Главная страница
Навигация по странице:

  • Билет 12 Нарушения регенерации костной ткани. Несрастающиеся переломы. Лож­ные суставы. Неправильно сросшиеся переломы. Современные способы лечения.

  • Врожденная косолапость. Этиология и патогенез, симптоматология у грудных детей, подростков и взрослых. Консервативное и оперативное лечение.

  • Статическая деформация стоп

  • Патогенез, критерии оценки тяжести травматического шока. Обезболива­ние и инфузионная терапия в комплексе противошоковых мероприятий. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА.

  • Билет 13 Открытые и закрытые повреждения суставов. Особенности лечения. Открытые повреждения суставов принято разделять следующим образом

  • травма. ТРАВМА. Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза


    Скачать 1.27 Mb.
    НазваниеБилет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза
    Анкортравма
    Дата06.04.2023
    Размер1.27 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаТРАВМА.doc
    ТипДокументы
    #1042317
    страница10 из 23
    1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   23

    Лечение повреждений таза и тазовых органов

    Оказание помощи на догоспитальном этапе заключается в остановке наружного кровотечения одним из способов (тампонада, зажим) и нало­жении асептических повязок. Одновременно вводят больному анальге­тики, если нет противопоказаний, то лучше наркотические. Пострадав­шего укладывают на ровную жёсткую поверхность (щит, доски, носилки) в положении по Волковичу: лёгкое сгибание в коленных и тазобедрен­ных суставах с разведением нижних конечностей. Холод на низ живота.

    Если позволяют обстановка и условия (пострадавший находится в медицинском пункте или машине «скорой помощи»), производят бло каду по Школьникову—Селиванову (техника выполнения блокады опи­сана в главе 4), а при переполнении мочевого пузыря опорожняют его путём катетеризации или капиллярной пункции. Срочно транспорти­руют пострадавшего в стационар.

    Капиллярную пункцию мочевого пузыря производят по белой ли­нии живота на 2-3 см выше лонного симфиза. Волосы в этом месте сбри­вают, кожу обрабатывают настойкой йода. Место пункции обезболива­ют 3—5 мл 0,25% раствора прокаина, кожу обрабатывают настойкой йода. Толстой длинной иглой с надетой на её канюлю резиновой трубкой про­калывают переднюю брюшную стену и мочевой пузырь. Игла должна быть направлена строго перпендикулярно. Конец резиновой трубки опускают в сосуд для сбора мочи. После опорожнения мочевого пузыря иглу извлекают. Место пункции обрабатывают раствором йода и закле­ивают асептическим материалом.

    Лечение повреждений таза и тазовых органов на госпитальном этапе может быть консервативным и оперативным.

    • Консервативными методами лечат больных со всеми разновидно­стями переломов костей таза, разрывов лонного симфиза и крестцово-подвздошного сочленения без значительного смешения.

    • Оперативные методы лечения используют при невозможности сопоставить отломки тазовых костей консервативным путём, застаре­лых разрывах лонного симфиза и крестцово-подвздошного сочленения, разрывах мочевого пузыря, уретры и прямой кишки.



    Билет 12

    1. Нарушения регенерации костной ткани. Несрастающиеся переломы. Лож­ные суставы. Неправильно сросшиеся переломы. Современные способы лечения.

    В месте перелома образуется гематома. После ее организации из мягких тканей, окружаю­щих отломки в нее прорастает соединительная ткань с сосудами, что и является началом репаратиной регенерации. Развитие капиллярного восстановительного русла в зоне перелома является основой в регенерации кости. Клеточные элементы соединительной ткани «выстраиваются» вдоль вновь образованных сосудов, трансформируются и получают способность откладывать вокруг себя остеогенную ткань, замуровываясь в ней и образуя первичную костную балку. Так начинается первичное костеобразование. По­сле того, как концентрация минеральных солей в зоне повреждения кости достигает определенно­го предела аморфная остеоидная ткань становится костной. Она по­двергается перестройке с замещением незрелых костных структур более зрелыми и перестраивается соответственно функциональным требованиям. Перестройка мозоли продолжается месяцы и даже годы в зависимости от положения отломков, величины мозоли и т.д. При хорошем сопоставле­нии отломков восстанавливается костно-мозговой канал, при значитель­ном смещении он может и не восстановиться.

    При сохранении подвижности между отломками консолидация начинается с образования между отломками не остеоидной, а хрящевой ткани, которая в дальнейшем метаплазирует в костную. Так происходит т.н. «вторичное» сращение отломков. Оно более длительное по времени и первичная мозоль при этом менее прочная.

      При заживлении костной раны условно выделяют 4 последовательные  стадии репаративного остеогенеза:

    I стадия — начало про­лиферации клеточных элементов под воздействием продуктов не­кроза поврежденных клеток и тканей.

    II стадия — образование и дифференцировка тка­невых структур.

    III стадия — образование костной структуры.

    IV стадия — перестройка первичного реге­нерата.

    Виды костной мозоли

    Различают следующие  виды костной мозоли:

    ·  периостальная (наружная) мозоль образуется главным образом за счет надкостницы;

    ·  эндостальная (внутрен­няя) мозоль формируется со стороны эндоста;

    ·  интермедиарная мозоль заполняет щель на стыке компактного слоя костных от­ломков.

    Все виды мозоли развиваются у каждого отломка, соединяясь между собой, образуют общую «муфту» мозоли, скрепляющую отломки.

    Если отломки правильно и надежно фиксированы, то сращение происходит в основном за счет интермедиарной мо­золи.

    Периостальная и эндостальная мозоль — вре­менные образования, не свидетельствующие о сращении отлом­ков. Наличие неподвижности между отломками приво­дит к постоянной травматизации регенерата и нарушению в нем микроциркуляции крови. Это замедляет регенерацию кости. В та­ких условиях в регенерате преобладает развитие хрящевой тка­ни.

    Периостальная мозоль характеризует  нестабильную фиксацию отломков, а размеры ее отражают степень этой нестабильности. Губча­тая кость всегда срастается за счет эндостальной.

    Клинически конец П стадии определяется по исчезновению патологической подвижности и болеей в зоне перелома. Это свидетельствует о том, что перелом практически сросся и иммобилизация в большинстве случаи может быть прекращена. Срастание перелома должно быть подтверждено рентгенологически.

    Первые признаки мозоли на рентгенограммах в виде нежных облаковидных очагов обызвествления появляются у взрослых на 3-4 недели, а у детей - на 7-10 день после перелома. Линия перелома исчезает через 4-8 месяцев. В течение перво­го года костная мозоль моделируется, рентгенологическая балочная структура кости появляется через 1,5-2 года.

    Существующие классификации осложненного заживления переломов являются определенными клинико-рентгенологическими схемами, не всегда содержащи­ми четкие, строго обоснованные критерии. Большинство различает:

    1. замедленную консолидацию;

    2. несросшийся перелом;

    3. ложный сустав;

    4.  костный дефект.

    Понятие «замедленная консолидация» довольно относительное, ибо сроки срастания переломов у каждого больного индивидуальны и зависят от многих факторов. Консолидацию принято считать замедленной, если прочная костная мозоль не образуется в заданные сроки для конкретной локализации перелома, клинически сохраняется болезненность и качательные движения в зоне перелома. На рент­генограмме определяются костная мозоль, которая по «своей зрелости» не соответствует сроку, прошедшему с момента травмы для данной локализации.

    Заживление перелома может протыкать замедленно у тучных людей, при диабете, беременности, лучевой болезни, общем истощении, выряженной анемии, гипопротеинемии, авитаминозе.

    Однако в большинстве случаев (более 90%) к несращению перелома и формированию ложного сустава приводят местные факторы. Наиболее частыми причинами нарушений заживления перелома являются:

    1. недостаточная репозиция отломков;

    2. неэффективная внешняя иммобилизация как по виду повязки, так и по продолжительности фиксации поврежденного сегмента;

    3. много­кратные, неоправданные попытки вправления отломков;

    4. интерпозиция мягких тканей;

    5. сопутствующее повреждение сосудов, нервов;

    6. нестабильный остеосинтез;

    7. диастаз между отломками при лечении методом постоянного скелетного вытяжения или по­сле остеосинтеза;

    8. неоправданно обширное удаление осколков с образованием дефекта кости;

    9. раннее удаление фиксатора;

    10. отсутствие внешней иммо­билизации при нестабильном остеосинтезе;

    11. от­сутствие надкостницы и недостаточное кровоснабжение фрагментов (шейка бедра, ладьевидная кость кисти).

    Ошибочно считаю некоторые, что формирование ложного сустава обусловлено нарушением процесса репаративного остеогенеза. Процесс образования костной мозоли остановить невозможно. Образование всех видов мозоли при этом происходит согласно законам нормальной физиологии. Но репаративные процессы идут изолированно у каждого отломка отдельно без тенденции к их слиянию между собой (см. рис.).

      Отсутствие сращения часто связывается с нагноением в зоне пе­релома. Частота гной­ных осложнений при оперативном лечении закрытых переломов не пре­вышает 10%. Главными причинами развития инфекционных осложнений в костной ране являются:

    1. неполноценная хирургическая обработка открытого перело­ма;

    2. нарушение асептики;

    3. травматичная техника оперативного вмешательства;

    4. неустойчивый остеосинтез и недостаточная внешняя иммоби­лизация конечности;

    5. закрытие раны кожным лоскутом с излишним натяжением его;

    6. неэффективное дренировании раны;

    7. не применение антибиотиков до и после первичной хирургической обработки открытого перелома. Т.е – почти  все местные причины имеют ятрогенное происхожде

    ние.

    Клиническим проявлением ложного сустава являются сво­бодная, безболезненная подвижность между отломками на месте перелома, укорочение ко­нечности, нарушение ее функции. При этом из анамнеза известно, что после перелома прошло 2-3 срока, необходимых для сращения перелома данной локализации.

    На рентгенограмме опре­деляются следующие признаки:

    ·  облитерация костномозгового канала. Он закрыт «костной пробкой» при гипертрофических ложных суставах

    ·  Остеосклероз концов отломков (при атрофических ложных суставах - остеопороз их);

    ·  Образование замыкательных пластин на концах фрагментов (при атрофических ложных суставах кстномозговой  канал закрыт этой пластиной)

    Основной задачей в предупреждении нарушений заживления переломов является свое­временное устранение вышеуказанных причин замедленного образования костной мозоли. С этой целью необходимо достичь: I. полной стабильности отломков и стимуляции репаративного процесса, нормали­зовав кровоснабжение в зоне перелома..

    Лечение несросшихся переломов, посттравмати­ческих ложных суставов и дефектов костей пред­ставляет сложную задачу. Следует сказать, что применение компрессионно-дистракционного остеосинтеза значительно снижает возможности возникновения несросшихся переломов и ложных суставов.

    При замедленной консолидации иногда достаточно удлинить сроки внешней иммобилизации полноценной повязкой и дать дозированную нагрузку на поврежденную конечность.

    Метод лечения ложных суставов — только хирургичес­кий.

    При несросшихся переломах и гипер­пластических ложных суставах внеочаговый остеосинтез с по­мощью компрессионных аппаратов обеспечивает полноценную консолидацию.

    При псевдоартрозах, осложненных посттравматическим остеомиелитом, даже с наличием свищей, но без секвестров, компрессионно-дистракционным методом лечения можно до­стигнуть желаемой цели. При наличии секвестров предвари­тельно производится секвестрэктомия.

    При гиповаскулярных ложных суставах и значительных дефектах длинных трубчатых костей необходима биологическая стимуляция косте­образования в виде костной пластики ауто- или аллотрансплантатами компактного или губчатого строения.

    Восстановление целости кости при значительных сегментарных дефектах (5-7 и более см.) может быть достигнуто с помощью билокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза: производится ко­сая или поперечная остеотомия одного из отломков и промежуточный фрагмент медленно перемещается до встречи с концом противосто­ящего отломка. При величине дефекта 6-7 см. лечение продолжается 10-12 месяцев.

    Для стимуляции мозолеобразования при остеопорозе и атрофии ко­нцов отломков и для замещения краевых и сегментарных инфицированных дефектов кости показана аутоспонгиозная костная пластика, которую можно выполнять и в условиях инфицированной костной раны после ра­дикальной хирургической санации её. Пластика скользщим трансплантатом по Хохутову.

    Лечение ложных суставов и инфицированных несращений весьма сложная задача даже для опытных ортопедов. Нередко применяются уникальные костнопластические операции с учетом индивидуальных особенностей возникшей патологии.

    1. Врожденная косолапость. Этиология и патогенез, симптоматология у грудных детей, подростков и взрослых. Консервативное и оперативное лечение.

    Косолапость (pes eqvinovarus congenitalis) - врожденная деформация стопы новорожденного, при которой стопа ребенка находится в положении подошвенного сгибания, приведения и обращена вовнутрь. При этом конец стопы опущен и повернут вовнутрь.

    По степени тяжести различают:

    легкую (корригируемая) форму,

    тяжелую (резистентная) форму.

    Этиология –внутриутробная патология. Диагностика –рентген, кт, узи

    Лечение – гипсование(по Методу Понсети), сверхэластичные конструкции, бинтование, массаж, физиотерапия и тд.

    Хирургическое лечение

    Детям до 5 лет проводят только операции на мягких тканях.

    Детям старше 5 лет уже проводят операции на костях. Делают остеотомия пяточной кости для коррекции варуса, дорзолатеральная клиновидная резекция пяточнокубовидного сустава и пр.

    Детям старше 10 лет проводят артродез или латеральную клиновидную тарсэктомию. При необходимости используют дистракционнохирургический метод. Этот аппарат внешней фиксации применяют при необходимости ликвидации укороченности стопы. В некоторых случаях стопу наоборот укорачивают.

    Статическая деформация стоп Выделяют пять нозологических форм указанной патологии: функциональную недостаточность, вальгусную плосковарусную и поперечно-распластанную деформаций стоп, а также костно-фиброзные разрастания в области головок I плюсневых костей.

    Вальгусная деформация первого пальца стопы — это заболевание, характеризующееся наличием патологически отклоненного первого пальца стопы кнаружи, деформацией в области плюсне-фалангового сустава первого пальца и деформацией остальных пальцев стопы.

    1. Патогенез, критерии оценки тяжести травматического шока. Обезболива­ние и инфузионная терапия в комплексе противошоковых мероприятий.

    ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА.

    1. Лечение жизнеопасных повреждений.

    На месте происшествия:  остановка  наружного  кровотечения (наложение жгута), окклюзионной повязки, транспортная иммобилизация. В стационаре: различные виды повреждений внутренних органов  и  внутренние  кровотечения,  требующие  оперативных  вмешательств.

    2. Прерывание шоковой импульсации (противоболевая терапия) достигается сочетанием трех методов: иммобилизацией, местной блокадой (обезболиванием) травмированных очагов, применением аналгетиков и нейролептических средств.

    3.  Восполнение  ОЦК  и нормализация реологических свойств крови достигается инфузией кристаллоидных растворов, реополиглюкина, полиглюкина, различных кристаллоидных растворов и гепарина и т.п. Трансфузия крови проводится при сочетании травматического шока с выраженным геморрагическим синдромом.

    4. Коррекция метаболизма начинается с устранения гипоксии и респираторного ацидоза: ингаляция кислорода, в тяжелых случаях искусственная  вентиляция  легких  (ИВЛ).  Медикаментозная  антигипоксическая терапия заключается в применении препаратов, улучшающих биологическое окисление.

    Для  коррекции  метаболического  ацидоза  и  гиперкалиемии внутривенно вводят растворы натрия бикарбоната, глюкозы с инсулином, кальция и магния.

    5. Профилактика и соответствующее лечение функциональных нарушений органов: острой дыхательной недостаточности (шоковое легкое), острой почечной недостаточности (шоковая почка), изменения со стороны печени и миокарда.
    Билет 13

    1. Открытые и закрытые повреждения суставов. Особенности лечения.

    Открытые повреждения суставов принято разделять следующим образом:
    1) проникающие ранения, небольшие по диаметру, но глубокие (колотые, колото-резаные), нарушающие целость суставной сумки;
    2) обширные повреждения мягких тканей в области суставов с разрывом суставной сумки, связок и обнажением суставных хрящей (например, открытые вывихи);
    3) открытые ранения суставов, сопровождающиеся переломами суставных концов;
    4) огнестрельные ранения суставов.
    Общепринятый принцип лечения открытых повреждений суставов заключается в превращении их в закрытые путем хирургической обработки раны и наложения первичных швов. Оптимальный срок для хирургической обработки открытых ран суставов в настоящее время определяется равным 12 часам посте ранения. В отдельных благоприятных случаях он может быть продлен до 24 часов и даже больше.
    При колотых и колото-резаных ранах, проникающих в сустав, первичная хирургическая обработка заключается в иссечении краев и стенок раны и удалении участков размозженных, нежизнеспособных тканей. Допустимо небольшое расширение кожной раны для осмотра глубжележащих слоев. Предпочтительней при подобных повреждениях суставов пользоваться местной новокаиновой анестезией или внутрикостной анестезией раствором новокаина с антибиотиками.
    Края суставной сумки иссекают и зашивают наглухо, накладывают послойные редкие швы на мягкие ткани и кожу, гипсовую шину для иммобилизации поврежденного сочленения.
    При обширных повреждениях мягких тканей с обнажением суставных поверхностей также производится хирургическая обработка раны, но при этом необходимо тщательно удалить участки нежизнеспособных тканей, вскрыть затеки, иссечь края суставной капсулы. Затем полость сустава и обнаженные суставные концы промывают теплым раствором антибиотиков. Если же определяют значительное загрязнение или повреждение суставных поверхностей, то производят частичную резекцию суставных концов (экономно). Накладывают послойно швы на суставную капсулу, мягкие ткани и кожу. После операции необходимо создать максимальный покой конечности путем наложения циркулярной гипсовой повязки с иммобилизацией близлежащих к поврежденному суставу сегментов.
    При открытых вывихах в случаях, если после травмы прошло не больше 6-10 часов, после тщательного промывания полости сустава и обнаженных суставных концов можно произвести вправление смещенных суставных поверхностей. Однако значительное загрязнение суставных концов исключает вправление без предварительной резекции загрязненных участков суставного хряща.
    При открытых ранениях суставов, сочетающихся с переломами суставных концов, первичная хирургическая обработка производится таким же образом, как и при ранениях предыдущей группы, с той, однако, разницей, что необходимо удалить также свободно лежащие костные отломки, не связанные с надкостницей и мягкими тканями. При своевременно- и достаточно методично произведенной операции рану зашивают наглухо. При этом хирург, руководствуясь клиническими и рентенологическими данными, решает основную задачу лечения- сохранение и восстановление функции. Учет тяжести перелома, величины резецируемой части суставных концов позволяет уже при хирургической обработке наметить направление последующего лечения: добиваться анкилоза или же подвижности в суставе. При благоприятном течении раны через 10-15 дней иммобилизацию прекращают, накладывают клеевое вытяжение и назначают лечебную гимнастику.
    Фармакологическое предупреждение инфекции при свежих открытых повреждениях суставов заключается в местном и общем применении антибиотиков, а также введении противостолбнячной и противогангренозной сывороток. Последняя вводится при обширном размозжении мягких тканей и сильном загрязнении раны.
    Повышение температуры, сухость языка, отечность и напряжение в области сустава, выпот и особенно появление участков покраснения в окружности раны являются показанием к широкому раскрытию раны. В таких случаях нужно дополнительно промывать полость сустава раствором антибиотиков и при необходимости сделать контрапертуры. В случае нагноения раны иммобилизация конечности должна быть совершенной.
    1. 1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   23


    написать администратору сайта