Ответы (акушерство). Билет 1 Принципы ведения родов при тазовом предлежании плода. Показания к
 Скачать 3.12 Mb.
|
|
3. Туберкулез женских половых органов. Клиника, диагностика, лечение. (Билет 6, вопрос 3) 4. Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода Физиопсихопрофилактическая подготовка включает индивидуальные беседы и лекции (психопрофилактическая подготовка); занятия специальной гимнастикой; использование природных факторов (свет, воздух, вода) для укрепления здоровья и применение средств физической терапии. Психопрофилактическая подготовка направлена на устранение отрицательных эмоций и формирование положительных условнорефлекторных связей - снятие страха перед родами и родовыми болями, привлечение к активному участию в родовом акте. Психопрофилактическая подготовка значительно уменьшает родовые боли, оказывает многостороннее, в частности организующее, влияние на женщину, способствует благоприятному течению беременности и родов. Метод абсолютно безвреден для матери и плода, поэтому нет противопоказаний к его массовому применению. Недостатком является необходимость кропотливой и длительной индивидуальной работы с пациенткой. Метод психопрофилактической подготовки был предложен в нашей стране И.З. Вельвовским и К.И. Платоновым (1940). Позже метод был усовершенствован G.D. Read (1944), F. Lamaze (I970) и нашел широкое распространение во многих странах мира. Основные цели психофизиологической подготовки беременных к родам: • выработать сознательное отношение к беременности, научить воспринимать роды как физиологический процесс; • создать хороший эмоциональный фон и уверенность в благоприятном течении беременности и завершении родов; • научить мобилизовать свою волю для преодоления страха перед родами. При первой встрече с беременной необходимо выяснить ее отношение к беременности, взаимоотношения в семье, образование, профессию, психические травмы, установить представление беременной о родах (страх перед родами, боязнь боли). Важно выяснить характерологические особенности беременной, ее эмоциональные и волевые качества. Беременных с психологическими проблемами можно направить на консультацию к медицинскому психологу или психотерапевту. Наряду с индивидуальной психопрофилактической работой, которую акушер-гинеколог проводит при каждом посещении беременной, рекомендуют групповые занятия по психопрофилактической подготовке к родам. Интерьер кабинета для групповых занятий должен создавать у пациентки психологический комфорт. В кабинете должны быть кушетка или удобные кресла, набор наглядного материала (рисунки, таблицы, слайды, фильмы) для разъяснения родового акта. Для занятий по психопрофилактической подготовке формируют группы по 6-8 человек, желательно с учетом психоэмоционального статуса пациенток. Занятия начинают с 33-34 нед беременности, проводят еженедельно в течение месяца (4 занятия по 25-30 мин). Первое занятие может продолжаться около часа. Первое занятие состоит из вводной и основной частей. Во вводной части останавливаются на управлении активностью в родах путем волевого усилия. Можно обучить аутогенной тренировке и пальцевому самомассажу определенных областей (крестец, низ живота). Применение пальцевого самомассажа в родах способствует снятию психоэмоционального напряжения и уменьшению родовой боли. В основной части сообщают краткие сведения о строении женских половых органов, развитии плода, системе мать-плацента-плод. Подчеркивают, что матка является окружающей средой для плода. Необходимо представить роды как естественный физиологический акт, объяснить периоды родов, обратить внимание беременных на умение распределять свои силы в родах, выполнять указания медицинского персонала. Для закрепления полученных навыков беременным рекомендуется повторять занятия дома в течение 7-10 мин. На втором занятии врач объясняет физиологию первого периода родов. Излагают механизм схваток, которые способствуют раскрытию шейки матки. Беременным предлагают приемы для уменьшения болезненности схваток, объясняют, как правильно дышать во время схваток и снимать мышечное напряжение между схватками (поглаживание нижних отделов живота ладонями от средней линии в стороны; при положении на боку надавливать большими пальцами на крестец; при положении на спине большие пальцы заводить спереди за гребни тазовых костей). На третьем занятии беременных знакомят с течением второго периода родов. Объясняют, что такое потуги и как способствовать правильному рождению ребенка. Информируют о последовом и раннем послеродовом периоде, о кровопотере в родах. Убеждают, что важно выполнять рекомендации акушерки в процессе родов, проводят тренировки с задержкой дыхания и, наоборот, с частым поверхностным дыханием. Рассказывают, как нужно тужиться. На четвертом занятии кратко повторяют весь курс предыдущих занятий и закрепляют приобретенные навыки и приемы. Физические упражнения рекомендуется проводить с ранних сроков беременности. Эти упражнения направлены на тренировку дыхания и группы мышц, которым предстоит особо напряженная работа во время родов (брюшной пресс, мышцы тазового дна). Занятия по физической подготовке проводят под руководством инструктора по лечебной физкультуре. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА В течение 4-5 дней после родов родильница, как правило, находится в послеродовом отделении акушерского стационара. Возможность инфицирования исключается при цикличном заполнении палат, соблюдении асептики и антисептики (изоляция родильниц с признаками инфекции в обсервационном отделении, тщательная санитарная обработка палат, мебели, постельных принадлежностей), использовании одноразовых инструментов и предметов ухода. Оптимально помещение родильниц в одноместные палаты с отдельным санузлом. В настоящее время придерживаются активной тактики ведения послеродового периода. Родильницы встают через несколько часов после как физиологических, так и оперативных родов. В послеродовом периоде осуществляют контроль: • общего состояния; • показателей гемодинамики; • температуры тела; • состояния молочных желез; • сокращения (инволюции) матки; • выделений из матки; • физиологических отправлений. После оценки общего состояния, пульса, АД определяют состояние молочных желез, которые постепенно (на 2-3-и сутки) становятся равномерно плотными. Молочные железы безболезненны, при надавливании на сосок в первые дни из него выделяется молозиво, затем молоко. Соски тщательно осматривают, для раннего выявлении трещин. Во избежание образования трещин не следует до начала выделения молока давать ребенку возможность сосать более 5 мин. Перед кормлением и после каждого кормления рекомендуется обмывать молочные железы теплой водой с детским мылом в направлении от соска к подмышечной впадине. Начиная с 3-х суток родильница пользуется бюстгальтером для предупреждения застоя молока и чрезмерного нагрубания молочных желез. При значительном нагрубании, что нередко бывает на 3-4-е сутки после родов, ограничивают питье, назначают слабительные, диуретические средства, но-шпу, парлодел, достинекс, используют физиотерапию. В настоящее время отказались от кормления по часам ребенка. Ребенка прикладывают к груди по его требованию. В связи с этим сцеживание применяют только в начале кормления при повышенной секреции молока. Целесообразно сцеживать молоко в стерильные пакеты, в которых молоко замораживают и используют в дальнейшем. Важное значение в послеродовом периоде придают состоянию матки: высоте стояния ее дна, консистенции, болезненности. Высоту стояния дна матки над лоном определяют сантиметровой лентой. Ее величина в 1-е сутки после родов при опорожненном мочевом пузыре равна 15-16 см и ежедневно уменьшается на 2 см. К 10-му дню после родов матка над лоном не пальпируется. Матка должна быть плотной и безболезненной. Обратному развитию матки способствует регулярная деятельность мочевого пузыря и кишечника. При болезненных схватках, которые могут быть у повторнородящих, назначают обезболивающие и спазмолитические средства. Более точную информацию об инволюции матки получают с помощью УЗИ. Обращают внимание на состояние полости матки, в которой могут скапливаться кровь и тканевые элементы. К 3-м суткам послеродового периода в полости матки при УЗИ определяется небольшое количество кровяных сгустков и остатков децидуальной ткани. Наиболее часто указанные структуры локализуются в верхних отделах полости матки на 1-3-и сутки послеродового периода. В дальнейшем частота обнаружения эхоструктур в полости матки снижается. К 5-7-м суткам послеродового периода они, как правило, локализуются в нижних отделах матки в непосредственной близости к внутреннему зеву. Состояние послеродовой матки при УЗИ зависит от метода родоразрешения. После кесарева сечения уменьшение матки в длину происходит значительно медленнее, чем при родах через естественные родовые пути. Кроме того, после абдоминального родоразрешения отмечается утолщение передней стенки матки, особенно выраженное в области раны (нижний маточный сегмент). В проекции раны визуализируется зона неоднородной эхоплотности шириной 1,5-2,0 см и точечные и линейные сигналы с низкой звукопроводимостью - отражение от лигатур. При нормальном течении послеродового периода родильницу и новорожденного выписывают на 4-6-е сутки под наблюдение врача женской консультации и участкового педиатра. КОНТРАЦЕПЦИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ В период лактации, как правило, овуляции не происходит и беременность не наступает. Однако у 5% женщин, несмотря на лактацию, через 6 нед может созреть яйцеклетка и наступить беременность. Через 6 нед после родов рекомендуется прибегать к контрацепции. Возможно использование любых барьерных контрацептивов и оральных гестагенных препаратов (динэстренол, левоноргестрол и др.). Билет 24 1. Гипо- и атоническое маточное кровотечение ГИПОТОНИЯ И АТОНИЯ МАТКИ Гипотония матки - уменьшение тонуса и сократительной способности мышц матки- является обратимым состоянием. Атония матки - полная потеря тонуса и сократительной способности мышц - встречается крайне редко и относится к необратимому состоянию. В раннем послеродовом периоде массивное кровотечение, как правило, сочетается с нарушением гемостаза, обусловленного или врожденной его патологией, или приобретенной, протекающей по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). При развитии ДВС-синдрома продукты деградации фибрина/фибриногена блокируют рецепторы, ответственные за образование актомиозина, что вызывает массивное кровотечение. Факторы риска в отношении гипотонии матки следующие: - юные первородящие, возраст которых 18 лет и менее; - патология матки: пороки развития; миома; рубцы после оперативных вмешательств (миомэктомия, кесарево сечение); дистрофические изменения мышц (многорожавшие, эндометриты); перерастяжение тканей во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод); - осложнения беременности (длительная угроза прерывания); - нарушения родовой деятельности: слабость родовой деятельности с длительной активацией окситоцином, бурная родовая деятельность; - предлежание или низкое расположение плаценты; - ДВС-синдром, развивающийся на фоне шока любого генеза (анафилактический, синдром Мендельсона, эмболия околоплодными водами); - наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза (сердечно-сосудистые заболевания, эндокринопатии, хроническая венозная недостаточность, гестозы и т.д.); - полиорганная недостаточность, которая развивается при экстрагенитальной патологии и осложнениях беременности а также при массивной кровопотере, одновременно способствует формированию "шоковой матки" с развитием ее гипотонии или атонии. Основными симптомами гипотонии и атонии матки являются: - кровотечение; - снижение тонуса матки; Кровь при гипотонии на начальных этапах выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Тонус матки при этом снижен: матка дряблая, верхняя граница ее может доходить до пупка и выше. Он может восстанавливаться после наружного массажа, а затем вновь снижаться, и кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струей. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свертыванию. При значительной кровопотере, переходящей в массивную, появляются симптомы геморрагического шока: бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония. При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Быстро развиваются симптомы геморрагического шока. Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с травмой матки и половых путей. Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии и атонии матки должны проводиться своевременно с обязательным учетом величины кровопотери (схема 25.1). На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и проведение инфузий. В последующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену. Мероприятия по восстановлению кровопотери определяются ее величиной. При кровопотере в пределах 400 - 500 мл производится наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, выжимают из нее скопившиеся сгустки, применяя прием, напоминающий прием Креде- Лазаревича. Одновременно вводят утеротонические препараты: окситоцин, энзапрост. На низ живота кладут пузырь со льдом. При кровопотере более 400 - 500 мл под наркозом производится ручное обследование матки. В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке. В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники. При продолжающемся кровотечении, объем которого составляет 1000 мл и более, или реакции женщины на меньшую кровопотерю необходим оперативный метод. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок и прогноз для больной становится неблагоприятным. Как промежуточный метод при подготовке к операции можно клемировать маточные артерии по Бакшееву (рис. 25.8) или провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для клемирования маточных сосудов шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3-4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую - на наружной. Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавление ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то абортцанги постепенно убирают. Для тампонады матки используют баллоны Bahri. При отсутствии эффекта показана лапаротомия. На первом этапе при наличии возможности (наличие сосудистого хирурга) осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий. При отсутствии условий для перевязки внутренних подвздошных артерий, с целью остановки кровотечения возможна перевязка сосудов матки или применение вертикальной компрессии матки с помощью шва В-Lynch (рис. 25.9). После лапаротомии производится поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и дополнительно осуществляется контрольное исследование полости матки. Затем на 3 см вниз от разреза и от латерального края матки в нижнем сегменте производится вкол в полость матки с выколом на 3 см выше верхнего края разреза и на 4 см медиальней от латерального края матки. Далее шовная нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывается над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок производится вкол в полость матки и выкол из нее на противоположной стороне. Затем нитки огибают матку сзади наперед; вкол осуществляется на передней стенке на 3 см выше, а выкол на 3 см ниже поперечного разреза. Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте. Эффект от наложения шва длится ближайшие 24-48 часов. При перерастяжении нижнего сегмента на него накладываются стягивающие швы. При продолжающемся кровотечении производится экстирпация матки. Если имеется возможность, то вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных сосудов. Весьма целесообразно переливание собственной крови из брюшной полости с помощью аппарата для интраоперационной реинфузии аутологичной крови. При разрывах матки или мягких родовых путей производится их ушивание, при нарушении гемостаза - его коррекция (см. геморрагический шок). Одновременно проводится инфузионно-трансфузионная терапия (см. геморрагический шок). ПРОФИЛАКТИКА. 1. Бережное и правильное ведение III периода родов. Следует исключить необоснованные подергивания за пуповину и пальпацию матки. 2. У пациенток, входивших в группу риска в отношении кровотечения, обусловленного гипотонией матки, в конце II периода в\в введение окситоцина. 3. При наследственных и врожденных дефектах гемостаза необходимо до родоразрешения совместно с гематологами наметить план ведения родов. Мероприятия, как правило, заключаются во введении свежезамороженной плазмы и глюкокортикоидов. 2. Операции, исправляющие положения плода. Классический наружный акушерский поворот плода. Показания, условия, техника выполнения. ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА (АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ) Акушерский поворот (versio obstetrica) направлен на изменение неправильного положения плода на продольное. Различают наружный поворот и комбинированный наружно-внутренний поворот, который в свою очередь делится на поворот на ножку при полном раскрытии шейки матки - классический и поворот на ножку при неполном раскрытии шейки матки - поворот по Брекстон-Гиксу. Наружный акушерский поворот плода производится при поперечном или косом его положении на головку или тазовый конец. При тазовом предлежании поворот производится на головку. Наружный акушерский поворот на головку при тазовом предлежании предложен Б.А Архангельским (1941) и обрел сначала сторонников, а затем противников, так как при этом наблюдались осложнения - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды. В последние годы в связи с внедрением в практику УЗИ и b-адреномиметиков возродился интерес к наружному акушерскому повороту на головку. УЗИ дает возможность проследить за перемещением плода, а введение b-адреномиметиков способствует расслаблению мускулатуры матки. При выполнении наружного акушерского поворота необходимо четко определить расположение плода в матке с помощью УЗИ и убедиться в: - удовлетворительном состоянии беременной и плода; - подвижности плода в матке; - наличии одного плода; - нормальном расположении плаценты; - нормальных размерах таза. Противопоказаниями к наружному акушерскому повороту являются экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек), осложнения беременности (гестоз, угроза преждевременных родов, многоводие, маловодие, аномалия расположения плаценты, крупный плод, обвитие пуповины), изменения родовых путей (сужение таза, рубец на матке, миома матки). Перед операцией беременной объясняют цель и сущность проводимой манипуляции. Подготовка к операции заключается в опорожнении кишечника и мочевого пузыря. Беременную укладывают на кушетку и за 20 мин до начала поворота на головку при тазовом предлежании плода или неправильным его положении начинают внутривенное капельное введение b- адреномиметиков, которое продолжают во время поворота. Операцию наружного акушерского поворота осуществляют под контролем УЗИ. Поворот плода лучше всего осуществлять в срок 37-38 нед. Если возникают трудности при повороте, то насильственно преодолевать их не следует. Техника поворота на головку при тазовом предлежании плода.Операцию производят двумя руками. Одну руку располагают на тазовом конце, вторую - на головке. При первой позиции плода тазовый конец отводят влево, при второй позиции - вправо. Планомерно, осторожно и постепенно тазовый конец плода смещают по направлению к спинке, спинку - по направлению к головке, а головку - ко входу в таз. После успешного поворота в 80% случаев происходят роды в головном предлежании, у остальных сохраняется тазовое предлежание. Техника наружного поворота при поперечном и косом положении плода. Как правило, при поперечном и косом положении плода осуществляют поворот на головку. Акушер располагает руки на головке и тазовом конце, головку смещает ко входу в таз, а тазовый конец - к дну матки. Если спинка плода обращена ко входу в таз, то сначала создают тазовое предлежание (чтобы не привести к разгибательному предлежанию головки), а затем поворотом туловища плода на 270° - переводят плод в головное предлежание. |