Оперативная. Верхняя конечность
 Скачать 92.12 Kb.
|
|
Ответ 14: перелом основания черепа произошел в области передней черепной ямки. Кровотечение из носа и симптом "очков" связаны с повреждением решетчатых сосудов, пещеристого синуса, образованием двухсторонних ретробульбарных гематом глазниц. Вопрос 15: у больного рваная рана боковой области лица у места пересечения переднего края жевательной мышцы и нижнего края нижней челюсти. Этим вызвано сильное кровотечение и ассиметрия рта. Укажите, какие сосуды и нерв повреждены. Ответ 15: направление раны указывает на повреждение лицевой артерии и краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва Проекция лицевой артерии проходит от середины края нижней челюсти к медиальному углу глаза. ШЕЯ Вопрос 1: при хирургических вмешательствах на языке возможно развитие значительного кровотечения. Для предупреждения кровотечения из языка может быть произведена перевязка язычной артерии. Где и как перевязывать язычную артерию на шее? Ответ 1: язычная артерия может быть выделена и перевязана из разреза, параллельного нижнему краю нижней челюсти, в пределах треугольника Пирогова, ограниченного краем челюстно-подъязычной, сухожилием заднего брюшка двубрюшной мышц и подъязычным нервом. На дне треугольника, разволокнив подъязычно-язычную мышцу, отыскивают язычную артерию и перевязывают ее. Вопрос 2: для топографии шеи характерно обилие вен разного калибра. При выполнении операции на шее нужно помнить о возможности грозного осложнения, связанного с повреждением вен. Какое осложнение следует иметь в виду, чем оно обусловлено, и что предпринять для его предупреждения? Ответ 2: при операциях на шее всегда нужно помнить о повреждении вен и возможности развития воздушной эмболии. Из-за связи фасции с венами, последние не спадаются, а присасывающее действие грудной клетки способствует попаданию воздуха в просвет крупных вен и правое сердце. Вопрос 3: во время резекции щитовидной железы, производимой под местным обезболиванием, хирург, разговаривая с больной, заметил, что голос ее стал осипшим. Хирург снял зажим с сосуда, и голос очень медленно восстановился. На каком сосуде был зажим, что было ошибочно зажато? Ответ 3: при резекции щитовидной железы хирург вместе с нижней щитовидной артерией (или вместо нее) захватил зажимом возвратный нерв, развилась осиплость голоса. После снятия зажима голос постепенно восстановился. Вопрос 4:наиболее часто по поводу зоба применяется субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву. При субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы всегда оставляют заднюю часть боковой доли в пределах 5-8 гр. Какие цели преследуются сохранением этого участка железы? Ответ 4: оставляя небольшую заднюю часть боковой доли щитовидной железы, хирург надеется предупредить развитие микседемы, сохранить околощитовидные железы и возвратный нерв. Вопрос 5:для доступа к щитовидной железе применяется поперечно-дугообразный разрез между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц выпуклостью вниз, достигающей яремной вырезки грудины. Какие преимущества такого разреза, и какие ткани, сосуды встречаются при его выполнении? Ответ 5: преимущества поперечно-дугообразного разреза в том, что он совпадает с линиями натяжения кожи и естественными складками, поэтому рубец будет мало заметным (косметичным). Кроме того, низкое расположение рубца позволит закрыть его бусами, одеждой. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции с подкожной мышцей, встретятся передние яремные вены. Над рукояткой грудины после рассечения 2 фасции – яремная дуга с единичными лимфатическими узлами. Далее – 3 фасция и предгортанные мышцы, глубже которых – щитовидная железа. Вопрос 6: известно, что на шее нередко возникают абсцессы, развиваются флегмоны. Чаще всего они локализуются в клетчаточных пространствах, а исходным пунктом являются лимфатические узлы. Где на передней поверхности шеи возможно развитие таких гнойников? Ответ 6: абсцессы и флегмоны шеи развиваются в подчелюстном мешке, в подбородочном треугольнике, претрахеальноми ретровисцеральном пространствах, клетчатке основного сосудисто-нервного пучка и подключичного сосудисто-нервного пучка шеи. Вопрос 7: известно, что воспалительные заболевания слизистой оболочки глотки, в частности носоглотки, нередко осложняются воспалением полости среднего уха. Чем это обусловлено топографоанатомически? Ответ 7: на боковой стенке носоглотки в ее полость открывается глоточным отверстием слуховая (евстахиева) труба. Это способствует возможности перехода воспаления по слизистой оболочке из полости носоглотки в полость среднего уха, тем более, что возле глоточного отверстия трубы расположена трубная миндалина. Вопрос 8: сквозное огнестрельное ранение шеи сопровождается артериальным кровотечением. Рентгенологически – повреждение поперечного отростка 6-го шейного позвонка. Повреждение, какого (каких) сосудов следует предположить? Ответ 8: ранение шеи с повреждением поперечного отростка 6-го шейного позвонка может сопровождаться нарушением целостности общей сонной, нижней щитовидной и позвоночной артерий. Вопрос 9: глубокая рана в надключичной области шеи слева. У больного выявлен левосторонний пневмоторакс при отсутствии повреждений груди. Чем это вызвано? Ответ 9: ранение шеи над ключицей сопровождается повреждением купола плевры, расположенного в лестнично-позвоночном треугольнике. Это приведет к развитию пневмоторакса на стороне повреждения. Вопрос 10:во время операции с целью обнажения и выделения сонной артерии произведен послойный разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения париетального листка 4-й фасции (вскрытия влагалища сосудисто-нервного пучка) наступила рефлекторная остановка сердечной деятельности. Какова предполагаемая ее причина? Ответ 10: при выделении сонной артерии из общего с внутренней яремной веной влагалища, образованного париетальным листком 4 фасции, возможно травмирование и захватывание в лигатуру блуждающего или депрессорного нерва, что может привести к расстройству сердечной деятельности вплоть до ее остановки. Вопрос 11: при лечении рака нижней губы необходимо применить воздействие (хирургическое, рентгенологическое) и на регионарные лимфатические узлы. Где расположены регионарные лимфоузлы, для нижней губы, требующие специального воздействия? Ответ 11: регионарными для нижней губы считаются подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы. При лечении рака нижней губы рентгенологическому и другим воздействиям должны быть подвергнуты подбородочная и подчелюстная области. Вопрос 12: подчелюстную флегмону вскрывают разрезом вдоль нижнего края нижней челюсти, отступя от него вниз на 1-1,5 см. Таким же путем может быть вскрыт гнойник бокового отдела клетчаточного пространства дна полости рта, расположенного в клетчатке между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами снаружи, и подбородочно-язычной мышцей изнутри. Почему этот разрез практически безопасен в отношении повреждения сосудов и нервов этой области? Ответ 12: разрез делают на 1-1.5 см ниже края нижней челюсти, чтобы исключить возможность повреждения краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва. Вопрос 13:во время операции, целью которой являлась перевязка наружной сонной артерии, хирург обнаружил крупный артериальный сосуд и прижал его, но пульс на поверхности височной артерии отчетливо определялся. Какой сосуд обнажен, какие следует иметь в виду верные отличия наружной сонной артерии? Ответ 13: хирург, по-видимому, обнажил внутреннюю сонную артерию вместо наружной. Следует помнить, что наружная сонная артерия располагается кнутри от внутренней. От наружной сонной артерии на шее отходят ветви (верхняя щитовидная, язычная, лицевая и др.), внутренняя, как правило, на шее ветвей не дает. Вопрос 14:во время выполнения нижней трахеотомии срединным разрезом, который проводится вверх от яремной вырезки на 6-8см, возникло обильное венозное кровотечение. Какие сосуды могли оказаться поврежденными? Ответ 14: источником кровотечения могли быть яремная венозная дуга (между 2 и 3 фасциями) или непарное венозное щитовидное сплетение (после рассечения 3-ей фасции). Вопрос 15: больному с острым отравлением необходимо произвести детоксикацию. Для этого надо дренировать грудной лимфатический проток. Укажите ориентиры, которыми должен пользоваться хирург для обнаружения грудного лимфатического протока на шее. Ответ 15:грудной лимфатический проток впадает в левый венозный угол Пирогова. Левый венозный угол и грудной лимфатический проток располагаются кзади от кивательной мышцы в предлестничном пространстве. Разрез делается на 1 см выше и параллельно ключице слева. Вопрос 16: после нижней трахеостомии у больного возникла флегмона клетчатки переднего средостения. Каким образом и куда может распространиться гной? Ответ 16: из превисцерального межфасциального пространства гной может распространиться в переднее средостение по венозному сплетению щитовидной железы. Вопрос 17: у больного перелом поперечных отростков VIи VIIшейных позвонков. Гематома в надключичной области. Ранение, какого сосуда могло произойти при повреждении костей? Укажите ориентиры для его нахождения и лигирования. Ответ 17:при данной травме повреждена позвоночная артерия. Ориентиром является VI шейный позвонок, в отверстие которого входит позвоночная артерия. Вопрос 18: при бужировании произошла перфорация задней стенки пищевода на уровне VII шейного позвонка, в результате чего образовалась флегмона в позадипищеводной клетчатке. Укажите, куда распространится гной и где надо вскрыть флегмону этого пространства. Ответ 18:гнойный затек при повреждении пищевода может распространиться в заднее средостение. Для вскрытия ретровисцерального клетчаточного пространства проводится разрез по заднему краю кивательной мышцы. ГРУДЬ Вопрос 1: закрытая травма груди с повреждением верхних ребер слева. Чем объяснить боли по внутренней поверхности левого плеча? Ответ 1: боли в области при травме груди объясняются иррадиацией по межреберно - плечевому нерву (n.intercosta-brachialis), который соединяет верхние межреберные нервы с внутренним кожным нервом плеча. Вопрос 2: одним из симптомов некоторых заболеваний дуги аорты (мезаортит, аневризма) являются осиплость голоса. Дайте топографо-анатомическое обоснование этого симптома? Ответ 2: осиплость голоса, развивающаяся при заболеваниях дуги аорты, объясняется сдавлением левого возвратного гортанного нерва. Отделившись от ствола левого блуждающего нерва, он огибает снизу и сзади дугу аорты и переходит в область шеи. Вопрос 3: рана, проникающая в грудную полость, расположена в 4-м межреберье слева между парастернальной и среднеключичной линиями. Имеются симптомы, позволяющие предположить повреждение сердца. Какой отдел сердца следует предполагать поверженным? Ответ3: описанная рана по локализации позволяет предполагать повреждение левой границы сердца, которая в 4-м межреберьи представлена левым желудочком. Вопрос4: во время больших операций на легком, несмотря на хорошее обезболивание, обычно рекомендуется производить дополнительную новокаиновую анестезию корня легкого и периаортальной клетчатки (вдоль нисходящей аорты). На чем основана такая рекомендация? Ответ 4: легочные нервные сплетения представляют крайне чувствительную рефлексогенную зону. Переднее и заднее легочные сплетения связаны с ветвями сердечных сплетений. Дополнительное обезболивание новокаином указанных сплетений производится с целью профилактики остановки сердечной деятельности. Вопрос 5: после падения на спину у больного определен левосторонний хилоторакс. Заподозрено повреждение грудного лимфатического протока. Какой предполагаемый уровень повреждения? Ответ 5: в заднем средостении, грудной лимфатический проток в нижнем отделе прилежит к правой средостенной плевре, в верхних отделах к левой. Наличие левостороннего хилоторакса позволяет предположить, что грудной проток поврежден на уровне 3 грудного позвонка или выше. Вопрос 6: после болезненной пункции плевральной полости на грудной стенке образовалась гематома. Что произошло, в чем ошибка врача? Ответ 6: так как межреберный сосудисто-нервный пучок проходит по нижнему краю ребра, то болезненность пункции и образование гематомы свидетельствует о том, что пункция выполнена по нижнему краю ребра, что привело к повреждению элементов сосудисто-нервного пучка. Во избежание повреждения его элементов пункцию плевры проводить по верхнему краю ребра. Вопрос 7: огнестрельное ранение груди слева в области 11-12ребер. У больного при отсутствии кровохарканья появилась гематурия. Чем она обусловлена? Ответ 7: в описанном случае имело место, комбинированное ранение грудной клетки и забрюшинного пространства с повреждение плевры в области реберно-диафрагмального синуса (легкое не повреждено, поэтому нет кровохарканья) и левой почки. Ранение почки обусловило появление гематурии. Вопрос 8: у больной, перенесшей операцию по поводу рака молочной железы, появились боли в эпигастральной области и в области печени. При пальпации определились нечеткие контуры структурных образований. Что следует предположить, чем объяснить эти боли? В каком отделе молочной железы располагалась первичная опухоль? Ответ 8: есть основание предположить метастазирование в лимфоузлы эпигастриума, поддиафрагмального пространства, ворот печени. Наличие метастазов объясняет боли. По-видимому, первичная опухоль располагалась в нижне-внутреннем квадранте молочной железы. Вопрос 9: после радикальной правосторонней мастэктомии у больной затруднено поднятие правой руки выше горизонтального уровня и приведение ее назад к спине. В чем причина развившихся нарушений? Что повреждено во время операции? Ответ 9:при радикальной мастэктомии во время удаления клетчатки из задних отделов подмышечной области и предлопаточного пространства следует сохранить нервы плечевого сплетения n.n. thoracicus longus et thoraco dorsalis. Целостность этих нервов у данной больной не была сохранена, поэтому была нарушена иннервация широкой мышцы спины и передней зубчатой мышцы, что привело к ограничению их функции. Вопрос 10: рана груди на уровне 3-го ребра у правого края грудины имеются симптомы тампонады сердца. Что повреждено? Ответ 10: правая граница контуров сердечной тени представлена верхней полой веной и правым предсердием и проходит на 2-2,5 см вправо от правой стернальной линии от 3 до 5 реберных хрящей. Поэтому ранение груди у прикрепления 3 ребра к правому краю грудины может привести к повреждению верхней полой вены или правого предсердия у места впадения в него верхней полой вены. Вопрос 11: у больного с правосторонней пневмонией появились боли справа в области 7,8,9,10 ребер. Чем они могут быть обусловлены? Ответ 11: боли в грудной клетке у больного пневмонией могут быть обусловлены переходом процесса на париетальную плевру, в иннервации которой участвуют межреберные нервы Вопрос 12: при наличии выпота в плевральной полости легкое сжимается и оттесняется в сторону корня к позвоночнику. Как изменяется положение сердца при наличии выпота в полости перикарда. Ответ 12: выпот в полости перикарда скапливается главным образом в косом синусе перикарда, который располагается междулевым предсердием и задней частью перикарда (от нижней легочной вены до нижней полой). Сердце при этом смещается кверху и кпереди. Вопрос 13: с диагностической и лечебной целью при наличии выпота в полости перикарда производят его пункцию. Пункцию следует выполнять так, чтобы не повредить сердце, легкое и внутреннюю грудную артерию. Как это сделать, какой метод позволяет избежать перечисленные осложнения? Ответ 13: для пункции полости перикарда лучше всего пользоваться методом Ларрея. Прокол проводится в углу между мечевидным отростком и хрящом 7 ребра слева. При этом не повреждается сердце (оно смещено жидкостью кверху), не повреждается легкое и внутренняя грудная артерия (игла проходит вне проекции легких и артерии). Вопрос 14: для лечения больного субпекторальной флегмоной применен разрез по нижнему краю большой грудной мышцы. Какие топографоанатомические особенности позволяют дренировать этим разрезом поверхностное и глубокое субпекторальное пространство? Ответ 14: по нижнему краю большой грудной мышцы клюво-ключично-реберная фасция срастается с грудной фасцией. Поэтому разрез по этой линии дает возможность проникнуть как в поверхностное, так и в глубокое субпекторальное пространство и дренировать их. Вопрос 15: у кормящей женщины воспаление грудной железы «мастит». Необходима операция. Укажите, какие виды разрезов необходимо произвести при этом заболевании. Дайте топографо-анатомическое обоснование этим разрезам. Ответ 15:радиальные разрезы с учетом расположения молочных протоков. При ретромаммарных массивных флегмонах разрез косметический (Барденгейера) по переходной кожной складке под железой. Вопрос 16: у больной рак молочной железы. Рекомендована операция. Укажите, какую необходимо выполнить операцию и назовите основные принципы этой операции. Ответ 16: радикальнаямастэктомия. Основные принципы: 1. Удаление всей молочной железы независимо от величины опухоли. 2. Удаление на большой протяженности кожи и подкожно-жировой клетчатки. Разрез должен отстоять от опухоли не менее, чем на 7–8см. 3. Удаление собственной фасции, малой и большой грудных мышц. 4. Удаление подмышечных, подлопаточных лимфатических узлов и клетчатки. Основной принцип – абластичность мастэктомии. Все ткани удаляются единым блоком – анблок. |