Главная страница
Навигация по странице:

  • 47. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, осложненная кровотечением, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Показания к консервативному и оперативному лечению.

  • 99. Повреждения пищевода. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, лечение.

  • Этиология и патогенез.

  • Клиническая картина и диагностика.

  • 25. Пупочная грыжа, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.

  • При вправимых грыжах

  • Диагностика

  • При диф­ференциальном диагнозе

  • Перфорация язвы в свободную брюшную полость.

  • Ответы на экзаменационные вопросы по факультетской хирургии. Билет 1 Методика обследования хирургического больного. Роль лапароскопических технологий в диагностическом и лечебном процессе на современном этапе


    Скачать 0.54 Mb.
    НазваниеБилет 1 Методика обследования хирургического больного. Роль лапароскопических технологий в диагностическом и лечебном процессе на современном этапе
    Дата16.05.2021
    Размер0.54 Mb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаОтветы на экзаменационные вопросы по факультетской хирургии.docx
    ТипДокументы
    #205681
    страница20 из 29
    1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   29

    Диагностика: обнаруживают плотное болезненное образование в

    области белой линии живота. При вправимых грыжах иногда удается прощупать

    щелевидные грыжевые ворота.Типичные для грыж симптомы. У некоторых больных грыжи протекают бессимптомно.

    больным должны быть проведены соответствующие исследования для выявления заболеваний, сопрождающихся болями в эпигастральной области.

    Лечение. Операция заключается в закрытии отверстия в апоневрозе ки­сетным швом или отдельными узловыми швами. При сопутствующем грыже расхождении прямых мышц живота применяют метод Напалкова — рассе­кают влагалища прямых мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают сначала внутрен­ние, а затем наружные края лист­ков рассеченных влагалищ. Таким образом создают удвоение белой линии живота.


    47. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, осложненная кровотечением, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Показания к консервативному и оперативному лечению.

    Кровотечение при язвенной болезни является опаснейшим осложнени­ем. Оно возникает вследствие аррозии ветвей желудочных артерий (правой или левой). При язве двенадцатиперстной кишки источником кровотечения являются аа. pancreaticoduodenales в области дна язвы.

    Клиническая картина и диагностика. Ранними признаками острой мас­сивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахи­кардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета "кофейной гущи") зависит от превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотече­нии. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свиде­тельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени — признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию при­вратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде "вишневого желе" или примеси малоизмененной крови.

    Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, где проводят следующие первоочередные мероприятия:

    1. катетеризация подключичной вены или нескольких периферических для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения ЦВД;

    2. зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения;

    3. экстренная эзофагогастродуоденоскопия и одновременная попытка остановки кровотечения обкалыванием кровоточащей язвы или коагуляци­ей кровоточащего сосуда;

    4. постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (он должен составлять не менее 50—60 мл/ч);

    5. определение степени кровопотери;

    6. кислородная терапия;

    7. гемостатическая терапия;

    8. аутотрансфузия (бинтование ног);

    9. очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.

    Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3—4 л) про­изводят (удаление излившейся крови, сгустков) для подготовки к эндоско­пическому исследованию и остановки кровотечения. Под холодной водой подразумевается вода температуры 4°С, хранившаяся в холодильнике или охлажденная до указанной температуры добавлением кусочков льда. Введе­ние зонда в желудок и аспирация содержимого через определенные интер­валы времени позволяют следить за динамикой кровотечения.

    Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным мето­дом диагностики кровотечения. По данным эндоскопического исследова­ния различают три стадии язвенных кровотечений (по Форрест), имеющие значение в алгоритме выбора метода лечения:

    I стадия — активно кровоточащая язва.

    II стадия — признаки остановившегося свежего кровотечения, видны тромбированные сосуды на дне язвы, сгусток крови, прикрывающий язву или остатки крови в желудке или двенадцатиперстной кишке.

    III стадия — отсутствие видимых признаков кровотечения. Иногда ука­занные стадии обозначают как Форрест 1; 2; 3.

    Рентгенологическое исследование в диагностике язвенных кровотечений менее информативно. Оно отходит на второй план по точности и информа­тивности.

    Желудочно-кишечное кровотечение следует дифференцировать от легоч­ного кровотечения, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер, сопровождается кашлем, в легких нередко выслушивают разнокалиберные влажные хрипы.

    Лечение. Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилакти­ку и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н2-рецепторов — ранитидина (и его аналогов — гистак, ранитал), фамотидина (кватемал). При возможности перорального приема препаратов целесообразно назначать более эффектив­ные при кровоточащей язве блокаторы протонной помпы — омепразол, хо-линолитики (гастроцепин), антациды и препараты, уменьшающие крово­снабжение слизистой оболочки (вазопрессин, питуитрин, соматостатин).

    При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизи-стую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген, децинон и др.), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд (диатермокоа-гуляция, лазерная фото коагуляция). В большинстве случаев (около 90%) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями.

    Хирургическое лечение кровоточащей язвы.

    При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроею-нальным анастомозом по Ру или Бильрот-I. У ослабленных больных пред­почтительнее малотравматичная операция — стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. Наконец, при крайне тяже­лом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточа­щего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва.

    При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки производят стволовую или селективную проксимальную ваготомию с про­шиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой; при сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка — стволовую ваготомию в сочетании с антрумэктомией и анастомозом по Ру.

    99. Повреждения пищевода. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, лечение.

    Повреждения пищевода разделяют на закрытые, которые наносятся со стороны слизистой оболочки, и открытые, которые наносятся снаружи при проникающих ранениях шеи и грудной клетки.

    Этиология и патогенез.Закрытые повреждения пищевода возможны во время диагностических и лечебных мероприятий при эзофагоскопии, бужировании пищевода, кардиодилатации, а также при попадании ино­родных тел. Пролежни стенки пищевода могут возникать при длительном нахождении в нем жесткого зонда. Перфо­рация стенки пищевода возможна при различных его заболеваниях — опу­холях, пептической язве, химических ожогах. Травма пищевода может про­изойти во время операций на органах средостения и легких.

    Наблюдаются случаи спонтанного разрыва пищевода. Факторами, пред­располагающими к этому, являются алкогольное опьянение, переедание, рвота, резкое повышение внутрибрюшного напряжения при подъеме тяже­стей, родах. Разрыв пищевода может возникать при попытке сдержать рвоту или при нарушении координации функции верхнего и нижнего пищевод­ных сфинктеров. Повышение давления в желудке и пищеводе в случае за­крытия к этому моменту верхнего пищеводного сфинктера приводит к про­дольному разрыву его стенки.

    Разрыв чаще имеет вид линейной раны, может распространяться на стен­ку желудка. Разрыв слизистой оболочки фундального отдела желудка назы­вается синдромом Мэллори—Вейса. Он проявляется сильным кровотечени­ем, которое в ряде случаев приходится останавливать хирургическим путем. Спонтанный разрыв пищевода иногда возникает выше места перехода пи­щевода в желудок (синдром Бурхаве). Разрыв пищевода сопровождается вы­делением его содержимого в средостение, что приводит к медиастиниту, эмпиеме плевры.

    Открытые травмы пищевода наблюдаются при проникающих ранениях шеи, груди или живота. Часто сочетаются с множественными повреждениями соседних органов.

    Клиническая картина и диагностика.Закрытые повреждения шейного от­дела пищевода сопровождаются болями в области повреждения, выделени­ем слюны и крови из раны, слюнотечением. Для повреждений грудного от­дела пищевода характерны боли в области мечевидного отростка, иррадиируюшие в левое плечо. Больные жалуются на слюнотечение, боли при гло­тании. При полном разрыве стенки пищевода - кровавая рвота, медиастинальная и подкожная эмфизема.

    Наружные травмы шейного отдела пищевода сопровождаются болью при глотании, подкожной эмфиземой на шее. Если хирургическая помощь не будет оказана в ранние сроки, то через 12—20 ч развиваются периэзофагит, гнилостная флегмона шеи, медиастинит.

    При повреждении грудного отдела пищевода - симптомы, обу­словленные проникающим ранением грудной клетки, повреждением легких. Больные отмечают резкую боль за грудиной, повышенное слюноотделение, ощущение инородного тела в пищеводе.

    Ранения брюшного отдела пищевода являются составной частью повреждений внутренних органов брюшной полости. Проникающие ране­ния брюшной полости часто осложняются перитонитом, резко ухудшающим общее состояние больного.

    Диагностика повреждений пищевода основывается на данных анамнеза и объективного исследования больного. При рентгеноло­гическом исследовании грудной клетки трудно выявить повреждение пище­вода. Известную помощь может оказать исследование пищевода с водорастворимым контрастным ве­ществом в положении больного лежа на спине, на правом и левом боку, на животе. Вытекание контрастного вещества за пределы пищевода может слу­жить доказательством нарушения целости его стенки. В сомнительных слу­чаях используют эзофагоскопию.

    Лечение.Консервативное лечение используют при закрытых поврежде­ниях, особенно при неполном разрыве стенки пищевода. Пострадавшим не разрешается принимать пищу через рот, назначают парентеральное питание и антибиотики широкого спектра действия.

    Хирургическое лечение (радикальное или паллиативное) показано при обширных повреждениях пищевода, наличии сообщений его просвета со средостением, плевральной полостью.

    Ушивание дефекта в стенке пищевода лишь в течение первых суток с момента его повреждения. После экономного иссечения краев раны дефект ушивают двумя рядами швов в продольном направлении. Средосте­ние и плевральную полость дренируют для аспирации экссудата, введения антибиотиков.

    Паллиативные операции (эзофагостомия, гастростомия, еюностомия, медиастинотомия, дренирование клетчаточных пространств шеи и плев­ральной полости) - при ранениях пищевода, когда упущено время для радикальной операции, и при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

    При перфорации пищевода получил распространение метод активного (с аспирацией) герметичного дренирования средостения. При повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода использу­ют чресшейную медиастинотомию. К месту перфорации подводят двухпросветную дренажную трубку, которую выводят через контрапертуру в стороне от операционной раны. Через дренаж аспирируют экссудат и вводят анти­биотики.

    При закрытых ранениях грудного отдела пищевода с повреждением медиастинальной плевры показано чресплевральное дренирование средосте­ния и плевральной полости, а при повреждениях нижнегрудного и абдоми­нального отделов к месту повреждения чрезбрюшинно подводят дренаж; в желудок трансназально вводят тонкостенный силиконовый зонд для корм­ления больного.

    БИЛЕТ 25

    25. Пупочная грыжа, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.

    Пупочной грыжей(ПГ)-выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка.. Возникают, либо в раннем детстве, либо после 40 лет. У женщин ПГ встречается вдвое чаще, чем у мужчин, что связано с растяжением пупочного кольца во время беременности. ПГ у детей возникают в первые 6 мес после рождения, когда еще не сформировалось пупочное кольцо. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют различные заболевания, связанные с повышением внутрибрюшного давления);пренебрежение физическими нагрузками, врожденный дефект пупочной области.

    Клиника: постепенно увеличивающееся в размерах выпячивание в области пупка,

    боль в животе, возникающая при физической нагрузке и кашле. При исследовании

    обнаруживают округлое выпячивание в области пупка диаметром от 1--3 см до 30 см

    и более. В горизонтальном положении больного выпячивание уменьшается в размерах или исчезает. Черезистонченную кожу, покрывающую выпячивание, можно заметить перистальтическиеволны кишечника. При вправимых грыжах определяют края и величину грыжевых ворот.При покашливании четко определяется кашлевой толчок. ПГ часто бывают невправимыми, при больших грыжах грыжевой мешок может быть многокамерным.

    Диагностика: надо проводить рентгенологическое исследование желудка и 12-перстной кишки или гастродуоденоскопию с целью выявления заболеваний, сопутствующих грыже и вызывающих боль в верхней половине живота. Диагностируют пупочные грыжи по клиническим признакам (ограниченная, податливой консистенции припухлость в области пупка, наличие грыжевого отверстия и др.)

    При диф­ференциальном диагнозе Дифференциальная диагностика пупочной грыжи проводится с грыжей белой линии живота, метастазами в пупок рака желудка, экстрагенитальным эндометриозом пупка.
    48. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, осложненная перфорацией. Клиника, Клиника, диагностика, эндоскопическая и видеолапароскопическая картина, дифференциальный диагноз, лечение. Виды операций.

    Перфорация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость..

    Перфорация язвы в свободную брюшную полость. Клиническая картина и диагностика. В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода: первый — период внезапных острых болей, второй — период "мни­мого благополучия", третий — период диффузного перитонита.

    Первый период длится 3—6 ч. При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпи-гастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная "кинжальная" боль, как "удар ножом", "ожог кипятком". Раздражение огром­ного рецепторного поля излившимся содержимым нередко сопровождается шоком. По мере истощения возможности нервных рецепторов боли не­сколько уменьшаются, состояние больного стабилизируется, наступает не­продолжительный период мнимого благополучия. Вслед за этим быстро на­чинает развиваться диффузный перитонит.

    Боль, первоначально возникшая в эпигастральной области или правом подреберье, перемещается в правый нижний квадрант живота, развивается перитонит.

    Характерен внешний вид больного в первые часы заболевания: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужден­ное — на спине или, чаще, на правом боку с приведенными к резко напря­женному животу бедрами. Малейшее движение усиливает боль в животе. Живот втянут, имеет ладь­евидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки.

    Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Симптом Щет-кина—Блюмберга положительный. Наличие свободного газа в брюшной по­лости под или под печенью является характерным признаком перфорации органа, содержащего газ.

    Второй период, период "мнимого благополучия", наступает через 6 ч от начала заболевания. Резко выраженные симптомы сглаживаются, са­мочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Улучшение состояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса и дыхания, повы­шение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз).

    Третий период, период распространенного перитонита, наступает через 8—12 ч. Состояние больного к этому времени становится тяжелым: са­мостоятельная боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Температура тела высокая (38—40°С), а иногда понижена. Пульс 110—120 ударов в 1 мин, слабого наполнения; артериальное давление понижено. В этот период обнаруживаются все признаки синдрома системной реакции на воспаление, сигнализирующие об опасности развития сепсиса, полиор­ганной недостаточности и септического шока, о необходимости принятия срочных мер для предотвращения катастрофы.

    При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной по­лости, пневматоз тонкой и толстой кишки, свидетельствующий о развитии паралитической непроходимости.

    Дифференциальная диагностика. Перфорацию язвы в ранний период диф­ференцируют от острых заболеваний, при которых возникает острая боль в верхней половине живота. К таким заболеваниям относится:

    • Перфорация опухоли желудка

    • Острый холецистит

    • Печеночная колика

    • Острый панкреатит

    • Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки.

    • Расслаивающая аневризма аорты.

    • Почечная колика

    • Инфаркт миокарда.

    • Базальная пневмония и плеврит.

    • Спонтанный пневмоторакс

    Эндоскопическая картина при перфорации язвы. при этом определяется перфорационное отверстие, из которого то появляются, то исчезают пузырьки газа. При лапароскопии легко обнаруживается перфоративное отверстие на передней поверхности желудка. Серозная оболочка желудка вокруг перфоратив-ной язвы гиперемирована и отечна. При больших размерах перфоративного отверстия можно увидеть поступление в брюшную полость содержимого желудка и пузырьков воздуха.
    Несколько более сложна лапароскопическая диагностика прикрытой перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Чаще всего прободная язва прикрывается печенью, желчным пузырем, сальником и редко петлей тонкой кишки. Если перфоративная язва прикрыта печенью, то при лапароскопии обнаруживают инфильтрированную стенку желудка, к которой тесно прилегает печень. Капсула печени на этом участке отечна, имеет фибринозные наслоения. При разъединении лапароскопом печени и желудка в подпеченочном пространстве определяется мутный выпот с хлопьями фибрина и слизью. При прободении язвы двенадцатиперстной кишки выпот окрашен желчью.

    Лечение. Перфорация язвы в свободную брюшную полость является аб­солютным показанием к экстренной операции. В догоспитальный период категорически противопоказано введение нар­котических препаратов.

    Основной целью оперативного лечения перфоративной язвы является спасение жизни больного, предупреждение или раннее начало лечения пе­ритонита. В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения опе­рации применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в со­четании с ваготомией, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) в сочетании со стволовой ваготомией. Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы дол­жен быть тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков.
    1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   29


    написать администратору сайта