Ответы (акушерство). Билет 1 Принципы ведения родов при тазовом предлежании плода. Показания к
 Скачать 3.12 Mb.
|
|
4. Апоплексия яичника. Клиника, диагностика, принципы лечения. Апоплексия яичника (apoplexia ovarii) - это внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов фолликула, фолликулярной кисты, стромы яичника, желтого тела или кисты желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Апоплексия яичника чаще встречается в репродуктивном возрасте (18- 45 лет) и занимает третье место в структуре острой гинекологической патологии. Частота рецидива заболевания достигает 42-69%. Этиология и патогенез. Апоплексия яичника - это не только комплекс серьезных нарушений репродуктивной системы, но и заболевание всего организма с вовлечением различных уровней нервной системы. Повреждение яичника происходит в так называемые критические периоды. У 90-94% больных апоплексия яичника возникает в середине цикла (овуляторные боли) или во 2-ю фазу менструального цикла (разрыв желтого тела). Это связано с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения в период овуляции и перед менструацией. Апоплексия правого яичника встречается в 2-4 раза чаще, чем левого, что объясняется более обильным его кровоснабжением, поскольку правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая - от почечной артерии. Ведущую роль в патогенезе апоплексии яичника отводят воспалительным процессам в яичниках и нарушениям гормонального статуса, возникающим вследствие дисфункции высших отделов нервной системы. Воспалительные процессы органов малого таза приводят к склеротическим изменениям в ткани яичника (склероз стромы, фиброз эпителиальных элементов, периоофориты), его сосудах (склероз, гиалиноз), а также к застойной гиперемии и варикозному расширению овариальных вен. Изменения гормонального статуса - нарушение соотношения гонадо-тропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ), повышение уровня пролактина - способствуют формированию ретенционных кист и гиперемии овариальной ткани. Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов, приводящие к нарушению свертывающей системы крови. Указанные условия создают фон для факторов, непосредственно приводящих к разрыву яичника. К ним относятся травма живота, физическое напряжение, бурное половое сношение, спринцевание, влагалищное исследование и т.д. У ряда больных разрыв яичника происходит без видимых причин в состоянии покоя или во время сна. Классификация В зависимости от клинических проявлений и тактики ведения больных с апоплексией яичника выделяют три формы заболевания: • болевую; • геморрагическую (анемическую); • смешанную. С учетом величины внутрибрюшной кровопотери выделены три степени геморрагической формы апоплексии яичника: • легкая (кровопотеря 100-150 мл); • среднетяжелая (кровопотеря 150-500 мл); • тяжелая (кровопотеря более 500 мл). Клиническая симптоматика и диагностика. Основным клиническим симптомом при любой форме апоплексии яичника является внезапная боль в нижних отделах живота. Остальные симптомы (слабость, головокружение, тошнота, рвота, обморочное состояние) и степень их выраженности зависят от величины внутрибрюшного кровотечения. Боль связывают с раздражением рецепторного поля яичниковой ткани и воздействием излившейся крови на брюшину, а также со спазмом в бассейне яичниковой артерии. Клиническая картина болевой и легкой геморрагической формы апоплексии яичника сходна. Болевая форма апоплексии яичника наблюдается при кровоизлиянии в ткань фолликула или желтого тела. Заболевание манифестирует приступом болей внизу живота, без иррадиации, иногда с тошнотой и рвотой. Признаков внутрибрюшного кровотечения нет. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Пульс и АД в пределах нормы. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, хотя возможно незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах. Пальпаторно отмечается болезненность в подвздошной области на стороне пораженного яичника, перитонеальных симптомов нет. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При гинекологическом осмотре матка нормальных размеров, яичник несколько увеличен и болезнен. Своды влагалища глубокие, свободные. УЗИ органов малого таза позволяет визуализировать непосредственно разрыв яичника. При болевой форме апоплексии в позадиматочном (дугласовом) пространстве обнаруживается незначительное количество гипоэхогенной жидкости с мелкодисперсной взвесью (фолликулярная жидкость с примесью крови). В клиническом анализе крови выраженных изменений нет, иногда выявляется умеренный лейкоцитоз без сдвига формулы влево. В клинической картине среднетяжелой и тяжелой степени геморрагической (анемической) апоплексии яичника основные симптомы связаны с вну-трибрюшным кровотечением. Заболевание начинается остро, часто связано с внешними причинами (половой акт, физическое напряжение, травма и т.д.). Боль в нижних отделах живота часто иррадиирует в задний проход, ногу, крестец, наружные половые органы, сопровождается слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, обмороками. Выраженность симптоматики зависит от величины внутрибрюшной кровопотери. В случае большой кровопотери кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, на коже выступает холодный липкий пот. АД понижено, отмечается тахикардия. Язык сухой, живот напряжен, возможно незначительное его вздутие. При пальпации определяется выраженная болезненность в одной из подвздошных областей или по всему гипогастрию. Перитонеальная симптоматика наиболее выражена в нижних отделах. Перкуторно можно определить свободную жидкость в отлогих местах живота (правый, левый боковые каналы). При гинекологическом осмотре слизистая оболочка влагалища нормальной окраски, при кровопотере - бледная. Матка обычных размеров, безболезненная, на стороне апоплексии пальпация придатков болезненна, слегка увеличенный яичник. Двуручное исследование может быть затруднено из-за выраженной болезненности и напряжения передней брюшной стенки. Своды влагалища нависают, тракции за шейку матки резко болезненные. В клиническом анализе крови отмечается снижение уровня гемоглобина, но при острой кровопотере в первые часы от начала заболевания возможно повышение его уровня в результате сгущения крови на фоне пониженного ОЦК. У некоторых больных выявляется незначительное увеличение уровня лейкоцитов без сдвига формулы крови влево. При УЗИ внутренних гениталий определяется значительное количество свободной мелко- и среднедисперсной жидкости в брюшной полости со структурами неправильной формы, повышенной эхогенности (кровяные сгустки). В ряде случаев для диагностики заболевания при отсутствии нарушений гемодинамических показателей применяют пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. Однако методом выбора в диагностике апоплексии яичника является лапароскопия. Апоплексия яичника при лапароскопии выглядит как стигма овуляции: приподнятое над поверхностью небольшое пятно диаметром 0,2-0,5 см с признаками кровотечения или прикрытое сгустком крови (рис. 17.10), в виде кисты желтого тела в "спавшемся" состоянии либо в виде желтого тела с линейным разрывом или округлым дефектом ткани с признаками кровотечения (рис. 17.11). Лечение пациенток с апоплексией яичника зависит от формы заболевания и тяжести внутрибрюшного кровотечения. При болевой форме и незначительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения можно проводить консервативную терапию. Она включает покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), препараты гемостатического действия (этамзилат, викасол ♠ , аскорутин ♠ ), спазмолитические средства (папаверин, но-шпа ♠ ), витамины (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин). Консервативная терапия проводится в стационаре под круглосуточным наблюдением. При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости, определяемом клинически и при ультразвуковом сканировании, возникают показания к оперативному вмешательству (лапароскопии, лапаротомии). Показания к лапароскопии: • наличие более 150 мл крови в брюшной полости, подтвержденное фи-зикальным исследованием и УЗИ, при стабильных показателях гемодинамики и удовлетворительном состоянии пациентки; • неэффективность консервативной терапии в течение 1-3 дней, признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного при УЗИ органов малого таза; • дифференциальная диагностика острой гинекологической и острой хирургической патологии. Оперативное вмешательство при апоплексии яичника должно быть максимально щадящим: коагуляция места разрыва, резекция яичника. При больших повреждениях и отсутствии возможности сохранения яичника его удаляют. Показания к лапаротомии: • признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к нарушениям гемодинамики с тяжелым состоянием больной (геморрагический шок); • невозможность проведения лапароскопии (спаечный процесс, усиление кровотечения из поврежденных сосудов яичника). Оперативное вмешательство выполняют нижнесрединным доступом или надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Возможный объем вмешательства: коагуляция места разрыва, наложение швов на яичник, резекция яичника (овариэктомия) при невозможности выполнения органосохраняющей операции. При лапаротомии возможна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость. Дифференциальная диагностика. Апоплексию яичника следует дифференцировать от других острых заболеваний (внематочная беременность, острый аппендицит, острый сальпингоофорит, перекрут придатков матки, перекрут или некроз миоматозного узла, кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка, почечная колика). Профилактика. У больных с впервые возникшей болевой формой апоплексии яичника нарушения ЦНС, гормонального профиля и кровообращения в яичнике обратимы, поэтому специфические профилактические мероприятия не требуются. У пациенток с рецидивирующей болевой формой или перенесших геморрагическую форму апоплексии яичника наблюдаются дисфункция высших отделов ЦНС, изменения гормонального статуса и стойкие нарушения овариального кровотока. Таким больным показана комплексная медикаментозная терапия, разрывающая порочный патогенетический круг. В течение 3 мес проводят терапию, корригирующую деятельность структур головного мозга: назначают ноотропы для улучшения обменных процессов в ЦНС, препараты, улучшающие церебральную перфузию (Танакан ♠ , винпоцетин - Кавин-тон ♠ ), при внутричерепной гипертензии - мочегонные средства. Некоторым пациенткам по назначению психоневролога проводится терапия транквилизаторами. Для подавления овуляции и коррекции гормонального профиля в течение 3-6 мес используют комбинированные эстроген-гестагенные монофазные низкоили микродозированные оральные контрацептивы (ярина * , джес ♠ , жанин ♠ , фемоден ♠ , силест ♠ , новинет ♠ , мерсилон ♠ , логест ♠ , марве- лон ♠ , регулон ♠ ). Профилактические мероприятия способствуют снижению частоты рецидивов заболевания. Прогноз. При болевой форме апоплексии яичника прогноз для жизни благоприятный. У больных с геморрагической формой прогноз зависит от своевременности диагностики и лечебных мероприятий. К летальному исходу при разрыве яичника может привести декомпенсированный необратимый геморрагический шок, возникающий при кровопотере >50% ОЦК, при отсутствии лечебных мероприятий. Билет 14 1. Дискординированная родовая деятельность. Диагностика. Лечение. (Билет 12, вопрос 1) 2. Особенности разрыва матки по рубцу. Клиника, диагностика, врачебная тактика. Рубцы на матке являются следствием: • произведенного ранее кесарева сечения; • миомэктомии; • перфорации матки во время инструментального удаления плодного яйца или слизистой оболочки матки; • удаления трубы вместе с маточным углом при трубной беременности. Рубцы на матке остаются чаще всего после кесарева сечения. Важное значение имеет состоятельность такого послеоперационного рубца. Состоятельным считается послеоперационный рубец при почти полном восстановлении мышечной ткани. При гистологическом исследовании определяется неизмененный миометрий с мелкими очагами разрастания соединительной ткани, преимущественно вокруг сосудов. К несостоятельным относятся рубцы с преобладанием соединительной ткани. При гистологическом исследовании рубцовой ткани определяются прослойки волокнистой, нередко гиалинизированной ткани, а в миометрии - дистрофические и некробиотические изменения разной выраженности. Для диагностики состоятельности послеоперационного рубца до беременности используют гистерографию, гистероскопию, УЗИ. При гистерографии о неполноценности свидетельствуют изменение контуров матки и ниша в области предполагаемого рубца. При гистероскопии и неполноценном послеоперационном рубце определяются неровный рельеф стенки матки, углубления, расслоение мышечных волокон. Несостоятельность шва на матке диагностируют при УЗИ на основании дефекта в виде глубокой ниши треугольной формы; возможно истончение в области шва. Во время беременности состояние послеоперационного рубца и нижнего сегмента матки определяют при УЗИ. О морфологической состоятельности рубца свидетельствуют однородная структура тканей нижнего сегмента матки и толщина нижнего сегмента 3-4 см. Косвенно о состоянии нижнего сегмента и послеоперационного рубца на матке можно судить по данным анамнеза и объективного обследования беременной. Если кесарево сечение было произведено по поводу слабости родовой деятельности и особенно клинически узкого таза, то возможно предположить несостоятельность послеоперационного рубца на матке. Послеоперационные эндометриты, длительная гипертермия могут приводить к формированию неполноценного рубца. Заживление вторичным натяжением свидетельствует о возможной неполноценности рубца на матке. О том же свидетельствует отсутствие зрелости шейки матки перед родами. О неблагоприятном состоянии рубца на матке свидетельствуют угроза прерывания беременности и расположение плаценты в области предполагаемого места рассечения матки при предыдущей операции. Послеоперационные рубцы на матке можно считать состоятельными при: • отсутствии осложнений после первой операции; • благоприятном течении беременности (отсутствие длительной угрозы прерывания); • нормальном расположении плаценты (плацента не должна находиться в нижнем маточном сегменте); • подготовленности шейки матки к родам (оценка по шкале Бишопа 6-8 баллов). Косвенные признаки несостоятельности рубца на матке: • показания к предшествующей операции в виде клинически узкого таза, слабости родовой деятельности; • длительная угроза прерывания данной беременности; • расположение плаценты по передней стенке матки в нижнем маточном сегменте; • неподготовленность шейки матки перед предстоящими родами. При явных (УЗИ) или косвенных признаках несостоятельности нижнего сегмента матки беременную госпитализируют в родильный дом. Беременной сообщают о первых симптомах угрожающего разрыва матки по рубцу, при которых она должна срочно обратиться в родильное учреждение. Выявление с помощью УЗИ истончения нижнего сегмента, ниши являются показанием для госпитализации независимо от срока беременности. Каковы симптомы разрыва матки? Разрыв матки во время беременности или родов — тяжелейшее осложнение, которое может привести к гибели матери и плода. Сегодня основной причиной разрыва матки считается несостоятельность рубца, оставшегося от предыдущих родов или других медопераций на матке. Самая главная сложность диагностики разрыва матки состоит в том, что разрыв очень сложно заранее спрогнозировать. Разрыв может произойти и во время беременности, и в родах или даже спустя несколько дней после них. Риск разрыва матки увеличивается после применения окситоцина, а также из-за большого количества родов у матери. Опытный врач может по косвенным признакам определить расхождение рубца во время схваток или потуг. Для предотвращения разрыва матки некоторые исследования предлагают измерять толщину рубца ультразвуком или следить за интенсивностью схваток во время родов. Тем не менее, подобный способ ведения родов с рубцом на матке не имеет под собой серьезной доказательной базы, которая бы позволила применять этот метод повсеместно. Различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки. Существует ряд признаков, при появлении которых можно говорить о начавшемся или произошедшем разрыве матки. При клинической картине совершившегося разрыва матки наблюдается ухудшение состояния роженицы, появляются сильные боли, возможно развитие вагинального кровотечения. Также о разрыве матки может свидетельствовать: • резкая и сильная боль между схватками; • ослабление схваток или снижение их интенсивности; • боль в брюшине; • регресс в продвижении головки (головка ребенка начинает двигаться обратно в родовые пути); • выпячивание под лобковой костью (голова ребенка вылезла за пределы шва); • резкий приступ боли в области предыдущего рубца. Необычное сердцебиение плода, различные замедления в сердечном ритме или брадикардия (низкий пульс) могут быть признаками разрыва рубца. Бывает, что даже после расхождения рубца родовая деятельность не прекращается, снижение интенсивности схваток также отсутствует. Иногда случается, что разрыв произошел, а клинические симптомы отсутствуют полностью или частично. Существуют методики диагностики разрыва рубца при помощи электронного прибора по наблюдению за состоянием плода. Некоторые акушеры наблюдают роды с рубцом на матке с помощью фетоскопа или с помощью допплеровского исследования, однако эффективность этих методов не доказана. Различные медицинские учреждения рекомендуют все же проводить подобные роды с использованием прибора электронного мониторинга состояния плода. При состоятельном послеоперационном рубце госпитализация показана в 38-39 недель беременности. Родоразрешение у беременных с рубцом на матке может быть оперативным и через естественные родовые пути. Показания к повторной операции: • осложнения, послужившие причиной первого кесарева сечения (заболевания органов зрения, возраст, анатомически узкий таз и т.д.); • осложнения данной беременности, требующие оперативного родоразрешения (тазовое предлежание, крупный плод, предлежание плаценты и т.д.); • косвенные или ультразвуковые данные, свидетельствующие о неполноценности нижнего сегмента матки (области предполагаемого рубца). Условия родоразрешения через естественные родовые пути при рубце на матке: • отсутствие признаков несостоятельности рубца по клиническим данным и данным УЗИ; • зрелость шейки матки к предполагаемому сроку родов; • согласие пациентки. Роды при рубце на матке ведут с тщательным наблюдением за родовой деятельностью, состоянием плода и матки. При слабости родовой деятельности и отсутствии симптомов разрыва матки возможно использование окситоцина, тщательно наблюдая за состоянием матки и плода. В раннем послеродовом периоде показано ручное обследование матки. 3. Этиология и патогенез генитального пролапса. Классификация. Клиника, диагностика. Техника типичных влагалищных операций. (Билет 1, вопрос 3) 4. Нейроэндокринные синдромы в гинекологии. Синдром Шихана. Синдром склерокистозных яичников. Клиника, диагностика, лечение. (Билет 7, вопро 4 + билет 8, вопрос 4) |