Билеты. Билеты 7-12. Билет 7 Выдача листа и справки о временной нетрудоспособности по беременности и родам
 Скачать 90.72 Kb.
|
|
2. К обезболиванию родов предъявляются следующие требования: безопасность метода обезболивания для матери и плода; отсутствие угнетающего действия обезболивающих средств на родовую деятельность; сохранение сознания роженицы и способность ее активно участвовать в родовом акте. Важным является простота и доступность методов обезболивания родов для родовспомогательных учреждений любого типа. Для обезболивания родов в современном акушерстве применяются: • психопрофилактическая подготовка во время беременности; • акупунктура; • гипноз; • гомеопатические препараты; • гидротерапия; • системные наркотики и анальгетики; • ингаляционная анестезия; • регионарная анестезия. Психопрофилактическая подготовка во время беременности проводится в женской консультации. На занятиях беременная получает знания о родах и необходимом поведении во время их. Роженицам, прошедшим психопрофилактическую подготовку требуется меньшая доза лекарственных препаратов в родах. Методы обезболивания с использованием акупунктуры, гипноза, гомеопатических препаратов требуют специалиста, подготовленного в этой области, поэтому широкого распространения не получили. Для применения гидротерапии в родильном зале необходимо наличие специальных ванн. Если они имеются, тогда роженица может находиться в ней по грудь в воде в I периоде родов. В воде роды проходят легче, менее болезненно. Тепло воды уменьшает секрецию адреналина и расслабляет мышцы. Вода может также способствовать появлению L -волн в головном мозге, создающих состояние расслабления нервной системы, что способствует быстрому раскрытию шейки матки. Из медикаментозных методов применяются седативные препараты, спазмолитики и наркотические анальгетики. При назначении лекарственных препаратов следует помнить о возможном тормозящем влиянии некоторых из них на дыхательный центр плода. При наличии указанных свойств введение их прекращается за 2-3 часа до предполагаемого родоразрешения.
При нормальном течении родов, целом плодном пузыре в латентной фазе родов, как правило, схватки малоболезненные. Легко возбудимым пациенткам для снятия страха назначают седативные препараты. В активной фазе родов, когда схватки становятся болезненными, используют лекарственные препараты и ингаляции анестетиков. На первом этапе обезболивание начинается с применения спазмолитиков (Бускопан, но-шпа, папаверин). При отсутствии эффекта применяют анальгетики (морадол, фентанил, промедол). Возможны их следующие комбинации с седативными препаратами и спазмолитиками: • 20 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы; • 2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы. Использование указанных препаратов обеспечивает обезболивание в течение 1,0-1,5 часов. При ингаляционном методе обезболивания чаще всего используют закись азота в сочетании с кислородом. Применяют смесь, содержащую 50% закиси азота и 50% кислорода во время схватки. Роженица в преддверии предстоящей схватки начинает дышать указанной смесью с помощью маски, плотно прижимая ее к лицу. Закись азота, не комулируясь, быстро выводится из организма. Самым эффективным методом обезболивания родов является регионарная (эпидуральная) анестезия, которая позволяет варьировать степень обезболивания и может применяться на протяжении всех родов с минимальным воздействием на состояние плода и роженицы. Выполнять регионарный блок предпочтительно в активную фазу родов при установившейся родовой деятельности со схватками силой 50-70 мм рт. ст, продолжительностью 1 минуту, через 3 минуты. Однако при выраженном болевом синдроме регионарную анальгезию можно начать и в пассивную фазу при открытии шейки матки 2-3 см. Для обезболивания родов используется дробное введение или непрерывную инфузию препаратов в эпидуральное пространство.
С учетом иннервации матки и тканей промежности для обезболивания родов требуется создание регионарного блока протяженностью от S5 до Т10. Пункция эпидурального пространства производится в положении на боку или сидя, в зависимости от ситуации и предпочтения анестезиологов. Предпочтительнее производить пункцию и введение катетера в следующие промежутки: L2 - L3, L3 - L4. Для регионарной анестезии используют лидокаин 1-2% 8-10 мл, бупивакаин 0,125-0,1% 10-15 мл, ропивакаин 0,2% 10-15 мл. Одним из последствий регионарной анестезии является моторный блок, когда пациентка не может активно занимать вертикальное положение и передвигаться. Для оценки моторной блокады используется шкала Bromage. При обезболивании родов желательна блокада Bromage 0-1, когда пациентка может поднимать и прямую, и согнутую ногу. Bromage 2-3, когда имеется полный блок или движения сохранены только в голеностопном суставе, не адекватно во время родов, поскольку способствует слабости родовой деятельности. Оценка эффективности обезболивания производится при помощи визуальной аналоговой шкалы оценки боли - Visual Analogue Scale (VAS). VAS представляет из себя линейку длиной 100 мм, на которой 0 соответствует отсутствию боли, а 100 мм - максимально возможной боли. Пациентке предлагается оценить свои ощущения в этих пределах. Адекватным считается обезболивание, соответствующее 0-30 мм. При правильном техническом выполнении регионарной анестезии ее влияние на родовую деятельность в I периоде родов минимально. Во II периоде родов ослабление тонуса скелетной мускулатуры может вызвать удлинение родов за счет ослабления потуг, невозможности роженицы стоять у кровати, снижения тонуса мышц тазового дна. Помимо этого затрудняется внутренний поворот головки плода, что может привести к родам в заднем виде затылочного предлежания. Удлинение второго периода родов встречается при проведении регионарной анальгезии и до определенных пределов не приводит к ухудшению состояния плода и новорожденного. В связи с этим допустимая продолжительность второго периода родов при применении регионарной анальгезии может быть увеличена до 3 часов у первородящих и до 2 часов у повторнородящих. Регионарная анестезия не оказывает отрицательного влияния на плод. 3. Определение положения головки плода во время родов При первой степени разгибания головки (передне-головное вставление) окружность, которой головка будет проходить через полость малого таза, соответствует прямому ее размеру. Эта окружность является большим сегментом при переднеголовном вставлении. При второй степени разгибания (лобное вставление) наибольшей окружности головки соответствует большой косой размер. Эта окружность является большим сегментом головки при лобном ее вставлении. При третьей степени разгибания головки (лицевое вставление) наибольшей является окружность, соответствующая "вертикальному" размеру. Эта окружность соответствует большому сегменту головки при лицевом ее вставлении. Определение степени вставления головки плода во время родов В основе определения высоты стояния головки при влагалищном исследовании лежит возможность определения отношения нижнего полюса головки к linea interspinalis. Головка над входом в малый таз: при осторожном надавливании пальцем вверх головка отодвигается и вновь возвращается в первоначальное положение. Пальпации доступна вся передняя поверхность крестца и задняя поверхность лобкового симфиза. Головка малым сегментом во входе в малый таз: нижний полюс головки определяется на 3-4 см выше linea interspinalis или на ее уровне, крестцовая впадина свободна на 2/3. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпируется в нижнем и среднем отделах. Головка в полости малого таза: нижний полюс головки на 4-6 см ниже linea interspinalis, седалищные ости не определяются, почти вся крестцовая впадина выполнена головкой. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпации не доступна. Головка на тазовом дне: головка выполняет всю крестцовую впадину, включая и область копчика, прощупываются лишь мягкие ткани; внутренние поверхности костных опознавательных пунктов труднодоступны для исследования. Билет 12 1. Несмотря на то, что послеродовый период является физиологическим состоянием, он требует, так же, как и беременность, внимательного к себе отношения. Физиологически протекающий послеродовый период может легко перейти в патологию, чему могут способствовать нарушения процессов обратного развития и многочисленные повреждения тканей половых органов в родах. В послеродовом периоде необходимо: проводить профилактику инфекционных заболеваний половых путей; следить за процессами инволюции половых органов; обеспечить правильное кормление новорожденного. Последнее осуществляется совместно с педиатром родовспомогательного учреждения. С целью профилактики инфекции, часто проникающей через разрывы шейки, а также для предупреждения в отдаленном будущем возможности возникновения раковой опухоли на рубцово-измененной шейке, рекомендуется (К. М. Фигурнов, В. А. Покровский, Л. И. Кротова, И. Ф. Жорданиа и др.) тотчас после родов осматривать шейку матки при помощи зеркал и зашивать все разрывы шейки длиною более 0,5—1 см, даже некровоточащие. После того, как родильница переведена в послеродовое отделение, ее помещают на сутки, если это возможно, в специальную палату для недавно родивших, в которой должно быть обеспечено особенно внимательное наблюдение со стороны акушерки (поздние послеродовые кровотечения!) и в которой родильница должна найти полный покой — отсутствие шума, резкого света и т. п. Как и в других палатах послеродового отделения, у каждой родильницы должно быть индивидуальное судно, чистое постельное белье и достаточное количество подкладных пеленок. Палата должна тщательно проветриваться. Лечащий врач-акушер обязан внимательно наблюдать за общим состоянием родильницы, температурой, пульсом, инволюцией половых органов, состоянием грудных желез, стулом и мочеиспусканием, а также за характером послеродовых выделений. Врач должен обеспечить правильное питание родильницы и рациональное кормление новорожденного, гигиеническое содержание и уборку родильницы, своевременное вставание, лечебную физкультуру, а также проводить с родильницей санитарно-просветительную работу. Нормальная температура у родильницы — один из лучших показателей физиологического течения послеродового периода. Температуру нужно измерять два раза в день между 6 и 8 часами утра и между 6 и 8 часами вечера. Врач ежедневно, при обходе, следит за пульсом, обращая внимание на частоту, наполнение и ритм его. Немаловажное значение имеет наблюдение за частотой и характером дыхания. Далее осматривают грудные железы, проверяя, нет ли нагрубания последних или трещин сосков. За инволюцией матки наблюдают, ежедневно измеряя высоту стояния ее над лобком. Выше говорилось, что на пятые сутки после родов дно матки устанавливается на середине между пупком и лоном, на десятые и двенадцатые сутки матка находится за лоном. Необходимо наблюдать также за количеством и характером (цвет, консистенция, запах) лохий. При задержке выделений обязательно тщательное наружное или внутреннее исследование и устранение задержки их. Иногда для этой цели достаточно поднять изголовье кровати. Для восстановления тонуса мышц тазового дна и брюшной стенки большое значение придают активным способам ведения послеродового периода: раннему вставанию и лечебной физкультуре. Тугое бинтование живота в первые дни пуэрперия в настоящее время не применяется. Раннее вставание и физкультура имеют большое значение и для правильной инволюции матки. Кишечник должен быть опорожнен на третьи сутки после родов. Если к этому времени не было самопроизвольной дефекации, то родильнице назначают клизму, а при одновременном нагрубании грудных желез — солевое слабительное. При метеоризме клизму можно назначать и ранее третьего дня. Все полученные данные об общем состоянии, температуре, пульсе, состоянии грудных желез, инволюции матки, характере лохий, работе кишечника и мочевого пузыря родильницы следует ежедневно отмечать в истории родов. Рациональный уход за родильницей требует правильного питания матери. Необходимо помнить, что питание должно удовлетворять требования не только материнского организма, но и растущего организма младенца. Сразу же после родов родильнице следует дать достаточно питья и жидкой пищи, в которой она испытывает большую потребность. До третьего дня родильнице назначают в достаточном количестве молочно-растительную диету: молочные супы с крупами, различные каши, кисели, печенье, булку, яйца всмятку. С третьего дня родильницу переводят на общий стол с добавлением молока, но с исключением неудобоваримых блюд — горох, чечевица, жирное мясо. Алкоголь из рациона родильницы должен быть исключен. Для сохранения витаминного баланса родильницы необходимо давать ей овощи, фруктовые соки, а во внесезонное время (конец зимы, весна) назначать искусственные препараты витаминов С, группы В, Д и А. 2. После окончания родов быстро сокращается тело матки. В течение 14 сут после родов матка имеет шаровидную форму, несколько сплющенную в передне-заднем направлении, ее дно расположено на 15-18 см выше лона. Толщина матки наибольшая в области дна и уменьшается по направлению к шейке. В полости матки находится небольшое количество крови. Шейка матки проходима для 2-3-х пальцев руки. Изнутри стенки матки складчаты, плацентарная площадка представляет собой шероховатую раневую поверхность с тромбами в области сосудов. На других участках матки могут быть остатки децидуальной оболочки и желез, из которых впоследствии регенерирует эндометрий. Связочный аппарат матки после родов растянут, поэтому она легко смещается. При попытке выжать оставшуюся кровь матку легко можно сместить в полость малого таза, шейка при этом может достигать входа во влагалище. В течение 2 нед масса матки быстро уменьшается: после родов она составляет 1000 г, к концу 1-й недели - 500 г, к концу 2-й недели - 325 г, 3-й - 250 г, к концу послеродового периода - 50 г, т.е достигает размеров небеременной матки. Масса матки в послеродовом периоде уменьшается из-за постоянного тонического сокращения мышечных волокон, что способствует снижению кровоснабжения и как следствие гипотрофии и даже атрофии отдельных волокон. Большая часть сосудов облитерируется.
Инволюция шейки матки происходит несколько медленнее, чем тела. Через 10-12 ч после родов начинает сокращаться внутренний его зев, диаметр уменьшается до 5-6 см. Наружный зев из-за тонкой мышечной стенки остается почти прежним. Канал шейки матки в связи с этим имеет воронкообразную форму. Через сутки канал суживается. К 10-м суткам внутренний зев практически закрыт. Формирование наружного зева происходит медленнее, поэтому окончательное формирование шейки матки происходит к концу 13-й недели послеродового периода. Первоначальная форма наружного зева не восстанавливается вследствие перерастяжения и надрывов в боковых отделах во время родов. Маточный зев приобретает вид поперечной щели, шейка матки имеет цилиндрическую, а не коническую форму, как до родов. Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к концу 10-12-х суток, за исключением плацентарной площадки, заживление которой происходит к концу 3-й недели. Остатки децидуальной оболочки и сгустки крови под действием протеолитических ферментов отторгаются и расплавляются с 4-го по 10-й день послеродового периода. В глубоких слоях внутренней поверхности матки, преимущественно в подэпителиальном слое, при микроскопии обнаруживают мелкоклеточную инфильтрацию, образующуюся на 2-4-й день после родов в виде грануляционного вала. Этот барьер предотвращает проникновение микроорганизмов в стенку матки; в ее полости они уничтожаются под действием протеолитических ферментов микрофагов, биологически активных веществ. В процессе инволюции матки мелкоклеточная инфильтрация постепенно исчезает. Отделяемое из матки в послеродовом периоде называется лохиями (от греч. lochia - роды). В первые 2-3 дня после родов выделяются кровяные лохии (lochia rubra), с 3-4-го дня до конца 1-й недели лохии становятся серозно-сукровичными (lochiaserosa), а с 10-го дня - желтовато-белого цвета с большой примесью лейкоцитов (lochia alba), к которым постепенно (с 3-й недели) примешивается слизь из шеечного канала. Лохии имеют щелочную реакцию и специфический (прелый) запах. На 5-6-й неделе выделения из матки прекращаются.
В маточных трубах в течение 2 нед уменьшается кровоток, исчезает отек, они приобретают исходное состояние. Яичники,несколько увеличенные во время беременности, уменьшаются, в них обнаруживаются развивающиеся фолликулы на разных стадиях, но овуляция, как правило, во время кормления не происходит из-за тормозящего влияния пролактина. Однако возможность овуляции все-таки не исключена, как и наступление беременности во время кормления. Просвет влагалища у первородящих, как правило, не возвращается к первоначальному состоянию, а остается шире; складки на стенках влагалища выражены слабее. В первые недели послеродового периода вместимость влагалища сокращается. Отечность, гиперемия, ссадины влагалища исчезают. От девственной плевы остаются сосочки (carunculaemyrtiformis). Связочный аппарат матки восстанавливается в основном к концу 3-й недели после родов. Подготовка молочной железы к лактации происходит во время беременности под влиянием эстрогенов, прогестерона, пролактина, хорионического гонадотропина, что приводит к гиперплазии железистых долек, развитию протоков и концевых альвеол. В молочной железе увеличивается кровоток. После родов альвеолярные клетки желез под воздействием выделяющегося пролактина сначала продуцируют молозиво, а затем молоко. В течение первых 2-3 сут после родов начинается лактогенез - секреция грудного молока. Выделение грудного молока по протокам через сосок происходит, во-первых, за счет окситоцина, выделяемого задней долей гипофиза и вызывающего сокращение окружающих проток миоэпителиальных клеток, а во-вторых, в результате рефлекторного воздействия сосания. Чем лучше опорожняется молочная железа, тем интенсивнее лактогенез. Ввиду этого особое значение имеет регулярное кормление ребенка или опорожнение молочной железы с помощью молокоотсоса через определенные промежутки времени. При кормлении ребенка поочередно прикладывают к каждой молочной железе. При недостаточном количестве молока рекомендуется в течение каждого кормления прикладывать ребенка к обеим молочным железам.
Большое значение для инициации деятельности молочных желез имеет прикладывание ребенка к груди в течение первых 30 мин после рождения или извлечения путем кесарева сечения, если оно производится под эпидуральной анестезией. Прекращение лактации приводит к обратному развитию молочной железы, хотя полного восстановления ее формы и тонуса не происходит. 3. Перинатальная смертность — статистический показатель, отражающий все случаи смерти плода или новорождённого в период от 22-й недели беременности до 7 суток после рождения (перинатальный период). Рассчитывается на 1000 родившихся. Перинатальная смертность включает случаи мертворождения, а также ранней младенческой смертности, то есть до 7 полных суток от рождения. Включает в себя три подраздела: Антенатальная смертность — в период от 22 недель до начала родов; Интранатальная — во время родов; Ранняя неонатальная — до 7 суток после родов. Исчисляется отдельно для каждой больницы, города, региона, страны. Наряду с материнской смертностью является одним из ключевых показателей развития системы родовспоможения и медицины в целом. Коэффициент перинатальной смертности вычисляют по формуле:  (8)где K - коэффициент перинатальной смертности; a - число родившихся мертвыми; b - число умерших в первую неделю жизни; c- общее число родившихся (живыми и мертвыми). |