Оперативная. Верхняя конечность
 Скачать 92.12 Kb.
|
|
Ответ 34: почка имеет 5 сегментов: верхушечный, передне-верхний, передне-средний, передне-нижний, залоханочный. В основу положено деление почечной артерии. Операция –сегментэктомия. ШвыП-образные. Вопрос 35: у больной с правосторонней бедренной грыжей во время грыжесечения возникло сильное кровотечение. Объясните, что такое "coronamortis" и что повреждено? Ответ 35: иногда запирательная артерия отходит от нижней эпигастральной (надчревной) и располагается позади паховой связки (снизу, сверху). Она может повреждаться при расширении раны и вызывать сильное кровотечение. ТАЗ И ПРОМЕЖНОСТЬ Вопрос 1: после криминального аборта у больной развился гнойный воспалительный процесс, который из параметрия по клетчатке основания широких связок распространился в боковое клетчаточное пространство таза. В пара-и ретроректальной клетчатке гноя не было. Что препятствует распространению процесса в околопрямокишечную клетчатку? Ответ 1: прямая кишка и околопрямокишечная клетчатка окружена висцеральным листком фасции таза (капсула Амюсса). Распространению гнойного воспалительного процесса из параметральной клетчатки препятствует брюшинно-промежностный апоневроз, отделяющий капсулу Амюсса от передней капсулы, содержащей мочевой пузырь и влагалище. Вопрос 2: во второй половине беременности у женщины развилось варикозное расширение вен в области половых губ и входа во влагалище слева. После родов эти явления не наблюдались. Что предрасполагало и способствовало развитию расширения вен? Ответ 2: вены наружных и внутренних половых органов, связанные большим количеством анастомозов, представляют как бы одно общее сплетение. Яичниковая вена вливается слева в почечную вену под прямым углом, справа, в нижнюю полую под острым углом и имеет клапан, отсутствующий в левой вене. При беременности создаются условия для застоя венозной крови, которые в большей мере сказываются слева. Вопрос 3: влагалище располагается между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Известно, что разрывы влагалища при трудных и затяжных родах могут сопровождаться повреждением мочеиспускательного канала, целость прямой кишки нарушается редко. Какими особенностями синтопии влагалища объяснимы подобные наблюдения? Ответ 3: влагалище находится в интимной связи с мочеиспускательным каналом и дном мочевого пузыря. Поэтому при разрывах передней стенки влагалища и затяжных родах развиваются влагалищно-мочевые свищи. От прямой кишки влагалище отделяет прямокишечно-влагалищная перегородка, поэтому при тяжелых родах при разрывах промежности прямая кишка повреждается редко. Вопрос 4:разрыв трубы при внематочной беременности сопровождается кровотечением в брюшную полость. В уточнении диагноза большую роль играет обнаружение крови в наиболее глубоком месте, в прямокишечно-маточном углублении. Какие топографоанатомические особенности позволяют осуществить для этого пункцию через задний свод влагалища? Ответ 4: прямокишечно- маточное углубление образуется при переходе брюшины с задней поверхности матки на прямую кишку. Опускаясь с задней поверхности матки, брюшина покрывает задний свод влагалища, что позволяет выполнить пункцию брюшной полости,не повреждая ее органов. Вопрос 5:матка, располагаясь в верхнем этаже таза, фиксируется посредством влагалища диафрагмой таза. Каким образом создаются лучшие условия для гинекологического исследования? Ответ 5: тело матки обладает способностью смещаться, и положение матки зависит от степени наполнения мочевого пузыря и прямой кишки. Поэтому исследование женщины лучше проводить при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке, что позволяет получить более объективные данные Вопрос 6: по своему ходу мужской мочеиспускательный канал образует два изгиба – предлонный и подлонный. Возможно, ли и каким образом введение через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь металлического катетера имеющего один изгиб? Ответ 6: введение металлического катетера в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал возможно, для этого необходимо половой член привести к передней брюшной стенке. Этим ликвидируется предлонный изгиб и становится возможной катетеризация катетером с одним изгибом. Вопрос 7: при пересадке почки почечную артерию левой почки донора подшивают конец в конец к правой подвздошной артерии реципиента. Почему используется (выключается) именно эта артерия, нет ли опасности развития ишемии тазовых органов? Ответ 7: правая внутренняя подвздошная артерия и ее ветви широко анастомозируют с ветвями левой внутренней подвздошной артерии и другими сосудами, поэтому не сопровождается развитием ишемии тазовых органов. Вопрос 8: в области шейки матки маточная артерия проходит вблизи мочеточника, что создает опасность его повреждения при вмешательствах, связанных с перевязкой маточной артерии. Чтобы избегать повреждения мочеточника, следует иметь в виду их взаимоотношения. Каковы они? Ответ 8: вблизи шейки матки у основания широкой связки мочеточник пересекает маточную артерию так, что артерия проходит впереди, а мочеточник сзади на 1,5 см. Чтобы избежать повреждения мочеточника надо при перевязке и прошивании маточной артерии помнить указанные соотношения. Вопрос 9: известно, что кровотечение из прямокишечных вен может быть не только вследствие различных заболеваний прямой кишки, но и симптомом цирроза печени, портальной гипертонии. Что лежит в основе подобных проявлений? Ответ 9: в стенке прямой кишки образуются связанные между собой венозные сплетения. Кровь из них поступает в систему воротной вены (по нижней брыжеечной вене из верхней прямокишечной вены) и в нижнюю полую вену (из средней и нижней прямокишечных вен). Благодаря связям указанных вен, в стенке прямой кишки образуется портокавальный анастомоз. Повышение давления в системе воротной вены приводит к застою крови, варикозному расширению и кровотечению из прямокишечных вен при их разрыве. Вопрос 10: при туберкулезном спондилите с локализацией процесса в поясничном отделе возникают так называемые холодные натёчники, которые спускаясь по поясничной мышце, переходят через мышечную лакуну на бедро. Почему такие гнойники не переходят в таз, что служит препятствием этому? Ответ 10: поясничная мышца начинается от поясничных позвонков и, спускаясь на бедро, прикрепляется к малому вертелу. По ходу этой мышцы распространяются натечники из поясничного отдела позвоночника. Покрывающая эту мышцу фасция (часть внутрибрюшинной фасции) образует влагалище ей и прочно фиксируется к пограничной линии. В связи с этим расположенные под ней гнойники не спускаются в таз. Вопрос 11: у больного раком анального отдела прямой кишки выявлена плотная безболезненная малоподвижная припухлость овальной формы величиной 2-3см, расположенная под пупартовой связкой слева. Каков предполагаемый механизм ее возникновения? Ответ 11: от промежностного отдела прямой кишки лимфа оттекает в паховые лимфатические узлы. Поэтому у данного больного следует предполагать метастаз опухолевых клеток в паховые лимфоузлы. Вопрос 12:грубые манипуляции ректоскопом и недостаточный учет кривизны прямой кишки при ректоскопии могут стать причиной перфорации прямой кишки, поэтому врач, выполняющий такое исследование, должен отчетливо представлять ход прямой кишки. Опишите его. Ответ 12: в сагиттальной плоскости прямая кишка имеет два изгиба: верхний – крестцовый, выпуклый в сторону крестца, и нижний – копчиковый, выпуклостью обращенный вперед. Во фронтальной плоскости, прямая кишка в верхнем отделе отклонена влево, а в нижнем – несколько вправо от средней линии. Вопрос 13: во время экстирпации матки при перевязке маточной артерии был поврежден левый мочеточник. Укажите взаимоотношения между мочеточником и маточной артерией.Могло ли это привести к повреждению мочеточника? Назовите оперативные доступы, применяемые в акушерстве и гинекологии. Ответ 13: при входе в полость малого таза мочеточник лежит спереди маточной артерии, на уровне шейки матки маточная артерия лежит впереди мочеточника. Близкое расположение данных образований может привести при операциях на матке к повреждению мочеточника. Оперативные доступы: нижняя срединная лапаротомия, разрез Пфаненштиля; интерилиакальный разрез Черни; влагалищные: передняя и задняя кольпотомии. Вопрос 14: в результате аварии у пострадавшего образовалась рваная рана промежности между передней стенкой заднего прохода и корнем мошонки. Какие образования могли быть повреждены при такой травме? Ответ 14: повреждены: мышца, поднимающая задний проход и глубокая поперечная мышца промежности с фасциями, покрывающими их. Вопрос 15: у больного инородное тело в мочевом пузыре. Рекомендована операция – высокое сечение мочевого пузыря. Назовите этапы этой операции и порядок наложения швов на мочевой пузырь. Ответ 15: этапы: 1. Внебрюшинный срединный разрез передней брюшной стенки; 2. Обнажение мочевого пузыря как можно выше; 3. Наложение двух держалок на стенку мочевого пузыря; 4. Вскрытие мочевого пузыря; 5. Удаление инородного тела; 6. Ушивание операционной раны мочевого пузыря двухрядным швом без прошивания слизистой оболочки. Вопрос 16: у больного с аденомой предстательной железы острая задержка мочи. Верхушка мочевого пузыря пальпируется на уровне пупочного кольца. Больному произведена пункция мочевого пузыря с целью выведения мочи. Укажите, на каком уровне следует производить пункцию, через какие слои пройдет игла, и есть ли опасность повреждения брюшины? Назовите способ пальпации предстательной железы. Ответ 16: прокол делается по срединной линии на 2 см выше лонного сочленения, строго перпендикулярно поверхности кожи. Послойно: кожа, подкожно-жироваяклетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, белая линия живота, поперечная фасция, париетальная и предпузырная клетчатка, предпузырная фасция, мочевой пузырь. Опасности повреждения брюшины нет, т.к. при наполнении мочевого пузыря мочой складка брюшины впереди него расправляется и сдвигается вверх. Предстательная железа пальпируется через переднюю стенку прямой кишки. Вопрос 17: у ребенка 7 лет диагноз «Водянка яичка». Назовите операцию, ее этапы и топографию раны. Почему после выполнения операции водянка не рецидивирует? Ответ 17: операции по Винкельману, Бергману. Этапы операции по Винкельману: разрез мошонки, начиная с кожи до влагалищной оболочки, затем выводим яичко в рану, прокалываем влагалищную оболочку и удаляем жидкость. Рассекаем влагалищную оболочку, выворачиваем ее листки и удалив лишние ткани, сшиваем позади яичка и семенного канатика. Помещаем яичко в мошонку и ушиваем рану. Рецидива не бывает, так как нет полости для скопления жидкости. |