Билеты. Билеты 7-12. Билет 7 Выдача листа и справки о временной нетрудоспособности по беременности и родам
 Скачать 90.72 Kb.
|
|
Активная фаза родов начинается с раскрытия шейки матки на 3-4 см и продолжается до раскрытия шейки на 8 см. В активной фазе родов происходит быстрое раскрытие шейки матки. Его скорость составляет 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. По мере прогрессирования родовой деятельности интенсивность и продолжительность схваток увеличиваются, паузы между ними уменьшаются. К концу активной фазы родов схватки, как правило, чередуются через 2-4 мин, плодный пузырь напрягается не только во время схваток, но и между ними, и на высоте одной из них он самостоятельно вскрывается. При этом изливается 100-300 мл светлых вод. Задние околоплодные воды перемещаются кверху, в пространство между дном матки и ягодицами плода, в связи с чем не всегда можно определить их цвет. Скорость раскрытия в активной фазе отображена на партограмме (см. рис. 9.15). После излития околоплодных вод и раскрытия шейки матки на 8 см начинается фаза замедления, связанная как с захождением шейки матки за головку, так и с тем, что матка приспосабливается к новому объему, плотно обхватывая плод. В этой фазе может происходить восстановление энергетического потенциала матки, необходимого для интенсивного сокращения при изгнании плода. Фаза замедления в клинической практике очень часто трактуется как вторичная слабость родовой деятельности. Скорость раскрытия шейки матки в фазе замедления составляет 1,0-1,5 см/ч. Партограмма Частота сердечных сокращений плода: фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 минут) - отмечается точкой – • Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании: I – плодный пузырь цел С – околоплодные воды светлые, чистые М – воды с меконием (любая интенсивность окраски) B – примесь крови в водах A – отсутствие вод/выделений Конфигурация головки: 0 – конфигурации нет + – швы легко разъединяются ++ – швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании +++ – швы находят друг на друга и не разделяются Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком (?). Линия бдительности: линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 3 см и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час. Линия действия: проходит параллельно линии бдительности, отступя на 4 часа вправо. Опускание головки: оценку прохождения головки следует проводить путем сначала абдоминального обследования и лишь затем вагинального: 5/5 – головка на 5 пальцев выше лона – над входом в малый таз 4/5 – на 4 пальца выше лона – прижата ко входу в малый таз 3/5 – на 3 пальца выше лона – прощупывается большая часть головки над лоном 2/5 – на 2 пальца выше лона – над лоном прощупывается меньшая часть головки 1/5 – головка в полости малого таза Время: отмечается слева от линии. Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода сокращения матки (схватки) служат четким показателем родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение. Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток. На партограмме принято использовать следующие три вида штриховки: – точки – слабые схватки продолжительностью до 20 секунд – косая штриховка – умеренные схватки продолжительностью 20-40 секунд – сплошная штриховка – сильные схватки продолжительностью более 40 секунд Окситоцин: при назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или ЕД) каждые 30 минут. Артериальное давление: фиксируется каждые 4 часа и отмечается линией посередине соответствующей клеточки. Температура тела: фиксируется каждые 4 часа. Протеин, ацетон и количество мочи: записывается при каждом мочеиспускании. 3. Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Механизм родов начинается в тот момент, когда головка встречает препятствие для своего дальнейшего продвижения: в период раскрытия при вступлении головки в плоскость входа в малый таз или в период изгнания при переходе головки из широкой в узкую часть полости малого таза. Различают четыре основных момента механизма родов. Первый момент - сгибание головки. По мере раскрытия шейки матки и усиления внутриматочного давления, передаваемого по позвоночнику (рис. 9.11, а), головка сгибается в шейном отделе. Сгибание головки происходит с учетом правила неравномерного рычага. Проявление этого закона возможно потому, что место соединения позвоночника с основанием черепа находится не в центре черепа, а ближе к затылку, чем к подбородку. В связи с этим большая часть изгоняющих сил сосредоточивается на коротком плече рычага - на затылке. На конце длинного рычага находится личико плода с его наиболее выпуклой и объемистой частью - лбом. Лицевая часть головки встречает сопротивление со стороны безымянной линии таза. В результате внутриматочное давление давит сверху на затылок плода, который опускается ниже, а подбородок прижимается к грудной клетке. Малый родничок приближается к проводной оси таза, устанавливаясь ниже большого. В норме головка сгибается настолько, насколько это необходимо для ее прохождения по плоскостям таза до узкой части. При сгибании уменьшается размер головки, которым она должна пройти через плоскости таза. Головка при этом проходит окружностью, расположенной по малому косому размеру (9,5 см) или близкому к нему. В зависимости от степени сгибания головки проводная точка располагается или в области малого родничка, или рядом с ним на одной из теменных костей с учетом вида асинклитизма.
Второй момент - внутренний поворот головки (рис. 9.11, б, в).По мере продвижения из широкой в узкую часть головка одновременно со сгибанием осуществляет внутренний поворот, устанавливаясь стреловидным швом в прямом размере таза. Затылок приближается к лонному сочленению, лицевая часть располагается в крестцовой впадине. В полости выхода стреловидный шов находится в прямом размере, а подзатылочная ямка - под лонным сочленением. Третий момент - разгибание головки начинается после того, как головка, располагаясь большим сегментом в полости выхода, упирается подзатылочной ямкой в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомахлион). Головка, вращаясь вокруг точки фиксации, разгибается и рождается. В результате потуг из половой щели появляются теменная область, лоб, личико и подбородок (рис. 9.11, г). Головка проходит через вульварное кольцо окружностью, образованной вокруг малого косого размера. Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (рис. 9.11, е). Плечики плода вставляются в поперечном размере входа в таз. По мере продвижения плода плечики переходят из поперечного в косой в узкой части полости малого таза и затем в прямой размер в плоскости выхода. Плечико, обращенное к переди, поворачивается к лонному сочленению, заднее - к крестцу. Поворот плечиков в прямой размер передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Билет 10 1. Течение родов в периоде изгнания (второй период родов). После полного открытия шейки матки и излития околоплодных вод родовая деятельность усиливается. На вершине каждой схватки к сокращениям матки присоединяются потуги. Сила потуг направлена на изгнание плода из матки. Под их влиянием головка, а за ней туловище опускаются по родовым путям ведущей точкой по проводной оси таза. По мере продвижения головка давит на нервные крестцовые сплетения, вызывая непреодолимое желание тужиться и вытолкнуть головку из родовых путей. В норме скорость продвижения головки по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/ч, у повторнородящих - 2 см/ч. При продвижении головки и размещении ее на тазовом дне промежность растягивается сначала во время потуг, а затем и во время паузы. С давлением головки на прямую кишку связаны расширение и зияние заднепроходного отверстия. По мере продвижения головки раскрывается половая щель, и во время одной из потуг в ней показывается нижняя часть головки, которая скрывается в паузах между схватками (рис. 9.16). Этот момент родов называется врезыванием головки. Во время врезывания заканчивается внутренний поворот головки. При дальнейшем продвижении головка выступает все больше и больше и, наконец, не уходит обратно за половую щель во время паузы. Это прорезывание головки (рис. 9.16, а, б). После прорезывания сначала рождается затылок, а затем теменные бугры. Промежность при этом максимально растягивается, возможны разрывы тканей. Вслед за рождением теменных бугров из половой щели в результате разгибания головки выходят лоб, а затем полностью личико (рис. 9.16, в). При продвижении головки и размещении ее на тазовом дне промежность растягивается сначала во время потуг, а затем и во время паузы. С давлением головки на прямую кишку связаны расширение и зияние заднепроходного отверстия. По мере продвижения головки раскрывается половая щель, и во время одной из потуг в ней показывается нижняя часть головки, которая скрывается в паузах между схватками (рис. 9.16). Этот момент родов называется врезыванием головки. Во время врезывания заканчивается внутренний поворот головки. При дальнейшем продвижении головка выступает все больше и больше и, наконец, не уходит обратно за половую щель во время паузы. Это прорезывание головки (рис. 9.16, а, б). После прорезывания сначала рождается затылок, а затем теменные бугры. Промежность при этом максимально растягивается, возможны разрывы тканей. Вслед за рождением теменных бугров из половой щели в результате разгибания головки выходят лоб, а затем полностью личико (рис. 9.16, в). После рождения личико плода обращено кзади. После очередной потуги плод поворачивается плечевой линией в прямой размер плоскости выхода: одно плечико (переднее) обращено к лонному сочленению, другое обращено кзади, к крестцу. При повороте плечиков личико при первой позиции поворачивается к правому бедру (рис. 9.16, г), при второй - к левому. При очередной потуге первым рождается плечико, обращенное кпереди, а затем -обращенное кзади (рис. 9.16. д, е). Вслед за плечевым поясом рождаются туловище и ножки плода, одновременно изливаются задние воды. Акушерское пособие складывается из четырех моментов. Первый момент - профилактика преждевременного разгибания головки Головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении окружностью вокруг малого косого размера (32 см). При преждевременном разгибании она проходит большей окружностью. Для профилактики преждевременного разгибания головки акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку, осторожно задерживая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу. Второй момент (рис. 9.21, б) - уменьшение напряжения тканей промежности. Одновременно с задержкой преждевременного разгибания головки необходимо уменьшить силу циркуляторно давящих на нее мягких тканей тазового дна и сделать их более податливыми в результате "заимствования" из области половых губ. Ладонь правой руки кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец - к области правой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение. Одновременно ладонь правой руки осторожно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности; в них сохраняется нормальное кровообращение, что повышает сопротивляемость разрывам. Третий момент - выведение головки. В этот момент важным является регулирование потуг. Опасность разрыва промежности и чрезмерное сдавление головки сильно возрастают, когда она вставляется в вульварное кольцо теменными буграми. Роженица испытывает в это время непреодолимое желание тужиться. Однако быстрое продвижение головки может привести к разрывам тканей промежности и травме головки. Не менее опасно, если продвижение головки затягивается или приостанавливается из-за прекращения потуг, в результате чего головка долго подвергается сжатию натянутыми тканями промежности. После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, желательно осуществлять выведение головки вне потуг. Для этого роженице во время потуг предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии тужиться невозможно. Одновременно обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги. После окончания потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая ее. При необходимости роженице предлагают произвольно потужиться с силой, достаточной для полного выведения головки из половой щели. Четвертый момент (рис. 9.21, в, г) - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки совершается последний момент механизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции или к левому бедру при второй позиции. При этом возможно самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть плечика, обращенного кпереди, не подойдет под лонное сочленение. После того как плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежности с плечика, обращенного кзади, выводя его (рис. 9.21). После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спинки вводят указательные пальцы обеих рук, а туловище приподнимают кпереди, соответственно проводной оси таза. Это способствует быстрому рождению плода. Плечевой пояс следует освободить очень осторожно, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения, поскольку возможен перелом ручки или ключицы.
Разложить плаценту материнской поверхностью вверх на подносе. Обратить внимание на наличие всех долек, осмотреть края плаценты. Осмотреть оболочки, перевернув плаценту материнской поверхностью вниз. Края разрыва захватить , захватив пальцами, расправить их, стараясь восстановить яйцевую камеру. Обратить внимание на целость оболочек, наличие оборванных сосудов, выяснить место разрыва оболочек. Осмотреть пуповину, место ее прикрепления, обратить внимание на ее толщину, наличие узлов. Все данные о последе занести в историю родов, написать направление на гисто-логическое исследование последа. После рождения последа родильница вступает в послеродовый период. Первые 2 ч после родов называются ранним послеродовым периодом. Этот период очень короткий и по сравнению с родами более легкий для женщины, но тем не менее нужно очень ответственно отнестись к наблюдению за женщиной в это время. После родов женщину называют родильницей. Непосредственно после рождения последа матка значительно уменьшается по своей величине за счет сокращения стенок. Стенки матки утолщаются и она приобретает шаровидную форму. Передняя и задняя стенки прилегают друг к другу. Тело и шейка матки расположены по отношению друг к другу под углом, открытым кпереди. Ось матки отклонена кпереди от оси таза. В полости матки остается небольшое количество сгустков крови и обрывков децидуальной оболочки. Шейка матки имеет вид тонкостенного, дряблого мешка. Широко зияющий наружный зев — с надрывами и ссадинами. Шеечный канал свободно может пропустить в полость матки кисть руки. Сразу же после родов матка весит 1000—1200 г. Благодаря растяжению и расслаблению связочного и фиксирующего аппарата матки, а также мышц тазового дна отмечается усиленная смещаемость и подвижность матки. Родильница азу после родов утомлена, что естественно после тяжелого физического и эмоционального напряжения, но у нее выработалось столько тонизирующих веществ, она так потрясена сем случившимся, что вряд ли заснет. Здоровая женщина е спит, и акушерка не допускает, чтобы женщина заснула, к как это может привести к гипотонии матки. Сонливость и рвота являются признаком гипоксии мозга и могут быть следствием большой кровопотери, в том числе и внутренней. Выключение маточно-плацентарного круга кровообращения, понижение внутрибрюшного давления, гормональные изменения отражаются на функциях сердечно-сосудистой системы. У родильницы несколько учащается пульс, артериальное давление либо нормальное, либо несколько снижается или повышается. Температура тела обычно нормальная. Возможно кратковременное повышение температуры (не выше 37,5 °С) связи с перенесенным нервным и физическим напряжением. В ранний послеродовый период существует угроза возникновения кровотечения из-за недостаточного или плохого сокращения матки, из-за нарушения гемостаза в сосудах плацентарной площадки. Билет 11 1. После окончания родов быстро сокращается тело матки. В течение 14 сут после родов матка имеет шаровидную форму, несколько сплющенную в передне-заднем направлении, ее дно расположено на 15-18 см выше лона. Толщина матки наибольшая в области дна и уменьшается по направлению к шейке. В полости матки находится небольшое количество крови. Шейка матки проходима для 2-3-х пальцев руки. Изнутри стенки матки складчаты, плацентарная площадка представляет собой шероховатую раневую поверхность с тромбами в области сосудов. На других участках матки могут быть остатки децидуальной оболочки и желез, из которых впоследствии регенерирует эндометрий. Связочный аппарат матки после родов растянут, поэтому она легко смещается. При попытке выжать оставшуюся кровь матку легко можно сместить в полость малого таза, шейка при этом может достигать входа во влагалище. В течение 2 нед масса матки быстро уменьшается: после родов она составляет 1000 г, к концу 1-й недели - 500 г, к концу 2-й недели - 325 г, 3-й - 250 г, к концу послеродового периода - 50 г, т.е достигает размеров небеременной матки. Масса матки в послеродовом периоде уменьшается из-за постоянного тонического сокращения мышечных волокон, что способствует снижению кровоснабжения и как следствие гипотрофии и даже атрофии отдельных волокон. Большая часть сосудов облитерируется.
Инволюция шейки матки происходит несколько медленнее, чем тела. Через 10-12 ч после родов начинает сокращаться внутренний его зев, диаметр уменьшается до 5-6 см. Наружный зев из-за тонкой мышечной стенки остается почти прежним. Канал шейки матки в связи с этим имеет воронкообразную форму. Через сутки канал суживается. К 10-м суткам внутренний зев практически закрыт. Формирование наружного зева происходит медленнее, поэтому окончательное формирование шейки матки происходит к концу 13-й недели послеродового периода. Первоначальная форма наружного зева не восстанавливается вследствие перерастяжения и надрывов в боковых отделах во время родов. Маточный зев приобретает вид поперечной щели, шейка матки имеет цилиндрическую, а не коническую форму, как до родов. Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к концу 10-12-х суток, за исключением плацентарной площадки, заживление которой происходит к концу 3-й недели. Остатки децидуальной оболочки и сгустки крови под действием протеолитических ферментов отторгаются и расплавляются с 4-го по 10-й день послеродового периода. В глубоких слоях внутренней поверхности матки, преимущественно в подэпителиальном слое, при микроскопии обнаруживают мелкоклеточную инфильтрацию, образующуюся на 2-4-й день после родов в виде грануляционного вала. Этот барьер предотвращает проникновение микроорганизмов в стенку матки; в ее полости они уничтожаются под действием протеолитических ферментов микрофагов, биологически активных веществ. В процессе инволюции матки мелкоклеточная инфильтрация постепенно исчезает. Отделяемое из матки в послеродовом периоде называется лохиями (от греч. lochia - роды). В первые 2-3 дня после родов выделяются кровяные лохии (lochia rubra), с 3-4-го дня до конца 1-й недели лохии становятся серозно-сукровичными (lochiaserosa), а с 10-го дня - желтовато-белого цвета с большой примесью лейкоцитов (lochia alba), к которым постепенно (с 3-й недели) примешивается слизь из шеечного канала. Лохии имеют щелочную реакцию и специфический (прелый) запах. На 5-6-й неделе выделения из матки прекращаются.
В маточных трубах в течение 2 нед уменьшается кровоток, исчезает отек, они приобретают исходное состояние. Яичники,несколько увеличенные во время беременности, уменьшаются, в них обнаруживаются развивающиеся фолликулы на разных стадиях, но овуляция, как правило, во время кормления не происходит из-за тормозящего влияния пролактина. Однако возможность овуляции все-таки не исключена, как и наступление беременности во время кормления. Просвет влагалища у первородящих, как правило, не возвращается к первоначальному состоянию, а остается шире; складки на стенках влагалища выражены слабее. В первые недели послеродового периода вместимость влагалища сокращается. Отечность, гиперемия, ссадины влагалища исчезают. От девственной плевы остаются сосочки (carunculaemyrtiformis). Связочный аппарат матки восстанавливается в основном к концу 3-й недели после родов. Подготовка молочной железы к лактации происходит во время беременности под влиянием эстрогенов, прогестерона, пролактина, хорионического гонадотропина, что приводит к гиперплазии железистых долек, развитию протоков и концевых альвеол. В молочной железе увеличивается кровоток. После родов альвеолярные клетки желез под воздействием выделяющегося пролактина сначала продуцируют молозиво, а затем молоко. В течение первых 2-3 сут после родов начинается лактогенез - секреция грудного молока. Выделение грудного молока по протокам через сосок происходит, во-первых, за счет окситоцина, выделяемого задней долей гипофиза и вызывающего сокращение окружающих проток миоэпителиальных клеток, а во-вторых, в результате рефлекторного воздействия сосания. Чем лучше опорожняется молочная железа, тем интенсивнее лактогенез. Ввиду этого особое значение имеет регулярное кормление ребенка или опорожнение молочной железы с помощью молокоотсоса через определенные промежутки времени. При кормлении ребенка поочередно прикладывают к каждой молочной железе. При недостаточном количестве молока рекомендуется в течение каждого кормления прикладывать ребенка к обеим молочным железам.
Большое значение для инициации деятельности молочных желез имеет прикладывание ребенка к груди в течение первых 30 мин после рождения или извлечения путем кесарева сечения, если оно производится под эпидуральной анестезией. Прекращение лактации приводит к обратному развитию молочной железы, хотя полного восстановления ее формы и тонуса не происходит. |