Ответы (акушерство). Билет 1 Принципы ведения родов при тазовом предлежании плода. Показания к
 Скачать 3.12 Mb.
|
|
2. Внематочная беременность. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.(Билет 2, вопрос 3) 3. Рак яичников. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.(Билет 11, вопрос 4) 4. Гнойные тубоовариальные опухоли. Дифференциальная диагностика с хирургической патологией. Тубоовариальная опухоль (тубоовариальное образование, конгломерат) – патология, которая формируется в результате воспалительного процесса и охватывает яичники, маточные трубы, брюшину и нередко близлежащие органы. Чаще всего – это заключительная стадия аднексита и оофорита, при которой развивается спаечный процесс, способствующий накоплению гноя. Заболевание имеет характерную клиническую симптоматику и требует незамедлительного лечения. ПРИЧИНЫ К спаечному процессу и формированию тубоовариальной опухоли может привести следующее: o сальпингоофорит; o половые инфекции – хламидиоз, трихомониаз, уреаплазмоз и миколазменная инфекция; o хирургические операции в брюшной полости и на органах малого таза; o обострение хронических инфекционных процессов; o послеоперационные осложнения аппендицита; o прерывание беременности; o ЭКО; o послеродовые осложнения; o внутриматочные средства контрацепции. Причинным фактором также может стать переохлаждение на фоне хронического процесса в яичниках, а также занесение инфекционных агентов из внешней среды. КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Выделяют 3 основные формы тубоовариального конгломерата: 1. Пиосальпинкс. Характеризуется гнойным процессом только в маточной трубе. 2. Пиовар– гнойное воспаление, которое затрагивает преимущественно яичник. 3. Гнойная тубоовариальная опухоль – поражается яичник, маточная труба и брюшина. Тубоовариальное образование характеризуется симптомами острого воспаления. На начальной стадии они схожи с проявлениями оофорита и сальпингита. У больной отмечается: o пульсирующая болезненность в передненижнем и боковом отделе живота; o тянущие боли в пояснице; o симптомы интоксикации – повышение температуры тела свыше 38°С, озноб, общая слабость, недомогание; o диспепсические расстройства – отсутствие аппетита, приступы тошноты, нередко рвота и нарушения стула; o выделения кровянистого характера из половых путей; o учащение мочеиспускания; o боли в мышцах. При ощупывании живота в области придатков определяется неподвижная припухлость больших размеров и болезненность. ДИАГНОСТИКА Тубоовариальная опухоль нередко вызывает затруднения в диагностике. Это может быть связано с большим очагом поражения и полиморфизмом клинических проявлений. Диагноз ставится на основании следующих данных: 1. Анамнеза болезни. 2. Осмотра пациентки и пальпаторного обследования живота. 3. Осмотра на гинекологическом кресле. 4. Лабораторных анализов: o ОАК. Характерно увеличение числа лейкоцитов со смещением лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных форм, ускоренное СОЭ. o ОАМ. Возможно выявление признаков воспаления мочевых путей. o Развернутой биохимии крови с исследованием кислотно-основного состояния. o Коагулограммы (исследование проводится перед операцией). 5. Инструментального обследования: o УЗИ полости живота и тазовых органов, при котором определяются характерные признаки: o отсутствие дифференциации между придатком и маточной трубой; o форма образования неправильная без четких контуров; o кистозная структура с большим количеством перегородок; o присутствие жидкости и воздушных пузырьков в полости малого таза. o Компьютерной или магниторезонансной томографии. o Диагностической лапароскопии. В процессе диагностики тубоовариальное образование дифференцируют с внематочной беременностью, опухолью придатка и воспалением брюшины. По показаниям могут быть проведены обследования других внутренних органов и систем. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ При несвоевременной диагностике и лечении тубоовариальное образование может привести к таким осложнениям: o перфорации гнойного очага с выходом содержимого в брюшную полость и распространением инфекции на соседние органы; o перитониту; o образованию тазового абсцесса; o параметриту и пельвиоперитониту. При развитии тяжелых осложнений возрастает риск неблагоприятного исхода. МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию патологического образования, устранение причины патологии и коррекцию имеющихся нарушений. Пациентку обязательно госпитализируют в стационар. Лечение проводится хирургическим путем, первоочередным этапом которого является предоперационная подготовка. Подготовка к операции На подготовительном этапе, продолжающемся 6–12 часов, лечение тубоовариальной опухоли начинают лекарственными препаратами. Назначают: 1. Инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами с целью дезинтоксикации организма и коррекции метаболических нарушений. 2. Антибактериальную терапию двумя препаратами широкого спектра действия. Применяют пенициллиновые антибиотики, макролиды, цефалоспорины, карбапенемы. 3. Противопротозойное лечение метрогилом. 4. Противовоспалительные средства – индометацин, ибупрофен, ибуфен. 5. Обезболивающие препараты. 6. Антигистамины. 7. Антиоксиданты – вит. С, унитиол. Хирургическая операция При возникновении осложнений хирургическое вмешательство осуществляется в экстренном порядке. В остальных случаях оно проводится после предварительной подготовки. Операция чаще всего выполняется лапароскопическим способом, в тяжелых случаях – при обширном спаечном процессе или перитоните – методом лапаротомии. В процессе операции хирурги осматривают брюшную полость, рассекают и иссекают спайки. Тубоовариальное гнойное образование вскрывают, удаляют нежизнеспособные ткани и гнойное содержимое. Операционную рану промывают антисептическими и антибактериальными растворами, дренируют и послойно ушивают. Оперативное вмешательство по удалению тубоовариального образования технически очень сложное. Как в процессе самой операции, так и в раннем послеоперационном периоде возможно развитие осложнений: o травмирование близлежащих органов; o кровотечение; o расхождение швов или их нагноение. В послеоперационном периоде продолжается инфузионная терапия, антибактериальное и симптоматическое лечение. ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ Женщинам репродуктивного возраста хирурги стараются сохранить яичники в пределах здоровых тканей. В таких случаях детородная функция восстанавливается в течение года у 70 % пациенток. При полном удалении придатков зачатие становится невозможным. Билет 21 1. Прогрессирующая трубная беременность. Клиника, диагностика и лечение. Дифференциальная диагностика с маточной. Этиология заключается в замедленном продвижении по трубе оплодотворенной яйцеклетки, в повышенной активности трофобласта, что способствует прикреплению морулы к стенке трубы. Замедлению продвижения оплодотворенной яйцеклетки способствуют: • воспалительные заболевания половых органов; • инфантилизм; • реконструктивно-пластические операции на маточных трубах; • ЭКО; • гормональная контрацепция; • опухоли и опухолевидные образования матки и ее придатков; • эндометриоз; • аномалии развития половых органов. Роль воспалительных заболеваний заключаются в нарушении продвижения яйцеклетки в связи с образованием спаек; не прекращению или замедлению движения ресничек эпителия по направлению к телу матки; сниженной перистальтики трубы. Инфантилизм половых органов нередко сопровождается длинными, извитыми трубами, что приводит к нидации в них плодного яйца. Реконструктивные пластические операции на трубах нередко нарушают анатомию и функцию труб. ЭКО, гормональная контрацепция связаны с прямым или косвенным воздействием избытка прогестерона на маточные трубы, который замедляет их перистальтику. Опухоли и опухолевидные образования придатков матки и матки так же, как и эндометриоз, аномалии развития половых органов приводят к анатомическим изменениям труб. Описаны случаи наружной миграции яйцеклетки, при которой женская гамета из яичника попадает в маточную трубу с противоположной стороны, проходя при этом более длинный путь. Доказательством этому служит обнаружение во время операции желтого тела в яичнике со стороны, противоположной трубной беременности. Некоторые исследователи связывают возникновение эктопической беременности с преждевременным проявлением протеолитической активности трофобласта, которая приводит к нидации плодного яйца в стенку трубы. Патогенез. Трубная беременность вызывает те же изменения в организме, что и маточная: в яичнике развивается истинное желтое тело, которое выделяет в большом количестве прогестерон, блокируя выделение ФСГ. Увеличивается выделение лютропина базофильными клетками гипофиза. На 8-й день после оплодотворения трофобласт выделяет ХГ. Эндометрий пролиферирует и подвергается выраженной децидуальной реакции. Оплодотворенное плодное яйцо в трубе не имеет условий для длительного развития из-за недостаточной толщины слизистой оболочки трубы. Трофобласт проникает в мышечный слой. Трубная беременность, как правило, прерывается в сроки до 6-8 нед. линика и диагностика прогрессирующей трубной беременности. Своевременная диагностика прогрессирующей трубной беременности очень важна, хотя представляет существенные трудности. Прогрессирующая трубная беременность имеет те же симптомы, что и маточная: сомнительные, т. е. субъективные (задержка менструации, тошнота, рвота, изменение вкуса и обоняния) и вероятные (нагрубание молочных желез, появление отделяемого при надавливании на соски, который считается вероятным только у нерожавших) признаки беременности со стороны половых органов. При гинекологическом осмотре выявляют цианоз малых половых губ, влагалища и шейки. Двуручное гинекологическое исследование может указывать на некоторое увеличение матки и размягчение перешейка. Однако матка меньше, чем должна быть в соответствии со сроком задержки менструации. При влагалищном исследовании движения за шейку матки безболезненны. Слева или справа в области придатков может определяться вытянутое овоидное образование, несколько болезненное при пальпации. Своды глубокие. Выделения слизистые. Тест на беременность положительный. Для уточнения диагноза прибегают к дополнительным методам исследования: трансвагинальной эхографии; определению концентрации ХГ в крови в динамике; гидролапароскопии или лапароскопии. УЗИ, как правило, позволяет исключить маточную беременность, так как плодное яйцо в матке не визуализируется. В проекции придатков матки при малых сроках беременности может, помимо яичника, определяться негомогенное образование. Однако на ранних сроках беременности ошибки в диагностике прогрессирующей трубной беременности не исключены. В таких случаях прибегают к определению ХГ в крови, реже в моче. Количество ХГ в крови при внематочной беременности снижено по сравнению с таковым при маточной. Большое значение в диагностике прогрессирующей внематочной беременности имеет количественное выявление в крови b- субъединицы ХГ в динамике. При маточной беременности каждые два дня количество его в крови возрастает в два раза, а при внематочной увеличивается лишь незначительно. Диагноз прогрессирующей трубной беременности можно установить при лапароскопии: в одном из отделов трубы видно синеватое утолщение. Однако и при визуализации трубы возможны диагностические ошибки, которые определяются либо малым сроком беременности, либо ее локализацией в интерстициальном отделе. Лечение трубной беременности осуществляется только в стационаре и заключается в остановке кровотечения оперативным путем; восстановлении нарушенной гемодинамики; реабилитации репродуктивной функции у заинтересованных в деторождении. При установлении диагноза внематочной беременности или большой ее вероятности осуществляют либо лапаротомию, либо лапароскопию. Доступ определяется состоянием больной. При геморрагическом шоке следует производить чревосечение. Лапаротомия показана также, если предполагается выраженный спаечный процесс, а квалификация эндоскописта недостаточна. Во всех остальных случаях методом выбора является лапароскопия, которая обладает безусловным преимуществом перед чревосечением: малый разрез, меньшая продолжительность операции, незначительная частота осложнений, возможность органосохраняющих манипуляций, сокращение сроков пребывания пациентки в стационаре, ранняя физическая и социальная реабилитация. При хирургическом вмешательстве по поводу прерывания внематочной беременности вне зависимости от доступа, прежде всего, выполняют гемостаз: зажимы накладывают при лапароскопии на маточный конец трубы и на мезосальпинкс. После этого с помощью отсоса удаляют кровь из брюшной полости и приступают к удалению трубы. При локализации плодного яйца в интерстициальной части трубы кровоостанавливающий зажим накладывают на мезосальпинкс так, чтобы пережать восходящие ветви маточной артерии, после чего иссекают угол матки. На разрез матки накладывают отдельные двухрядные швы. При прогрессирующей трубной беременности или трубном аборте с малой кровопотерей можно производить органосохраняющие операции (см. ниже). Вид обезболивания зависит от хирургического доступа: при лапаротомии и отсутствии обильного внутрибрюшного кровотечения допустимо применять регионарную (эпидуральную или спинальную) анестезию, при геморрагическом шоке или при лапароскопии осуществляют общую анестезию. Разрез передней брюшной стенки может быть как поперечным по Пфанненштилю, так и нижнесрединным. Нижнесрединный разрез предпочтителен при выраженном внутрибрюшном кровотечении, при ожирении, при имеющемся рубце после нижнесрединного разреза и при недостаточном опыте врача. Техникой чревосечения при нарушенной внематочной беременности должен владеть каждый оперирующий врач. Послойно вскрывают брюшную стенку; после вскрытия брюшины иногда изливается значительное количество кровь. Следует немедленно ввести руку в брюшную полость и постараться захватить тело матки, а затем поднять его к краю раны. Как можно скорее накладывают один кровоостанавливающий зажим на маточный угол трубы, второй - на мезосальпинкс (рис. 18.3). Кровотечение остановлено. Можно приступать к внутривенному переливанию кровезаменителей по показаниям донорских эритроцитов. С целью восполнения кровопотери используют раствор Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы, плазму крови, донорские эритроциты (из-за возможности трансфузионных осложнений применяют редко). 2. Предлежание плаценты. Этиология, патогенез, классификация, клиника и диагностика. (Билет 12, вопрос 2) 3. Рак маточной трубы. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение Рак маточной трубы – злокачественное опухолевое поражение фаллопиевой трубы первичного, вторичного или метастатического характера. При раке маточной трубы отмечаются боли в животе, выделение серозных или гнойных белей, увеличение объема живота вследствие асцита, нарушением общего состояния. Диагностика рака маточной трубы проводится на основе данных гинекологического осмотра, УЗИ, исследования аспирата и соскобов из полости матки. Оптимальной тактикой является комбинированное лечение – проведение пангистерэктомии с послеоперационным курсом лучевой и химиотерапии. Рак маточной трубы В гинекологии рак маточной трубы встречается относительно редко, в 0,11–1,18% случаев от злокачественных новообразований женских репродуктивных органов. Обычно заболевание выявляется у пациенток после 50 лет. Опухолевый процесс чаще бывает односторонним и поражает ампулу фаллопиевой трубы. Реже рак маточной трубы бывает двусторонним. Причины и развитие рака маточной трубы Четко определенного мнения по вопросу причин развития рака маточной трубы в современная гинекология пока не имеет. Среди предрасполагающих факторов выделяют неоднократно перенесенные воспаления придатков (сальпингиты, аднекситы), возраст старше 45- 50 лет. В анамнезе у пациенток нередко отмечается отсутствие родов или бесплодие, связанное с аменореей или ановуляторными циклами. В последние годы рассматривается теория вирусной этиологии в развитии рака маточной трубы, в частности роль вируса герпеса II типа и вируса папилломы человека. По мере разрастания опухоли происходит растяжение и деформация маточной трубы, которая приобретает ретортообразную, овоидную или другую неправильную форму. Опухоль, как правило, имеет вид цветной капусты с мелкобугристой, мелковорсинчатой поверхность, сероватый или розовато-белый цвет. Внутри маточной трубы развиваются кровоизлияния, некрозы, нарушение проходимости; возможен разрыв растянутых стенок трубы. Внешняя поверхность пораженной фаллопиевой трубы приобретает серо-синюшный или темно-багровый цвет, обусловленный резко выраженными дисциркуляторными нарушениями. При запаянном ампулярном отверстии трубы развивается картина гидро-, гемато- или пиосальпинкса. В случае открытого отверстия ампулы опухолевые массы могут выступать в брюшную полость в виде отдельных опухолевых узлов или бородавчатых разрастаний. В результате перифокального воспаления при раке маточной трубы образуются спайки с сальником, маткой, кишечными петлями. Опухолевая диссеминация при раке маточной трубы может происходить лимфогенным, гематогенным и имплантационным способом. Лимфогенный путь метастазирования наблюдается чаще, что обусловлено обильным снабжением фалопиевой трубы лимфатическими сосудами. Метастазы рака маточной трубы ранее всего обнаруживаются в паховых, поясничных и надключичных лимфоузлах. Единая сеть кровоснабжения внутренних гениталий обеспечивает вторичное поражение яичников, матки и ее связочного аппарата, влагалища. Имплантационным путем рак маточной трубы может дисеминировать по серозному покрову висцеральной и париетальной брюшины, вовлекая в генерализованный процесс сальник, кишечник, надпочечник, печень, селезенку и др. органы. Классификация рака маточной трубы Злокачественный процесс в фаллопиевой трубе может развиваться изначально (первичный рак маточной трубы) или являться следствием распространения рака тела матки или яичников (вторичный рак). Также встречается метастазирование в маточные трубы рака молочной железы, желудка, кишечника (метастатический рак). По гистологическим типу рак маточной трубы чаще представлен аденокарциномой (серозной, эндометриоидной, муцинозной, светлоклеточной, переходноклеточной, недифференцированной). Для стадирования рака маточной трубы в гинекологии приняты 2 классификации - TNM и FIGO. Классификация TNM основана на определении распространенности первичной опухоли (T), вовлеченности регионарных лимфатических узлов (N) и наличия отдаленных метастазов (М). |