Ответы (акушерство). Билет 1 Принципы ведения родов при тазовом предлежании плода. Показания к
 Скачать 3.12 Mb.
|
|
Техника кесарева сечения. Наиболее рациональным методом кесарева сечения в настоящее время во всем мире считается операция в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако возможно (крайне редко) производить и продольный разрез на матке по средней линии. В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают: - корпоральное кесарево сечение - разрез по средней линии в теле матки; - истмико-корпоральное - разрез по средней линии матки частично в нижнем сегменте, частично в теле матки; - в нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря; - в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря. Для производства КС используются три вида вскрытия передней брюшной стенки: - нижнесрединный разрез; - разрез по Пфанненштилю; - разрез по Джоэл-Кохену (рис. 30.8). При выборе способа лапаротомии при кесаревом сечении следует подходить строго индивидуально и руководствоваться величиной доступа к матке, экстренностью проведения операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), профессиональными навыками. В процессе выполнения КС целесообразно использовать не кетгут, а синтетические рассасывающиеся нити: викрил, дексон, монокрил, полисорб. Применяется для наложения швов и хромированный кетгут. Вариант вскрытия передней брюшной стенки не зависит от разреза на матке. При нижнесрединном разрезе передней брюшной стенки можно любым путем рассечь стенку матки, а при разрезе по Пфанненштилю произвести истмико-корпоральное или корпоральное КС. В случае отсутствия достаточного хирургического опыта наиболее простым методом вскрытия брюшной стенки является нижнесрединный разрез. Чаще для осуществления корпорального КС производится нижнесрединный разрез; поперечного разреза в нижнем сегменте матки со вскрытием пузырно-маточной складки - разрез по Пфанненштилю; поперечного разреза в нижнем сегменте без вскрытия пузырно-маточной складки - по Джоэл-Кохену. Корпоральное кесарево сечение. Корпоральное кесарево сечение целесообразно проводить только по строгим показаниям при: а) выраженном спаечном процессе и отсутствии доступа к нижнему сегменту матки; б) выраженном варикозном расширении вен в области нижнего сегмента матки; в) несостоятельности продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения; г) необходимости последующего удаления матки; д) недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки; е) сросшейся двойне; ж) запущенном поперечном положении плода; з) наличии живого плода у умирающей женщины; и) отсутствии у врача навыка проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Корпоральное кесарево сечение, как правило, сочетается со вскрытием передней брюшной стенки нижнесрединным разрезом. При нижнесрединном разрезе хирург скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от лона до пупка (рис. 30.8): производится небольшой продольный разрез апоневроза скальпелем, а затем ножницами его продлевают в сторону лона и пупка. Вскрытие брюшины следует производить с большей осторожностью и начинать его ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может располагаться высоко. Затем под визуальным контролем разрез брюшины продлевают вниз, не доходя до мочевого пузыря. Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни из-за опасности ранить кишечник, мочевой пузырь, сальник. После вскрытия брюшины, операционную рану отграничивают от брюшной полости стерильными пеленками. При корпоральном кесаревом сечении тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси, так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности несколько повернута влево). Разрез на матке осуществляется длиной не менее 12 см по направлению от пузырно-маточной складки к дну. Меньший по длине разрез затрудняет выведение головки. Возможно по предполагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3-4 см, а затем с помощью ножниц под контролем введенных пальцев увеличить протяженность вверх и вниз. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением. Поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь либо с помощью указательных пальцев рук, либо с помощью скальпеля. Рукою, введенной в полость матки, извлекается предлежащая часть, а затем и весь плод. Между зажимами рассекают пуповину и ребенка передают акушерке. Для усиления сократительной деятельности матки и ускорения отделения плаценты чаще внутривенно или реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Для профилактики инфекционного послеродового заболевания внутривенно следует ввести антибиотик широкого спектра действия, например, цефазолин 1 гр. или кларофан 1 гр. На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки. Если возникает сомнение в том, что послед удален полностью, рукой, введенной в матку, проверяют ее внутренние стенки. При плановом КС, до начала родовой деятельности целесообразно указательным пальцем пройти внутренний зев шейки матки (обязательно после этого сменить перчатку). Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, накладывают по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве держалок. Затем приступают к зашиванию раны матки. Очень большое значение имеют техника наложения швов на матку и шовный материал. Правильное сопоставление краев раны - одно из условий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца, предотвращающего разрыв матки при последующих беременностях и родах. Разрез на матке зашивается двухрядными отдельными швами. Для удобства наложения швов на разрез матки один из них накладывается через все слои снизу и один сверху. При натяжении этих швов, являющихся "держалками", хорошо видна рана на матке. Затем накладывается слизисто - мышечный слой с захватом части мышц и далее серозно-мышечный верхний слой, который может быть непрерывным. Некоторые считают, что необходим и третий слой - серозно-серозный (перитонизация), но, как правило, в настоящее время его не используют. При сшивании краев раны матки важно их хорошее сопоставление (рис. 30.9). После окончания операции обязательно следует осмотреть придатки матки, червеобразный отросток и близлежащие органы брюшной полости. После туалета брюшной полости и оценки состояния матки, которая должна быть плотной, сократившейся, приступают к наложению швов на брюшную стенку (см. истмико-корпоральное кесарево сечение). При истмико-корпоральном кесаревом сечении предварительно вскрывается пузырно-маточная складка в поперечном направлении, и мочевой пузырь тупо сдвигается вниз. Матка по средней линии вскрывается как в нижнем сегменте (1 см отступя от мочевого пузыря), так и в теле матки. Общая длина разреза - 10-12 см. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при корпоральном кесаревом сечении. Зашивание разреза передней брюшной стенки при нижнесрединном разрезе осуществляется послойно: сначала синтетической нитью на брюшину накладывают непрерывный шов тонкой нитью (викрил №2/0) в продольном направлении (снизу - вверх). Затем отдельные швы такого же диаметра на прямые мышцы живота. При продольном разрезе брюшной стенки синтетическими (викрил №0, нуралон) или шелковыми нитями ушивается апоневроз, при этом применяются либо отдельные швы через 1,0-1,5 см, либо непрерывный по Ревердену. При отсутствии синтетических нитей следует использовать шелк. На подкожную клетчатку накладываются отдельные тонкие швы синтетической нитью (3/0). На разрез кожи - скобки или отдель-ные швы с использованием шелка. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря. При этом переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Такой разрез редко осложняется послеоперационными грыжами и косметичен; после операции больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений. Поперечный разрез дугообразной формы проводят по надлобковой складке длиной 15-16 см. Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3-4 см выше разреза кожи (рис. 30.10, а). Рассеченный апоневроз отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца (рис. 30.10, б). Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка (рис. 30.10, в). Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности и особенно в родах поднимается на 5-6 см выше лобка, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины, особенно при повторном вхождении в брюшную полость. Брюшину вскрывают скальпелем продольно на протяжении 1-2 см, а затем ножницами разрезают вверх до уровня пупка и вниз - 1-2 см от мочевого пузыря. Обнажают матку и ножницами посередине вскрывают пузырно-маточную складку на 2-3 см выше ее прикрепления к пузырю, которую рассекают в поперечном направлении, на 1 см не доходя до обеих круглых связок матки. Тупым путем отсепаровывают верхушку мочевого пузыря (рис. 30.11, а), смещают его книзу и удерживают зеркалом. На уровне большого сегмента головки осторожно (не ранить головку!) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки, разрез расширяют указательными пальцами обеих рук (по Гусакову) (рис. 30.11, б) до крайних точек периферии головки, что соответствует ее наибольшему диаметру и составляет 10-12 см. Иногда при затруднении выведения головки (низкое расположение, крупные размеры ее) возможно продление раны на матке до круглых связок, что чревато значительным кровотечением. Для профилактики подобной ситуации рекомендуется вместо разведения краев раны тупым путем (пальцами) произвести дугообразный разрез изогнутыми тупоконечными ножницами в направлении несколько кверху (разрез по Дерфлеру). При неудачной попытке выведения головки целесообразно увеличить доступ на матке, рассекая ее на 2-3 см по направлению к дну - разрез при этом напоминает перевернутую букву "Т" (якорный разрез). Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами. Затем в полость матки вводят левую руку, захватывают головку плода, осторожно сгибают, поворачивают ее затылком в рану (рис. 30.11, в). Ассистент слегка надавливает на дно матки. Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно извлекают одно и другое плечо, затем пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затрудненного выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его извлекают за ножку, а затем головку из полости матки выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре. Пуповину рассекают между зажимами и ребенка отдают акушерке. После пересечения пуповины для профилактической цели матери внутривенно вводят один из антибиотиков широкого спектра действия (цефазолин 1 гр, клафоран 1 гр и др.). Для уменьшения кровопотери во время операции внутривенно, реже в мышцу матки вводят 1 мл (5 ЕД) окситоцина. Потягиванием за пуповину удаляют послед. Целесообразно для уменьшения кровопотери захватить края раны, особенно в области углов зажимами Микулича. В любом случае, отделилась плацента самостоятельно или была отделена рукой, необходима последующая ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плаценты и плодных оболочек, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний. Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, следует пройти его пальцем, после чего сменить перчатку. Большинство акушеров считают предпочтительным накладывать на разрез матки непрерывный однорядный шов по Ревердену, но могут быть использованы и отдельные швы на расстоянии не более 1 см. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки. По окончанию перитонизации производят ревизию брюшной полости, при которой необходимо обратить внимание на состояние придатков матки, задней стенки матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости. При зашивании разреза по Пфанненштилю на разрез брюшины накладывается непрерывный шов сверху - вниз; на прямые мышцы живота непрерывный шов (викрил №3/0). На поперечно вскрытый апоневроз - отдельные швы или непрерывный по Ревердену (викрил №0). На подкожную клетчатку отдельные швы тонкими нитями. На разрез кожи либо скобки, либо внутренний косметический шов. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря (по методу Штарка), при этом варианте КС брюшную стенку рассекают по методу Joel - Cohen. В данной модификации лапаротомию осуществляют путем поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей, скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно- жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Хирург и ассистент разводят прямые мышцы живота в сторону путем тракции вдоль линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем. При этом угроза травмирования мочевого пузыря не возникает. Разрез на матке производят по пузырно-маточной складкедлиной до 12 см без предварительного ее вскрытия. Извлечение предлежащей части и последа осуществляют так же, как при любом другом способе рассечения матки. Рану матки зашивают однорядным непрерывным швом. Интервалы между вколами 1-1,5 см. Для предупреждения расслабления нити используют захлест по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки можно не зашивать. На апоневроз накладывают непрерывный шов по Ревердену (викрил №0). На подкожную клетчатку - отдельные швы (викрил №3/0). Кожу сопоставляют либо подкожным косметическим швом, либо накладывают скобки. Возможен вариант, когда наразрез кожи накладывают отдельные швы шелком (3-4 шва на разрез), используя коаптацию краев раны по Донати. Повторное кесарево сечение производится по старому рубцу с иссечением его. Сразу после операции, на операционном столе, следует произвести влагалищное исследование, удалить сгустки крови из влагалища и, по возможности, из нижних отделов матки, произвести туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеродового периода. Осложнения при проведении операции кесарева сечения.Осложнения возможны на всех этапах проведения операции. При поперечном рассечении кожи, подкожной клетчатки и апоневроза по Пфанненштилю одним из наиболее частых осложнений является кровотечение из сосудов передней брюшной стенки, которое в послеоперационном периоде может приводить к образованию подапоневротической гематомы. Во время вскрытия брюшной полости, особенно при повторном кесаревом сечении, является ранение соседних органов: мочевого пузыря, мочеточника, кишечника. Наиболее частым осложнением при кесаревом сечении является кровотечение. Оно возможно при рассечении матки в случае продления разреза в латеральную сторону и ранения сосудистого пучка. Очень серьезным осложнением является кровотечение, обусловленное гипоили атонией матки, нарушением свертывающей системы крови. Одним из неблагоприятных и опасных последствий абдоминального родоразрешения являются гнойно-септические осложнения, которые нередко служат причиной материнской смертности после операции. Послеоперационные инфекционные осложнения могут проявляться эндометритом, тромбофлебитом, нагноением раны. Наиболее тяжелым и опасным для жизни женщины является перитонит. Осложнения для матери, связанные с кесаревым сечением, нередко определяются не самой операцией, а фоном, на котором оно производится. Это тяжелые формы гестоза, экстрагенитальные заболевания, в том числе инфекционные, кровотечения во время беременности и родов. Ведение послеоперационного периода.Для предотвращения большой кровопотери после КС необходимо в течение суток вести тщательное наблюдение за состоянием родильницы (цвет кожных покровов, пульс, АД) и особенно следить за состоянием матки, кровяными выделениями из половых путей. С целью усиления сокращения матки на низ живота кладут пузырь со льдом. Продолжают инфузионную терапию изотоническим раствором хлорида натрия. Количество вводимой жидкости зависит от кровопотери и исходного состояния пациентки (наличие или отсутствие гестоза), в среднем вводят 1500-2000 мл. В процессе инфузионной терапии необходимо следить за диурезом. Применяют ненаркотические обезболивающие средства, утеротоники, спазмолитики, витамины, по показаниям антикоагулянты. При кровотечении в раннем послеоперационном периоде следует использовать возможность остановки кровотечения консервативными средствами: наружный массаж матки, инструментальное опорожнение матки, внутривенное введение утеротонических средств, инфузионно-трансфузионная терапия с использованием свежезамороженной плазмы. При отсутствии эффекта показана релапаротомия с целью перевязки с двух сторон внутренней подвздошной артерии. Возможно также ушивание Z-образными швами нижнего сегмента матки при снижении тонуса, наложение "рюкзачковых" швов по Линчу на тело матки (см. "Гипотоническое кровотечение"). Отсутствие эффекта служит показанием к экстирпации матки. Хорошие результаты по остановке маточного кровотечения получены при эмболизации маточных артерий. При производстве кесарева сечения в плановом порядке частота послеоперационных осложнений в 2-3 раза меньше, чем при экстренной операции, поэтому необходимо стремиться при наличии показаний к своевременному проведению плановых кесаревых сечений. 3. Трофобластические заболевания. Клиника,диагностика и лечение. (Билет 16, вопрос 4) 4. Методы консервативного и оперативного лечения лейомиомы матки. Показания к консервативному и хирургическому лечению. |