травма. ТРАВМА. Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза

• Название: Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза
• Анкор: травма
• Дата: 06.04.2023
• Размер: 1.27 Mb.
• Имя файла: ТРАВМА.doc
• Тип: Документы; #1042317
• страница: 12 из 23

Виды костной пластики

Существует три основных вида костной пластики:

1. 
   аутопластика, при которой используют собственные кости оперируемого;
   
2. 
   аллопластика, когда используют кости другого индивидуума, принадлежащего к тому же виду;
   
3. 
   ксенопластика [прежний термин — гетеропластика] — пересадка кости, взятой от организма другого биологического вида.
   

Костная пластика может быть:

• 
  свободной, когда пересаживаемый фрагмент полностью отделяют от материнской кости,
  
• 
  и несвободной — трансплантат сохраняет связь с материнской костью.
  

Костная пластика применяется:

• 
  как самостоятельная операция с целью возмещения дефекта кости, восстановления целости или изменения формы кости;
  
• 
  для стимуляции костной регенерации как компонент основной операции, например как дополнение при металл остеосинтезе;
  
• 
  как комбинированная КП, когда один костный трансплантат (обычно алло-) служит фиксатором костных фрагментов, а второй (чаще ауто-) является строительным материалом для мозоли и стимулятором костной регенерации.
  

Показания для костной пластики

Костная ауто- и аллопластика показана при:

• 
  оперативном лечении несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов костей,
  
• 
  проведении переднего или заднего спондилодеза, артродеза, пластических операций на суставах,
  
• 
  ампутациях и различных реконструктивных операциях на костях.
  

Замещение суставных концов костей диафизов или целиком отдельных костей (напр., при злокачественных опухолях последних) получило заметное распространение, что связано с развитием методов приготовления костных алло трансплантатов больших размеров.

Противопоказанием для К. п. является наличие сопутствующих воспалительных явлений, кожных поражений в виде язв, фурункулов, пиодермии и т. д. Однако К. п. в некоторых случаях используется при оперативном лечении остеомиелита и инфицированных ложных суставов.

Техника костной пластики

Общие требования, предъявляемые к технике операции, сводятся к строгой асептике, бережному обращению с тканями, тщательной остановке кровотечения, правильной подгонке трансплантата для плотного его контакта с ложем реципиента на возможно большей площади, тщательному покрытию его мягкими тканями с послойным ушиванием раны и наложением фиксирующей повязки. Выбор способа

КП определяется в основном особенностями местного процесса.

Внедрение в практику ультразвуковых инструментов для резки и соединения костей значительно облегчило выполнение многих костнопластических операций. С помощью ультразвука стало возможным готовить трансплантаты и ложе для них любой необходимой формы, а также прочно соединять костные фрагменты (см. Ультразвук в травматологии).

Пластика скользящим трансплантатом по Xахутову производится гл. обр. при ложных суставах большеберцовой кости без диастаза. Из передневнутренней поверхности кости после продольного разреза надкостницы циркулярной пилой выпиливают широкую костную пластинку длиной в 15—20 и шириной в 1—1,5 см (из обоих концов кости до костномозгового канала). После получения трансплантата края отломков освобождают от рубцовой ткани, щель ложного сустава заполняют костной стружкой. Трансплантат поворачивают на 180° (дистальный конец его становится проксимальным), перекрывая место ложного сустава, и укрепляют его кетгутовыми швами и, если необходимо, винтами.

Пластику по Гревсу — Вруну применяют при ложных суставах с дефектом кости. После под надкостничного выделения отломков вскрывают костномозговые полости, костный дефект заполняют трансплантатом, взятым из большеберцовой кости вместе с надкостницей и слоем губчатого вещества. Свободное пространство между отломками, кроме того, заполняют костными стружками и осколками, полученными при обработке концов отломков. Эта операция применяется редко.

Пластика по Матти. При этом виде К. п. производят освежение концов отломков, вскрывают костномозговые полости и в отломках выдалбливают глубокие желоба длиной 6—8 см. После сопоставления отломков желоба заполняют губчатым веществом кости, взятого из большого вертела или из большеберцовой кости, а также стружками, полученными при образовании желобов.

Пластика по Фемистеру показана при фиброзных ложных суставах без смещения отломков. Поднадкостнично освобождают в зоне ложного сустава отломки и, не нарушая фиброзного соединения, укладывают трансплантат, перекрывая щель ложного сустава. Трансплантат берут из крыла подвздошной кости или из большеберцовой кости.

Пластика пристеночным трансплантатом по Богданову производится в сочетании с металлическим остеосинтезом. Поднадкостнично выделяют концы отломков, составляющих ложный сустав, вскрывают костномозговые полости, сопоставляют отломки и фиксируют их металлическим штифтом внутрикостно или металлической пластинкой. После этого на освеженную боковую поверхность обоих отломков укладывают ауто- или алло трансплантат, метод часто применяют при ложных суставах без большого укорочения.

Костно-надкостничная декортикация впервые была выполнена Оллье. Ее широко применяют в практике ортопедии, обычно как дополнение к К. п. другими способами. При замедленной консолидации и «тугих» (малоподвижных) ложных суставах она может быть использована как самостоятельная операция.

В зоне ложного сустава долотом сбивают тонкие пластинки кортикального слоя вместе с покрывающей их надкостницей и мышцами. Т. о., вокруг зоны повреждения кости создается костно-надкостничный футляр с сохраненной васкуляризацией и иннервацией, что обеспечивает благоприятные условия остеогенеза. После производства основной костно-пластической операции рану послойно зашивают.

Интраэкстрамедулярную пластику по Чаклину применяют для лечения ложных суставов и обширных дефектов длинных трубчатых костей. Производят экономное освежение концов отломков и их сопоставление. Интрамедуллярный трансплантат берут из проксимального конца большеберцовой кости без надкостницы, экстрамедуллярный — с надкостницей. Трансплантат без надкостницы вбивают поочередно в костномозговую полость обоих отломков, а трансплантат с надкостницей укладывают снаружи в подготовленное ложе и укрепляют кетгутом (рис. 4).

Костная пластика по типу вязанки хвороста. В 1961 г. М. В. Волков предложил метод замещения костных дефектов и полостей тонкими пластинами замороженной кортикальной аллогенной кости без надкостницы, фиксированными друг с другом кетгутовыми циркулярными швами в связку, напоминающую вязанку хвороста.

Метод биостимуляции по Зацепину. В 1931 г. Т. С. Зацепин для ускорения роста конечности у детей с последствиями полиомиелита применил метод, который он назвал «биологической стимуляцией». Он вбивал штифт из вываренной ксеногенной кости в большой вертел и в дистальную часть бедра над мыщелками, считая, что костный трансплантат в процессе рассасывания вызывает усиленную гиперемию, повышающую функцию ростковой зоны. Широкого применения метод не получил.

3. 
   Огнестрельные ранения грудной клетки. Диагностика осложнений, этап­ное лечение. Вагосимпатическая блокада, ее значение, техника.
   

Ранения и закрытые повреждения груди - это прежде всего травма органов дыхания и центральных органов кровообращения. Частота повреждений груди во время боевых действий составляет от 8 до 12%. Из них проникающие ранения груди составляют 40%.

Классификация повреждений груди. А. Открытые повреждения (ранения) груди

I. По виду ранящего снаряда

1. 
   Огнестрельные (пулевые, осколочные)
   
2. 
   Неогнестрельные (колото-резаные, рубленые) П. По характеру ранения
   

1. 
   Слепые
   
2. 
   Сквозные
   

3. Касательные

III. По отношению к плевральной полости

1. 
   Проникающие
   
2. 
   Непроникающие
   

IV. По отношению к костному каркасу груди

1. 
   С повреждением костей
   
2. 
   Без повреждения костей
   

V. По отношению к внутренним органам

1. 
   С повреждением внутренних органов
   
2. 
   Без повреждения внутренних органов
   

VI. В зависимости от непосредственных последствий ранения

1. 
   С пневмотораксом (открытым, закрытым, клапанным)
   
2. 
   С гемотораксом
   
3. 
   С гемопневмотораксом
   
4. 
   С эмфиземой средостения
   

VII. По виду травмы

1. 
   Одиночные и множественные
   
2. 
   Односторонние и двусторонние
   
3. 
   Изолированные и сочетанные Б. Закрытые повреждения груди
   

I. По отношению к костному каркасу груди

1. 
   С повреждением костей
   
2. 
   Без повреждения костей
   

П. По отношению к внутренним органам груди

1. 
   Без повреждения внутренних органов
   
2. 
   С ушибами внутренних органов
   
3. 
   С повреждениями (разрывами) внутренних органов
   

III. В зависимости от непосредственных последствий травмы

1. 
   С пневмотораксом
   
2. 
   С гемотораксом
   
3. 
   С гемопневмотораксом
   
4. 
   С эмфиземой средостения
   

IV. В зависимости от нарушения биомеханики дыхания

1. 
   Без парадоксальных движений грудной стенки
   
2. 
   С парадоксальными движениями грудной стенки
   

V. По количественной характеристике травмы

1. 
   Односторонние и двусторонние
   
2. 
   Изолированные и сочетанные
   
3. 
   Комбинированные
   

Закрытые повреждения груди

Ушиб груди - проявляется болями, усиливающимися при повороте туловища, движениях, дыхании и пальпации. Нередко тяжелые ушибы грудной клетки сопровождаются разрывами или гематомами ткани легкого, переломами ребер, повреждениями крупных сосудов.

Переломы ребер - наиболее часто встречающийся вариант закрытой травмы груди. Смещение отломков может повредить плевру и легкое. Тогда клиническая картина перелома ребер сопровождается пневмотораксом, образованием подкожной эмфиземы, а нередко и гемотораксом. Особенно тяжело 1гротекают множественные двусторонние переломы ребер, при которых происходит перелом нескольких ребер в двух местах. Такие переломы приводят к возникновению «реберного клапана»: при вдохе эта часть грудной стенки западает, при выдохе - выступает. Кроме выраженного болевого синдрома возникает перегиб крупных сосудов и может смещаться средостение, что в свою очередь грубо нарушает биомеханику дыхания, вызывая тяжелую гипоксию.

Переломы грудины и лопатки - в области перелома определяется деформация, возможно гематома, при пальпации - болезненность, которая может усиливаться.

Разрыв диафрагмы - наблюдается, как правило, при сочетанных тора-коабдоминальных повреждениях. Происходит перемещение органов брюшной полости в плевральную, чаще слева (желудка, селезенки, сальника, толстой и тонкой кишки).

Ушиб сердца - чаще проходит клинически незаметно. Можно заподозрить по электрокардиограмме в виде диффузных изменений. При надрывах или разрывах мышцы сердца возникает гемоперикард, приводящий к тампонаде. Клинически тампонада сердца проявляется острой недостаточностью кровообращения, приводящей к летальному исходу, если не сделать пункцию перикарда.

Травматическая асфиксия - при сильных сдавлениях груди при завалах обломками зданий, землей, частями обшивки корабля, арматурой или другими тяжелыми предметами. При длительном сдавлении грудной клетки нарушается возврат венозной крови к сердцу по верхней полой вене.

Огнестрельные (открытые) ранения груди

Могут быть проникающими и непроникающими. Из всех ранений груди непроникающие составляют от 55 до 60%. В последние десятилетия, в связи с повышением скорости ранящих снарядов отмечается увеличение проникающих ранений. При проникающих ранениях груди в 50-70% отмечается повреждение внутренних органов.

Гемоторакс - скопление излившейся крови в полости плевры. Источниками кровотечения являются сосуды грудной стенки (межреберные, внутренняя грудная артерия), корня легкого и перикарда. Сдавливая легочные вены, даже небольшой гематоракс может существенно нарушить биомеханику дыхания и кровообращения. Плевральная пункция в 6-7 межреберьях по средней и задней подмышечным линиям помогает диагностике и лечению гемоторакса.

Скопившаяся в плевральной полости кровь довольно быстро инфицируется и является причиной развития воспаления плевры (эмпиемы).

Пневмоторакс - наличие воздуха в плевральной полости. Воздух поступает либо через рану грудной стенки, либо через бронхиальное дерево поврежденного легкого. Часты сочетания присутствия воздуха в плевральной полости и излившейся в нее крови (гемопневмоторакс).

Различают три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный.

Наименее опасным считается закрытый пневмоторакс. Даже при проникновении большого количества воздуха в плевральную полость при закрытом пневмотораксе гемодинамические и дыхательные расстройства у раненого весьма умеренные.

Открытый пневмоторакс характеризуется раной грудной стенки, через которую воздух свободно входит и выходит из плевральной полости. Легкое со стороны раны при этом коллабируется, средостение при каждой дыхательной экскурсии смещается в здоровую сторону и обратно, вызывая расстройства сердечной деятельности, преимущественно за счет венозного притока крови к сердцу. При открытом пневмотораксе возникает парадоксальное дыхание. Со стороны раны груди при вдохе легкое еще больше спадается, а с неповрежденной стороны расширяется. При выдохе здоровое легкое спадается и часть воздуха при этом попадает в раненое легкое. Это приводит к выраженным дыхательным нарушениям. Двухсторонний открытый пневмоторакс почти всегда приводит к летальному исходу.

Особо опасен клапанный (напряженный) пневмоторакс. Он бывает двух видов: наружным и внутренним. При наружном пневмотораксе имеется рана грудной стенки, которая при вдохе «всасывает» воздух в плевральную полость, а при выдохе его не выпускает. Возникает «накачивание» воздуха через рану грудной стенки в плевральную полость с постепенным повышением в ней давления, коллабированием легкого, смещением средостения, нарастанием эмфиземы, что приводит к грубым расстройствам дыхания и кровообращения. Такой же механизм при внутреннем клапанном пневмотораксе от раны легкого или бронха.

Клинически клапанный пневмоторакс проявляется расширением межреберных промежутков, «бочкообразной грудью», значительным уменьшением дыхательных экскурсий, быстро распространяющейся подкожной эмфиземой.

Ушибы легкого - при ранениях груди протекают с различной степенью тяжести. Их условно делят на две группы: ограниченные ушибы и- обширные ушибы. Клинически ограниченные ушибы протекают с жалобами на боли в проекции раневого отверстия, усиливающиеся при вдохе, движениях, кашле. На рентгенограммах поврежденного легкого в проекции раневого канала выявляется участок однородного затемнения овальной формы с неровными контурами.

Раненые с обширными ушибами легкого часто поступают с признаками шока 2-3 ст. Такие ранения обычно сопровождаются гемопневмотораксом. Клинически отмечаются сильные боли в груди, одышка, нехватка воздуха, кровохарканье, дыхательная недостаточность. На рентгенограммах - однородные участки очагово-инфильтративных изменений, захватывающих 1-2 доли.

Ранения сердца - раненые редко попадают на этапы медицинской эвакуации (0,4%), так как быстро погибают на месте. Состояние пострадавшего крайне тяжелое вследствие массивной кровопотери, сопровождающейся тампонадой сердца излившейся в полость перикарда кровью. Характерна триада Бека: 1) тоны сердца выслушиваются в надчревной области; 2) отмечается выраженная системная венозная гипертензия (набухание шейных вен, отечность и синюшность лица) 3) общая артериальная гипотензия.

Спасает подобных пострадавших немедленный перикардиоцентез на этапе квалифицированной помощи и экстренная торакотомия с ушиванием раны сердца через «окно» в перикарде на этапе специализированной помощи.
Билет 15

1. 
   Политравма. Классификация, первая помощь, принципы лечения.
   

Политравма - это совокупность двух повреждений и более, требующих специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм. Это не просто сумма повреждений, а именно совокупность, т. е. общий, результирующий итог всех повреждений.

Выделяют следующие виды политравм.

1. Множественные повреждения.:

2. Другие виды множественных повреждений.

3. Сочетанные повреждения.

4. Комбинированные поражения.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ

Основные принципы лечения пострадавших с тяжелыми политравмами в настоящее время достаточно полно разработаны практически и обоснованы теоретически: в первую очередь необходимо осуществлять меры реанимации и интенсивной терапии, направленные на сохранение жизни пострадавшего и восстановление функций жизненно важных органов. Сроки и объем лечения всех других поврежденных органов и систем, в том числе и опорно-двигательной, определяются эффективностью противошоковых мероприятий и прогнозом для жизни пострадавшего и жизнеспособности поврежденного органа.

Хотя переломы костей непосредственно не угрожают жизни пострадавших, нельзя не учитывать, что область перелома, а тем более нескольких переломов, также является источником кровопотери, интоксикации, интенсивных болевых раздражителей. Кроме того, переломы костей всегда таят в себе угрозу возникновения жировой эмболии, а разрушения мягких тканей - угрозу развития гнойной, гнилостной или анаэробной инфекции. Поэтому, несмотря на тяжесть травмы, специализированное лечение переломов нельзя откладывать надолго, так как расстройства местного кровообращения, воспалительные процессы, болевой синдром усугубляют общее состояние пострадавших, а потеря функции поврежденных сегментов конечностей ведет к стойкой инвалидности.

Показаниями к предварительному лечению перелома являются:

- тяжелый шок и терминальные состояния;

- массовое поступление больных;

- отсутствие возможности выполнить окончательное специализированное лечение переломов

Диагностика повреждений при политравме осуществляется в три этапа:

1) ориентировочная избирательная диагностика, направленная на выявление повреждений и их последствий, угрожающих жизни в настоящий момент и требующих реанимационных операций,

2) радикальная диагностика, направленная на выявление всех возможных повреждений,

3) окончательная диагностика, направленная на выявление деталей отдельных травм, а также возможно пропущенных повреждений на предыдущих этапах.

Спецификой политравмы является :

1) острый дефицит времени,

2) ограничение возможности даже внутригоспитальной транспортировки,

3) как правило, лежачее положение на спине и невозможность даже повернуть пострадавшего, крайне ограничивают круг клинических и рентгенологических методов и снижают их ценность.

4) соблюдение принципа четырех полостей - активный поиск возможных повреждений черепа, груди, живота и забрюшинного пространства являются главными задачами на всех этапах диагностики.