травма. ТРАВМА. Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза
 Скачать 1.27 Mb.
|
Клиническая картина и диагностика отморожений.При отморожениях холодным воздухом чаще поражаются дистальные отделы конечности (пальцы, кисти и стопы) и части лица (нос, уши, щеки). Обычно встречаются отморожения одновременно двух и более конечностей. В клиническом течении отморожений выделяют два периода: первый - дореактивный и второй - реактивный, в котором в свою очередь выделяют ранний (до 5 суток) и поздний (после 5 суток). Дореактивный период - это время от начала действия низких температур до восстановления температуры тканей. Реактивный период начинается после восстановления температуры тканей Клинические проявления в дореактивном и реактивном периодах различны. Общие симптомы отмороженийОбщие симптомы зависят в первую очередь от наличия общего охлаждение организма. Клиническая картина общей гипотермии изложена выше. Если при отморожении общего охлаждения не было, то выраженность симптомов определяется обширностью и глубиной отморожения. В случае небольшой площади поражения и не глубоких отморожениях общее состояние практически не страдает. При обширных и глубоких отморожениях общие клинические проявления будут обусловлены развитием осложнений (шока, токсемии) с соответствующей клинической картиной. При развитии токсемии наблюдаются типичные признаки интоксикации: тахикардия, снижение артериального давления, лихорадка, выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, протеинурия. Могут выявляться другие признаки нарушения функции сердечно-сосудистой системы (нарушения ритма сердечных сокращений, снижение сократительной способности миокарда). При нарушении функции печени может отмечаться желтушность кожных покровов, повышается активность трансаминаз. У больных могут наблюдаться различные психические нарушения (подавленность, страх смерти, бред, галлюцинации). Выявляются нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови. При развитии в зоне некрозов инфекционного процесса, клиническая картина соответствует стадии септикотоксемии при ожоговой болезни. Осложнения отморожений.Отморожения могут привести к развитию осложнений, многие из них описаны при изложении местных и общих симптомов. Обобщая эту информацию, отметим, что в раннем реактивном периоде возникают следующие осложнения - шок, токсемия. В поздний реактивный - гнойные осложнения (флегмоны, лимфангиты, лимфадениты, тромбофлебиты, остеомиелиты, артриты, сепсис). Поздними осложнениями отморожений являются облитерирующий эндартериит, поли и мононевриты, трофические язвы. Лечение отморожений.Лечение отморожений можно условно разделить на оказание первой помощи, лечение в дореактивном и реактивных периодах. На разных этапах оказания помощи пострадавшим имеет свои задачи и особенности. Необходимо подчеркнуть, что неправильно проведенная помощь и неадекватное лечение в дореактивном периоде может усугубить течение патологического процесса. Билет 11 Организация амбулаторной помощи травматологическим больным. Амбулаторная помощь. Около 98% больных с повреждениями опорно-двигательной системы начинают и заканчивают лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. От организации специализированной помощи на первом и главном этапе, ее качества и высокой культуры зависит восстановление здоровья и трудоспособности населения. И в этом важном деле велика роль медицинского работника, так как он одновременно с лечением больных выполняет функции организатора здравоохранения. Амбулаторная помощь относится к разряду квалифицированной или же специализированной. Оказывают ее в травматологических пунктах, травматологических кабинетах поликлиник и в приемных отделениях стационаров. В этих учреждениях (кроме последнего) пострадавшие лечатся до полного выздоровления. Амбулаторная травматологическая помощь оказывается хирургическими и травматологическими кабинетами районных и городских поликлиник и травматологическими пунктами. Последние по своей структуре, оснащению и возможностям оптимальны для амбулаторного лечения пострадавших. Основные функции травматологического пункта. - Круглосуточное оказание экстренной амбулаторной травматологической помощи пострадавшим. - Сортировка поступивших больных. Врач травматологического пункта должен выявить пострадавших, нуждающихся в стационарном лечении, и направить их на госпитализацию в соответствующие отделения: травматологическое, нейрохирургическое, хирургии кисти и т.д. - Первичный прием получивших травму и лечение до полного восстановления здоровья и трудоспособности. Чтобы обслужить поток больных даже при хорошей постановке дела, врач должен иметь достаточную теоретическую и практическую подготовку. В короткое время первичного приема он обязан решить ряд задач диагностического, тактического, лечебного плана с бальным и его родственниками. Кроме того, врач является и техническим исполнителем, поскольку блокады, репозиции, обработка ран и другие манипуляции входят в круг его обязанностей. Недостаточная его подготовка неизбежно ведет к разнообразным ошибкам с недопустимыми последствиями. 11огрсшности в работе дорого обходятся пациенту, государству и самому врачу. - Лечение больных, выписанных из стационара (долечивание) — наблюдение больных в период иммобилизации, снятие гипсовых повязок, определение дальнейшей тактики, восстановительное лечение (физиотерапия, ЛФК и т.д.). - Разгрузка приемных отделений стационаров от амбулаторных больных. Сортировка уменьшает число амбулаторных больных, без надобности направленных в стационар, а круглосуточная работа избавляет приемные отделения от потока пострадавших с амбулаторными травмами. - Профилактика травматизма. Травматологический пункт связан с промышленными предприятиями, рядом районных организаций. Врачи участвуют в разборах случаев травм, выступая с лекциями, беседами, способствуют распространению наглядной агитации. Успех работы травматологического пункта зависит от правильной организации труда, фамотности и согласованности персонала, поскольку в штате, кроме одного врача, помощь оказывают от четырех до восьми сотрудников со средним медицинским образованием. Это сестры регистратуры и приема, перевязочно-операционные, рентген-лаборант, гипсовый техник, методист ЛФК, физиотерапевтическая сестра. Устройство и оснащение травматологического пункта и травматологического кабинета. Травматологический пункт представляет отдельную административную единицу и должен имегь следующие помещения. - Кабинет приема первичных больных с расположенным рядом залом ожидания. В этом кабинете дежурный врач принимает впервые обратившихся больных, осматривает их и оформляет медицинскую документацию. - Рентгенкабинет. Здесь преимущественно выполняют рентгенографию костей и суставов. Учитывая небольшой формат используемых в амбулаторной травматологии пленок, их целесообразнее обрабатывать кюветным способом, а реактивы разводить из расчета на один день работы. Это очень ускоряет рентгенодиагностику. - Перевязочная и операционная. Обязательно должны быть две смежные комнаты. В перевязочной выполняют анестезию мест переломов, репозиции, устраняют вывихи, накладывают мягкотканые и гипсовые повязки, осуществляют иммунизацию против столбняка и т.д. В операционной выполняют пункции суставов, первичные обработки ран и другие манипуляции, требующие более строгого соблюдения правил асептики и антисептики. Кабинет повторного приема больных с расположенным рядом залом ожидания. Здесь осуществляется прием пациентов, ранее побывавших на первичном приеме и направленных для продолжения лечения, а также больных, выписанных из стационаров на амбулаторное лечение. - Физиотерапевтический кабинет. В нем должны находиться средства и аппараты, необходимые для лечения острых травм и их последствий. Это парафин, озокерит, лампы соллюкс и ртутно-кварцевые, аппараты УВЧ, электрофореза, микроволновой терапии («Луч-2», «Луч-58»), лечения ультразвуком, ДДТ и др. - Кабинет ЛФК. Должен иметь разные приспособления для выполнения разнообразных активных движений, а также аппараты для механотерапии, поскольку основной контингент пациентов составляют люди с нарушением функции суставов после травм и иммобилизации конечностей. Регистратура. Служит хранилищем медицинской документации травматологического пункта. Она же осуществляет выдачу листков нетрудоспособности и других форм освобождения от работы, отвечает на запросы промышленных предприятий и следственных органов. - Гипсовая. Специально оборудованное помещение для хранения гипса, изготовления впрок гипсовых бинтов и лонгет. Без этой комнаты работа травмпункта не может быть поставлена на должный уровень. - Кабинет заведующего травматологическим пунктом. Место, где решаются все организационные и лечебные вопросы, происходит сдача и прием дежурств, инструктажи, производственные совещания и тд. - Подсобные помещения (материальная, гардероб, туалеты). Если позволяют штатные нормативы, в травмпункте должен быть выделен кабинет для первичного и вторичного приема детей. Травматологический кабинет в отличие от травмпункта является частью поликлиники и должен иметь как минимум четыре помещения: кабинет для первичного и вторичного приема, перевязочную и операционную, гипсовую комнату. Все вспомогательные кабинеты и службы, в том числе рентгенкабинет, кабинет физиотерапии и ЛФК. являются общими дпя всей поликлиники. Это значительно хуже, поскольку они не имеют узкой травматологической направленности, а врачи могут не иметь опыта в распознании особенностей и лечении повреждений. Особо следует остановиться на рентгенологической службе поликлиник. Один кабинет с одной рентгеноустановкой очень неудобен в работе. Многочасовые просвечивания грудной клетки, желудка и другие сложные и длительные исследования приводят к тому, что пострадавшие теряют много времени на диагностическом этапе. Таким образом, оптимальным учреждением в организации оказания амбулаторной травматологической помощи в настоящее время является травматологический пункт. Пункция суставов. Техника выполнения пункции крупных суставов. Показания. Пункция суставов применяется с диагностической и лечебной целями для определения характера содержимого в нем (выпот, кровь), удаления этого содержимого из полости сустава и введения антисептических растворов или антибиотиков. Для прокола пользуются 10-20-граммовым шприцем, снабженным толстой иглой, реже применяют тонкий троакар (для коленного сустава). Перед проколом сустава проводят подготовку инструментария, рук хирурга и операционного поля, как для всякого хирургического вмешательства. Обезболивание - местная новокаиновая анестезия. Для выполнения прокола сустава рекомендуется, прежде чем сделать вкол иглы, кожу в этом месте сдвинуть пальцем в сторону. Этим достигается искривление раневого канала (где проходила игла) после того как игла будет извлечена, и кожные покровы встанут на место. Такое искривление раневого канала предохраняет от вытекания содержимого сустава после извлечения иглы. Иглу продвигают медленно, до появления ощущения, свидетельствующего о проколе капсулы сустава. После окончания операции иглу быстро извлекают и место прокола заклеивают коллодием или пластырем. Конечность обязательно иммобилизируют гипсовой повязкой или шиной. Прокол плечевого сустава Пункцию плечевого сустава при наличии соответствующих показаний можно производить как с передней поверхности, так и с задней. Для того чтобы сделать прокол сустава спереди, прощупывают клювовидный отросток лопатки и непосредственно под ним делают прокол. Иглу продвигают кзади, между клювовидным отростком и головкой плечевой кости, на глубину 3-4 см. Прокол плечевого сустава сзади проводят через точку, расположенную ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем m. supraspinatus. Иглу проводят кпереди по направлению к клювовидному отростку на глубину 4-5 см. Прокол локтевого сустава Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Вкол иглы производят сзади между латеральным краем olecranon и нижним краем epicondilis lateralis humeri, непосредственно над головкой лучевой кости. Верхний заворот сустава пунктируют над верхушкой локтевого отростка, продвигая иглу вниз и кпереди. Пункцию сустава по медиальному краю локтевого отростка не применяют из-за опасности повреждения локтевого нерва. Прокол лучезапястного сустава Так как суставная капсула с ладонной поверхности отделена от кожи двумя слоями сухожилий сгибателей, то более доступным местом для пункции является тыльно-лучевая поверхность. Вкол производят на тыльной поверхности области сустава в точке пересечения линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, с линией, являющейся продолжением второй метакарпальной кости, что соответствует промежутку между сухожилиями m. extensor policis longus et m. extensor indicis. Пункция коленного сустава Показания: гемартроз, внутрисуставные переломы. Техника. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. С наружной стороны надколенника анестезируют кожу 0,5% раствором новокаина. Иглу направляют параллельно задней поверхности надколенника и проникают в сустав. Шприцем эвакуируют кровь из сустава. При наличии внутрисуставных переломов после удаления крови в сустав вводят 20 мл 1% раствора новокаина для анестезии места перелома Прокол верхнего заворота коленного сустава чаще всего производят у латерального края основания надколенника. Иглу продвигают перпендикулярно оси бедра под сухожилие четырехглавой мышцы на глубину 3-5 см. Из этой точки можно осуществить и пункцию коленного сустава. При этом иглу направляют вниз и внутрь между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью эпифиза бедренной кости.
Осложнений при соблюдении техники и асептики не наблюдается. Пункция тазобедренного сустава Пункцию тазобедренного сустава можно осуществить с передней и боковой поверхностей. Для определения точки вкола пользуются установленной схемой проекции сустава. Для этого проводят прямую линию от большого вертела к середине пупартовой связки. Середина этой линии соответствует головке бедра. В установленной таким способом точке делают вкол иглы, которую проводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5 см, пока она не достигнет шейки бедра. Затем иглу поворачивают несколько кнутри и, продвигая ее вглубь, проникают в полость сустава. Пункцию верхнего отдела сустава можно произвести также над верхушкой большого вертела, проводя иглу перпендикулярно длинной оси бедра. По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедра. Придав игле слегка краниальное направление (вверх), попадают в сустав. Пункция голеностопного сустава Пункцию голеностопного сустава можно осуществлять с наружной или внутренней поверхности. Для определения точки прокола пользуются схемой проекции сустава. Точка пункции по наружной поверхности сустава находится на 2,5 см выше верхушки латеральной лодыжки и на 1 см кнутри от нее (между латеральной лодыжкой и m. extensor digitorum longus). Точка пункции по внутренней поверхности сустава расположена на 1,5 см выше медиальной лодыжки и на 1 см кнутри от нее (между внутренней лодыжкой и m. extensor halucis longus). После анестезии мягких тканей в намеченной точке производят пункцию сустава, вводя иглу между таранной костью и лодыжкой. Удаляют жидкость или кровь из полости сустава, при необходимости вводят лекарственное вещество (антибиотики, антисептики). Осложненные повреждения таза. Диагностика, хирургическая тактика. Повреждения мочевого пузыря Повреждения мочевого пузыря возникают довольно часто и составляют от 4 до 12% всех травм внутренних органов. При переломах костей таза они случаются в 3-10% случаев (рис. 139). Внебрюшинные разрывы Внебрюшинные разрывы чаще возникают при переломах костей таза. Возможны повреждения передней, боковых, задней стенок и даже полный отрыв мочевого пузыря. Пути распространения мочевых затёков показаны на рис. 139 А. Клиническая картина и диагностика. Жалобы на боли в низу живота, иррадиирующие в промежность, крестец, прямую кишку, и частые позывы на мочеиспускание. Часто позывы остаются бесплодными или выделяется мало мочи (20-30 мл), иногда больше, но слабой струёй. Моча, как правило, окрашена кровью. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря затруднены из-за сопутствующих переломов таза. В более поздние часы после травмы к болям присоединяется чувство жжения над лоном, в тазу и промежности. При обследовании больного в названных зонах выявляют обширные кровоподтёки, переходящие с таза на бёдра, возвышающиеся над поверхностью кожи. При пальпации эти участки имеют тестоватую консистенцию, надавливание оставляет глубокий, долго не исчезающий след. Когда кровоподтёки не столь обширны, отёчные участки имеют белесоватую окраску — это результат мочевой инфильтрации, так называемые мочевые затёки. Последние распространяются через естественные отверстия в фасциях, по ходу сосудов и нервов. Внутрибрюшинные разрывы В анамнезе — травма, в момент нанесения которой возникает резчай-шая боль и даже кратковременный шок. К моменту обращения больной предъявляет жалобы на умеренную боль в низу живота, задержку мочеиспускания. Попытки помочиться самостоятельно к успеху не приводят. Пальпаторно и перкуторно мочевой пузырь определить не удаётся. По истечении многих часов (10— 12 ч и более) дизурические расстройства остаются прежними, но можно обнаружить симптомы со стороны брюшной полости. Симптом Щёткина—Блюмберга, как правило, сомнителен, перистальтика кишечника вялая. В брюшной полости с помощью перкуссии удаётся обнаружить наличие свободной жидкости, границы которой смещаются при перемене тела больного. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляют нависание прямокишечно-пузырного углубления брюшины. Возникает подозрение, что свободной жидкостью брюшной полости является моча, поступающая через внутрибрюшинный разрыв (рис. 139 Б) Выполняя катетеризацию мочевого пузыря при внебрюшинном разрыве, получают небольшое количество мочи, в разной степени окрашенной кровью. Манипуляция не делает диагностику достоверной. Катетеризация мочевого пузыря при внутрибрюшинных разрывах зачастую более информативна, поскольку клюв катетера проникает через рану в брюшную полость и в результате получают количество жидкости, значительно превышающее ёмкость мочевого пузыря. Кроме того, что объём выделенной жидкости исчисляется литрами (1—6 л), она ещё и является смесью мочи и эксудата с большим количеством белка, до 1—2%. Этот характерный для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря признак именуют симптомом Я.Б. Зельдовича. Наиболее достоверный, простой и безопасный диагностический приём в распознавании проникающих разрывов мочевого пузыря — ретроградная цистография. Повреждения уретры Разрывы уретры в 51% случаев сочетаются с переломами костей таза. Наиболее часто страдает перепончатая часть уретры. Клиническая картина полных разрывов мочеиспускательного канала относительно несложная и характеризуется наличием травмы в анам незе, дающей возможность предполагать повреждение таза в зоне переднего полукольца. Чаще это удар в промежность, область лонных или седалищных костей. Пострадавшие жалуются на боль в промежности, задержку мочи и резь при попытках мочеиспускания. При внешнем осмотре выявляют обширную гематому в области корня полового члена, мошонки и промежности. В более поздние сроки, когда образуются мочевые затёки, здесь появляется белесоватая припухлость тестоватой консистенции, болезненная при пальпации. В дальнейшем мочевая инфильтрация протекает как при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря, переходит в мочевую флегмону, сепсис. Иногда присоединяется газовая инфекция. В наружном отверстии уретры находят каплю свернувшейся крови. При повреждении переднего отдела уретры можно обнаружить выделение крови из мочеиспускательного канала, но чаше врач видит засохшую кровь вокруг наружного отверстия уретры, на белье больного, что может навести на мысль об уретрорагии. Мочеиспускание невозможно из-за рези, которая начинается при его попытке. Пальпаторно и перку-торно определяют перерастянутый мочевой пузырь. Таким образом, характерными признаками повреждения уретры считают триаду: задержка мочи, уретрорагия и промежностная гематома. Катетеризация уретры с целью диагностики её разрыва бесцельна и небезопасна. Она наносит добавочную травму, способствует развитию инфекции и если всё-таки удаётся, то диагноз этим не уточняется. Для уточнения диагноза разрыва мочеиспускательного канала лучше всего произвести восходящую уретрографию. На рентгенограмме выявляют затёки контрастного вещества за пределы уретры и отсутствие контуров мочевого пузыря. |