Оперативная. Верхняя конечность
 Скачать 92.12 Kb.
|
|
Ответ 3: нет, нельзя. При повреждении бедренной артерии пульс отсутствует на обеих конечных ветвях ее системы, т.е. на задней большеберцовой и тыльной артерии стопы. Отсутствие пульса на задней большеберцовой встречается и у здоровых людей (15-20%). Вопрос 4:в передней области правого бедра ниже паховой связки на 7-8 см имеется плотно-эластичное малоподвижное болезненное опухолевидное образование. Кожа над ним гиперемирована и с образованием не спаяна. Где нужно искать первоисточник, первопричину заболевания? Ответ 4: для отыскания источника инфицирования нужно осмотреть всю конечность, откуда оттекает лимфа в подпаховые лимфоузлы, особенно уделить внимание стопе. Вопрос 5:во время операции по поводу бедренной грыжи хирург, выделяя грыжевой мешок из окружающих тканей для последующего его удаления, внимательно следит за своими действиями, особенно с наружной стороны мешка. Почему с этой стороны манипуляции особенно ответственны? Ответ 5: бедренная грыжа проходит через бедренный канал, наружной стенкой которого является бедренная вена, значит снаружи, к стенке грыжевого мешка, прилежит эта вена, ранение которой очень опасно. Вопрос 6:закрытое повреждение бедра. В переднем мышечном ложе определяется большое скопление жидкости (субфасциальная гематома). Предполагается повреждение крупного артериального сосуда. Где следует искать поврежденный сосуд для его перевязки? Ответ 6: таким сосудом в переднем ложе могла быть лишь нисходящая ветвь наружной артерии, огибающей бедро. Расположена она под прямой мышцей, между нею и промежуточной. Отыскать артерию можно, приподняв прямую мышцу Вопрос 7:впереди надколенника имеется эластичное опухолевидное безболезненное образование, занимающее площадь надколенника и расположенное в подкожной клетчатке. Кожа над ней не изменена, отчетливо определяется флюктуация. Где накопилась жидкость? Ответ 7: впереди надколенника имеются 3 слизистые сумки: подкожная, подфасциальная, подсухожильная. Очевидно, описано скопление жидкости в подкожной препателлярной сумке (препателлярный бурсит). Вопрос 8:пункция бедренной артерии выполняется в том месте, где артерия наиболее доступна пальпации. Если вы правильно определили оптимальное место для такой пункции, вам нетрудно ответить, какие элементы соприкасаются с бедренной артерией в этом месте? Ответ 8: тотчас под пупартовой связкой бедренная артерия не прикрыта мышцами. Здесь прощупывается ее пульсация. В этом месте ее пунктируют. Снаружи от нее здесь расположен бедренный нерв, кнутри – бедренная вена. Нерв отделен от артерии глубоким листком широкой фасции бедра. Вопрос 9:поперечная рана в средней трети передневнутренней поверхности бедра, проникающая до собственной фасции. Рана занимает две трети передней полуокружности бедра. Сохранена ли чувствительность кожи ниже раны? Ответ 9: поскольку подкожные нервы (в основном ветви бедренного) выходят в подкожную клетчатку несколькими ветвями на протяжении линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с внутренним мыщелком бедра, чувствительность нижней трети бедра может сохраняться за счет ветвей, выходящих из под собственной фасции ниже раны. Вопрос 10:у больного инфекционным заболеванием возникли боли в правом коленном суставе, с ограничением подвижности. Выражена припухлость, покрывающая надколенник с внутренней, верхней и наружной сторон. Цвет кожи не изменен, температура ее (местная) повышена. Надколенник баллотирует (признак наличия жидкости в полости сустава). Чем объяснить столь ограниченную припухлость при симптомах воспаления коленного сустава? Ответ 10: при воспалении коленного сустава синовиальная оболочка его капсулы набухает и препятствует сообщению различных отделов суставной полости. Поэтому жидкость может изолированно локализоваться в одном или нескольких заворотах. В задаче описано скопление жидкости в верхних заворотах (медиальном, латеральном и переднем). Вопрос 11:выполняя доступ к подколенной артерии посередине ширины подколенной ямки (проекционная линия этой артерии), хирург под собственной фасцией встретил нерв, имеющий косое направление вниз и кнаружи. Как дальше вести поиск артерии? Ответ 11: такое направление характерно для общего малоберцового нерва. Медиальнее его расположен большеберцовый нерв, глубже и медиальнее последнего лежит подколенная вена, а еще глубже и еще медиальнее – подколенная артерия. Вопрос 12:рвано-размозженная рана наружной половины голени. Отсутствует малоберцовая кость с прилегающими к ней мышцами, в том числе наружной головкой икроножной и наружной половиной камбаловидной мышц. В нижних двух третях отсутствует большеберцовый нерв и задняя большеберцовая артерия, обнажены мышцы глубокого слоя. Пульс на тыльной артерии стопы сохранен, на задней большеберцовой артерии позади медиальной лодыжки, где он обычно прощупывается, отсутствует. Показана ли ампутация? Почему вы так думаете? Ответ 12: ампутация не показана, поскольку сохранилась передняя большеберцовая артерия. За счет анастомозов ее конечной ветви – тыльной артерии стопы – с подошвенными артериями восстановится кровоснабжение стопы окольным путем и жизнеспособность стопы сохранится. Повреждение же нерва вообще не является показанием к ампутации. Вопрос 13:при некоторых формах невралгии общего малоберцового нерва производят новокаиновую блокаду его. В каком месте он наиболее доступен для такой манипуляции? Ответ 13: этот нерв огибает головку малоберцовой кости, залегает между нею и сухожилием двуглавой мышцы. Здесь, ориентируясь головкой малоберцовой кости (у ее заднего нижнего края) можно точно подвести иглу к нерву. Вопрос 14:по ходу операции больным необходимо делать внутривенные вливания различных средств. Врач, учитывая обстоятельства, решил для секции вены использовать большую подкожную вену. Каким ориентиром нужно руководствоваться для точного отыскания этой вены? Ответ 14: большая подкожная вена всегда располагается у переднего края внутренней лодыжки. В других отделах точных ориентиров для ее отыскания на голени нет. Поэтому продольным разрезом, средина которого должна располагаться на уровне основания лодыжки, можно точно обнажить эту вену, расположенную в подкожной клетчатке. Вопрос 15: при некоторых трофических расстройствах в области стопы производят новокаиновую блокаду нервов соответственно зонам иннервации. В каком месте и в какой слой нужно подвести новокаин для блокады кожных нервов подошвы и тыла стопы? Ответ 15: все слои подошвы иннервирует медиальный и латеральный нервы подошвы – ветви большеберцового нерва. Цель будет достигнута подведением новокаина под собственную фасцию на уровне основания внутренней лодыжки. Введением новокаина подкожно в передней области голеностопного сустава (расстояние между обеими лодыжками) блокируются медиальный и промежуточный кожные нервы тыла стопы, а подкожное введение новокаина у заднего края латеральной лодыжки блокирует конечную ветвь икроножного нерва – латеральный кожный нерв тыла стопы. Вопрос 16:инфицированная рана латерального края подошвы вследствие ранения гвоздем. Умеренно выраженные воспалительные изменения окружающих рану тканей. С момента ранения прошло 7 дней. Отечность и боли в подколенной ямке, сглаженность ее. Из-за болей ограничена подвижность коленного сустава. Последний внешне не изменен. Каков патогенез изменений в подколенной ямке? Ответ 16: локальное воспаление в пределах подколенной ямки свидетельствует о воспалении лимфатических узлов. В лимфатических узлах подколенной ямки прерываются лимфатические пути от латеральных отделов стопы и пятки. Инфицированная рана подошвы обусловила подколенный лимфаденит, ставший причиной аденофлегмоны поколенной ямки. Вопрос 17:ранение подошвы привело к развитию флегмоны ее срединного пространства. В момент обращения больного за медицинской помощью у него, кроме других признаков заболевания, отчетливо определялось наличие жидкости в тканях тыльной стороны основных фаланг III-IV пальцев. Каков механизм скопления жидкости в этих отделах? Ответ 17: из срединного пространства подошвы возможно образование гнойных затеков по ходу червеобразных мышц на тыл пальцев, поскольку эти мышцы, начавшись от сухожилий длинного разгибателя пальцев на тыльной поверхности основных фаланг прикрепляются к плюсневым костям на подошве. Вопрос 18: у больного имеется припухлость в задней области голеностопного сустава, располагающаяся под ахилловым сухожилием у места прикрепления к пяточной кости и выступающая из под его латерального края. Консистенция плотно-эластичная, неясно определяется флюктуация, кожа над ней не изменена. Какое анатомическое образование явилось местом развития припухлости? Ответ 18: под ахилловым сухожилием около его места прикрепления к пяточной кости имеется слизистая сумка, в которой может скапливаться жидкость при воспалении. Описанная припухлость свидетельствует о наличии ахиллобурсита. Вопрос 19: после неоднократных внутримышечных инъекций у больного возник гнойно-воспалительный процесс ягодичной области. Где располагается гнойник, и какой носит характер? Ответ 19:собственная фасция ягодичной области образует влагалище для большой ягодичной мышцы, а ееповерхностный листок отдает отростки в большую ягодичную мышцу, в результате чего мышцы представлены отдельными изолируемыми мышечными пучками. Воспалительный процесс имеет характер ограниченных инфильтратов, т.е.абсцесса, расположенного в большой ягодичной мышце. Вопросы 20: в хирургическое отделение поступил пострадавший. Раневой канал проходит спереди назад на границе средней и нижней части бедра. Кровотечение обильное. Вместе с алой кровью выделяется темная по окраске кровь. Укажите, какие крупные сосуды могли быть повреждены, в каком анатомическом образовании они находятся. Ответ 20: повреждены бедренные артерия и вена, которые располагаются в бедренно -подколенном канале, здесь артерия лежит впереди вены. Вопрос 21: у больного имеется рана в области коленного сустава. Стопа в положении максимального сгибания и ротации кнутри. Укажите место локализации травмы, и какой нерв повреждается при этой травме? Ответ 21:рана расположена в области головки малоберцовой кости в наружном отделе подколенной ямки. Поврежден общий малоберцовый нерв.. Вопрос 22: у больного обширная поверхностная рана подколенной ямки и верхней трети голени. Кровотечение незначительное. Стопа находится в максимальном разгибании. Нарушена чувствительность задней поверхности голени. Укажите, какое анатомическое образование повреждено. Ответ 22:поврежден большеберцовый нерв. Проекционная линия: проксимально – середина подколенной ямки; дистально – середина расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием ГОЛОВА Вопрос 1: при обработке скальпированной раны черепа хирург стремиться сохранить скальпированный лоскут даже в случаях узкой ножки, на которой он держится. Более того, после соответствующей обработки полностью оторванного скальпа, возможно, его приживление. Какие анатомические особенности обусловливают хорошую приживаемость оторванных мягких тканей? Ответ 1: обильная артериальная сеть, большое количество артериальных анастомозов в толще скальпированного лоскута, как и во всех остальных участках мягких тканей свода черепа, является основным фактором, обусловливающим достаточное питание его и поэтому высокую приживаемость. Вопрос 2: чешуя височной кости всегда повреждается легче и чаще в сравнении с другими костями свода черепа и представляет опасность для жизни пострадавшего. Чем это объясняется? Каковы топографоанатомические обоснования возникших осложнений? Ответ 2: чешуя височной кости истончена из-за отсутствия или малой толщины диплоэтического слоя, что способствует возникновению перелома. К внутренней поверхности чешуи височной кости прилежит, а иногда и залегает в ее толще на небольшом участке средняя оболочечная артерия. Ранение последней может обусловить образование эпи- или субдуральной гематомы, сдавливающей головной мозг. Это опасно для жизни Вопрос3: после ушиба головы образовалась гематома: у одного больного ограниченная диаметром 3 см, у другого – разлитая, занимающая правую половину лобно-теменно-затылочной области и у третьего – в пределах теменной кости. Где расположены гематомы у каждого из этих больных? Ответ 3: ограниченные гематомы образуются при повреждении сосудов подкожной клетчатки, так как соединительнотканные перемычки, идущие от кожи к апоневрозу, ограничивают распространение крови; – разлитая гематома образуется в рыхлой подапоневротической клетчатке; – пределами одной кости ограничиваются поднадкостничные гематомы; – так как надкостница фиксируется в области швов. Вопрос 4: после разреза в боковой области лица у больного появилась выраженная асимметрия лица. В чем причина асимметрии? В каком направлении делаются разрезы при различных локализациях патологического процесса в этой области? Ответ 4: причина асимметрии лица связана с повреждением лицевого нерва, ветви которого идут в радиальном направлении к основанию мочки уха. Отсюда разрезы проводят в радиальном направлении к углу глаза, крылу носа, к углу рта и углу нижней челюсти. Вопрос 5: у ребенка с гнойным паротитом появилось гноетечение из наружного слухового прохода, после чего состояние ребенка улучшилось. Что произошло, каково топографоанатомическое обоснование этому явлению? Ответ 5: в капсуле околоушной железы два слабых места. Одно в области наружного слухового прохода, где капсула пронизана лимфатическими сосудами и нервами, другое в области глоточного отростка железы, где капсулы фактически нет. Через первое гной проник в наружный слуховой проход, это лучший исход (самоопорожнение). Через второе гной может попасть в окологлоточное пространство и вызвать тяжелое осложнение. Вопрос 6: после хирургической обработки из раны боковой области лица по каплям поступала слюна. Чем вызвано выделение слюны наружу? Ответ 6: во время хирургической обработки раны боковой области лица поврежден, расположенный на жевательной мышце, выводной проток околоушной слюнной железы, что привело к выделению слюны наружу Вопрос 7: фурункулы верхней губы, крыла носа представляют большую опасность, ввиду возможности развития тяжелого осложнения – воспаления мозговых оболочек. Чем эта опасность обусловлена? Ответ 7: вены лица через угловую вену или крыловидное венозное сплетение, а далее через глазничные вены связаны с кавернозным синусом. Этот фактор обусловливает возможность инфицирования полости черепа и развития воспаления мозговых оболочек. Вопрос 8:трепанация сосцевидного отростка производится при гнойном мастоидите, необходимо вскрытие и удаление гнойных ячеек и основной пещеры сосцевидного отростка. Операцию проводят строго в пределах трепанационного треугольника (Шипо). Какие опасности подстерегают хирурга при отклонении от границ треугольника? Ответ 8: при выполнении трепанации сосцевидного отростка возможны следующие ошибки: при отклонении вверх – проникновение в полость черепа, при отклонении вниз и вперед повреждение лицевого нерва, при отклонении кзади – вскрытие сигмовидного синуса. Вопрос 9:гнойно-воспалительные процессы покровов свода черепа (инфицированные раны, рожистое воспаления и др.) чреваты опасностью развития воспаления мозговых оболочек. Каково топографоанатомическое объяснение возможности такого осложнения? Ответ 9: поверхностные вены покровов черепа посредством выпускников и через диплоэтические вены связаны с синусами твердой мозговой оболочки. Поэтому при инфицированных ранах, рожистом воспалении возможно распространение воспалительного процесса внутрь черепа. Вопрос 10:у больного сильные головные боли, обусловлены повышенным внутричерепным давлением. После типичной спинномозговой пункции внутричерепное давление снизилось и боли уменьшились. Какими топографо-анатомическими особенностями объясняется подобный эффект выполненной пункции? Ответ 10: спинномозговой канал сообщается с подпаутинным пространством и желудочками мозга, поэтому спинномозговая пункция приводит к снижению внутричерепного давления и уменьшению головной боли. Вопрос 11: в хирургическое отделение поступил больной с резаной раной (5-6 см) мягких тканей височно-теменной области. Повязка на голове и одежда были обильно пропитаны кровью. Укажите, какой сосуд поврежден. Чем объясняется столь сильное кровотечение? Ответ 11:повреждена поверхностная височная артерия. Сильное кровотечение объясняется обильной сетью анастомозов, стенки сосудов не спадаются, так как адвентиция их сращена с соединительнотканными тяжами, идущими от шлема к коже головы. Сосуды располагаются поверхностно (под кожей). Кровоснабжение мягких тканей покровов свода черепа осуществляется из трех пар коллекторов (бассейны наружной и внутренней сонных артерий). Вопрос 12: у больного после операции –трепанации сосцевидного отростка возник периферический паралич лицевого нерва. Дайте топографо-анатомическое обоснование данного осложнения. Ответ 12: паралич лицевого нерва наступил в результате повреждения его в области нижнего отдела канала лицевого нерва. Вопрос 13: при вскрытии карбункула затылочной области у больного открылось сильное кровотечение в ране. Укажите причину данного кровотечения. Ответ 13: во время вскрытия карбункула в затылочной области произошло повреждение затылочной артерии, которая является ветвью наружной сонной артерии. Вопрос 14: у больного перелом основания черепа сопровождается кровотечением из носа и симптом «очков». Укажите, какая из черепных ямок повреждена. Объясните симптом «очков» и кровотечение из носа. |