Билеты. Билеты 7-12. Билет 7 Выдача листа и справки о временной нетрудоспособности по беременности и родам
 Скачать 90.72 Kb.
|
ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВПричины наступления родов до настоящего времени не установлены. Роды - сложный многозвеньевой процесс, возникающий и завершающийся в результате взаимодействия нервной, гуморальной и фетоплацентарной систем, которые влияют на сокращение мышц матки. Сокращения мышц матки не отличаются от сокращения гладкомышечной мускулатуры в других органах и регулируются нервной и гуморальной системами. К концу беременности в результате зрелости плода и генетически детерминированных на этом фоне процессов как в организме матери, так и в фето-плацентарном комплексе формируются взаимосвязи, направленные на усиление механизмов, активирующих сокращение мышц матки. К активирующим механизмам следует отнести, прежде всего, усиление нервных стимулов, возникающих в ганглиях периферической нервной системы, связь которых с ЦНС осуществляется через симпатические и парасимпатические нервы. Адренергические рецепторы a и b расположены в теле матки, а m-холинергетические - в циркулярных волокнах матки и нижнего сегмента, где одновременно находятся серотонино- и гистаминорецепторы. Возбудимость периферических отделов нервной системы и вслед за этим подкорковых структур (миндалевидные ядра лимбического отдела гипоталамуса, гипофиза, эпифиза) повышается на фоне торможения в коре головного мозга (в височных долях больших полушарий). Подобные взаимоотношения способствуют автоматическому рефлекторному сокращению матки. Второй вариант механизмов, активирующих сокращения матки, тесно связанный с первым - гуморальный. Перед родами в крови беременной увеличивается содержание соединений, приводящих к повышению активности миоцитов: эстриола, мелатонина, простагландинов, окситоцина, серотонина, норадреналина, ацетилхолина. Основным гормоном, ответственным за подготовку матки к родам, является эстриол. Особую роль в повышении его уровня играют кортизол и мелатонин, синтезирующиеся в организме плода. Кортизол служит предшественником и стимулятором синтеза эстриола в плаценте. Эстрогены способствуют подготовке матки и организма матери в целом к родовой деятельности. При этом в миометрии происходят следующие процессы:
• увеличение кровотока, синтеза актина и миозина, энергетических соединений (АТФ, гликоген); • интенсификация окислительно-восстановительных процессов; • повышение проницаемости клеточных мембран для ионов калия, натрия, особенно кальция, что приводит к снижению мембранного потенциала и, следовательно, ускорению проводимости нервных импульсов; • подавление активности окситоциназы и сохранение эндогенного окситоцина, снижающего активность холинэстеразы, что способствует накоплению свободного ацетилхолина; • повышение активности фосфолипаз и скорости "арахидонового каскада" с увеличением синтеза ПГЕ в амниотической и ПГF2a в децидуальной оболочках. Эстрогены повышают энергетический потенциал матки, подготавливая ее к длительному сокращению. Одновременно эстрогены, вызывая структурные изменения в шейке матки, способствуют ее созреванию. Перед родами матка становится эстроген-доминантной с преобладанием активности a-адренорецепторов и снижением b-адренорецепторов. Важное место в инициации родовой деятельности принадлежит мелатонину, концентрация которого у плода повышается, а у матери снижается. Снижение в крови матери уровня мелатонина способствует экспрессии фоли- и лютропина, приводящей к активации синтеза эстрогенов. Мелатонин не только повышает функцию эстрогенов, но и активирует иммунные реакции путем подавления синтеза иммунодепрессантов пролактина и хориогонадотропина. Это, в свою очередь, усиливает трансплантационный иммунитет и стимулирует отторжение плода как аллотрансплантанта. Для начала родовой деятельности и сокращения мышц матки важное значение имеют ПГЕ и ПГF2a - непосредственные активаторы родов. Первый из них в большой мере способствует созреванию шейки и сокращению матки в латентной фазе, а ПГF2a - в латентной и активной фазе I периода родов. ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВВ конце беременности происходят изменения, которые свидетельствуют о готовности организма к родам, - "предвестники родов". К ним относятся: • "опускание" живота беременной в результате растяжения нижнего сегмента и вставления головки во вход в малый таз, отклонения дна матки кпереди из-за некоторого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2-3 нед до родов); • перемещение центра тяжести тела беременной кпереди; плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь"); • выпячивание пупка; • снижение массы тела беременной на 1-2 кг (за 2-3 дня до родов); • повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов); • снижение двигательной активности плода; • появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных, сначала тянущих, затем схваткообразных ощущений (прелиминарные боли); • выделение из половых путей густой тягучей слизи - слизистой пробки (выделение слизистой пробки часто сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева); • "созревание" шейки матки. Степень зрелости шейки матки определяется в баллах (табл. 9.1) с использованием видоизмененной шкалы Бишопа. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – это преждевременное (до рождения ребенка) отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки (во время беременности, в первом и во втором периодах родов) [1]. Классификация В зависимости от площади отслойки плаценты: - полная отслойка плаценты (от маточной стенки отслаивается вся плацента); - частичная отслойка плаценты (от маточной стенки отслаивается часть плаценты). Частичная отслойка плаценты может быть краевой (когда отслаивается край плаценты) или центральной (отслаивается центр плаценты). Частичная отслойка может быть: - прогрессирующей; - непрогрессирующей. Отслойка плаценты является проявлением системной, иногда скрыто протекающей патологии у беременных. Среди причин патологии выделяют несколько факторов: - сосудистый (васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в неполноценный эндометрий); - гемостатический (тромбофилия). Они относительно часто возникают при преэклампсии, артериальной гипертензии (АГ), гломерулонефрите. Изменения гемостаза – причина и следствие ПОНРП. В развитии ПОНРП важное значение придают антифосфолипидному синдрому (АФС), генетическим дефектам гемостаза (мутация фактора Лейдене, дефицит ангиотензина – ІІ, дефицит протеина Си пр.), предрасполагающим к тромбозам. Тромбофилия, развивающаяся вследствие этих нарушений, препятствует полноценной инвазии трофобласта, способствуя дефектам плацентации, ПОНРП. Нарушения гемостаза могут возникать вследствие ПОНРП, например острая форма ДВС – синдрома, приводящая к массивному кровотечению и развитию полиорганной недостаточности (ПОН). Предрасполагающие факторы ПОНРП: 1. Во время беременности: - сосудистая и другая экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефрит, тяжелая анемия); - эндокринопатия (сахарный диабет); - аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка); - аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию; - преэклампсия; - инфекционно-аллергические васкулиты; - генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам. 2. Во время родов: - излитие околоплодных вводов при многоводии; - гиперстимуляция матки окситоцином; - рождение первого плода при многоплодии; - короткая пуповина; - запоздалый разрыв плодного пузыря. 3. Другие причины ПОНРП: при падении, травме, наружном акушерском повороте, амниоцентезе. Диагностические критерии Клиническая картина. Основными симптомами ПОНРП является: - кровотечение и симптомы геморрагического шока; - боль в животе; - гипертонус матки; - острая гипоксия плода; Кровотечение при ПОНРП может быть: - наружным; - внутренним; - смешанным. Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяются величиной и местом отслойки плаценты. Степень отслойки плаценты (легкая, средняя, тяжелая) определяют, ориентируясь на состояние женщины и плода (таблица 1).
Физикальное исследование включает: клинические симптомы - кровянистые выделения и боли в животе, гипертонус, болезненность матки, отсутствие расслабления матки между схватками. При влагалищном исследовании во время беременности шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт. В первым периоде родов при отслойке плаценты плодный пузырь обычно напряжен, иногда наблюдают умеренное количество кровянистых выделений со сгустками. Лабораторные исследования: анализ показателей гемостаза указывает на развитие ДВС синдрома, фибринолиз диагностируется при высоких титрах продуктов деградации фибрина: 1. Фаза гиперкоагуляции: в крови увеличивается количество тромбопластина и протромбина; время свертывания меньше 4 минут; паракоагуляционные тесты не изменены. 2. Переходная фаза: фибриноген меньше 2 г/л, паракоагуляционные тесты положительные, увеличено количество продуктов деградации фибрина; тромбиновое время >30-35с, протромбиновое время >20с, количество антитромбина ІІІ <75 %. 3. Фаза гипокоагуляции: фибриноген <1.5 г/л, паракоагуляционные тесты часто отрицательные; содержание продуктов деградации фибрина >2х10-2/л, тромбиновое время >35с, протромбиновое время >22с, содержание антитромбина ІІІ составляет 30-60 %; количество тромбоцитов снижено. Инструментальное исследование УЗИ при ПОНРП следует проводить как можно раньше. При продольном и поперечном сканировании можно определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы. Показание для консультации специалистов: гемотрансфузиолог, врач УЗИ. Цели лечения: - не допустить развития ДВС синдрома; - получение жизнеспособного плода; - сохранения репродуктивной функции женщины. Тактика лечения: 1. Общие мероприятия: - измерить АД и ЧСС: критерии артериальной гипотонии – АД систолическое менее 90 мм.рт.ст. или на 40 мм.рт.ст. ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическая гипотония – систолическое АД менее 70 мм.рт.ст. (нарушается кровообращение во всех органах); - обеспечить венозный доступ (периферическая и/или центральная вена): взять пробы крови для лабораторного исследования; - провести катетеризацию мочевого пузыря; - обеспечить почасовую оценку темпа диуреза; - организовать согревание пациентки; - установить ингаляцию увлаженного кислорода; - произвести лабораторное исследование: гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, АЧТВ, МНО, уровень лактата; - определить группу крови и резус – фактор. 2. Акушерские мероприятия: - УЗИ фетоплацентарного комплекса; - кардиотокография. Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при следующих условиях: - степень тяжести отслойки плаценты: легкая степень; - кровопотеря менее 250 мл; - непрогрессирующая ретроплацентарная гематома; - отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода; - антенатальная гибель плода (необходима объективная оценка стабильного состояния женщины, отсутствие картины геморрагического шока и тщательный УЗИ контроль состояния матки и плаценты); - отсутствие симптомов геморрагического шока; - отсутствие лабораторных и клинических признаков коагулопатии (количество тромбоцитов более 50000 в мкл, концентрация фибриногена более 1,0 г/л, МНО и АПТВ менее чем 1,5 раза выше нормы); - отсутствуют аномалии расположения и прикрепления плаценты (предлежание, приращение плаценты); - наличие условий для родоразрешения через естественные родовые пути. При наличии данных условий показана ранняя амниотомия, мониторинг состояния плода и роженицы в течение родов. Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, ваккум- экстракция плода) во ІІ-м периоде родов проводится по акушерским показаниям. После родоразрешения мероприятия проводится аналогично этапу профилактики и лечения гипотонических кровотечений. При отсутствии указанных выше условий, а также при угрожающем состоянии женщины и/или плода необходимо экстренное оперативное родоразрешение с готовностью к возможному расширению объема операции. Во время операции проводится визуальная оценка матки, оценка её сократимости. Гистерэктомия показана при некоррегируемой атонии матки. Билет 8 Санитарная обработка. Раньше при поступлении в родильный дом (я имею в виду именно уже на роды) женщину мыли, стригли ногти на руках и ногах, брили лобок, ставили клизму. Всем без исключения. Одевали сорочку больничную, иногда платок. Сейчас этого всего нет. По безопасному материнству, роды пытаются приблизить максимально к домашней обстановке. Поэтому одежда роженицы своя. Как она приехала рожать, так она и будет, а все санитарные мероприятия опустили по той причине, что ребёночек её и так обсеменится её микробами в любом случае(она ж его мама), несмотря на длину и чистоту её ногтей. Почему не бреют лобок? При бритье в любом случае повреждается кожа, образуются микротрещинки, а поврежденная кожа это среда для болезнетворных микробов. После родов могут быть разрывы, а при отсутствии волос на лобке нет нормальной циркуляции воздуха в промежности, и как следствие, разрыв будет заживать хуже. Почему не ставят очистительную клизму? После клизмы женщина сходит в туалет тем, что находится в нижних отделах кишечника. Это оформленный кал. Но роды сильнейший процесс, и кишечник будет перистальтировать в любом случае. А при отсутствии кала в нижних отделах (после клизмы), к выходу, так сказать, устремляются массы из верхних отделов кишечника, а они жидкие. И в том и в другом кале есть микробы. И вот что получается. В родах если, женщина, извините, покакала оформленным калом его легко можно убрать салфеткой и быстро исключить контакт рождающегося ребенка с этими микробами. А если пришли жидкие каловые массы ( из верхних отделов после клизмы) убрать его уже будет сложнее, так как это будет жидкий стул. В родах «жидкостей» и так хватает, все перемешается, жидкость может просто- напросто брызнуть. Первый период родов - схватки. Раньше роженице нельзя было ходить, вставать, она только лежала весь период схваток. Схватки у первородящих могут быть до 10 часов, и все 10 часов нужно было лежать. Лежала в предродовой палате, где могло быть до 4-5 женщин одновременно, также находящихся в родах. Есть нельзя. Пить тоже. Раз в 4 часа женщину осматривал врач. И каждые полчаса приходила акушерка мерить давление и слушать сердце плода. Сейчас ведение первого периода основательно другое. Роженица лежит в индивидуальной палате, где будет и со схватками, с потугами и во время рождения последа, и после родов в течение двух часов она будет в этой палате одна. Важно то, что женщина двигается. Она ходит, сидит на мяче, ищет положение, в котором ей легче перенести родовую боль. В этом ей может помочь партнер. Это еще одно нововведение по программе безопасного материнства. Если раньше молодые папы видели своих детей только после выписки, то сейчас они могут даже пуповину перерезать. Роженица может перекусить, разрешено пить воду. По поводу осмотров все почти также - каждые 4 часа женщину осматривает врач. Акушерка львиную долю времени проводит с роженицей, рассказывает, показывает, объясняет, мерит давление и слушает сердце плода. Второй период родов, то есть непосредственно изгнание плода. Раньше из предродовой роженица шла сама в род зал, залазила на кресло и начинала рожать. Сейчас она рожает на той же кровати, в той же палате. Почему убрали кресло? Проведенные исследования показали, что положение на спине на твердом кресле не совсем благоприятное для ребёнка. А именно беременной маткой и весом женщины, лёжа на спине, прижимается самый крупный наш сосуд-аорта, основной источник кровоснабжения плода. На кровати положение больше на боку и она всё-таки мягкая. Позицию в родах, именно во время изгнания плода, женщина может выбрать сама. Можно на боку, можно стоя (вертикальные роды) или сидя на корточках. При этом род залы с креслами не отменили. Они остаются для родов сложных, например двойней, или осложненных, например, затянулась родовая деятельность и плод начал страдать, тогда женщину переведут с кровати в родильный зал. Третий период тоже отличается. Раньше ждали пока послед (детское место) отделится и сам родится. Иногда это затягивалось до 30 минут. Те же исследования доказали нам, что при таком ведении третьего периода родов увеличивается послеродовая кровопотеря. Сейчас, как только родился ребёнок, в мышцу делают укол окситоцина, который сокращает матку, и акушерка осторожным потягиванием за остаток пуповины вытягивает детское место из матки. Это намного быстрее и уменьшает кровопотерю. Я иногда слышу разговоры женщин о том, что сейчас «послед выдирают» из матки. Это неправильное выражение. Все делают осторожно, под контролем руки акушерки. Пузырь со льдом на живот не выкладывается. После родов ребенка не забирают (исключение особые случаи), мамы находятся вместе с детьми. «Коллективных» подмываний, как раньше, с «контролем качества» акушеркой, сейчас нет. Разрывы специальными средствами не обрабатывают. Также не одевают платки во время кормления, не обмывают молочные железы. Все эти мероприятия были направлены на поддержание стерильности. По безопасному материнству роды у нас не стерильные, а чистые. Для того чтоб ребёнок «заселялся» бактериями и начинал работать его иммунитет. |