травма. ТРАВМА. Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза. Сложный симптомокомплекс, возникший в виде ответной реакции организма на перелом, называют травматической болезнью. Болезнь возникает независимо от величины сломанной кости, но понятно, что чем крупнее пострадавший сегмент скелета, тем больше усилия приложено для его повреждения, тем обширные разрушения произойдут в зоне травмы. Особенно выражены проявления травматической болезни при множественных и сочетанныхтравмах, сопровождающихся шоком. Г.П. Котельников и И.Г. Чеснокова (1996) дали ей следующее определение: «это синдромокомплекс компенсаторно-приспособительных и патологических реакций всех систем организма в ответ на травму различной этиологии, характеризующийся стадийностью и длительностью течения, определяющий её исход и прогноз для жизни и трудоспособности». Травма — мощный эмоциональный и болевой стресс, который приводит к развитию у пострадавших изменений во всех системах, органах и тканях (в работе сердца, лёгких, желудочно-кишечного тракта, свёртывающей системы, в процессах метаболизма, катаболизма, иммуной, эндокринной, нервной системах), т.е. происходит нарушение гомеостаза. В ранние сроки (первая неделя заболевания) уменьшается ОЦК, нарушается ударный и минутный объём сердца, изменяются частота сердечных сокращений (ЧСС), АД и т.д. При шоке эти изменения усиливаются, а восстановление наступает значительно позже. Изменяется соотношение между вентиляцией и перфузией крови, возникает гипоксия. В дальнейшем происходит расстройство внешнего дыхания. Наиболее грозные осложнения травматической болезни со стороны дыхательной системы — респираторный дистресс-синдром, острая пневмония, отёк лёгких, жировая эмболия. Нарушается электролитный, минеральный, пигментный обмен, истощаются витаминные ресурсы. В результате травмы активизируются приспособительные механизмы в цепи «центральная нервная система - гипофиз — кора надпочечников», стимулирующие выброс кортизона и адренокортикотропного гормона, которые усиливают катаболические процессы. Происходит бурный распад белков, жиров и углеводов. При тяжёлых травмах суточная потеря белка достигает 25 г. Об усиленном распаде белка свидетельствует повышение количества небелкового азота, выводимого с мочой, увеличение в 1,5—2 раза активности трансаминаз. Снижается содержание белков сыворотки крови. Кроме того, возникает диспротеинемия, нарушается соотношение между альбуминами и глобулинами в сторону преобладания глобулинов. Нормализация белкового обмена происходит лишь спустя 2—3 нед после травмы Врожденная мышечная кривошея. Дифференциальная диагностика и лечение в раннем возрасте. Оперативное лечение. Врожденная мышечная кривошея – одна из разновидностей кривошеи, группы состояний, характеризующихся изменением нормального положения головы. Врожденная мышечная кривошея начинает проявляться с 2-3-й недели жизни ребенка нарастающим утолщением кивательной мышцы. Выявить заболевание в первые 10 дней жизни ребёнка не всегда удаётся. Лишь в конце 2-й или начале 3-й недели в средней или нижней трети кивательной мышцы обнаруживают утолщение, плотное на ощупь и безболезненное. Утолщённая часть мышцы достигает 2—4 см в длину и 1 — 1,5 см в ширину. При односторонней кривошее голова наклоняется в больную сторону и немного разворачивается в здоровую сторону лицом. При двухсторонней кривошее (встречается реже) голова больного отклоняется назад. Основные причины врожденной мышечной кривошеи: - недоразвитие кивательной мышцы; -разрыв волокон мышцы, обусловленный родовой травмой; -хроническое воспаление мышцы; -недостаточное кровоснабжение мышцы. При наличии кривошеи необходимо сделать рентгеновский снимок шейного отдела позвоночника, что позволяет дифференцировать мышечную кривошею от костной (болезнь Клиппеля—Фейля), выявить атипичные позвонки, шейные рёбра, которые могут сопутствовать врождённой кривошее, а у подростков и взрослых определить степень выраженности вторичного шейного сколиоза. Лечение врожденной мышечной кривошеи проводит ортопед. Лечение кривошеи следует начинать с 2-недельного возраста. Применение комплексных мероприятий даёт возможность излечить лёгкие, а порой и средней степени деформации. Комплекс мероприятий включает корригирующую гимнастику, массаж, тепловые процедуры и корригирующие повязки или специальные укладки ребёнка, ЛФК, физиолечение, по показаниям - ношение воротника Шанца. После 3-месячного возраста рекомендуют физиотерапевтическое лечение: парафиновые аппликации, электрофорез с йодистым калием, УВЧ-терапию. У детей старше года массаж и лечебную гимнастику можно сочетать с пассивной коррекцией деформации и наложением гипсовой повязки на 3—4 нед. Для удержания правильного положения головы можно использовать головодержатель мягкой фиксации. Хирургическое лечение состоит в удлинении грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне поражения. Оперативное лечение показано при криво-шеях, не поддающихся консервативному лечению, в возрасте 2,5—3 лет и старше. Как правило, операцию выполняют на укороченной кивательной мышце. Её либо удлиняют, либо рассекают. Корригирующую гипсовую повязку накладывают на 4 нед, после нормализации состояния больного выписывают домой. Восстановительное лечение включает лечебную гимнастику, массаж для смещения рубца, тепло на послеоперационную область, его проводят под контролем семейного врача. Лечение огнестрельных ранений конечностей на этапах медицинской эвакуации. Билет 2 Переломы костей. Классификация, диагностика, современные методы лечения. Перелом (fracturae) — нарушение целостности кости, вызванное физической силой или патологическим процессом. В зависимости от повреждения кожных покровов или слизистых оболочек переломы делят на открытые и закрытые. Рана при переломе может возникнуть от воздействия ранящего снаряда или же сместившегося костного отломка, который перфорирует мягкие ткани. Такие переломы называют вторично открытыми. Различают два механизма возникновения травматических переломов: прямой и непрямой. При прямом механизме точка приложения силы и место повреждения совпадают. Например, удар по предплечью или удар предплечьем о какой-либо предмет с возникновением перелома кости в месте воздействия. Непрямым механизмом считают такой, когда точка приложения силы и место повреждения не совпадают. Примером может служить перелом хирургической шейки плечевой кости, возникший в результате падения на кисть отведённой руки, или же компрессионный перелом тела позвонка при падении с высоты на ноги и т.д. Переломы, вызванные не прямым действием, возникают при сгибании, скручивании костей и приложении силы по их продольной оси. К этой же группе следует относить отрывные переломы, вызванные резким чрезмерным сокращением мышц. По отношению плоскости излома к длинной оси диафиза выделяют переломы поперечные, косые, спиральные (или винтообразные) и их сочетания (косопоперечные), оскольчатые, многооскольчатые (раздробленные), краевые. Переломы костей могут быть со смещением отломков и без их смещения. Последние встречают чаще у детей при поднадкостничных переломах, но они возможны и у взрослых, когда происходит неполное повреждение кости по её диаметру. В большинстве случаев происходит смещение отломков, вызванное либо силой, разрушившей кость, либоспастическим сокращением мышц из-за болевого синдрома. Чаше же причина смещения отломков — одновременное влияние обоих факторов. - Смещения отломков бывают по длине, по ширине, под углом и по оси (ротационные) (рис. 57). Смещение отломков по длине непременно сочетается со смещением по ширине. Исключение составляют так называемые вколоченные или сколоченные переломы или же избыточная дистракция при лечении скелетным вытяжением, аппаратом внешней фиксации, когда между отломками возникает диастаз. Особую сложность в распознавании смещения отломков представляет ротационная дислокация, которую трудно определить при рентгенографическом исследовании, если не захвачены близлежащие суставы. Клиническая картина и диагностика переломов По клиническим проявлениям переломы делят на три группы. Диафизарные переломы, или переломы трубчатых костей Для данных переломов характерны следующие классические признаки: боль, нарушение функций, деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, нарушение звукопроводимости кости, положительный симптом осевой нагрузки. Следует отметить, что определения патологической подвижности и крепитации необходимо избегать, а в случаях крайней необходимости делать это после обезболивания места перелома. Названные симптомы определяют в процессе обследования и транспортировки. Внутрисуставные переломы Для этих переломов характерно разрушение кости, образующей сочленяющуюся поверхность. При этом возникают боль, нарушение функций, крепитация, изменение симметрии внешних ориентиров суставов, положительный симптом осевой нагрузки. Патогномоничный признак внутрисуставных переломов — гемартроз — кровоизлияние в полость сустава, при котором происходит увеличение размеров сустава, сглаженность его контуров, зыбление. При пункции сустава получают выпот с обильной примесью крови. Иногда в пунктате отмечают капельки жира, что указывает на внутрисуставной перелом. При внутрисуставных переломах со смещением происходит нарушение симметрии внешних ориентиров. Укорочение конечности, патологическую подвижность, нарушение звукопроводимости кости определить в большинстве случаев невозможно из-за малых размеров одного из отломков. Переломы плоских и длинных губчатых костей К переломам плоских костей относят переломы черепа, лопатки, костей таза, к переломам длинных губчатых костей — переломы рёбер, грудины. Общими признаками таких повреждений служат боль в месте перелома, деформация, положительный симптом осевой нагрузки. Остальные же признаки могут быть характерными для повреждения одних костей и отсутствовать при травме других. Например, крепитацию часто выявляют при переломе рёбер, а при переломах грудины и черепа она отсутствует. По времени применения лечение переломов костей делят на два основных периода: анатомический и функциональный. Продолжительность анатомического периода — с момента травмы до формирования костной мозоли, в большинстве случаев соответствует сроку иммобилизации. Происходит восстановление анатомической целостности повреждённых структур конечностей. Функциональный период начинается со времени образования костной мозоли (устранение иммобилизации) и заканчивается восстановлением трудоспособности пациента. Происходит восстановление функциональных возможностей костного, сухожильно-мышечного, суставного аппаратов конечности. Переломы ребер. Диагностика, лечение Переломы рёбер составляют от 5 до 15% всех повреждений костей скелета. Они могут возникать при прямом и непрямом механизмах травмы. Примером последнего может служить сжатие грудной клетки в пе-реднезаднем направлении с возникновением перелома в боковых отделах (рис. 69). Значительных смешений отломков, как правило, не происходит, поскольку рёбра хорошо соединены друг с другом мягко-тканым футляром. Клиническая картина и диагностика Жалобы на сильные боли в месте травмы, затруднение дыхания — «невозможно вдохнуть». Кашель вызывает резчайшую боль. Пострадавшие передвигаются, снимают и надевают одежду медленно, со страхом усиления боли. По той же причине дыхание становится поверхностным. Иногда выявляют отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне повреждения. При попытке сделать глубокий вдох возникает боль (в некоторых случаях боли предшествует щелчок) и экскурсия грудной клетки обрывается — положительный симптом «прерванного вдоха». Этот признак не наблюдают при ушибах грудной клетки. Другим важным клиническим признаком служит симптом осевой нагрузки. Его выявляют с помощью поочерёдного сдавливания грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Грудная клетка представляет костное кольцо, и сжатие одних его отделов усиливает нагрузку на другие. При повреждении кольца боль возникает не в месте сдавления, а в зоне дефекта кости. Симптом расценивают как положительный. При пальпации выявляют резкую локальную болезненность, возможна крепитация. Деформация в виде ступеньки в точке максимальной болезненности также указывает на перелом ребра. Хорошим подспорьем в диагностике служит рентгенография. К сожалению, в силу ряда причин (тень плотных внутренних органов, тангенциальные наслоения, несовпадение линии излома и хода луча) не всегда можно распознать перелом ребра в стандартных укладках. Дополнительные же исследования сопряжены с техническими сложностями, материальными затратами и не оправдывают себя. Поэтому при диагностике переломов рёбер преимущественно ориентируются на клиническую картину. Если диагноз не вызывает сомнения, в некоторых случаях можно обойтись без рентгенологического исследования. Подкупающая простота диагностики, удовлетворительное состояние больного, благоприятные исходы лечения не должны настраивать медицинского работника на благодушный лад и упрощенчество. Ибо перелом лишь одного ребра может сопровождаться тяжелейшими осложнениями: пневмотораксом, разрывом межрёберной артерии с внутренним кровотечением, для остановки которого зачастую необходима торакотомия. При переломе нижних рёбер возможно повреждение органов брюшной полости (селезёнки, печени) и забрюшинного пространства (почек). Поэтому аускультация и перкуссия грудной клетки, определение пульса и АД, исследование крови и мочи должны быть тем минимумом, который позволит избежать грубых диагностических ошибок. Следует отметить, что если одиночные переломы рёбер могут создавать угрозу жизни больного, то множественные переломы увеличивают её многократно. Особенно опасны множественные сегментарные, так называемые окончатые, или флотирующие, переломы. Им всегда сопутствуют острая дыхательная недостаточность и плевропульмональный шок. Множественные переломы рёбер зачастую бывают и сочетанными, поэтому клиническая картина, диагностика и их лечение описаны в разделе «Политравма». Лечение Переломы рёбер лечат консервативно. В условиях поликлиники или дома (под контролем семейного врача) можно проводить лечение больных, имеющих перелом одного или двух рёбер, без осложнений и при удовлетворительном состоянии больного. Оказание первой медицинской помощи начинают с введения обезболивающих средств: 1 мл 2% раствора тримепередина подкожно. На время транспортировки больному туго бинтуют грудную клетку. Как лечебную иммобилизацию этот способ использовать не следует, особенно у пожилых людей, из-за угрозы развития пневмонии. Затем выполняют прокаино-спиртовую блокаду. В место перелома вводят 10 мл 1—2% раствора прокаина, после чего, не извлекая иглы, добавляют 1 мл 70% спирта. При правильно выполненной блокаде боль почти исчезает, становятся возможными глубокое дыхание и кашель. Назначают метамизол натрия в таблетках, отхаркивающую микстуру, горчичники на грудную клетку, дыхательную гимнастику, УВЧ с 3-го дня после травмы. Если боль сохраняется, блокаду можно повторить через 2—3 дня. В последующем применяют электрофорез прокаина и хлорида кальция на область перелома, лечебную гимнастику. Сращение перелома происходит через 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед. При переломе нескольких рёбер к труду можно приступить через 6—8 нед. Лапароцентез. Лапаротомия. Реинфузия крови при абдоминальных повреждениях. Показания, техника выполнения. Лапаротомия – способ хир доступа путем вкрытия брюшной полости. Виды: Поперечная, срединная( верхняя, центральная, нижняя, тотальная), комбинированная, тораколапаротомия. Поперечная – Доступ обесп хор обзор, удобную тех операции, однако отличается травматиз пер брюш стенки.( Обнаж желчевыв путей, привратника, желудка, селезенки) Срединная – От мечевидного отр до симфиза. Верхняя выше пупка при неотл вмешательствах на органах верх этажа бр пол. Центральная на 4 см выше и ниже пупка с обходом пупка слева, позволяет осмотреть ограны как верхнего так и нижнего этажа. Нижняя ниже пупка для доступа к органам ниж этажа и малого таза. Тотальная от меч отр до лоюка с обходом пупка слева( т к справа пупочная вена) Комбинированная сочетает выполнение продольного поперечного и косого разрезов, что обеспеч подход ко всем орг верхнего этажа. Разрез проводят от нижнего угла правой лопатки по 7 м/р до пупка или с его окаймлением справа. Тораколапаротомия обеспеч доступ как к органам грудной так и брюшной полостей. Лапароцентез. Лапароцентез это прокол брюшной стенки с диагностической и лечебной целью. Эта манипуляция показана: при скоплении в брюшной полости жидкости, вызывающей расстройство функции жизненно важных органов и не устраняющейся другими лечебными мероприятиями (асцит), установле ния патологического экссудата или транссудата в брюшной полости при травмах и заболеваниях, ведение газа при лапароскопии и рентгенографии брюшнойполости(приподозрениинаразрывдиафрагмы). Противопоказания: спаечная болезнь брюшной полости, беременность(II половина). Технические принадлежности для проведения лапароцентеза: шприц емкостью 5-10мл с тонкой иглой для анестезии брюшной стенки и раствор0,25–1,0%новокаина; скальпель; перевязочный материал (марлевые шарики и салфетки); иглодержатель, игла и шелковые нити для наложения швов; пробирки и предметные стекла для выполнения лабораторных исследований удаляемой жидкости; троакар - металлический цилиндр, состоящий из трубкиканюли и помещенного внутри нее стилета. Стилет и трубкаканюлядолжнысоставлятьодноцелое,d=4-6мм. Набордлялапароцентезасодержит: •лезвиядляскальпеля стерильные •рукояткаскальпеля стандартная •хирургическиеножницы •пинцетанатомический •пинцетхирургический •иглодержатель •троакар. Техника выполнения: предпочтительное место для пункции – ниже пупка на2-3см по средней линии живота, если в этой области нет операционных рубцов. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ. Передпроколомнеобходимоопорожнитьмочевойпузырьпациента. 1.Положение больного со спущенными ногами с опорой для рук и спины. 2.Обработатькожу(спирт, йод). 3.Вточкепроколавыполнитьанестезию0,5-1,0%р-ромновокаина. 4.Выполнитькожный разрезскальпелем5-10мм. 5.Взять троакар так, чтобы рукоятка стилета упиралась в ладонь, а указательный палец лежал на канюле троакара. Направление прокола строго перпендикулярноекповерхностикожи. 6.Медленно, по решительно проколоть брюшную стенку (момент попадания в брюшную полость – ощущение внезапного прекращения сопротивления). 7.Вынутьстилет. 8.При необходимости в трубочку вставить «шарящий катетер» от одноразовойсистемы. 9.Канюлютроакаравынуть избрюшнойполости. 10.Обработатькраяраны, шовнакожу, асептическаяповязка. Билет 3 |