|
|
фтизиатрия. Омирбай Молдир. Билет 1 Туберкулезный менингит, патогенез, клиника, диагностика, лечение
|
Билет № 1
1. Туберкулезный менингит, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Туберкулезный менингит- это воспаление мозговых оболочек (мягкой, паутинной и реже твердой оболочек головного и спинного мозга), которое вызванное проникновением в мозговые оболочки МБТ.
Патогенез: Основной способ инфицирования- гематогенный путь проникновения МБТ в мозговые оболочки. Связано с повышением проницаемости ГЭБ.
Поражение мозговых оболочек проходит в 2 этапа:
1-гематогенным путем проникают через ГЭБ и поражаются сосудистые сплетения мягкой мозговой оболочки желудочков мозга с образованием в них специфической гранулемы;
2- ликворогенный, когда МБТ из сосудистых сплетений попадают в ликвор, инфицируют мягкие мозговые оболочки и вследствие изменения сосудов вызывают резкую аллергическую реакцию, которая и Туберкулезный менингит, как правило, проявляется в виде базилярного менингита ( воспаление локализуется преимущественно на мягких мозговых оболочках основания мозга).
Клиника:
Клинические проявления.
Симптомы заболевания развиваются постепенно. В клинической картине туберкулезного менингита выделяют 3 периода.
I продромальный период - повышение температуры, недомогание различной степени, различной степени, характеризуется поражением вегетативной нервной системы, чувствительно-двигательными расстройствами, нарушениями со стороны ЧМН.
На первой стадии заболевания появляются апатия, ухудшение настроения, снижение интереса к окружающим, потеря аппетита, тошнота, рвота и незначительный подъем температуры тела, сонливость, загруженность, заторможенность.
Изменение психики и оглушенность: дезориентация в месте и времени. К концу второй недели нарастают вялость, сонливость, адинамия. Больные с трудом вступают в контакт с окружающими, на вопросы отвечают скупо, односложно. Далее постепенно переход в сопор и кому.
Вегетососудистые реакции: тахикардия, сменяющиеся брадикардием, лабильность пульса при малейшем движении, подъем АД, потливость, яркий красный дермографизм, нарушение сна.
Менингеальные симптомы: в начальных стадиях обычно минимальные - легкая РМЗ, слабо положительный симптом Кернига, крайне редко положительный симптом Брудзинского.
II период раздражения ЦНС - появляются симптомы поражения ЧМН (8 -14 день), положительные менингеальные знаки - симптом Кернига, Брудзинского и ригидность мышц затылка более выраженные. Общемозговая симптоматика проявляется более ярко: усиливается раздражительность, головная боль, которая носит постоянный характер; рвота без предшествующей тошноты, часто возникающая по утрам, не связанная с приемом пищи; повышение температуры до фебрильных цифр и зависит от остроты процесса. Общая вялость, нарушение психики. Присоединяется базальная неврологическая симптоматика, интенсивность которой зависит от степени распространения процесса.
III терминальный период - период парезов и параличей (15 -21 -24 день болезни) сопровождающийся глубоким нарушением сознания и комой различной степени. Вегетативные расстройства и очаговые симптомы резко выражены, нарушения речи (гнусавость голоса, нечеткость артикуляции), глотания (поперхивание при еде), отклонение языка в сторону, поражение II и VIII пары ЧМН, нарушение функции тазовых органов, частичный или полный блок ликворных путей. Появляются гиперкинезы, судороги, нарушение ритма дыхания и пульса. К началу четвертой недели от начала заболевания может наступить летальный исход.
Диагностика
Правильно собранный анамнез (контакт с больным, отсутствие рубчика БЦЖ, ВИЧ, мигранты)
Начало: постепенное
Поражение ЧМН: 3, 6,7 пар
Исследование цереброспинальной жидкости: Изменения в ликворе (лимфоцитарный цитоз, повышенный белок, снижение концентрации хлоридов и глюкозы, ++ реакция Панди и Нонне—Aпельта)
МБТ (G-expert)- результат через 2 часа.
Изменения на рентгене/КТ ОГК
Лечение туберкулезного менингита Лечение больных ТБ мозговых оболочек и ЦНС комплексное и проводится в условиях специализированных учреждений. Лечение в интенсивной фазе поводится в условиях стационара и в поддерживающей - амбулаторно. Химиотерапия по 1 или 2 категории. Снятие симптомов туберкулезной интоксикации, нормализация гемограммы и ликворограммы, купирование менингиальных симптомов и симптомов поражения ЦНС.
Медикаментозное лечение
Препараты первого ряда назначают строго в зависимости от веса, из расчета мг/кг/сутки.
Интенсивная фаза лечения в режиме 1 категории проводится 5 АБП в течение 4 месяцев (изониазид 300, рифампицин 600, пиразинамид 2000, этамбутол 1200 - 4 месяца, и стрептомицин 1,0 - 2 месяца). В конце 2, 3, 4 месяцев лечении в интенсивной фазе проводятся контрольные исследования: бактериоскопия ликвора на МБТ; ликворограмма. При положительной клинико-бактериологической динамике процесса больной переводится на поддерживающую фазу лечения сроком 8 месяцев 2 или 3 препаратами (изониазид 300 + рифампицин 600 или изониазид 300 + рифампицин 600 +этамбутол-1200) в ежедневном режиме.
Интенсивная фаз лечения в режиме 2 категории проводится также 5 АБП в течение 5 месяцев (изониазид 300, рифампицин 600, пиразинамид 2000, этамбутол 1200 - 5 месяцев, стрептомицин 1,0 - 2 месяца). В конце 2,3,4,5 месяцев лечения в интенсивной фазе проводятся контрольные исследования: бактериоскопия ликвора на МБТ; ликворограмма. При положительной клинико-бактериологической динамике процесса больной переводится на поддерживающую фазу лечения сроком 7 месяцев 3 препаратами (изониазид 300 + рифампицин 600 + этамбутол 1200) в ежедневном режиме.
При лечении противотуберкулезными препаратами часто развиваются аллергические реакции, токсический гепатит, разрушающее действие на витамины, в связи, с чем требуется назначение патогенетической, симптоматической терапии: витамины; гепатотропные; антигистаминные; гипотензивные средства.
2. Современные методы бактериологической и молекулярно-генетической
диагностики туберкулеза (BACTEC, G-Xpert, Hain-test).
Бактериологический метод нужен для выделения культур M.tuberculosis и постановки лекарственной чувствительности к ПТП 1 и 2 ряда. К бактериологическому методу относится:
BACTEC- является золотым стандартом в диагностике туберкулеза. Принцип работы: калориметрический метод индикации роста в жидкой среде. Результат: через 17 дней после посева.
Молекулярно-генетический нужен для определения туберкулеза и МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ. К молекулярно-генетическому методу относятся:
G-Xpert- Самый быстрый метод выявления МБТ. Имеет преимущества и недостатки.
+: через 2 часа; Выявляет устойчивость к РИФ, туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью , низкий уровень риска
-: Определяет чувствительность только к одному АБ, выявляет все МБТ (живые и мертвые), работает только на электричестве, дорогой метод
Hain-test- Метод предназначен для обследования впервые выявленных больных туберкулезом с МБТ +.
Результат: через 2 дня. Выявляет МБТ, выявляет устойчивость к
-РИФ и ИЗН
-ФТХ и АМГ
3. Задача 1
Больной 7 лет, школьник, поступил в детское отделение с жалобами на повышение температуры тела до субфебрильных цифр, периодический приступообразный кашель, слабость. Считает себя больным 3-4 недели. Периодически контактировал с больными открытой формой туберкулеза легких. При объективном обследовании: у пациента несколько сниженное питание, узловатая эритема на обеих ногах. В межлопаточной области справа перкуторный звук укорачивается; над зоной притупления хрипы непостоянны. Рентгеновская томография: структура правого корня четко не определяется, тень его расширена с четкой наружной границей. Проба Манту - папула 20 мм. В мокроте МБТ не обнаружено. СОЭ - 20 мм / час.
Задания:
1 Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов правого легкого, инфильтративная форма, МБТ+, новый случай, I категория
I категория – так как новый случай
На основании анамнеза: Периодически контактировал с больными открытой формой туберкулеза легких.
На основании жалоб: на повышение температуры тела до субфебрильных цифр, периодический приступообразный кашель, слабость. Считает себя больным 3-4 недели.- постепенное начало
На основании объективного осмотра: у пациента несколько сниженное питание, узловатая эритема на обеих ногах. В межлопаточной области справа перкуторный звук укорачивается; над зоной притупления хрипы непостоянны.
На основании рентеновской томографии: структура правого корня четко не определяется, тень его расширена с четкой наружной границей
Проба Манту - папула 20 мм- гиперергическая реакция.
Повышенное СОЭ - 20 мм / час.
2 Выделите ведущий клинико- рентгенологический синдром.
Синдром круглой тени
3 Назначьте план лечения.
Лечение по первой категории
Интенсивный курс 4 мессяца изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z) и этамбутолом (E), при получении отрицательного 2 кратного исследования мокроты пациент переводится на поддерживающую фазу.
Поддерживающая фаза: 8 месяцев изониазидом (H), рифампицином (R)
С мониторингом бактериовыделения: бактериоскопия и посевов на питательную среду Йенсена.
4 О чем свидетельствует узловатая эритема?
Узловая эритема свидетельствует о параспецифической реакции МБТ.
| |
|
|
Скачать 33.8 Kb.