Экзамен по психиатрии 5 курс все билеты и ответы. Билет 1 Предмет, цель, задачи психиатрии, разделы, место в общеклиничнской
 Скачать 1.53 Mb.
|
|
Абилита́ция (лат. abilitatio; от лат. habilis — удобный, приспособительный) — лечебные и/или социальные мероприятия по отношению к инвалидам или другим морально подорваным людям (осуждённым и проч.), направленные на адаптацию их к жизни. 3. Психогении экстремальных ситуаций, классификация, клиника, течение, прогноз, организационная тактика врача общей практики. Единой классификации психических нарушений вследствие стихийных бедствий и катастроф пока нет. В нашей стране наиболее разработанная и обоснованная характеристика различных состояний психической дезадаптации и болезненных расстройств, возникающих в экстремальных условиях, принадлежит Ю. А. Александровскому с сотр. Эта классификация основана в первую очередь на изучении психических нарушений при землетрясениях, но может быть в силу своей схематичности и общности целого ряда условий экстраполирована и на другие виды стихийных бедствий и катастроф, так как содержит анализ всего развития экстремальной ситуации, вызывающей различные психогенные расстройства как с психотической, так и с непсихотической симптоматикой. По этой классификации, основанной на динамическом принципе, в развитии жизнеопасной ситуации авторы выделяют три основных периода. Первый период характеризуется преобладанием переживаний страха, ужаса при угрозе собственной жизни и гибели близких. Мощное стрессорное воздействие в это время вызывает неспецифические, внеличностные психогенные реакции, затрагивающие главным образом жизненные инстинкты. Психические расстройства выражаются преимущественно реактивными психозами, а также непсихотическими психогенными реакциями. Первый период длится обычно от момента начала мощного стрессорного воздействия до организации спасательных работ (минуты, часы). Во втором периоде (во время развертывания спасательных работ) в формировании психических расстройств значительная роль принадлежит личностным особенностям пострадавших, а также осознанию ими жизне-опасной ситуации, ожиданию новых страшных воздействий, переживаний в связи с потерей близких, разрушением жилищ, потерей имущества. В начале второго периода превалирует эмоциональное напряжение, постепенно сменяющееся повышенной утомляемостью и “демобилизацией” с астенической депрессивной или апатодепрессивной симптоматикой. Третий период начинается после эвакуации пострадавших в безопасные районы. В это время у многих происходит сложная эмоциональная и мыслительная переработка пережитой ситуации, обостряется горечь утрат и потерь. Стойкие психогенные нарушения непсихотического уровня могут возникать в связи с изменением жизненного стереотипа, необходимостью проживать в условиях эвакуации или в разрушенной местности. При этом нередки соматогенные психические расстройства, обычно подострого характера. Имеет место соматизация многих невротических нарушений. Психические расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах могут быть представлены самыми различными психогенными нарушениями. Однако наиболее характерными именно для экстремальных ситуаций (преимущественно в первом периоде развития этих ситуаций) являются реактивные психозы в виде аффективно-шоковых реакций и истерических психозов. Аффективно-шоковые реакции (иногда называемые также шоковыми реакциями, шоковыми неврозами, эмоцио-генными неврозами, эмоцией-шоком) обычно проявляются реактивным ступором или реактивным двигательным возбуждением. Реактивный (психогенный) ступор выражается во внезапно наступившей обездвиженности. Человек, несмотря на смертельную опасность, не трогается с места, не может сделать ни одного шага, ни одного движения, не в силах произнести ни одного слова (мутизм). Именно это состояние легло в основу широко известного выражения: “От ужаса остолбенел”. После выхода из такого ступора человек, как правило, не помнит всего происходившего. Реактивный ступор длится недолго (минуты, часы) и часто переходит в другой тип психогенной реакции, обычно депрессию. Изредка при шоковой реакции преимущественно страдает эмоциональная сфера, наступает так называемый эмоциональный паралич, когда все чувства на какой-то момент как бы атрофируются, человек становится безучастным и никак эмоционально не реагирует на происходящее вокруг. В то же время мыслительные способности почти полностью сохраняются, человек все видит, все замечает, несмотря на нередко смертельную опасность, за всем наблюдает как бы со стороны. Вот как описал немецкий профессор Бельц подобное состояние во время землетрясения в Токио, пережитое им в начале нашего столетия: “При полной сохранности интеллектуальной сферы у меня совершенно исчезли на некоторое время всякие чувствования высшего порядка: сострадание, забота и тревога за свою семью, даже испуг и страх и т. п. Это сопровождалось ощущением облегчения мыслительной деятельности. Вскоре все пришло в норму”. Реактивное психогенное возбуждение характеризуется внезапно наступившим хаотическим, бессмысленным двигательным возбуждением. Человек мечется, совершает массу ненужных движений, бесцельно размахивает руками, кричит, молит о помощи, не замечая подчас при этом реальных путей к спасению. Иногда внезапно бросается куда-то бежать без всякой цели (фугиформная реакция — от лат. fugio — убегаю). Если несколько человек охвачено таким психогенным возбуждением, то подобное явление называется паникой (от имени древнегреческого бога Пана, при звуке трубящего рога которого все живое приходило в ужас и замешательство). Подобные реакции могут иногда принимать характер массового индуцированного психоза, особенно в том случае, если “индуктором” становится чрезвычайно внушаемая истерическая личность. Реактивное возбуждение, так же как и ступор, сопровождается обычно состоянием помраченного сознания с последующей амнезией. При шоковых реакциях характерны разнообразные вегетативные нарушения в виде тахикардии, резкого поблед-нения, потливости, профузного поноса и т. д. Истерические психозы в последнее время представлены главным образом истерическим сумеречным помрачением сознания (см.) и крайне редко пуэрилизмом, псевдодемен-цией и т. д. При истерическом сумеречном помрачении сознания обычно в поведении больных всегда отражается конкретная психотравмирующая ситуация, нередко сопровождаемая громким демонстративным плачем, неадекватным смехом или даже громким хохотом. Возможны истерические припадки. После минования острого периода может наступить кратковременная эйфория (минуты, часы), когда у пострадавших возникает неадекватно повышенное настроение с переоценкой своих сил и возможностей, пренебрежением реальной опасностью. Эйфория у пострадавших при землетрясениях и катастрофах возможна и как следствие нередких в таких ситуациях черепно-мозговых травм. После острого психотического состояния наиболее типично развитие реактивной депрессии (см.). Депрессии при этом могут иметь различный характер [тоскливая, тревожная, маскированная (см.) и т. д. ], но с часто появляющейся характерной чертой: чувством вины перед погибшими, отвращением к жизни, сожалением, что остался жив. Наряду с острыми реактивными психозами у подавляющего числа пострадавших в первом периоде возникают непсихотические расстройства в виде растерянности, невозможности сразу осмыслить ситуацию. Такое состояние длится обычно недолго и сменяется ориентированностью в происходящем, мобилизацией сил, воли, активности. Из психических нарушений при стихийных бедствиях и катастрофах наиболее частыми являются непсихотические расстройства невротического уровня, начиная от невротических реакций до неврозов и невротических развитии (см. главу 28). Особенно характерно развитие разного рода навязчивых страхов, тематически обычно связанных с экстремальной ситуацией, а также тягостных навязчивых воспоминаний о пережитом. Эти состояния могут длиться долгое время, то затухая, то вновь обостряясь, особенно в ситуациях, хоть чем-то, даже весьма отдаленно напоминающих пережитую катастрофу. По таким же механизмам может возникать или резко обостряться истерическая симптоматика. Долгое время может сохраняться нарушение сна, нередко с кошмарными сновидениями, также отражающими ужас всего пережитого. Психогенные воздействия могут также реализовываться в виде психосоматических заболеваний (см. главу 30), таких как инфаркт миокарда, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, экзема и т. д. Клиническая картина психических нарушений при стихийных бедствиях и катастрофах может быть значительно изменена за счет воздействия дополнительных вредных факторов, нередко сопутствующих экстремальным воздействиям самой ситуации. К ним относятся психические расстройства, связанные с кровопотерями (см.), черепно- мозговыми травмами (см.), смогами (см.), синдромом длительного раздавливания, размозжения мягких тканей обломками домов, глыбами земли и т. д. (травматический токсикоз, краш-син-дром, миоренальный синдром). В связи с этими дополнительными вредностями возникают различные состояния помрачения сознания вплоть до сопора и комы, эпилептифор-мные припадки, тяжелые органические поражения головного и спинного мозга. Сравнительно-возрастные особенности. У подростков и особенно у детей, переживших катастрофы и стихийные бедствия, чаще всего возникают тревога и разнообразные страхи, в том числе ночные. Тревожно-фобические явления обычно появляются на фоне пониженного настроения и вегетативных расстройств (В. М. Башина и др.). Возможны задержки физического и особенно психического развития, дети трудно адаптируются в новой ситуации, им трудно усваивать новый материал. Прогноз психических нарушений при катастрофах и стихийных бедствиях различен в зависимости от характера ситуации, своевременности оказанной помощи, величины утрат и потерь, наличия или отсутствия тяжелых соматических поражений, личностных особенностей потерпевшего. Простые (физиологические) реакции страха - Специальное лечение не требуется Преимущественно медико-психологические мероприятия Психогенные реакции: психотические расстройства (аффективно-шоковые реакции и др.) - Внутримышечно (внутривенно) га-лоперидол 0,5% — 1,0, аминазин 2,5% — 2,0, тизерцин 2,5% — 2,0, реланиум 0,5% — 2,0—4,0, феназе-пам 0,1% — 2,0—3,0, амитриптилин 1 % — 2,0—3,0. Эвакуация в специализированный стационар Невротические (истерические, депрессивные, астенические и др.) - Когнитивная психотерапия, терапия: амитриптилин по 0,025 г 2—3 раза в день, реланиум по 0,005 г 3 раза в день, феназепам по 0,001 г 2—3 раза в день, пирацетам по 0,4 г 3 раза в день Билет 23 1. Внимание, симптомы патологии внимания, клинические и патопсихологические исследования внимания. Внимание — способность к сосредоточению на каких-либо внешних или внутренних событиях, предметах или видах деятельности. Внимание способствует устойчивому повышению уровня сенсорной, интеллектуальной и двигательной активности, обеспечивающих продуктивность психической деятельности. Внимание не имеет своего, отдельного и специфического продукта. Его результатом является улучшение всякой психической деятельности, к которой оно подключается. Выделяют активное (произвольное) и пассивное (непроизвольное). Среди свойств внимания — устойчивость, объем, переключаемость, направленность. К расстройствам внимания относят: рассеянность внимания — нарушение способности длительно сохранять его целенаправленность; истощаемость — ослабление интенсивности внимания, быстрый переход активного внимания в пассивное; отвлекаемость — повышенная подвижность, быстрое изменение направленности, сосредоточенности, интенсивности внимания; тугоподвижность — инертность, фиксированность внимания, при затруднении переключения с одного объекта на другой; сужение объема внимания — патологическая сосредоточенность, вызванная слабостью его распределения между объектами. Нарушения внимания входят в состав всех позитивных и негативных синдромов. Клиническое исследование внимания: наблюдение за больным во время беседы (сосредоточение на вопросах врача, смена темы беседы, не отвлекают ли внешние раздражители). Патопсихологическое исследование внимания:1. корректурная проба (с помощью таблиц Анфимова) 2. Счет по Крепелину (в уме отнимать от 100 по 7) 2. Корсаковский психоз. Этиопатогенез, клиника. Течение, терапия, прогноз. Корсаковский психоз – хроническая алкогольная энцефалопатия. Этиопатогенез: торможение мозговых систем, нарушение их целостной деятельности и снижение раздражительного процесса. Это же является препятствием к образованию новых связей. В состоянии хронического торможения выявляются различные гипнотические фазы. Резко выделяется парадоксальная фаза, когда реакция на более слабые раздражения, например, на следы многолетней давности, резче выражена и способна к воспроизведению, в то время как сильные раздражители — текущие события — не оставляют совсем следов в нервной системе. Симптомы:Расстройство способности к запоминанию нового, свежих впечатлений, ретроградная амнезия, расстройства ориентировки во времени и месте, конфабуляция(провалы в памяти заменяет фантазиями), постепенное снижение интеллекта. Сознание ясное. Со стороны соматики нередко полиневриты. Течение:Развивается постепенно и может длиться ряд лет без значительных колебаний. Полное восстановление наблюдается редко, обычно остаются дефекты памяти и восприятия. В более легких случаях выздоровление без дефектов. В основном лечение сводится к уходу, в остальном — симптоматическое. Первое время постельный режим, теплые ванны. Из лекарств: 0,1% раствор стрихнина по 0,5 мл под кожу один раз в день, а также витамин Вь глюкоза, кофеин. 3. Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации (острая реакция на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства адаптации), клиника, терапия, прогноз. Аффективно- шоковая реакция (острая реакция на стресс) развивается в результате чрезвычайно сильной и внезапной психотравмы, которая обуславливает реальную угрозу жизни человека и его близких. Клиника: 1. Гипокинетический вариант (невозможность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпринять какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации) , 2. Гиперкинетический вариант (хаотичная активность, крик, метание, паника). Длится минуты, часы. Специальное лечение не требуется. Прогноз благоприятный. Посттравматическое стрессовое расстройство развивается лишь у части людей перенесших трагическое событие.Течение ПТСР проявляется повторяющимся и навязчивым воспроизведением в сознании психотравмирующего события. При этом испытываемый пациентом стресс превышает тот, который он ощущал в момент собственно травмирующего события, и часто является чрезвычайно интенсивным переживанием, вызывающим мысли о суициде с целью прекратить приступ. Также характерны повторяющиеся кошмарные сны. При этом пациент усиленно избегает мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой, а также действий, мест или людей, которые инициируют эти воспоминания. Характерна психогенная амнезия, пациент не способен воспроизвести в памяти психотравмирующее событие в подробностях. Имеет место также постоянная бдительность и состояние постоянного ожидания угрозы. Состояние часто осложняется соматическими расстройствами и заболеваниями — в основном со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем. Лечение ПТСР является комплексным, в начале болезни медикаментозным (Седативные препараты (экстракт валерианы по 1-2 таблетки 3 раза в день, корвалол, настойка валерианы, пустырника, корня пиона – по 20-30 капель 2-4 раза в день 3-4 недели, Фитосед, Новопасид). Антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: флуоксетин (Прозак), сертралин (Золофт, Золокс), пароксетин (Сероксат, Паксил), циталопрам (Ципрамил, Ципралекс). Доза подбирается индивидуально. Бета-адреноблокаторы. Применяют обычно метопролол (25-50 мг) или атенолол (20-30 мг). ) и психотерапевтическим, после — преимущественно психотерапевтическим. Хорошие результаты дает методика, в ходе которого пациента учат в момент начала приступа концентрировать внимание на ярком отвлекающем воспоминании, что со временем формирует привычку к автоматическому переходу сознания к нейтральным или положительным эмоциям в обход травмирующего опыта в случае появления триггера. Билет 24. 1.Органическая деменция— слабоумие, вызванное главным образом сосудистыми заболеваниями ГМ, сифилитическими и старческими психозами, травмами ГМ. 2 группы: тотальное (диффузное, глобальное) и частичное (дисмнестическое, парци- альное, лакунарное). Тотальное хар-ся стойким снижением всех интеллектуальных функций, слабостью суждений, отсутствием критики к своему состоянию. Примеры – т.н. сенильная деменция, слабоумие при прогрессивном параличе. Больной, в прошлом очень образованный и культурный человек, не стесняясь, ходит голым по палате, затем подходит к молодому врачу и предлагает ей «немедленно выходить за него замуж». Не помнит дат своей жизни, известных исторических дат. Без критики относится к своему состоянию, считает себя здоровым, а факт своего пребывания в отделении психиатрической больницы объясняет желанием «отдохнуть от дел в этой милой обстановке». Частичное (дисмнестинеское) слабоумиехарактеризуется выраженными нарушениями памяти. Остальные интеллектуальные функции страдают вторично, поскольку нарушается память. Больные сохраняют способность к суждениям, у них наблюдается критическое от- ношение к своему состоянию. Им трудно усваивать новое, но старые знания, особенно профессиональные, хорошо закрепленные, могут у них сохраняться довольно долго. Ввиду критического отношения к себе такие больные понимают свое положение, стараются избегать разговора, в котором они могли бы обнаружить расстройства памяти, пользуются постоянно записной книжкой, пишут заранее, что им надо сказать или сделать. Наблюдается при церебральном атеросклерозе или сифилисе головного мозга. Среди приобретенного слабоумия выделяют также шизофреническое и эпилептическое слабоумие. Шизофреническое слабоумие(апатическое,атактическое), характеризуется интеллектуальной бездеятельностью, безынициативностью, в то время как предпосылки к умственной деятельности еще длительное время могут сохраняться. Именно поэтому интеллект таких больных сравнивают со шкафом, полным книг, которыми никто не пользуется, или с музыкальным инструментом, закрытым на ключ и никогда не от- крываемым. Молодой человек 22 лет целыми днями неподвижно лежит в постели, не проявляя ни к чему никакого интереса и ничем не занимаясь. В то же время однажды неожиданно подошел к шахматному столику и обыграл очень сильного шахматиста. В дальнейшем по-прежнему ничем не занимался.Эпилептическое слабоумиевыражается не только в значительном снижении памяти, но и в своеобразном изменении мышления, когда человек начинает терять способность различать главное и второстепенное, ему все кажется важным. Мышление становится вязким, непродуктивным, патологически обстоятельным, больной никак не может выразить свою мысль («лабиринтное мышление»). Характерно также сужение круга интересов, концентрация внимания исключительно на своем состоянии (концентрическое слабоумие). Память резко снижена, больные пользуются небольшим кол-вом слов, часто применяя трафаретные выражения и рифмы. Целиком заняты собой, окружающим интересуется постольку, поскольку это имеет какое-то отношение к ней. |