Ответы (акушерство). Билет 1 Принципы ведения родов при тазовом предлежании плода. Показания к
 Скачать 3.12 Mb.
|
|
метод для остановки гипотонического кровотечения, при котором комбинируется двойкой прием Piskacek, Lajos-Goth и прижатие аорты. Метод за- ключается в следующем: опорожняется мочевой пузырь, родильнице придают положение с приподнятым тазом и опущенным головным концом; разведенными пальцами левой руки через брюшные покровы захватывают и зажимают нижний сегмент матки, а затем сильно поднимают матку кверху и сжатый между пальцами ее участок прижимают к поясничным позвонкам. Матку удерживают в таком положении 5—15 мин до остановки кровотечения. Одновременно целесообразно применять и наружный массаж матки. Способ Г. Г. Гептера сочетает в себе несколько моментов и основан, главным образом, на обескровливании матки и прижатии аорты. Применяя метод Гентера при остановке гипотониче- ских кровотечений, мы неоднократно убеждались в его положительном действии, простоте и доступности выполнения как для врача, так и для акушерки (рис. 66). Предложен еще ряд модификаций методов сдавления и перегиба матки и при этом основных ее кровеносных сосудов (Губарева — Рачинского, Снегирева, Соколова, Цвейфеля), детально списанных Н. С. Бакшеевым. При этих механических методах матка перемещается резко кпереди, перегибается над верхним краем лона и сдавливается на уровне внутреннего зева или над ним; в других модификациях матка перегибается и сдавливается между двумя руками, одна из которых находится во влагалище, другая — на брюшной стенке. При атонии матки указанные выше методы остановки кровотечения обычно не дают желаемого результатами матка на различные раздражения не отвечают сокращениями своей мускулатуры. 3. А. Чиладзе (1963) для восстановления сокращений матки применил дефибриллятор. Автор в эксперименте и клинике доказал, что при атоническом и гипотоническом состоянии матки кратковременным пропусканием постоянного тока через матку восстанавливается ее тонус и сократительная способность, 3. А. Чиладзе с этой целью использовал дефибриллятор, при- меняемый для восстановления нормальной функции сердца. Электроды накладывают на переднюю брюшную стенку в области расположения матки и поясницу. Напряжение постоянного тока равно 4000 В, продолжительность воздействия 0,01 с. При непосредственном приложении электрода к матке во время чревосечения или при введении электрода в матку со стороны влагалища напряжение тока уменьшается до 2000 В. Автор применил данный метод у 17 тяжелобольных после безуспешности других консервативных мероприятий и всех их удалось спасти от гибели без оперативного вмешательства. М. И. Медведева и Б. И. Ласков (1963) разработали метод остановки маточных кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах, основанный на применении фарадического тока с помощью специального аппарата. Последний имеет универсальное питание: от сети переменного тока (127—220 В) и батареи карманного фонаря. Тетаническое сокращение матки и прекращение кровотечения наступает через 15—20 с. от момента подачи тока, не сопровождаясь болевыми ощущениями. Метод простой и противопоказаний к его применению авторы не выявили. По-видимому, электротонизация матки заслуживает большого внимания и применения в акушерской практике. Последним средством при безуспешной борьбе с атонией матки является чревосечение с удалением последней по типу надвлагалищной ампутации или экстирпации. Но эта операция должна быть сделана своевременно, так как значительное число летальных исходов при атонических кровотечениях с декомпенсированной кровопотерей связано с поздним, а потому и бесполезным чревосечением. (Обычно это происходит при бессистемном или длительном, но безуспешном применении других мероприятий). М. С. Малиновский (1967) подчеркивает необходимость строго последовательного проведения мероприятий по борьбе с атоническим кровотечением, без излишних интервалов при переходе от одного метода к другому, с отбрасыванием при этом всех средств, не действующих быстро и надежно. Если кровотечение продолжается, необходимо перевести женщину в заранее подготовленную для чревосечения операционную. Удаление матки является калечащей операцией для женщины, она лишает ее детородной и менструальной функции. Кроме того, это большое оперативное вмешательство и женщина, находящаяся в тяжелейшем состоянии, нередко не может вынести его и погибает на операционном столе или вскоре после операции. В шестидесятые годы в нашей стране при атонических кровотечениях стали применять перевязку основных сосудов, снабжающих матку кровью (Д. Р. Цицишвили, 1957—1962; .Т. Котурбаш, 1959; Е. К. Александров, 1962; М. С. Цирульников, 1962, 1963, и др.). В большинстве случаев производят перевязку маточных и яичниковых сосудов. Операция заключается в чревосечении под наркозом или местной анестезией и перевязке маточных и яичниковых артерий' (рис. 67). После вскрытия брюшной полости левую руку подводят под матку и несколько смещают кпереди листок широкой связки у места вхождения маточной артерии в матку. Сосудистый пучок при этом становится хорошо видимым через брюшину; пульсирующую артерию легко определяют и перевязывают кетгутом чуть выше внутреннего зева матки; то же самое производят с другой стороны. Если лигатура наложена правильно, прекращается пульсация в периферическом конце маточной артерии. Сосуды лигируют без высепаровки их и рассечения листков брюшины путем прокола тканей иглой. Яичниковые артерии перевязывают у основания собственных связок яичников. М. С. Цирульников (1962) рекомендует перевязывать сосуды и у основания круглых связок. Однако перевязка 6 сосудов может привести к резкому нарушению кровообращения в области дна матки с последующим некрозом тканей. Н. С. Бакшеев (1966) приводит данные о 50 больных, которым в роддомах Украины произведены были операции перевязки маточных и яичниковых сосудов при атонических кровотечениях, в ряде случаев сочетавшихся с афибриногенемией. Из 50 оперированных 37 выздоровели, 17 погибли во время или вскоре после операции вследствие тяжелых гемодинамических расстройств или родового шока. В некоторых случаях при атонии матки и терминальном состоянии достаточно бывает наложить клемма на маточные и яичниковые сосуды, чтобы остановилось кровотечение. Затем переходят к мероприятиям по выведению больной из терминального состояния. Если после снятия зажимов начинается кровотечение, то немедленно производят перевязку сосудов. При остановке гипотонического кровотечения необходима строгая последовательность мероприятий, проводимых после рождения последа. 1. При кровопотере 250—300 мл после опорожнения мочевого пузыря с помощью катетера и осмотра в зеркалах шейки, влагалищных стенок и сводов производят легкий прерывистый массаж матки через брюшную стенку. Вводят внутримышечно сокращающие матку средства (эртометрин, окситоцин, питуитрин и т.п.). Холод, лед, снег на нижнюю часть живота и наминают внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы и окситоцина (5 ЕД на 250 мл глюкозы). 2. Ручное обследование полости матки для удаления обрывков оболочек, сгустков, крови. Во время этой манипуляции производят осторожно массаж матки на кулаке или применяют другие приемы для остановки кровотечения (шов по Лосмцкой, прижатие матки к лону, способ Гентера и др.). Одновременно, если продолжается кровотечение, производят пальцевое прижатие аорты по Бирюкову и начинают переливание крови. 3. При продолжающемся гипотоническом кровотечении может быть использовано наложение абортцангов на боковые поверхности матки, или клеммирование параметриев, электротонизация матки по Чиладзе или Медведевой. При атонии матки методы консервативной терапии обычно не дают благоприятного эффекта и, не теряя времени, применяют хирургические методы остановки кровотечения (перевязка сосудов, ампутация или экстирпация матки). 3. Рак шейки матки. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Рак шейки матки, происходя из покровного эпителия двух видов, имеет два основных гистологических варианта - плоскоклеточный (ороговеваю-щий и неороговевающий) рак и аденокарциному из цилиндрического эпителия. Эпидемиологические исследования показывают, что существует два возрастных пика заболеваемости раком шейки матки - в 34-36 лет, когда преобладает плоскоклеточный рак, и в 60-62 года, когда увеличивается доля аденокарциномы шейки матки. Рак шейки матки занимает третье по частоте место среди злокачественных новообразований половых органов; тенденцией последних лет является ежегодный прирост частоты рака шейки матки у молодых женщин на 2%. Ежегодно в мире выявляется около 500 тыс. новых заболеваний раком шейки матки. В России ежегодно регистрируется 12,3 тыс новых случаев рака шейки матки, 6 тыс женщин умирают от него. Этиология и патогенез рака шейки матки связаны с ПВИ и сходны с таковыми при предраковых процессах (рассматривались в разделе, посвященном предраку шейки матки). Плоскоклеточный рак встречается в 85-95% всех раковых поражений шейки матки, аденокарцинома - в 5-15%. Рак шейки матки может иметь экзофитный рост, более характерный для локализации опухоли на экзоцер-виксе, и эндофитный рост, характерный для локализации злокачественного процесса в эндоцервиксе. При эндофитных формах заболевания прогноз хуже. Для плоскоклеточного рака шейки матки гистологически характерно наличие тяжей анаплазированного эпителия ниже базальной мембраны, клетки опухоли овальной или полигональной формы, с эозинофильной цитоплазмой, характерны полиморфизм ядер, множественные и атипичные фигуры митоза (рис. 15.52). Аденокарцинома цервикального канала под микроскопом характеризуется наличием желез, выстланных несколькими слоями атипичных клеток с высокой митотической активностью (рис. 15.53), клетки - с бледной зернистой цитоплазмой, содержащей слизь, базально расположенные увеличенные гиперхромные ядра с грубым хроматином. В зависимости от распространенности рак шейки матки подразделяют на клинические стадии. Стадия 0 - рак in situ. Стадия I - опухоль ограничена шейкой матки: Iа 1 - микроинвазивный рак с инвазией не более 3 мм и распространенностью по протяжению не более 7 мм (частота метастазов составляет 0,3%); Iа 2 - микроинвазивный рак с глубиной инвазии от 3 до 5 мм при диаметре опухоли 7-10 мм (частота метастазов в регионарных лимфатических узлах достигает 13%); Iб - инвазивный рак шейки матки (глубина инвазии более 5 мм). Стадия II - опухоль распространяется за пределы шейки матки: IIа - инфильтрация верхней и средней третей влагалища или тела матки; IIб - инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза. Стадия III - опухоль за пределами шейки матки: IIIа - инфильтрация нижней трети влагалища; IIIб - распространение инфильтрата на стенку таза, инфильтрат с гидронефрозом или вторично- сморщенной почкой. Стадия IV - опухоль прорастает в соседние органы либо распространяется за пределы малого таза: IVa - прорастание мочевого пузыря или прямой кишки; IV6 - отдаленные метастазы. Клинические проявления начальных форм рака шейки матки (рак in situ, микроинвазивный рак) отсутствуют. Патогномоничными для инвазивного рака шейки матки являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечения. У пациенток могут быть жалобы на гноевидные, зловонные выделения, боли (в том числе в области поясницы, почек), лихорадку, похудение, нарушения функции соседних органов. Как правило, подобная симптоматика соответствует неоперабельным и запущенным формам рака. Гинекологическое исследование при преинвазивном и микроинвазив-ном раке шейки матки неинформативно. При экзофитном росте опухоли на шейке матки возможна визуализация разрастаний по типу цветной капусты красного, серо-розового или белесоватого цвета, легко разрушающихся и кровоточащих при прикосновении. При распаде опухоли на поверхности шейки матки видны серые наложения фибрина. При эндофитном росте шейка матки увеличена, бочкообразной формы, с неровной бугристой поверхностью, неравномерной розово-мраморной окраской. Ректовагинальное исследование позволяет определить инфильтраты в параметрии, малом тазу. Кольпоскопическая картина, вызывающая подозрение на плоскоклеточный рак шейки матки, включает в себя патологические сосуды, изменение окраски очага, неровность поверхности, ацетобелый эпителий, йоднегатив-ную окраску патологического эпителия (рис. 15.54). При распространенном раке шейки матки имеются бугристая поверхность, разрастания по типу цветной капусты, множество патологических сосудов, кровоизлияния, участки некроза. Диагноз уточняется при биопсии шейки матки. При раке цервикального канала клиническая картина более скудная, а диагностика затруднена на начальных стадиях, поскольку цер-викальный канал недоступен коль-поскопии. При распространенном раке цервикального канала шейка матки приобретает бочкообразную форму и плотную консистенцию. Изменения цитологической картины в цервикальном канале или эхографические признаки его патологии требуют проведения более углубленного обследования: гисте-роцервикоскопии, выскабливания цервикального канала с гистологическим исследованием соскоба, конусовидной биопсии шейки матки. При распадающемся раке диагноз возможно установить цитологически. Для определения стадии процесса используют ректороманоскопию, цистоскопию, КТ, МРТ, ангио- и лимфографию, инструментальное исследование других органов и систем. Лечение рака шейки матки включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое, сочетанное лучевое и химиотерапевтическое) и зоны регионарного метастазирования. Хирургическое лечение с удалением первичной опухоли возможно только при I и II стадиях; оно проводится в сочетании с лучевой терапией (комбинированная терапия). Глубиной инвазии определяется вероятность метастазов в регионарные лимфатические узлы и рецидива рака шейки матки, что учитывают при планировании лучевой терапии. На прогноз заболевания, помимо местного распространения процесса, в значительной мере влияет наличие лимфогенных и гематогенных метастазов. Данные исследований свидетельствуют о том, что при инвазии менее 1 мм метастазы и рецидивы отсутствуют, при глубине инвазии до 3 мм (Ia 1 стадия) частота метастазов в регионарные лимфатические узлы составляет 0,3%, при глубине инвазии от 3 до 5 мм (Ia 2 стадия) - у 13%. При стадии IB частота лимфогенных метастазов составляет 15-18%, а органных - 2,5%; при II стадии - соответственно 25-30 и 10,8%; при III стадии лимфоузлы метастатически поражены в 50-60%. При раке in situ у женщины репродуктивного возраста выполняют конусовидную конизацию шейки матки с послойным интраоперационным гистологическим исследованием, что позволяет точно определить стадию процесса и максимально сохранить здоровую часть шейки матки. В постменопаузе при раке in situ, расположенном в переходной зоне в цервикальном канале, методом выбора является экстирпация матки. При стадии Ia 1 у молодых женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, выполняется высокая ножевая ампутация шейки матки, у пациенток старше 50 лет - экстирпация матки с придатками. При стадии Iа 2 производят пангистерэктомию, на втором этапе - лучевую терапию. У молодых женщин, в планы которых входит деторождение, в последнее время в отдельных онкологических стационарах выполняют трахелотомию (экстирпация шейки матки, лимфатических узлов и клетчатки таза с подшиванием стенок влагалища к внутреннему зеву сохраненной матки). При последующей беременности риск репродуктивных потерь очень высок, однако рождение жизнеспособных детей возможно. У молодых женщин при стадии Iа 2 возможно также выполнение экстирпации матки с трубами, при этом яичники фиксируют в области нижнего полюса почек с сохраненной сосудистой ножкой для выведения их из зоны последующего облучения. Данный подход позволяет сохранить гормональную функцию яичников и возможность суррогатного материнства для женщины. В настоящее время у женщин с раком шейки матки, заинтересованных в рождении ребенка, возможна криоконсервация яйцеклеток перед гистерэктомией. При стадиях I6 и IIа и иногда при стадии IIб производят операцию Верт-гейма (пангистерэктомию, удаление лимфатических узлов, клетчатки таза, верхней трети влагалища) и сочетанную (внутриполостную и дистанционную) лучевую либо химиолучевую терапию. Индивидуально определяется этапность лечения, применяют как предоперационную лучевую терапию с последующей операцией, так и действия в обратной последовательности. В настоящее время при операбельном раке шейки матки в ведущих клиниках стали выполнять операции лапароскопическим доступом. При стадиях IIб, IIIа, IIIб проводится сочетанная лучевая либо химио-лучевая терапия. При стадии IV осуществляется паллиативная терапия, но при отдаленных метастазах возможна химиотерапия цисплатином. Прогноз при раке шейки матки определяется стадией заболевания, при I стадии 5-летняя выживаемость составляет 90-98%; при II стадии - 55- 60%, при III стадии - 30-40%, при IV - менее 10%. Значительно ухудшается прогноз при сочетании рака шейки матки и беременности. Так, 5- летняя выживаемость при I стадии на фоне беременности снижается до 25-30%. Однако у излеченных больных, перенесших начальные формы рака и ор-ганосохраняющие операции, наступление беременности в последующем не противопоказано. Рак шейки матки является злокачественной опухолью, которую можно предупредить, поскольку ему предшествует длительный предраковый процесс. Прогрессирование дисплазии в рак шейки матки происходит в течение нескольких лет, своевременное лечение дисплазии (CIN) - действенная мера профилактики злокачественной опухоли данной локализации. В настоящее время доказана вирусная теория происхождения рака шейки матки, вакцинация против ПВИ открывает новые перспективы в профи- лактике рака шейки матки. Создана рекомбинантная вакцина против самых распространенных онкогенных серотипов ВПЧ - 16 и 18. Впервые рекомбинантные частицы для вакцины на основе структурных белков L 1 создал Я. Фрейзер, и поскольку функциональные белки Е 1 -Е 7 в вакцине отсутствуют, она не оказывает мутагенного и канцерогенного действия, т.е. является высокобезопасной. В масштабе страны целесообразно иммунизировать подростков и лиц, не начавших половую жизнь, однако индивидуально возможна вакцинация и лиц других возрастных категорий, хотя ожидаемый защитный эффект ниже, чем при вакцинации подростков. Имеющаяся вакцина против 16 и 18 серотипов ВПЧ не обеспечивает защиты против других онкогенных серотипов. Именно поэтому вакцинированные лица не должны пренебрегать другими правилами профилактики рака шейки матки. Известны следующие факторы риска дисплазии и рака шейки матки: - раннее начало половой жизни; - ранняя первая беременность; - большое число половых партнеров; - венерические заболевания в анамнезе; - низкий социально-бытовой и культурный уровень пациентки и ее партнера; - длительный прием оральных контрацептивов; - курение; - воздействие диэтилстильбестрола. Ознакомление женщин и подростков с методами контрацепции для профилактики нежелательной и ранней беременности, разъяснение преимуществ барьерной контрацепции, пропаганда моногамных отношений, гигиенических норм, антиреклама курения и тому подобное направлены на формирование здорового образа жизни и ослабление действия вредных факторов, способствующих развитию рака шейки матки. |