Оперативная. Верхняя конечность
 Скачать 92.12 Kb.
|
|
Вопрос 17: при обследовании у больного выявлено воспаление плевры (плеврит). При рентгеноскопии в правой плевральной полости определяется жидкость, уровень которой достигает VI ребра по средне-подмышечной линии. Укажите, какой синус необходимо пунктировать и как. Ответ 17: пунктируется реберно-диафрагмальный синус, от задней подмышечной до лопаточной линиям, по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберный сосудисто-нервный пучок, идущий по нижнему краю ребра. Вопрос 18: у больного после травмы груди образовался хилоторакс (лимфотечение) справа. Указать на уровень повреждения грудного лимфатического протока. Ответ 18: грудной проток ниже III-IV-V грудных позвонков прилежит к правой плевре, поэтому повреждение его на этом уровне приводит к правостороннему хилёзному плевриту. Вопрос 19: у больного при обследовании обнаружен центральный рак правого легкого. Рекомендована операция – удаление легкого. Каким оперативным доступом? Ответ 19:передне-боковойдоступ, так как при раке легкого сначала обрабатывается легочная вена затем артерия и последним – бронх, для предупреждения распространения раковых клеток через ток крови. Вопрос 20: у больного был выявлен экссудативный перикардит. Рекомендовано провести пункцию перикарда. Какой синус будете пунктировать? Укажите место для пункции перикарда. Ответ 20: пунктируется переднее - нижний синус перикарда. Пункция перикарда по Ларрею – место (угол) между мечевидным отростком и присоединением VII ребра к грудине. ЖИВОТ Вопрос 1: после перфорации язвы желудка иногда патологическое содержимое обнаруживается лишь в сальниковой сумке, у других больных рано развивается разлитой перитонит. Чем это обусловлено? Где находится язвенный дефект в том и другом случаях? Ответ 1: при прободении язвы, расположенной на задней стенке желудка, содержимое изливается в сальниковую сумку, относительно ограниченную, а иногда полностью изолированную вследствие того, что сальниковое отверстие у таких больных бывает закрыто из-за отека,т.е. отграниченный перитонит. При перфорации язвенного дефекта передней стенки содержимое желудка изливается в преджелудочную сумку, а из нее распространяется по брюшной полости, поэтому рано развивается перитонит. Вопрос 2: у больного с механической желтухой на почве желчнокаменной болезни вместе с калом вышли камни, исчезла желтуха, прошли боли. Какое топографо-анатомическое обоснование «самоизлечения больного»? Ответ 2: в результате воспаления желчный пузырь оказался спаянным с кишкой (двенадцатиперстной, толстой, тонкой). Образовался ход (свищ), через который камни из пузыря попали в просвет кишки, откуда выделились вместе с экскрементами. Вопрос 3:известно, что тромбоз брыжеечных сосудов или их ветвей приводит к нарушению питания отдельных отделов кишечника. Во время операции обнаружено омертвление тонкой, слепой и восходящей кишки. Просвет, какой артерии закрыт тромбом? Ответ 3: в этом случае тромбом закрыт просвет верхнебрыжеечной артерии ниже места отхождения средней толстокишечной артерии. Из кровообращения выключены все артерии тонкой кишки и правой половины толстой кишки, кровоснабжающихся ветвями верхней брыжеечной артерии. Поэтому питание тонкой, слепой, восходящей ободочной кишки нарушено. Вопрос 4: резкие боли в животе, стула нет, газы не отходят, рвота. Больной в кровати принял вынужденное положение с поднятыми ногами вверх вдоль стены и в этом положении чувствует облегчение. Какое заболевание следует предположить? Ответ 4: у больного все признаки высокой кишечной непроходимости. В вынужденном положении с поднятыми вдоль стены ногами уменьшается сдавление двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией и поэтому наступает некоторое облегчение состояния больного. Вопрос 5: у больного нарастают механическая желтуха и асцит. Врач предположил рак головки ПЖЖ. Каково топографоанатомическое обоснование такому предположению? Ответ 5: позади головки поджелудочной железы проходит общий желчный проток, формируется воротная вена. Растущая опухоль, сдавливая а) общий желчный проток, обусловливает развитие механической желтухи, б) воротную вену, способствует образованию асцита. Вопрос 6:поддиафрагмальное пространство нередко является местом формирования абсцессов. Отмечено, что поддиафрагмальные абсцессы чаще локализуются в правом поддиафрагмальном пространстве. Чем это обусловлено? Ответ 6:правый боковой канал – часть нижнего этажа брюшной полости между фиксированным отделом толстой кишки и боковой стенкой живота – сообщается с печеночной сумкой. Поэтому, гной из нижнего этажа может затекать в верхний по правому боковому каналу вплоть до поддиафрагмального пространства. К тому же справа чаще возникают гнойные процессы в брюшной полости в связи с острым аппендицитом или острым холециститом. Поэтому справа поддиафрагмальные абсцессы возникают чаще. Вопрос 7: при ущемленной грыже показана срочная операция, включающая в качестве необходимого элемента рассечение ущемляющего кольца. Во время его рассечения при операции по поводу косой паховой грыжи возникло артериальное кровотечение. Чем оно вызвано, какую ошибку допустил хирург, как избежать подобных осложнений? Ответ 7: артериальное кровотечение вызвано повреждением нижней надчревной артерии при рассечении ущемляющего кольца внутри. Чтобы избежать подобной ошибки, следует при косой паховой грыже рассекать ущемляющее кольцо кнаружи по ходу пахового канала. Вопрос 8: особенности топографии брюшной полости новорожденных и детей раннего детского возраста сказывается на течении и развитии ряда патологических процессов. У маленьких детей местный перитонит более, чем у взрослых имеет тенденцию к генерализации. С чем это связано? Ответ 8: у новорожденных и детей раннего детского возраста большой сальник недостаточно развит, он короткий и не может играть той ограничительной роли, какую играет у взрослых, особенно при развитии воспалительного процесса в нижнем этаже. Поэтому у детей рано развивается разлитой перитонит. Вопрос9: желчный пузырь кровоснабжается пузырной артерией, отходящей от правой ветви печеночной артерии. При удалении желчного пузыря с выделением его от шейки перевязывают и пересекают пузырную артерию. Какая ошибка подстерегает хирурга, каковы ее последствия? По каким топографоанатомическим ориентирам можно отыскать эту артерию? Ответ 9: артерию можно найти в основании треугольника Кало, зная, что двумя другими сторонами этого треугольника являются печеночный и пузырный протоки. Следует иметь в виду, что основанием треугольника может быть правая печеночная артерия. В этом случае ошибочная перевязка ее вместо пузырной чревата опасностью нарушения питания, следствием которого будет некроз правой доли печени. Вопрос 10: поджелудочная железа располагается забрюшинно, но оперативный доступ к ней обычно осуществляется через брюшную полость. Каким путем после вскрытия брюшной полости можно подойти к поджелудочной железе с целью ее осмотра и выполнения оперативного приема? Вопрос 11: при калькулезном холецистите камни могут быть не только в желчном пузыре, но и в общем желчном протоке, поэтому после удаления желчного пузыря необходимо установить, нет ли в общем желчном протоке конкрементов. Где и как выполняется такое исследование? Ответ 11: общий желчный проток расположен в печеночно-двенадцатиперстной связке справа от воротной вены и печеночной артерии и здесь доступен пальпации. Поскольку эта связка является передней стенкой сальникового отверстия, один палец хирург вводит в это отверстие, вторым ощупывает переднюю поверхность этой связки. При подозрении на камень в желчном протоке необходимо сделать операционную холангиографию и исследовать печеночным зондом проток до 12-перстной кишки. Вопрос 12: сосуды, кровоснабжающие желудок, залегают вдоль малой и большой кривизны желудка в малом сальнике и желудочнотолсто-кишечной связке. Одним из ответственных моментов резекции желудка является мобилизация его по малой кривизне и перевязка питающих сосудов. О какой опасности должен помнить хирург при пересечении малого сальника в направлении двенадцатиперстной кишки? Ответ 12: в печеночно-двенадцатиперстной связке, являющейся правым краем малого сальника, залегают справа налево общий желчный проток, воротная вена, собственная печеночная артерия, причем вена находится позади протока и артерии, располагаясь между ними. Ранение любого из этих элементов опасно. Вопрос 13: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки может осложниться прободением язвы, а так же пенетрацией (прорастанием) язвы в поджелудочную железу. При какой локализации язвы желудка наиболее вероятна пенетрация в поджелудочную железу? При каком расположении язвы напряжение мышц брюшного пресса появляется рано и отчетливо выражено? Ответ 13: с поджелудочной железой соприкасается малая кривизна и прилежащая к ней задняя поверхность желудка. При локализации язвы в этих отделах пенетрация в поджелудочную железу наиболее вероятна. Напряжение мышц брюшного пресса рано появляется и отчетливо выражено при локализации прободной язвы на передней стенке желудка. Вопрос 14: при исследовании больного с переломом позвоночника оказалось, что кожная чувствительность ниже уровня пупка в гипогастральной области нарушена. Каков предполагаемый уровень повреждения позвоночника? Ответ 14: чувствительность кожи передней брюшной стенки осуществляется 7-12 межреберными нервами, причем на уровне пупка располагаются ветви 10 межреберного нерва, ниже остальные. У данного больного, по-видимому, следует предполагать повреждение на уровне 10 грудного позвонка. Вопрос 15: затрудненный ток крови по воротной вене (внутри- или внепеченочный блок, портальная гипертония) сопровождается постепенно развивающимся расширением вен, по которым кровь оттекает окольным путем в системы верхней и нижней полых вен (портокавальные анастомозы). Истончение и разрыв стенок расширенных вен и извитых вен может обусловить кровотечение. В каких органах, возможно, такое кровотечение? Ответ 15: поскольку вены кардиального отдела желудка анастомозируют с венами пищевода, относящимися в систему верхней полой вены, а вены прямой кишки соединяют системы воротной и нижней полой вен, в этих отделах происходит расширение и истончение вен при портальной гипертонии. Таким образом, кровотечение может возникнуть из вен пищевода и прямой кишки. Вопрос 16: паховая область иннервируется нервами поясничного сплетения: подвздошно-подчревным и подвздошно-паховым. В составе семенного канатика залегает ветвь бедрено-полового нерва. После операции по поводу паховой грыжи справа у больного появились боли, отдающие в мошонку и передневнутреннюю поверхность правого бедра. В чем причина этих болей? Ответ 16: можно полагать, что во время операции при отделении грыжевого мешка от элементов семенного канатика и попутного легирования сосудов перевязана половая ветвь бедренно-полового нерва. Вопрос 17: между фиброзной и фасциальной капсулами почки располагается паранефральная клетчатка, в которой локализуются паранефральные гнойники – паранефрит. У больного после вскрытия паранефрального абсцесса в области левой почки вновь с ознобом поднялась температура, ухудшилось общее состояние, появились боли в левой половине груди. Какое осложнение (заболевание) следует предположить и каков механизм его возникновения? Ответ 17: почка прилежит к слабому месту диафрагмы – пояснично-реберному треугольнику, лишенному мышечных волокон. Боли в левой половине груди, подъем температуры, ухудшение состояния позволяют предположить развитие левостороннего плеврита. Вопрос 18: одним из осложнений разрезов передней брюшной стенки, предпринимаемых с целью операционного доступа к органам брюшной полости, является послеоперационная грыжа. Какие предпосылки к ее образованию, в чем теневые стороны параректального разреза? Ответ 18: теневой стороной параректального разреза является пересечение межреберных нервов, атрофия прямой мышцы и апоневроза широких мышц живота, вследствие чего развивается послеоперационная грыжа, что, по-видимому, имело место и в данном наблюдении. Вопрос 19: аппендэктомия выполняется чаще всего разрезом передней брюшной стенки по Волковичу-Дьяконову. Как проводится этот разрез? Ответ 19: аппендэктомия выполняется косым разрезом между наружной и средней третями линии, соединяющей передне-верхнюю подвздошную ость с пупочным кольцом. 1/3 перпендикулярного разреза – выше этой линии, 2/3 – ниже. Вопрос 20: поступил больной с ущемленной паховой грыжей. Укажите особенности тактики хирурга при выполнении грыжесечения. Ответ 20:первоначально вскрывается грыжевой мешок, фиксируется содержимое турникетом, а затем только рассекается ущемляющее кольцо (передняя стенка пахового канала и наружное паховое кольцо). Вопрос 21: у ребенка выявлена врожденная паховая грыжа. Укажите вид грыжи (прямая или косая), особенности грыжесечения при врожденной паховой грыже. Представьте схему пластики по Краснобаеву. Ответ 21: грыжа всегда косая. У детей паховый канал не вскрывается. Иссекается только проксимальная часть грыжевого мешка (влагалищный отросток брюшины) и образуется дубликатура из апоневроза наружной косой мышцы живота. Вопрос 22: у больного полная непроходимость пищевода в результате сдавления опухолью. Укажите, какую паллиативную операцию необходимо ему выполнить. Ответ 22: больному необходима паллиативная операция –гастростомия (по Витцелю, Кадеру, Топроверу). Вопрос 23: больному с раком пилорического отдела желудка выполнена паллиативная операция. Скажите, какие операции можно выполнять больному? Ответ 23: больному надо наложить гастроэнтероанастомоз или передний (на длинной петле) или задний (на короткой петле с дополнительными межкишечным анастомозом по Брауну). Вопрос 24: у больного пищеводное кровотечение. При эндоскопии выявлены расширенные вены пищевода. При обследовании у него была обнаружена увеличенная печень. Объясните причину кровотечения. Ответ 24: блок в портальной системе, который приводит к расширению и разрыву вен пищевода. В области брюшного отдела пищевода существует портокавальный анастомоз. Вопрос 25: у больной с правосторонней бедренной грыжей во время грыжесечения возникло сильное кровотечение. Объясните, что могло быть повреждено. Ответ 25: иногда запирательная артерия отходит от нижней эпигастральной (надчревной) и располагается позади паховой связки (снизу, сверху). Она может повреждаться при расширении раны и вызывать сильное кровотечение. Вопрос 26: у больного грыжа белой линии живота. Назовите слабые места и суть пластики белой линии живота. Ответ 26: по ходу белой линии живота имеются сквозные щелевидные промежутки. После обработки грыжевого мешка накладываются швы на щелевидные промежутки белой линии живота. Вопрос 27: у больного диагноз: «Спленомегалия». Рекомендована операция – спленэктомия. Назовите операционный доступ при операциях на селезенке. Какие кровеносные сосуды необходимо обработать при этой операции. Ответ 27: оперативный доступ: косой разрез параллельно левому реберному краю или торако-абдоминальный. Селезеночные сосуды – артерии и вены перевязать и пересечь ближе к воротам селезенки. Вопрос 28: в хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: «Тромбоз верхней брыжеечной артерии». Назовите отделы тонкой и толстой кишки, в которых может быть нарушено кровоснабжение. Ответ 28: будет нарушено кровоснабжение в12-перстной кишке, тощей кишке, подвздошной кишке, слепой с червеобразным отростком, восходящем отделе и части поперечной ободочной кишки. Вопрос 29: после тупой травмы живота у больного образовался каловый свищ в правой поясничной области. Симптомы повреждения брюшины отсутствуют. Какой отдел кишки мог быть ранен? Каким образом данное ранение оказалось не проникающим в брюшную полость? Ответ 29: повреждена внебрюшинная часть восходящего отдела толстой кишки. Вопрос 30: у больного при проникающем ранении живота после ревизии органов брюшной полости обнаружена рана нисходящего отдела толстой кишки размером 2 см. Как следует восстановить целостность кишечной стенки? Ответ 30: ране необходимо придать поперечное направление. Зашить рану. Первый ряд – сквозной шов, поверх негодва ряда серозно-мышечных швов (Ламбер). Вопрос 31:у больного с острым аппендицитом ретроцекальное или ретроперитонеальное расположение червеобразного отростка. Чем отличается в данном случае аппендэктомия? Ответ 31: при расположении червеобразного отростка позади слепой кишки (ретроцекальное) и забрюшинно (ретроперитонеальное)а ппендэктомия в отличие от обычной начинается с выделения отростка от основания. Вопрос 32: у больного острый панкреатит. При вскрытии брюшной полости диагноз подтвердился. Назовите внутрибрюшные доступы к поджелудочной железе. Ответ 32: внутрибрюшные доступы: через желудочно-ободочнуюсвязку, брыжейку поперечной ободочной кишки, малый сальник. Вопрос 33: у больного с диагнозом «Почечная колика» показано проведение паранефральной блокады. Опишите технику выполнения данной манипуляции. Ответ 33: положение больного на здоровом боку, на валике. Точки вкола - вершина угла, образованного 12 ребром и мышцейвыпрямителем спины. Направление – перпендикулярно поверхности кожи. Вопрос 34: у больного карбункул почки. Локализуется в верхнем сегменте.Какие и сколько сегментов имеет почка? Что положено в основу сегментарного строения почки? Какой вид операции необходимо выполнить при этой патологии? Какие виды швов накладывают на рану почки? |