Ответы (акушерство). Билет 1 Принципы ведения родов при тазовом предлежании плода. Показания к
 Скачать 3.12 Mb.
|
|
Классический комбинированный (наружно-внутренний) поворот плода на ножку предполагает действие двух рук, из которых одна вводится в полость матки, вторая способствует повороту снаружи. Классический поворот плода на ножку с последующим извлечением жизнеспособного плода производится крайне редко, даже когда это второй плод из двойни. Технически поворот второго плода при двойне несложен, так как матка при двойне растянута, родовые пути подготовлены рождением первого плода. В настоящее время в связи с возможной травматичностью этой операции чаще прибегают к кесареву сечению для извлечения второго плода. Тем не менее поворот на ножку второго плода при двойне допустим, особенно у повторнородящих. Иногда для ускоренного родоразрешения приходится прибегать к повороту на ножку мертвого или нежизнеспособного плода, что вполне оправдано. Показанием является косое или поперечное положение 2-го плода при двойне. Условия: полное раскрытие маточного зева; подвижность плода в матке (плодный пузырь либо цел, либо только что произошло его вскрытие); соответствие размеров плода и таза матери. Противопоказания к классическому повороту плода на ножку: потеря подвижности плода вследствие излития околоплодных вод - запущенное поперечное положение плода; рубцовые изменения на матке; несоразмерность родовых путей и головки. Операцию поворота плода на ножку производят только под общим обезболиванием, который обеспечивает расслабление мышц матки и передней брюшной стенки. Врач обрабатывает руки, как при всех акушерских операциях, надевает длинные перчатки (до локтевого сгиба). Перед операцией нужно иметь четкое представление о членорасположении плода, которое можно получить при наружном акушерском обследовании, а более точно - при УЗИ. Техника операции. При выполнении классического поворота на ножку различают три этапа: выбор руки и ее введение в полость матки; нахождение и захват ножки; собственно поворот. Первый этап. Чаще в полость матки вводят правую руку, хотя существует правило, по которому рука выбирается соответственно позиции: при первой - левая, при второй - правая. Пальцы руки вытянуты и соединены друг с другом - "рука акушера" (рис. 30.6, а). Одной рукой раздвигают малые половые губы, а вторую вводят сначала во влагалище, надавливая на промежность, а затем в матку. Руку вводят в прямом размере таза. После введения в матку руки вторую располагают снаружи в области дна матки с целью приближения тазового конца ко входу в таз. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают рукой. Второй этап заключается в выборе и нахождении ножки. Для того, чтобы после поворота образовался передний вид, необходимо при переднем виде (спинка кпереди) захватить нижележащую ножку, при заднем (спинка кзади) - вышележащую. Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При коротком рукой, введенной в матку, сразу же стараются подойти к месту предполагаемого расположения ножки, помогая себе наружной рукой, которая приближает к внутренней тазовый конец плода. При длинном пути рука акушера доходит до боковой поверхности плода и, скользя, двигается до бедра и голени. Обнаружению ножки способствует ультразвуковой контроль. Иногда приходится различать ручку от ножки. Кисть отличается от стопы более длинными пальцами и отстоящим большим пальцем. Иногда вместо ножки из половых путей выпадает ручка. В этих случаях на ручку нужно надеть марлевую петлю и отвести ее в сторону. Заправлять ручку в матку не следует. После нахождения ножки ее лучше захватить всей кистью за голень или двумя пальцами за голеностопный сустав (рис. 30.6, б, в). Первый способ более щадящий для плода (профилактика перелома) и удобен для акушера. Третий этап предусматривает поворот плода за ножку внутренней рукой и отведением головки к дну матки наружной (рис. 30.7, а, б). Поворот считается законченным после появления из половой щели подколенной ямки . Если плод жив, то следует приступить к его извлечению. После родов обязательно ручное обследование матки, так как не исключен ее разрыв. При мертвом или нежизнеспособном плоде роды могут проходить естественным путем. Операция поворота плода на ножку травматична как для матери (разрывы мягких родовых путей), так и для плода (гипоксия, внутричерепная травма, травма шейного отдела позвоночника). Комбинированный акушерский поворот при неполном открытии маточного зева (по Брекстону Гиксу). Поворот производится за тазовый конец плода с целью прижатия отслаивающейся низко расположенной плаценты при раскрытии 5-6 см и мертвом плоде или его уродстве несовместимом с жизнью. Условия. Подвижность плода. Масса плода не более 700-800 г. Техника операции. Подготовка к операции обычная: выпускают мочу, наружные половые органы, область бедра, низ живота обрабатывают дезинфицирующим раствором. Кисть руки вводят во влагалище, а указательный и средний пальцы - во внутренний зев матки. Браншей пулевых щипцов разрывают плодный пузырь и захватывают ножку за голеностопный сустав. Захвату ножки помогает наружная рука, которая приближает тазовый конец ко входу в таз. Затем наружная рука отводит головку вверх. Ножку следует вывести из половой щели и к ней подвесить груз 200 г. Плод рождается самостоятельно. 3. ВИЧ -инфекция в акушерстве и гинекологии. Пути профилактики передачи вируса иммунодефицита от матери ребенку. (Билет 19, вопрос 2) 4. Апоплексия яичника. Этиология, клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика с хирургической патологией. Лечение. (Билет 19, вопрос 4) Билет 25 1. Эмболия околоплодными водами. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Синдром эмболии околоплодными водами подразумевает попадание амниотической жидкости в кровоток матери, в легочную артерию и ее ветви. Амниотическая жидкость проникает в кровоток матери либо трансплацентарно через дефекты плаценты и межворсинчатое пространство, либо трансцервикально через поврежденные сосуды шейки матки. Для попадания амниотической жидкости в кровоток матери внутриматочное давление должно превышать давление в межворсинчатом пространстве. При разрыве шейки матки, богатой венозной системой, околоплодные воды могут попадать в кровоток и при нормальном внутриматочном давлении. Попаданию околоплодных вод в кровяное русло матери способствуют: • преждевременное вскрытие плодного пузыря, особенно высокий боковой надрыв плодных оболочек; • чрезмерно сильная родовая деятельность, приводящая к стремительным родам; • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; • кесарево сечение; • разрывы матки; • переношенная беременность; • длительная активация родовой деятельности окситоцином; • многоводие. Попадание околоплодных вод в межворсинчатый кровоток, а затем в легкие вызывает раздражение интерорецепторов сосудов элементами амниотической жидкости (казеозная смазка, чешуйки эпителия, меконий). Рефлекторное раздражение сосудистых интерорецепторов легких, образование тромбоцитарно- фибриновых микросгустков блокируют легочные капилляры, повышает легочное сосудистое сопротивление, вызывая гипертензию в малом круге кровообращения с развитием легочного сердца, острой легочно-сердечной недостаточности, гипотонии. Околоплодные воды обладают тромбопластиновой активностью, поэтому при попадании их в кровь в мелких сосудах, особенно в легких, происходит отложение фибриновых и тромбоцитарных микросгустков. В результате развивается ДВС-синдром, сопровождающийся блокадой ретикулоэндотелиальной системы, и это способствует выраженной коагулопатии. Кровь при эмболии околоплодными водами теряет способность к свертыванию, что особенно резко проявляется после рождения плода. Возникает тяжелое маточное кровотечение. Одновременно появляются геморрагические диатезы, кровоточивость десен, гематомы в местах инъекций. Первым проявлением эмболии околоплодными водами является шок. Если не наступает быстрая смерть, то через 30-60 мин (иногда и через 9 ч) развивается массивное кровотечение. Клиническая картина развивается остро в конце первого и во втором периодах родов. Резко и внезапно ухудшается общее состояние, падает артериальное давление, появляются одышка, кашель, боль за грудиной, цианоз лица. Сознание нередко спутанное, отмечается моторное возбуждение. При тяжелом течении могут наблюдаться тонические и клонические судороги, симптомы кардиогенного шока, признаки острой сердечно-легочной недостаточности. Возможна молниеносная смерть. Диагноз на первых этапах устанавливается на основании клинической картины. Если пациентка выживает, проводят рентгенографическое исследование грудной клетки, электрокардиографию. На рентгенограммах отмечаются признаки отека легких; на ЭКГ - признаки левосторонней сердечной недостаточности. Патологоанатомическим подтверждением эмболии околоплодными водами становится присутствие амниотомической жидкости в артериолах и капиллярах легких. Могут выявляться чешуйки эпидермиса, частички казеозной смазки, меконий, слизистые субстанции кишечника плода. При центрифугировании содержимого правых отделов сердца возможно его разделение на три слоя, верхний из которых состоит из околоплодных вод. Лечение эмболии околоплодными водами заключается в восстановлении функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, нормализации коагуляционных свойств крови. Для восстановления дыхания производят интубацию трахеи, проводят искусственную вентиляцию легких. Для нормализации функции сердечно-сосудистой системы применяют инфузионно-трансфузионную терапию. Лечение коагуляционных осложнений осуществляется по принципам терапии острой формы ДВС-синдрома. После проведения неотложных мероприятий осуществляют быстрое и осторожное родоразрешение путем кесарева сечения. Если эмболия возникает в конце второго периода родов, то накладывают акушерские щипцы. С целью остановки маточного кровотечения в раннем послеродовом периоде сначала перевязывают подвздошные артерии с двух сторон, при отсутствии эффекта показана экстирпация матки. 2. Кесарево сечение в современном акушерстве. Показания и противопоказания к кесареву сечению. Варианты кесарева сечения. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ Кесарево сечение (caesarean section) - хирургическая операция, при которой рассекают беременную матку и извлекают плод и послед. Кесарево сечение долго представляло чрезвычайно большую опасность для жизни и здоровья матери, так как часто сопровождалось кровотечением и инфекционными осложнениями вплоть до сепсиса и смерти женщины. Эту операцию производили только по жизненным показаниям со стороны матери. Кесарево сечение небезопасно и в настоящее время, но материнская смертность и заболеваемость стали гораздо ниже благодаря усовершенствованию техники операции, использованию синтетического шовного материала, адекватного обезболивания и применения антибиотиков широкого спектра действия. Хирургический доступ при кесаревом сечении чаще всего абдоминальный, т.е. брюшностеночный и крайне редко при малых сроках беременности - влагалищный. АБДОМИНАЛЬНОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ Абдоминальное кесарево сечение, как правило, применяют для родоразрешения при жизнеспособном плоде. Иногда его производят с целью прерывания беременности по медицинским показаниям в малые сроки (17-22 нед), и тогда его называют малым кесаревым сечением. Кесареву сечению в современном акушерстве принадлежит огромная роль, так как при осложненном течении беременности и родов оно способствует сохранению здоровья и жизни как матери, так и ребенка. Но каждое оперативное вмешательство может иметь серьезные неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде (кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия легочных артерий, эмболия околоплодными водами, перитонит), так и при последующем наступлении беременности (рубцовые изменения в области рассечения матки, предлежание плаценты, истинное врастание плаценты). Кесарево сечение может оказывать определенное влияние на последующую детородную функцию женщин: возможно развитие бесплодия, привычного невынашивания беременности, нарушения менструального цикла. Кроме того, кесарево сечение (КС) не всегда может обеспечить здоровье ребенка, особенно при глубоком невынашивании (26-28 недель беременности), перенашивании, инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии. Несмотря на возможные осложнения КС, частота его во всем мире неуклонно растет, что вызывает обоснованную тревогу акушеров всех стран. В РФ частота КС в 1995 г. составляла 10,2%, в 2005 г. - 17,9%. В США в 2003 г. % КС был равен 27,6%, в 2004 г. - он возрос до 29,1 %; в Канаде в 2003 г. 24%; в Италии - 32,9%; во Франции - 18%. Высокий процент КС в современном акушерстве имеет объективные причины, заключающиеся в повышении частоты: - Первородящих свыше 35, а иногда и больше лет; - Экстракорпорального оплодотворения (нередко неоднократного); - Кесарева сечения в анамнезе в связи с расширением показаний в интересах плода; - Рубцовых изменений матки после миомэктомии, произведенной лапароскопическим доступом. Увеличению частоты КС способствуют также объективные методы получения информации о состоянии плода, приводя к гипердиагностике (кардиомониторинг плода, УЗИ, рентгенопельвиометрия). Показания к КС в современном акушерстве. В течение многих лет показания к КС делили и до настоящего времени делят на абсолютные и относительные. При этом перечень абсолютных показаний по данным различных авторов не одинаков, и он постоянно меняется, так как многие показание в прошлом, считающиеся относительными, в настоящее время рассматриваются как абсолютные. Для стандартизации показаний к КС целесообразно деление их на 3 основные группы: 1. Показания к плановому КС во время беременности; 2. Экстренные показания к КС во время беременности; 3. Показания к КС во время родов. В перечень показаний включены только те, которые определяют высокий риск для здоровья и жизни как матери, так и ребенка. Показания к плановому кесареву сечению во время беременности: I. Нарушение плацентации: - предлежание плаценты. II. Изменения стенки матки: - несостоятельность рубца на матке по данным УЗИ (после кесарева сечения, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности, пластических операций на матке); - множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента, нарушение питания узлов, шеечное расположение узла. III. Препятствие рождающемуся плоду: - препятствие со стороны родовых путей рождению ребенка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза); - врожденный вывих тазобедренных суставов, после операций на тазобедренных суставах, анкилоз тазобедренных суставов; - выраженный симфизит; - предполагаемые крупные размеры плода (более 4500 г) при I родах; - выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища; - наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва промежности III степени. IV. Неправильное положение и предлежание плода: - тазовое предлежание, сочетающееся с массой плода > 3600-3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) и ‹ 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодично- ножное предлежание у первородящих; - при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы; - монохориальная моноамниотическая двойня; - устойчивое поперечное положение плода V. Экстрагенитальные заболевания: - экстрагенитальный и генитальный рак (яичников, шейки матки); - миопия высокой степени с изменениями на глазном дне; - острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов), не пролеченный за 2 и менее недели до родов; - пересадка почки в анамнезе, искусственный клапан сердца. VI. Состояния плода: - хроническая гипоксия и задержка роста плода III степени, не поддающаяся терапии; - гибель или инвалидизация ребенка в процессе предыдущих родов; - пороки развития плода (гастрошизис, тератома копчика больших размеров, омфалоцеле и др.). VII. Экстракорпоральное оплодотворение: - ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений. Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности: - любой вариант предлежания плаценты, кровотечение; - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; - угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу; - острая гипоксия плода; - тяжелые формы гестоза, не поддающиеся терапии, эклампсия; - экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистой системы, заболевания легких, нервной системы и др.), ухудшение состояния беременной; - состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода. Показания к экстренному кесареву сечению во время родов: Во время родов показания к кесареву сечению те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость производства кесарева сечения при следующих осложнениях родов: - нарушение сократительной деятельности матки, не поддающееся коррекции (слабость, дискоординация); - клинически узкий таз; - неправильные вставления и предлежания плода (лобное, передний вид лицевого, высокое прямое стояние стреловидного шва); - выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при головном предлежании, при тазовом предлежании и неполном открытии шейки матки; - угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки; - преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения; - ножное предлежание плода; - острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органах) при безводном промежутке менее 6 часов. Кесарево сечение выполняется также по комбинированным показаниям, которые являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит основанием для производства кесарева сечения, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути. К ним относятся: - переношенная беременность в сочетании с отягощенным гинекологическим или акушерским анамнезом, неподготовленность родовых путей, отсутствие эффекта от родовозбуждения; - гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей; - роды у первородящих старше 30 лет в сочетании с другой патологии; - мертворождение или невынашивание беременности в анамнезе; - предшествующее длительное бесплодие; - беременность после ЭКО, стимуляция овуляции в сочетании с акушерской, гинекологической и другой патологией; - крупный плод (>4000 г) в сочетании с другой патологией (узкий таз, отягощенный акушерский анамнез и др.). Может ли врач принять решение при наличии указанных показаний к КС провести роды через естественные родовые пути? Может, но при этом он несет моральную, а иногда и юридическую ответственность в случае неблагоприятного исхода для матери и плода. При наличии показаний к КС во время беременности, предпочтительнее операцию осуществлять в плановом порядке, т.к. доказано, что число осложнений для матери и ребенка при этом значительно меньше, чем при экстренном вмешательстве. Но вне зависимости от времени производства операции не всегда удается предотвратить повреждения плода, так как состояние его может меняться до КС. Особенно неблагоприятно сочетание недоношенности, переношенности с гипоксией плода. Недостаточный разрез на матке также может способствовать травме как недоношенного, так и переношенного плода (повреждение спинного и головного мозга). Противопоказания к абдоминальному родоразрешению. При выполнении кесарева сечения учитывают следующие противопоказания: 1) внутриутробная смерть плода или уродство, несовместимое с жизнью; 2) при отсутствии неотложных показаний со стороны матери гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка При жизненно важных показаниях со стороны матери наличие противопоказаний теряет свое значение. Условием для проведения кесарева сечения являетсяживой и жизнеспособный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при полном предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и др.), кесарево сечение производится и при мертвом и нежизнеспособном плоде. При производстве кесарева сечения в экстренном порядке перед операцией при полном желудке производят его опорожнение через зонд и ставят клизму, если отсутствуют к этой манипуляции противопоказания такие, как кровотечение, разрыв матки и др. Пациентке дают выпить 30 мл 0,3 м цитрата натрия с целью предотвращения регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Перед проведением обезболивания осуществляют премедикацию. В мочевой пузырь вводят катетер. На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода. При производстве КС следует думать о мерах предосторожности операционной бригады (заражение сифилисом, СПИДом, гепатитом В и С, вирусной инфекцией). С целью профилактики вышеперечисленных заболеваний рекомендуется надевать защитную пластиковую маску и/или очки, двойные перчатки из-за опасности прокола их иглой во время операции. Возможно также применять специальные "кольчужные" перчатки. Обезболивание. Методом выбора является регионарная (эпидуральная, спинальная или смешанная спинально-эпидуральная) анестезия. При невозможности применения регионарной анестезии используют интубационный наркоз. Крайне редко применяют местную новокаиновую инфильтрационную анестезию. При проведении операции необходимо тщательно следить за кровопотерей, адекватно возмещая ее введением кристаллоидных растворов. При массивной кровопотере прибегают к переливанию компонентов крови в виде свежезамороженной плазмы и реже эритроцитарной массы под контролем уровня гемоглобина и гематокрита. Целесообразно перед операцией кесарева сечения (не позже, чем за 2 дня) производить забор крови. В процессе плазмафереза эритроциты возвращаются в кровяное русло, а плазма сохраняется и при необходимости во время операции ее переливают (пациентка получает собственную свежезамороженную плазму). В настоящее время в случае предполагаемой большой кровопотери (предлежание плаценты, истинное вращение плаценты) целесообразно использовать аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови (Cell Saver 5+ Haemonetics), с помощью которого собирается кровь, теряемая во время операции, отмываются эритроциты и вводятся в кровяное русло женщинам. Кесарево сечение в акушерском стационаре производится в условиях операционной специалистом, владеющим техникой абдоминального чревосечения. Только при жизненных показаниях и невозможности транспортировать беременную или роженицу операция может быть произведена в неприспособленном помещении врачом любой специальности, но с соблюдением правил асептики и антисептики. Во время операции целесообразно присутствие неонатолога, владеющего техникой реанимации, особенно в случаях внутриутробного страдания плода или недоношенности. Несмотря на кажущуюся техническую простоту кесарева сечения, эту операцию следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное кесарево сечение). |