Ответы (акушерство). Билет 1 Принципы ведения родов при тазовом предлежании плода. Показания к

• Название: Билет 1 Принципы ведения родов при тазовом предлежании плода. Показания к
• Дата: 29.06.2022
• Размер: 3.12 Mb.
• Имя файла: Ответы (акушерство).pdf
• Тип: Документы; #620185
• страница: 49 из 53

2. Плодоразрушающие операции: клейдотомия, эвисцерация.
Клейдотомия (рассечение ключиц). Показания- большие размеры плечиков при наличии мертвого плода.
Техника операции. При помощи четырех пальцев левой руки, введенной во влагалище, определяют положение плечевого пояса плода (рис. 30.30), затем под контролем левой руки, тупыми ножницами Феноменова пересекают ключицу вместе с мягкими тканями. Пересечения одной ключицы бывает, как правило, достаточно для уменьшения окружности плечевого пояса на 2,5-3,0 см и облегчения рождения туловища плода. Если этого недостаточно, то клейдотомию производят и с другой стороны, что позволяет уменьшить окружность плечевого пояса еще на 2,5-3,0 см.
Клейдотомия крайне проста и обычно не сопровождается травматизацией родовых путей. В современных условиях ее используют весьма редко и чаще в качестве вспомогательного вмешательства после краниотомиии, а не как самостоятельную операцию.
Эвисцерация (удаление внутренностей), спондилотомия (рассечение позвоночника).Показания- необходимость быстрого извлечения мертвого плода.
При необходимости уменьшения размеров плода и головном предлежании рассекают грудину и большой кюреткой удаляют легкие. При поперечном положении плода вскрывают переднюю брюшную стенку плода и тупой кюреткой удаляют внутренние органы (эвисцерация).
При поперечном положении плода иногда приходится после эвисцерации рассекать позвоночник ножницами со стороны брюшной полости. Если мешает выпавшая ручка, ассистент отводит ее в сторону. После удаления внутренних органов размеры плода значительно уменьшаются и его можно извлечь.
Необходимым условием является почти полное раскрытие маточного зева.

Все плодоразрушающие операции крайне травматичны для матери и при малейшей возможности их следует избегать. После любой плодоразрешающей операции следует проводить тщательное ручное обследование матки с тем, чтобы не пропустить возможный разрыв матки.
3. Дифференциальная диагностика маточной и внематочной беременности.
4. Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода. Классификация.
Клиника. Диагностика. Лечение.
Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) - патологические кровотечения, обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек-подростков с нарушениями циклической продукции стероидньгх гормонов с момента первой менструации до 18 лет. МКПП составляют 20- 30% среди всех гинекологических заболеваний детского возраста.
Этиология и патогенез. В основе МКПП лежит нарушение циклического функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется ритм секреции рилизинг- гормонов, ФСГ и ЛГ, нарушается фолликулогенез в яичниках и, как следствие, происходит маточное кровотечение.
На фоне дисгормональных изменений в яичнике начинаются рост и созревание нескольких фолликулов, которые подвергаются атрезии. В процессе их роста в организме наблюдается относительная гиперэстрогения, т.е. уровень эстрогенов не превышает нормальные показатели, однако желтое тело отсутствует, поэтому матка находится под влиянием только эстрогенов. Гормональная дисфункция может также приводить к персистенции одного фолликула, в связи с чем желтое тело не образуется. При этом уровень эстрогенов, оказывающих действие на эндометрий, существенно выше нормы - абсолютная гиперэстрогения.
Нередко в яичниках образуются фолликулярные кисты (82,6%), реже - кисты желтого тела
(17,4%). Вне зависимости от относительной или абсолютной гиперэстрогении слизистая оболочка матки своевременно (в дни менструаций) не отторгается и подвергается гиперпластической трансформации - развивается железисто-кистозная гиперплазия. В слизистой оболочке отсутствует фаза секреции, ее чрезмерное разрастание приводит к нарушению питания и отторжению. Отторжение может сопровождаться обильным кровотечением или растягиваться во времени.
При рецидивирующих МКПП возможна атипическая гиперплазия.
Нарушению гормональной регуляции у девочек с МКПП способствуют психический и физический стресс, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, гиповитаминозы, дисфункция щитовидной железы и(или) коры надпочечников. Большое значение в развитии
МКПП имеют как острые, так и хронические инфекционные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, острые респираторные вирусные инфекции и особенно частые ангины, хронический тонзиллит). Кроме того, могут иметь значение осложнения у матери во время бере- менности, родов, инфекционные заболевания родителей, искусственное вскармливание.
Клиническая картина заключается в появлении кровяных выделений из половых путей после задержки менструаций на срок от 14-16 дней до 1,5-6 мес. Подобные нарушения менструального цикла иногда появляются сразу после менархе, иногда в течение первых 2 лет. У
1
/
3
девочек они могут повторяться. Кровотечение может быть обильным и приводить к анемии, слабости, головокружению. Если подобное кровотечение продолжается несколько дней, вторично может наступить нарушение свертываемости крови по типу ДВС-синдрома, и тогда кровотечение еще больше усиливается. У некоторых больных кровотечение может быть умеренным, не сопровождаться анемией, но продолжаться 10-15 дней и более.

МКПП не зависят от соответствия календарного и костного возраста, а также от развития вторичных половых признаков.
Диагностика МКПП осуществляется после гемостаза на основании определения уровня и характера изменений в репродуктивной системе.
Диагностика основывается на данных анамнеза (задержка менструаций) и появлении кровяных выделений из половых путей. Наличие анемии и состояние свертывающей системы крови определяют при лабораторном исследовании (клинический анализ крови, коагулограмма, включая число тромбоцитов, активированное частичное тромбопластическое время, время кровотечения и время свертывания; биохимический анализ крови). В сыворотке крови определяют уровень гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т
3
, Т
4
), проводят тесты функциональной диагностики. Целесообразна консультация специалистов - невролога, эндокринолога, офтальмолога (состояние глазного дна, определение цветовых полей зрения). В межменструальном промежутке рекомендуется измерять базальную температуру. При однофазном менструальном цикле базальная температура монотонная.
Для оценки состояния яичников и эндометрия проводят УЗИ, при ненарушенной девственной плеве - с использованием ректального датчика.
У живущих половой жизнью методом выбора является применение влагалищного датчика. На эхограмме у пациенток с МКПП выявляется незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями. Клинико-эхографические признаки персистирующего фолликула: эхонегативное образование округлой формы диаметром от 2 до 5 см, с четкими контурами в одном или обоих яичниках.
После остановки кровотечения необходимо по возможности более точно выяснить преимущественное поражение регулирующей системы репродукции. С этой целью оценивают развитие вторичных половых признаков и костный возраст, физическое развитие, применяют рентгенографию черепа с проекцией турецкого седла; ЭхоЭГ, ЭЭГ; по показаниям - КТ или МРТ
(для исключения опухоли гипофиза); эхографию надпочечников и щитовидной железы.
УЗИ, особенно с допплерометрией, целесообразно проводить в динамике, так как при этом можно визуализировать атретические и персистирую-щие фолликулы, зрелый фолликул, овуляцию, образование желтого тела.
Дифференциальная диагностика МКПП проводится прежде всего с начавшимся и неполным абортом, который легко исключить с помощью УЗИ. Маточные кровотечения в пубертатном периоде не только функциональные; они могут быть и симптомами других заболеваний. Одно из первых мест занимает идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (болезнь
Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Эта врожденная патология протекает с периодами ремиссии и ухудшения. Девушки с болезнью Верльгофа уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстракции зубов. Первая же менструация у больных с болезнью Верльгофа переходит в кровотечение, что служит дифференциально-диагностическим признаком. На коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза болезни Верльгофа помогают анамнез и внешний вид больных. Диагноз уточняют на основании исследований крови: уменьшение числа тромбоцитов <70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

МКПП могут быть результатом воспалительных изменений внутренних половых органов, в том числе туберкулезного поражения эндометрия, рака шейки и тела матки (редко).
Лечение маточных кровотечений проводят в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз, на 2- м - терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.
При выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и величину кровопотери. Пациенткам с невыраженной анемиза-цией (уровень Hb >100 г/л, показатель гематокрита >30%) и отсутствием по данным УЗИ гиперплазии эндометрия проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Назначают сокращающие матку средства: оксито- цин, кровоостанавливающие препараты (этамзилат, транексамовая кислота, Аскорутин
♠
).
Хороший гемостатический эффект дает сочетание указанной терапии с физиотерапией - применяемых синусоидальных модулированных токов на область шейных симпатических узлов
(по 2 процедуры в день в течение 3-5 дней), а также с иглорефлексотерапией или электропун- ктурой.
При неэффективности симптоматической гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз монофазными комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (ригевидон
*
, марвелон
*
, регулон
*
и др.), которые назначают по 1 таблетке каждый час (не более 5 таблеток).
Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут. Затем дозу постепенно снижают до 1 таблетки в день. Курс лечения продолжают в течение 10 дней (короткий курс) или 21 дня.
Менструальноподобные выделения после прекращения приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5-6 дней.
При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне Hb <70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз - раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронида-зы (лидаза
*
). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) - в сочетании с глюкокор-тикостероидами.
Одновременно с консервативным или хирургическим лечением необходимо проводить полноценную антианемическую терапию: препараты железа (мальтофер
♠
, фенюльс
♠
внутрь, венофер
♠
внутривенно); цианокобала-мин (витамин В
12
♠
) с фолиевой кислотой; пиридоксин
(витамин В
6
♠
) внутрь, аскорбиновая кислота (витамин С
♠
), рутозид (рутин
♠
). В крайнем случае
(уровень Hb <70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови - свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.
С целью профилактики рецидивов кровотечения после полного гемостаза на фоне симптоматического и гемостатического лечения целесообразно проведение циклической витаминотерапии: в течение 3 мес с 5-го по 15-й день цикла назначают фолиевую кислоту - по 1 таблетке 3 раза в день, глютаминовую кислоту - по 1 таблетке 3 раза в день, пиридок-син - 5% раствор по 1 мл внутримышечно, витамин Е - по 300 мг через день, а с 16-го по 25-й день цикла - аскорбиновую кислоту - по 0,05 г 2-3 раза в день, тиамин (витамин В
1
♠
) - 5% раствор по 1 мл внутримышечно. Для регуляции менструальной функции используют также эндоназальный электрофорез лития, пиридоксина, прокаина, электросон. Профилактика кровотечения после гормонального гемостаза заключается в приеме монофазных комбинированных эстроген- гестагенных препаратов (новинет
*
, мерсилон
*
, логест
*
, джес
*
) - по 1 таблетке, начиная с 1-го дня менструального цикла (в течение 21 дня), либо гестагенов - дидрогестерон (дюфа-стон
*
) по 10-20 мг в день с 16-го по 25-й день в течение 2-3 мес с последующей циклической витаминотерапией.
Больным с гиперпластическими процессами эндометрия после выскабливания, как и после гормонального гемостаза, следует проводить профилактику рецидивов. Для этого назначают эстроген-гестагенные препараты или чистые гестагены (в зависимости от изменений в яичнике -

атрезия или персистенция фолликула). Большое значение имеют меры общего оздоровления, закаливание, полноценное питание, санация очагов инфекции.
Правильная и своевременная терапия и профилактика рецидивов МКПП способствуют циклическому функционированию всех отделов репродуктивной системы.
Билет 27
1. Послеродовые септические заболевания. Классификация, форма второго
этапа послеродовой инфекции. Параметрит, тромбофлебит вен ног.
Пельвиоперитонит. Клиника. Диагностика. Лечение. (Билет 4, вопрос 3)
2. Коагулопатические кровотечения в акушерстве.Причины. Клиника.
Диагностика. Лечение. (Билет 3, вопрос 4)
3. Бесплодие. Классификация. Обследование и терапия. (Билет 15, вопрос 3)
4. Опухоли стромы полового тяжа. Клиника, диагностика, лечение. (Билет 13,
вопрос 3)
Билет 28
1. Современные взгляды на патогенез сепсиса. Классификация. Клиника, диагностика,
лечение. (Билет 26, вопрос 1)
2. Хирургические методы остановки маточного кровотечения в акушерстве.
При остановке гипотонического кровотечения может быть применен шов по В. А. Лосицкой (рис.
64). Сущность этого мероприятия заключается в сильном механическом раздражении шеечно- маточного нервного сплетения, расположенного на заднебоковой поверхности шейки матки и над задним сводом влагалища и снабжающего своими ветвями большую часть матки.
В. А. Лосицкая рекомендует накладывать этот шов следующим образом: шейку матки подтягивают по направлению к лону пулевыми щипцами, наложенными на заднюю губу шейки, в шеечный канал вводят средний и указательный пальцы левой руки и их концами, слегка выпячивают заднюю стенку шейки. На границе перехода слизистой оболочки влагалища на шейку матки в поперечном направлении накладывают толстый кетгутовый шов с помощью большой крутой иглы. Автор этого шва рекомендует вкалывать иглу слева со стороны влагалища, проводя ее в шеечный канал, и выкалывать из последнего во влагалище справа на расстоянии от места вкола на 4— 4,5 см. Шов, наложенный в поперечном направлении, затягивают и завязывают. На задней стенке шейки при этом образуется массивная продольная складка. Матка сокращается, становится плотной и кровотечение останавливается.
Наложение поперечного шва нередко оказывало хороший эффект и, по нашим наблюдениям, при гипотонии матки. Мы, в отличие от автора, не стремились прокалывать всю толщу шейки матки с прохождением в цервикальный канал, захватывая большую часть мышечной оболочки. Несколько раз мне удалось наблюдать хороший эффект от наложения поперечного шва при гипотонии матки после кесарева сечения. В этих случаях шов накладывали на задней стенке матки непосредственно над крестцово-маточными связками, при отведении матки к лону.
По поводу применения при гипотонических кровотечениях клеммирования параметриев по
методике Генкеля— Тиканадзе нет единого мнения, имеются сторонники (К. Н. Жмакин, 1965 и др.) и противники этого метода (И. Ф. Жорданиа, 1959; А. П. Николаев, 1964).
К. Н. Жмакин, обобщив собранный им материал, сообщает об остановке кровотечения из 290 женщин у 257 (88,6%) при использовании ущемления параметриев. К. Н. Жмакин рекомендует накладывать мягкие длинные зажимы Бильрота на 3—4 ч. Повреждений мочевых путей не было, из 290 женщин у 10 отмечались резкие боли при наложении клемм и пиелоцистит.

Методика ущемления маточных артерий по Тенкелю — Тиканадзе такова: широкими зеркалами обнажают шейку матки, оттесняя переднюю стенку влагалища и мочевой пузырь квер- ху; двумя парами щипцов Мюзо захватывают вместе обе губы шейки матки и последнюю низводят книзу и резко отводят вправо. На левый параметрий через влагалищный свод накладывают кишечный жом с надетыми на него резиновыми трубками; затем шейку отводят влево и зажим накладывают на правый параметрий.
Сущность метода заключается в выключении кровообращения через маточные артерии, при этом возникающая ишемия матки приводит к ее сокращению и остановке кровотечения. В литературе описаны единичные случаи повреждений мочеточников и мочевого пузыря, однако эта опасность не столь велика при наложении мягких зажимов и правильном выполнении этого метода.
Н. С. Бакшеев (1966) предложил для остановки маточного кровотечения в послеродовом периоде накладывать по 3—4 абортцанга на боковые поверхности матки, с таким расчетом, чтобы одна ветвь щипцов ложилась на внутреннюю поверхность боковой стенки матки, вторая—на боковой свод (рис. 65). После наложения зажимов их подтягивают книзу, смещая тем самым книзу и матку.
Сдавление боковых стенок матки в. их нижнем отделе вызывает рефлекторное возбуждение сокращения и, кроме того, уменьшает кровотечение за счет прижатия значительной внутренней поверхности матки, а возможно и маточных артерий. По данным автора, этот метод оказывается эффективным.
Г. Г. Гентер в 1924 г. предложил