Билеты. Билеты 7-12. Билет 7 Выдача листа и справки о временной нетрудоспособности по беременности и родам
 Скачать 90.72 Kb.
|
|
Антенатальная (дородовая) охрана плода - комплекс диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, проводимых с целью обеспечения нормального внутриутробного развития организма от зачатия до рождения. Оценка плода – оценка состояния плода во время беременности и в родах [1.2]. Жалобы: · изменение характера шевеления плода. Физикальное обследование: общий осмотр: · аускультация сердечного ритма плода – наличие/отсутствие сердечного ритма плода (смотрите приложение 2); · измерение окружности живота и высоты стояния дна матки – отклонения от нормативных показателей гравидограммы (высота стояния дна матки не соответствует гестационному сроку) (смотрите приложение 1). Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО: · сбор жалоб (характер шевеления плода), анамнеза заболевания и жизни; · физикальное обследование (измерение окружности живота и высоты стояния дна матки); · аускультация сердечного ритма плода; · подсчет шевеления плода; · кардиотокография плода – при подозрении на ухудшение состояния плода (УД - IIA); · определение биофизического профиля плода – при подозрении на плацентарную патологию; · допплерометрическое исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока - для оценки плацентарного кровообращения плода у беременных женщин с подозрением на плацентарную патологию, на подозреваемую задержку развития (I-A). · динамическая ультразвуковая биометрия плода – при подозрении на задержку развития внутриутробного плода. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО: · ЭКГ плода – при подозрительном или патологическом КТГ; · определения величины рН и кислотно-щелочного состава крови/лактатов из кожи головки плода (в родах) – при подозрительном или патологическом КТГ; · газы пуповинной крови (после родов) – при асфиксии плода. Инструментальные исследования: Динамическая ультразвуковая биометрия плода – для подтверждения/исключения внутриутробной задержки развития плода; Кардиотокография плода – для определения состояния внутриутробного плода; Определение биофизического профиля плода: Индекс амниотической жидкости: · <5 см – маловодие; · >20 см – многоводие. Максимальная глубина вертикального кармана: · 2-8 см – норма; · 1-2 см – пограничный; · <1 см – маловодие; · 8 см – многоводие. Полный протокол БПП смотрите приложение 3. Допплерометрическое исследование плодово-плацентарного кровотока, гемодинамики плода – нарушения плодово-плацентарного кровотока (кровоток не нарушен, снижен диастолический компонент кровотока, нулевой диастолический кровоток, реверсный кровоток); Пульсоксиметрия плода – определение кислородной насыщенности крови. Выявляет снижение сатурации кислорода; ЭКГ плода – непрямая запись электрической активности миокарда плода. Выявляет нарушения сердечной деятельности плода. Определения величины рН и кислотно-щелочного состава крови/лактатов из кожи головки плода (в родах): смотрите таблицу – 3 Недостатки метода определения величины рН и кислотно-щелочного состава крови/лактатов из кожи головки плода: · кровотечение у плода и риск передачи инфекции (ВИЧ) вследствие контакта крови плода с кровью матери и влагалищным отделяемым. Противопоказания к забору крови кожи головы: · отягощенная наследственность по гемофилии; · лицевое предлежание плода; · присутствие материнской инфекции (ВИЧ, вирусы гепатита, простой герпес, подозреваемый внутриутробный сепсис). При возможностях медицинской организации забор крови кожи головы для оценки состояния кислотно-основного состояния у женщин с "подозрительной/патологической" кардиограммой плода при сроке беременности > 34 недели рекомендуется проводить забор крови кожи головы плода/если цифровая стимуляция кожи головы плода не приводит к повышенному уровню сердечных сокращений плода (УД -IIIC) Техника проведения НСТ нестрессовый тест выполняется в течение дородового периода, когда матка расслаблена, т.е., плод не подвергается «стрессу» маточных сокращений. Женщина должна опорожнить мочевой пузырь и должна быть положена на кровать или откидывающееся кресло в положении на левом боку. Запись должна длиться не менее 20 минут. Если ответ на учащение пульса сердца плода не соответствует критериям после 20 минут тестирования, запись должна продолжаться в течение еще 20 минут для подсчета среднего периода фазы небыстрого сна, когда движение плода, а затем вариабельность сердечного ритма снижаются. · Классификация НСТ: нормальный, подозрительный, патологический (Таблица №1). · При нормальном результате НСТ дальнейшее тестирование проводится в соответствии с наличием факторов риска и общей клинической ситуации. При подозрительныйНСТ требуется дальнейшая оценка состояния плода и клинической картины. При патологический НСТ требуется немедленного дальнейшего исследования состояния плода и возможно родоразрешения Биофизический профиль плода - БПП (сонографическое исследование поведения плода и/или объема амниотической жидкости) БПП состоит из 5 основных компонентов: - НСТ - Дыхательные движения плода (должно быть не менее одного эпизода дыхательного движения продолжительностью 30 секунд) - Движения плода (должно быть не менее 3 движений туловища или конечности) - Тонус плода (должно быть не менее одного эпизода перехода плода с согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое) - Нормальное количество околоплодных вод (ИАЖ более 5 см или вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см) Выполняется в течение 30 минут и оценивает поведение плода путем наблюдения движений дыхания плода, движений тела, тонуса плода и объема амниотической жидкости. Каждая из этих индивидуальных переменных определенных ультразвуком оценивается как 0 (если отсутствует) или 2 (если присутствует) и суммируются до максимальных 8 баллов. Включение НСТ приносит максимально возможный балл до 10, когда СНТ является нормальным. Оценка 10 баллов или 8 (включая 2 для присутствующей жидкости) считается нормальной, 6 считаются неоднозначной, и 4 или меньше считается патологической. Рекомендации: · У беременных с группы риска и патологическом НСТ необходимо оценить биофизический профиль для оценки состояния плода. (I-A) · При неудовлетворительном биофизическом профиле плода, лечащий врач должен быть проинформирован немедленно. Дальнейшая тактика ведения будет определено общей клинической ситуацией. (III-B) · Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Проследить за всеми составляющими компонентами сложно, длительность УЗИ является большим недостатком, поэтому в клинической практике применяют «модифицированный» (сокращенный) протокол БПП. 3. Членорасположение плода (habitus) — отношение его конечностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположе-нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна в среднем 25—26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки и др.) встречается в 1—2 % родов и затрудняет их течение. Положение плода (situs) — отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки. Различают следующие положения: - продольное (situs longitudinalis) — продольная ось плода и продольная ось матки совпадают, ось плода — линия, проходящая от затылка до ягодиц; - поперечное (situs transversus) — продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; - косое (situs obliquus) — продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол. Позиция плода (positio) — отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй — к правой. Первая позиция встречается чаще, чем вторая, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции. Вид позиции (visus) — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади — о заднем виде. Билет 9 Большое значение имеет определение положения плода в матке. В III триместре беременности, особенно перед родами и во время родов, определяют членорасположение, положение, позицию, вид, предлежание плода (рис. 6.12). При пальпации живота пользуются так называемыми наружными приемами акушерского исследования (приемы Леопольда). Леопольд (1891) предложил систему пальпации живота и типичные приемы пальпации, получившие всеобщее признание. Первый прием наружного акушерского обследования (рис. 6.13, а). Цель - определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне. Ладони обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно, так как тазовый конец менее плотный и не имеет четкой сферичности.
Первый наружный прием акушерского обследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из его крупных частей определяется в дне матки, значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки определяются ягодицы, то предлежащей частью является головка).Второй прием наружного акушерского обследования (рис. 6.13, б). Цель - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек). Руки сдвигают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Осторожно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается как широкая и изогнутая поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких подвижных бугров. У многорожавших женщин вследствие дряблости брюшной стенки и мускулатуры матки мелкие части плода прощупываются легче. По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка влево - первая позиция, спинка вправо - вторая позиция. В процессе проведения второго приема наружного акушерского обследования возможно определить возбудимость матки. Возбудимость повышена, если в ответ на пальпацию матка напрягается. Можно определить повышенное количество околоплодных вод по симптому флюктуации - одна рука воспринимает толчок противоположной. Третий прием наружного акушерского обследования (рис. 6.13, в). Цель - определить предлежащую часть и ее отношение к малому тазу. Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить предлежащую часть (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если неподвижна, то стоит во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза). Четвертый прием наружного акушерского обследования (рис. 6.13, г). Цель - определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом). Врач становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет ладони по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части. Если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук удается почти целиком подвести под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого ладони обеих рук плотно прижимают к боковым отделам головки плода, затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок левой руке. При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношении друг к другу. С помощью четвертого приема можно определить наличие или отсутствие угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди - первая позиция, передний вид; подбородок обращен влево и кпереди - вторая позиция, задний вид и т.д.
При головном предлежании необходимо также определить глубину расположения головки. При четвертом наружном приеме акушерского обследования пальцами обеих рук производят скользящее движение по головке в направлении к себе. При высоком стоянии головки плода, когда она подвижна над входом, можно подвести под нее пальцы обеих рук и даже отодвинуть ее от входа (рис. 6.14, а). Если при этом пальцы рук расходятся, головка находится во входе в малый таз малым сегментом (рис. 6.14, б). Если скользящие по головке кисти рук сходятся, то головка либо расположена большим сегментом во входе, либо прошла через вход и опустилась в более глубокие отделы (плоскости) таза (рис. 6.14, в). Если головка плода расположена полости малого таза настолько низко, что целиком выполняет ее, то обычно прощупать головку наружными приемами не удается. 2. Первый период родов - раскрытие шейки матки. Он начинается с момента появления регулярных схваток, которые способствуют укорочению, сглаживанию и раскрытию шейки матки. Первый период родов заканчивается полным раскрытием шейки матки. Продолжительность первого периода родов у первородящих составляет 10-12 ч, у повторнородящих - 7-9 ч. Период раскрытия начинается с момента появления регулярных схваток через 15-20 мин и заканчивается после полного раскрытия шейки матки. В первом периоде родов выделяют латентную, активную фазу и фазу замедления. Латентная фаза начинается с началом родовой деятельности и заканчивается раскрытием шейки матки на 3-4 см. Скорость раскрытия шейки матки в латентной фазе составляет 0,35 см/ч. Схватки в латентной фазе при целом плодном пузыре у большинства рожениц умеренно болезненные и не требуют обезболивания. У женщин со слабым типом высшей нервной деятельности схватки даже в латентной фазе могут быть резко болезненными. Продолжительность латентной фазы определяется исходным состоянием шейки матки. Часто до развития родовой деятельности из-за прелиминарных сокращений матки шейка укорачивается, а иногда и сглаживается.
В общей сложности продолжительность латентной фазы у первородящих составляет 4-8 ч, у повторнородящих - 4-6 ч. Раскрытие шейки матки в латентной фазе происходит постепенно, что отражено на партограмме (рис. 9.15). |