник соответствует контурам малой грудной мышцы. В грудном треугольнике плечевое сплетение представлено тремя пучками (наружный, внутренний, задний). Поврежден задний пучок, из которого образуется лучевой и подмышечный нервы. Вопрос 21: у больного тромбоз подмышечной артерии выше места отхождения от нее подлопаточной артерии. Укажите коллатеральные сосуды, по которым в данной ситуации должно осуществляться кровоснабжение верхней конечности. Ответ 21: кровоснабжение за счет лопаточного анастомоза: сверху – из системы подмышечной артерии (поперечная артерия шеи, нисходящая артерия лопатки); снизу – из системы подключичной артерии (артерия, окружающая лопатку, задняя и передняя артерии, окружающие плечевую кость). Вопрос 22: у больного тромбоз плечевой артерии на уровне средней трети плеча. Укажите коллатерали, по которым будет осуществляться кровоснабжение верхней конечности. Ответ 22: сверху: глубокая артерия плеча (средняя и лучевая сообщающиеся артерии), коллатеральные верхняя и нижняя локтевые артерии; снизу: возвратные (лучевая, межкостная, передняя и задняя локтевые). Вопрос 23: у больного жалобы на нарушение функции сгибания концевых фалангIVиVпальцев, отведения и приведения пальцев. Из анамнеза: у больного была травма области локтевого сустава. Укажите на возможную причину нарушения функции пальцев и дайте топографо-анатомическое обоснование этого нарушения. Ответ 23: повреждение локтевого нерва, который лежит в локтевой борозде между медиальным надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости. Вопрос 24: в результате травмы локтевого сустава у пострадавшего возникло кровоизлияние в полость сустава с последующим нагноением. Укажите места пункции и разрезов локтевого сустава для дренирования. Ответ 24: пункция локтевого сустава –вкол между локтевым отростком и наружным надмыщелком плеча над головкой лучевой кости. Верхний заворот сустава пунктируют над верхушкой локтевого отростка вниз и кпереди. Разрез производят над верхушкой локтевого отростка. Вопрос 25: у больного перелом шейки лучевой кости, по поводу чего ему была наложена гипсовая повязка. Через три недели после снятия гипсовой повязки травматолог обнаружил: а) нарушение функции разгибателей кисти и пальцев (пальцы согнуты на уровне основных фаланг; б) чувствительность кожи задней области предплечья сохранена. Укажите, какие нервные образования оказались сдавленными костной мозолью, и какие нервные образования остались не поврежденными. Ответ 25: повреждение (сдавление) глубокой ветви лучевого нерва. Не повреждена поверхностная ветвь лучевого нерва. Вопрос 26: у больного флегмона срединного фасциального ложа ладони. При вскрытии флегмоны возникло артериальное кровотечение. Дайте классификацию распространенных гнойных процессов ладони. Какой сосуд был поврежден? Ответ 26: над - и подапоневротическая, подсухожильная флегмоны (среднее ложе). Флегмона латерального и медиального футляров ладони. Поверхностная и подфасциальная флегмоны тыла кисти. Повреждена поверхностная ладонная артериальная дуга. Вопрос 27:больному произведено вскрытие тендовагинита первого пальца. В послеоперационном периоде было обнаружено отсутствие функции противопоставленияпервого пальца. Какие ошибки допущены во время операции, которые послужили причиной этого осложнения? Опишите «запретную зону кисти». Ответ 27: поврежден срединный нерв, который иннервирует данную мышцу. "Запретная зона" – это место отхождения ветви от срединного нерва к мышцам возвышения первого пальца. Проецируется в медиальной и средней трети возвышения мышц большого пальца. Вопрос 28: у больного глубокая резаная рана передней поверхности запястья. При ревизии раны установлено полное повреждение всех анатомических образований запястного канала. Иннервация, каких мышц будет нарушена. Ответ 28: через запястный канал проходит 9 сухожилий сгибателей (4 поверхностных, 4 глубоких сгибателей пальцев и длинный сгибатель первого пальца) и срединный нерв. Нарушена иннервация мышц возвышения первого пальца за исключением приводящей мышцы первого пальца (локтевой нерв). НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ Вопрос 1:огнестрельная рана ягодичной области. Во время хирургической обработки раны возобновилось ранее прекратившееся артериальное кровотечение. Выяснилось, что повреждена верхняя ягодичная артерия. Как произвести окончательную остановку кровотечения? Ответ 1: верхняя ягодичная артерия – короткий ствол, распадающийся на ветви сразу по выходе из полости таза через надгрушевидное отверстие. При его повреждении центральный конец, сократившись, исчезает в полости таза. Перевязывать его со стороны ягодичной области не всегда возможно. Такое повреждение является показанием к перевязке сосуда на протяжении – перевязке внутренней подвздошной артерии. Вопрос 2:при операции по поводу варикозного расширения вен нижней конечности перевязывают и пересекают большую подкожную вену вблизи места впадения ее в бедренную. Где следует сделать разрез, чтобы обнаружить нужный участок этой вены? Ответ 2: большая подкожная вена впадает в бедренную в области овального отверстия, перебрасываясь через нижний рог серповидной вырезки. Место впадения находится на 3 см ниже паховой связки (по Н.И.Пирогову). Здесь, т.е. на 3-4 см ниже этой связки, и следует делать разрез Вопрос 3:на передней поверхности бедра на 10 см ниже паховой связки имеется колото-резаная рана, расположенная в проекции бедренной артерии. Имеются признаки большой субфасциальной гематомы. Врач, исследовавший раненого, предположил повреждение бедренной артерии. Можно ли считать это предположение верным, если пульс на задней большеберцовой артерии (позади медиальной лодыжки) отсутствует, а на тыльной артерии стопы пальпируется отчетливо, хорошего наполнения? |