травма. ТРАВМА. Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Билет 9 Повреждения коленного сустава. Классификация, диагностика, лечение. Повреждение менисков коленного сустава Причины: прямой удар коленом о твердый предмет или раздавливание мениска между суставными поверхностями при прыжке с высоты. При резком некоординированном сгибании или разгибании ноги в коленном суставе с одновременной ротацией ее кнутри и кнаружи мениск не успевает за движением суставных поверхностей и оказывается раздавленным ими. Повреждения медиального мениска наблюдаются в 10 раз чаще, чем латерального. Признаки: боль и нарушение функции коленного сустава. Нога в суставе часто полусогнута и разогнуть ее обычно не удается. Присоединяется гемартроз, и клиническая картина напоминает ушиб сустава. Типичные обстоятельства травмы, острая боль в области суставной щели, блокирование сустава в полусогнутом положении конечности, позволяют со значительной долей достоверности установить правильный диагноз. Рентгенологическое исследование обязательно для исключения других заболеваний и травм коленного сустава. Для более точной рентгенодиагностики в сустав вводят воздух, жидкие контрастирующие вещества. Применение в последние годы артроскопии значительно улучшило диагностику и лечение повреждений менисков. Лечение. Пункция сустава и удаление скопившейся крови с последующей иммобилизацией конечности гипсовой лонгетной повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки. Устранение блокады производят под местной анестезией новокаином, который вводят в полость сустава. Ущемленный между суставными поверхностями или смещенный в межмы-щелковое пространство мениск вправляют путем сгибания ноги под прямым углом в коленном суставе, тяги за голень по длине с одновременной ротацией ее и отведением в здоровую сторону. Иммобилизация конечности продолжается до исчезновения гемартроза и стихания явлений вторичного синовита, на что уходит в среднем 10-14 дней. Затем назначают тепловые процедуры, массаж мышц и ЛФК. Обычно через 3-4 нед больной может приступить к работе. Раннее оперативное лечение при свежих повреждениях менисков производят редко и только в тех случая, когда диагноз не вызывает сомнения. Чаще его выполняют при повторных блокадах сустава. Операцию производят под проводниковой, местной или внутрикостной анестезией. Поврежденный мениск удаляют полностью или частично (только оторванную часть). После операции на 7-10 дней накладывают гипсовую лонгету с последующей ЛФК, массажем и тепловыми процедурами. Повреждение связочного аппарата коленного сустава Причиной повреждения связок коленного сустава являются чрезмерные движения в суставе (переразгибание, скручивание конечности по оси, приведение или отведение голени). Иногда повреждение происходит в результате удара или давления на голень. Классификация Выделяют следующие степени повреждения связок коленного сустава: I степень. Частичный разрыв связок коленного сустава (рвутся отдельные волокна); II степень. Неполный разрыв связок (надрыв связок коленного сустава); III степень. Полный разрыв связок коленного сустава. Как правило, сочетается с повреждением других элементов сустава (капсулы, менисков, хрящей и т.д.). С учетом локализации травмы в травматологии выделяют повреждения боковых (наружной и внутренней) и крестообразных (передней и задней) связок. Повреждение боковых связок коленного сустава Повреждение наружной боковой связки коленного сустава Симптомы Больной жалуется на боли в области повреждения, которая усиливается при отклонении голени кнутри. Движения ограничены. Сустав отечен, определяется гемартроз. Выраженность симптомов зависит от степени повреждения связок коленного сустава. При полном разрыве выявляется разболтанность в суставе. Повреждение внутренней боковой связки коленного сустава Симптомы Сустав отечен, определяется болезненность при прощупывании, движениях, отклонении голени кнаружи. Выявляется гемартроз. Движения ограничены. Полный разрыв сопровождается избыточной подвижностью в суставе. Лечение повреждений боковых связок коленного сустава Растяжение и надрыв связок коленного сустава травматологи лечат консервативно. Место повреждения обезболивают раствором новокаина. При большом количестве крови в суставе проводят пункцию. На ногу накладывают гипсовую шину от лодыжек до верхней трети бедра. Полный разрыв внутренней боковой связки также лечат консервативно. При полном разрыве наружной боковой связки требуется хирургическое вмешательство. Повреждение крестообразных связок коленного сустава Причиной повреждения передней крестообразной связки становится удар или давление на заднюю поверхность согнутой голени. Задняя крестообразная связка повреждается при переразгибании голени или удар по передней поверхности голени. Симптомы Коленный сустав отечен, болезненен. Определяется жидкость (гемартроз). Основным клиническим признаком разрыва крестообразных связок является симптом выдвижного ящика. Если голень смещается кпереди, это говорит о несостоятельности передней крестообразной связки. Если голень смещается кзади, значит, нарушена целостность задней крестообразной связки. В случае частичного разрыва (растяжения) крестообразных связок данный симптом может быть отрицательным. Для более полного исследования сопутствующих повреждений при повреждении связок коленного сустава проводят диагностическую артроскопию коленного сустава. Лечение При частичных разрывах проводится консервативное лечение: пункция сустава, наложение гипсовой шины на срок до 5 недель. Полный разрыв связок является показанием к операции. Восстановить целостность связок можно классическим методом (через открытый доступ) или эндоскопически. Операцию выполняют через 5-6 недель с момента травмы. Хирургическое вмешательство в более ранние сроки не проводят, так как оно может повлечь за собой развитие контрактуры (ограничения движений) в суставе. Ампутации и экзартикуляции конечностей. Показания, классификация, техника обработки лоскутов, костей, сосудов, нервов. Абсолютные показания к ампутации: отчленение конечности с критическим сроком аноксии, когда ее реплантация может привести к почечной недостаточности; множественная травма конечности с размозжением мягких тканей, сосудисто-нервных пучков и многоосколочными переломами, когда ее реплантация и восстановление полезной функции невозможны; тяжелая форма синдрома длительного сдавления конечности; анаэробная, гнилостная или другие формы генерализованной инфекции, сепсис; декомпенсация кровообращения и гангрена конечности разного происхождения (диабетическая ангиопатия,облитерирующий атеросклероз, тромбоз и эмболия, отморожение, ожоги, электротравма). Относительные показания к ампутации: хронический остеомиелит или гнойный артрит с признаками амилоидоза внутренних органов; ангионейротрофические язвы, особенно опорной поверхности стопы, или язвы, склонные к малигнизации, не подвергающиеся медикаментозному лечению; злокачественные новообразования; врожденные пороки конечностей, тотальные параличи, не подлежащие хирургической коррекции и протезированию. Различают абсолютные и относительное показания к ампутации конечности. Абсолютными показаниям и являются полный или почти полный отрыв сегментов конечности в результате травмы или ранения; обширное повреждение конечности с раздроблением костей и размозжением тканей; гангрена конечности различной этиологии; прогрессирующая гнойная инфекция в очаге поражения конечности; злокачественные опухоли костей и мягких тканей при невозможности радикального их иссечения. Относительными показаниям и к ампутации конечности служат трофические язвы, не поддающиеся консервативному и хирургическому лечению; хронический остеомиелит костей с угрозой амилоидоза внутренних органов; аномалии развития и последствия травмы конечности, не поддающиеся консервативной и хирургической коррекции. Наиболее распространенной является классификация, согласно которой различают ампутации первичные, вторичные, поздние и повторные (реампутации). Первичные ампутации производят в порядке оказания неотложной хирургической помощи. При полном размозжении или отрыве конечности выполняют первичную хирургическую обработку раны с последующим формированием культи. Вторичные ампутации производят по поводу инфекционных осложнений ран и заболеваний конечностей, при которых лечение оказалось неэффективным, а общее состояние больного прогрессивно ухудшалось и возникла угроза жизни. Поздние ампутации показаны при длительно не заживающих ранах, хроническом остеомиелите и трофических язвах, при угрозе поражения внутренних органов амилоидозом, а также при нефункциональных конечностях различного происхождения, рациональное протезирование которых невозможно. Ампутации такого рода носят также название плановых. Длительное сохранение в этих случаях заведомо нефункциональной конечности наносит существенный вред здоровью больного и неоправданно отдаляет сроки его оптимальной реабилитации с помощью протезирования. Повторные ампутации (реампутации) производят на усеченной конечности при прогрессировании патологического процесса, а также при пороках или болезнях культей, препятствующих протезированию. При первичной ампутации по поводу тяжелой травмы на первое место выдвигается задача выведения больного из шока, а затем уже возникает необходимость определить рациональную тактику лечения поврежденной конечности и формирования функциональной культи. Несколько отсроченная первичная ампутация конечности имеет свои преимущества: при этом создаются условия для наименьшего отсечения тканей и оптимального формирования опороспособной культи, в дальнейшем не приходится прибегать к реампутациям и реконструктивным операциям. Формировать культю при первичной хирургической обработке раны, а тем более произвести при этом усечение конечности в пределах заведомо здоровых тканей — значит грубо нарушить сберегательный принцип ампутационной хирургии. Иссечению подлежат лишь явно нежизнеспособные ткани. Часть ушибленных, имбибированных кровью тканей при проведении соответствующей медикаментозной и другого вида терапии может восстановить свою жизнеспособность. В то же время, как бы тщательно ни иссекали поврежденные ткани, нельзя иметь полной гарантии, что в послеоперационном периоде в результате локальной гипоксии и развивающегося отека не возникнет вторичный некроз оставшихся тканей. Способы и техника ампутаций Гильотинный способ. Это наиболее простой и быстрый способ: все мягкие ткани пересекают на одном уровне с костью. Раневая поверхность в результате сокращения мышц и кожи приобретает конусовидную форму, отток раневого отделяемого не затруднен. Однако способ имеет явные недостатки. Обширная раневая поверхность обнажена, происходит длительное заживление с краев с исходом в рубцевание. Рану трудно уберечь от вторичной инфекции, повреждения грануляций, концевого остеомиелита и др. На конце культи обычно образуется грубый массивный рубец, спаянный с подлежащими тканями и легко травмирующийся при пользовании протезом. Вовлечение в рубцовые ткани нервных окончаний обусловливает сильные боли в культе, в том числе и фантомные. Функциональное протезирование такой культи возможно лишь после реампутации. Поэтому гильотинный способ ампутации показан только в случаях, если возникает необходимость быстрого усечения конечности Круговой способ. Данный способ отличается от гильотинного тем, что позволяет закрыть рану культи. Способ предусматривает рассечение кожи, подкожной клетчатки и мышц в одной плоскости, а кости — несколько проксимальнее. Наибольшие преимущества для закрытия раны дает трехмоментный конусно-круговой способ по Пирогову, вначале круговым разрезом пересекают кожу и подкожную клетчатку, затем по краю сократившейся кожи рассекают все мышцы до кости. После этого кожу и мышцы оттягивают проксимально и вновь пересекают мышцы у основания мышечного конуса перпендикулярным разрезом. Кость перепиливают в этой же плоскости. Образующаяся при этом мягкотканная «воронка» закрывает костный опил. Лоскутный способ. Это оптимальный способ для создания функциональной культи конечности. Он позволяет использовать здоровые участки кожи, расположенные в зоне поражения конечности, и, таким образом, произвести ампутацию на более низком уровне. Послеоперационный рубец, как правило, подвижен, безболезнен, не препятствует протезированию. Обычно выкраивают два лоскута (передний и задний), причем соотношение их длины может быть различным. Исходя из конкретных условий, допустимо также выкраивать боковые и другие, так называемые атипичные, лоскуты. Если рубец подвижен и безболезнен, его «неправильное» расположение не влияет на функциональные качества культи. Образованные лоскуты должны иметь широкое основание и содержать подкожную клетчатку с фасцией или без нее. Иногда в состав лоскута включают подлежащие мышцы. Боевая травма таза и тазовых органов. Классификация, клиника, диагностика, помощь на этапах медицинской эвакуации. Боевые травмы таза включают огнестрельную травму (пулевые, осколочные ранения, МВР, взрывные травмы) и неогнестрельную травму (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения). Повреждения таза по опыту Великой Отечественной войны и вооруженных конфликтов последних десятилетий составляют 5% санитарных потерь хирургического профиля. В локальных войнах увеличилась доля открытых и закрытых травм таза — при подрывах в бронетехнике, завалах в оборонительных сооружениях, падениях с высоты, наездах автотранспортных средств. В зависимости от количества и локализации повреждений выделяются изолированные, множественные и сочетанные ранения (травмы) таза. Изолированными называются такие травмы таза, при которых имеется одно повреждение (один перелом, одно повреждение мягких тканей, одно повреждение тазового органа). Множественными называются травмы, при которых имеется несколько повреждений в пределах тазовой области (несколько переломов костей, повреждение нескольких органов, несколько ран, нанесенных одним или несколькими РС, или их сочетания). При сочетании повреждений таза с повреждениями других областей тела травма называется сочетанной. Огнестрельную травму таза составляют пулевые, осколочные ранения и МВР, взрывные травмы. Последние относятся к данной группе по этиологии (нанесены огнестрельным оружием — взрывным бое-припасом), хотя по механизму травмы и клиническим проявлениям они аналогичны механическим травмам. Неогнестрельные ранения таза возникают в результате воздействия различных видов холодного оружия или острых предметов. Механические травмы таза являются компонентом МВР, взрывных травм либо возникают при падениях с высоты, автопроисшествиях и др. (табл. 22.1) Повреждения таза сопровождаются переломами тазовых костей, которые могут приводить к жизнеугрожающим последствиям: внут-ритазовому или наружному кровотечению, внутритазовой гематоме. Повреждения внутренних органов таза разделяются на внутри- и внебрюшинные. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки составляют прямую угрозу жизни развитием перитонита. Внебрюшинные повреждения полых органов таза (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры) могут осложниться внутритазовой флегмоной, сепсисом. Переломы костей таза при огнестрельных ранениях бывают краевыми, дырчатыми, оскольчатыми, а также по типу трещин — и особых проблем в лечении не составляют. Диагностика ранений мягких тканей таза и ягодичной области (встречаются в 60% всех ранений таза) предусматривает определение характера ранения, хода раневого канала, объема повреждения тканей. Обязательно следует исключить повреждения крупных сосудов, нервных стволов, костей таза и тазовых органов. Раны размером до 1 см в диаметре, не сопровождающиеся кровотечением, внутритканевой гематомой, повреждением костей, сосудов или нервов, а также воспалительными изменениями, не нуждаются в ПХО. Остальные раны подлежат хирургической обработке. Особую опасность представляют собой обширные раны промежности вследствие загрязнения их каловыми массами. В большинстве случаев успех лечения таких ран зависит от своевременного наложения противоестественного заднего прохода. Билет 10 Синдром длительного сдавления. Классификация, клиника, лечение, осложнения. Синдром длительного раздавливания (травматический токсикоз, краш-синдром, синдром размозжения, миоренальный синдром, синдром «освобождения») — специфический вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей или сдавлени-ем магистральных сосудистых стволов конечностей, с характерным тяжёлым клиническим течением и высокой летальностью. Наблюдают в 20—30% случаев аварийных разрушений зданий, при землетрясениях, обвалах горных пород и в шахтах. Ведущие факторы патогенеза синдрома длительного раздавливания — травматическая токсемия, потеря плазмы и болевое раздражение. Первый фактор возникает вследствие попадания в русло крови продуктов распада повреждённых клеток, из-за чего возникает внутрисо-судистое свёртывание крови. Потеря плазмы — результат значительного отёка конечностей. Болевой фактор нарушает координацию процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе. Длительное сдавление ведёт к ишемии и венозному застою всей конечности или её сегмента, травмированию нервных стволов. Происходит механическое разрушение тканей с образованием большого количества токсических продуктов метаболизма клеток, прежде всего миоглобина. Метаболический ацидоз в сочетании с миоглобином приводит к внутрисосудистому свёртыванию крови, при этом возникает блок фильтрационной способности почек. Конечная стадия этого процесса — острая почечная недостаточность, по-разному выраженная в различные периоды болезни. Усугубляет токсемию гиперкалиемия (до 7— 12 ммоль/л), а также поступающие из повреждённых мышц гистамин, продукты распада белков, креатинин, фосфор, адениловая кислота и др. В результате потери плазмы происходит сгущение крови, возникают массивные отёки повреждённых тканей. Потеря плазмы может достигать 30% объёма циркулирующей крови (ОЦК). Клиническая картина и диагностика • Течение синдрома длительного раздавливания можно разделить на три периода. I период (начальный или ранний), возникает в первые 2 сут после освобождения отсдавления. Для него характерны локальные изменения и эндогенная интоксикация. В клинической картине преобладают проявления травматического шока: выраженный болевой синдром, психоэмоцио нальный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатинемия; в моче — протеинурия и цилиндрурия. После проведённого консервативного и оперативного лечения происходит стабилизация состояния больного в виде короткого светлого промежутка, после которого со стояние пациента ухудшается и наступает следующий период. II период— период острой почечной недостаточности. Его продолжительность с 3-го по 8— 12-й день. Нарастает отёк повреждённой конечности, на коже возникают пузыри, кровоизлияния. Гемодилюция сменяет гемоконцентрацию, нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии. Максимально высокие гиперкалиемия и гиперкреатинемия. Несмотря на интенсивную терапию, летальность достигает 35%. III период — восстановительный, начинается с 3-4-й недели. Происходит нормализация функций почек, содержания белка и электролитов крови. Возможны инфекционные осложнения, развитие сепсиса. По тяжести течения синдрома длительного раздавливания выделяют четыре степени. В основу фадации положена продолжительность сдавления конечности: лёгкая степень — сдавление до 4 ч; средняя степень —до 6 ч; тяжёлая степень —до 8 ч; крайне тяжёлая степень — сдавление одной или обеих конечнос тей с экспозицией свыше 8 ч. Обобщая опыт наблюдения за пострадавшими во время землетрясения в Армении, клиницисты пришли к выводу, что тяжесть клинических проявлений синдрома длительного раздавливания в первую очередь зависит от степени компрессии, площади поражения и наличия сопутствующих повреждений. Сочетание небольшого по продолжительности сдавления конечности с переломами костей, черепно-мозговой трав мой, повреждением внутренних органов резко ухудшает течение травматической болезни и прогноз. Лечение Терапия должна быть комплексной и включать следующие мероприятия: Инфузионная терапия с вливанием свежезамороженной плазмы до 1 л в сутки, декстрана [ср. мол.масса 50000-70000], детоксикационных средств (повидон 8000 + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат). Плазмаферез с извлечением за одну процедуру до 1,5 л плазмы. Гипербарооксигенотерапия для уменьшения гипоксии периферических тканей. Раннее наложение артерио-венозного шунта, гемодиализ, гемофильтрация — в период острой почечной недостаточности ежедневно. Фасциотомия (лампасные разрезы), некрэктомия, ампутация — построгим показаниям. Сорбционная терапия — приём энтеродеза внутрь, местно после операций — угольная ткань АУГ—М. Строжайшее соблюдение асептики и антисептики. Диетический режим — ограничение воды и исключение фруктов в период острой почечной недостаточности. Конкретное лечение каждого больного зависит от этапа оказания помощи и клинического периода синдрома длительного раздавливания. Сколиоз._Классификация,_диагностика,_профилактика,_лечение.__Осанка'>Осанка, пороки осанки. Сколиоз. Классификация, диагностика, профилактика, лечение. Осанка — это привычная нам вертикальная поза характерная в покое и при движении. Различают несколько типов осанки (по Штаффелю):
Причины возникновения пороков осанки: бытовые условия труда несоблюдение режима труда и отдыха слабое физическое развитие малоподвижный образ жизни Сколиоз — врожденное или приобретенное боковое искривление позвоночника, возникающее в возрасте от 1-15 лет. Классификация сколиоза: по происхождению: врожденное приобретенное по форме: C — образный (с 1-ой дугами искривления) S — образный (с 2-мя дугами искривления) Z — образный (с 3-мя дугами искривления) При этом принято выделять первичную дугу и вторичную (ые) — компенсаторную (ые) рентгенологическая классификация (по Чаклину В. Д.): 1- я степень (угол сколиоза 1° — 10°) 2-я степень (угол сколиоза 11° — 25°) 3-я степень (угол сколиоза 26° — 50°) 4-я степень (угол сколиоза > 50°) по локализации искривления по течению по степени деформации (по Чаклину В. Д.): небольшие боковые отклонения позвоночника и торсия значительное отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, торсия тел, клиновидная деформация тел на вершине дуги выраженная стойкая деформация, большой реберный горб, деформация грудной клетки обезображивающая деформация туловища, деформация таза, передний и задний реберные горбы, выраженная деформация тел позвонков, спондилез. Сколиотическая болезнь (син. идиопатический сколиоз, быстропрогрессирующий сколиоз) — прогрессирующее диспластическое заболевания растущего позвоночника детей. Классификация сколиоза по этиологии (по Кобба): 1 гр — миопатические сколиозы 2 гр — неврогенные сколиозы 3 гр — диспластические сколиозы 4 гр — сколиозы, связанные с торакальным синдромом 5 гр — идиопатические сколиозы Классификация сколиоза по этиологии (по Казьмину, Кону, Беленькому): 1 гр — диспластические сколиозы или дискогенные 2 гр — гравитационные сколиозы 3 гр — миогенные сколиозы Клинические признаки сколиотической болезни: асимметрия надплечий, отклонения линии остистых отростков от средней линии, асимметрия высоты стояния лопаток и асимметрия расстояний между углом лопаток и линией остистых отростков, асимметрия «поясничных» треугольников, мышечный «валик», асимметрия расположения крыльев подвздошных костей. Диагностика сколиоза: Тест «в наклоне» (пациент наклоняется вперёд со свободно опущенными руками. Врач отмечает асимметрию позвоночника.) Рентгенографическое исследование и анализ по Коббу (по Липману-Коббу). По верхнему краю верхнего нейтрального позвонка и по нижнему краю нижележащего позвонка проводятся линии, к которым в стороне от позвоночника восстанавливаются пе рпендикуляры до их взаимного пересечения. Тупой угол (при умеренных степенях искривления) — угол Кобба. Смежный с ним угол — угол искривления Определение ротации и торсии сколиоза по методу Нэша и Мо, а также по методу Раймонди Сколиометрия по Буннелю Магнитно-резонансная томография всего позвоночника Лечебно-профилактические мероприятия при сколиозе: рациональный режим, жесткая постель, использование специальных ортопедических матрасов ЛФК, плавание, активный образ жизни, массаж и использование корсетов хирургическое лечение: эпифизеодезы, спондилодезы, пружины Груца, дистракторы Харрингтона, Райе, спондилотомии и др. Холодовая травма. Классификация, клиника, диагностика и лечение отморожений. Общее охлаждение. Отморожение - повреждение тканей организма, возникающее в результате длительного местного воздействия низких температур, проявляющееся реактивным воспалением и некрозом тканей. |