Билеты ПРОПЕД. Билеты 1 Проведите сравнительную перкуссию легких. Ситуационная задача. Ответ. 1
 Скачать 1.1 Mb.
|
|
Пальпация желудка: Начинают прощупывание непосредственно под мечевидным отростком и постепенно передвигают пальпирующую руку книзу. В ряде случаев несколько выше пупка удается соскользнуть с мягкой складки, являющейся большой кривизной желудка. Малая кривизна прощупывается редко - в верхних отделах эпигастральной области. Для определения большой кривизны желудка может применять перкуторная пальпация по Образцову, в результате которой определяется шум плеска. Больной лежит на спине, а исследующий четырьмя согнутыми пальцами правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производит толчкообразные удары. Левая рука исследующего фиксирует мышцы брюшного пресса у края конца грудины. Точки, хорошо передающиеся через стенку желудка, и содержащиеся в органе жидкость и воздух вызывают хорошо слышимый плеск. При болезнях желудка пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области. Кроме того, вследствие отраженных явлений в процессе восприятия болевых ощущений с желудка выявляются болевые точки на коже: 1) в области поперечных отростков X- XII грудных позвонков (точки Боаса); 2) в области остистых отростков X- XII грудных позвонков (точка Оппенховского); 3) в области поперечных отростков III поясничного позвонка (точка Гербста). Двенадцатиперстную кишку прощупывают следующим образом: поставив в несколько косое положение пальцы правой руки, сверху и справа вниз и влево пальпируют ниже края печени у наружного края правой прямой мышцы живота. При язвенной болезни двенадцатиперстная кишка может прощупываться в виде плотного болезненного тяжа. При пилоростенозе может пальпироваться привратник - в виде плотного веретенообразного подвижного образования длиной до 2- 4 см. Билеты №9 1.Определите границы абсолютной тупости печени по методу М.Г.Курлова 2.Ситуационная задача. Ответ 1: При определении границ абсолютной тупости печени следует наносить тихие перкуторные удары. По методу Курлова границы печени определяют по трем линиям: Правая срединно-ключичная Передне срединная Левая реберная дуга Запомните! Верхнюю границу абсолютной тупости печени по методу Курлова перкуторно определяют только по правой срединно ключичной линии. Условно считают, что верхняя граница печени по передней срединной линии располагается на том же уровне(в норме 6 ребро) Нижнюю границу печени определяют по трем названным линиям, перкутируя снизу вверх до появления тупого звука. Запомните! Нижняя граница печени: - по правой срединно ключичной линии в норме располагается на уровне реберной дуги, - по передней срединной линии- на границе верхней и средней трети расстояния от ппка до мечевидного отростка. - по левой реберной дуге- на уровне левой парастернальной линии Границы печени можно определять и по методу Курлова. С этой целью по срединно-ключичной линии справа находят верхнюю границу абсолютной тупости печени, а также ее нижний край, и по передней срединной линии определяют нижнюю границу. Верхняя граница на этой линии условна (установить ее невозможно, так как здесь печень граничит с сердцем, которое при перкуссии также дает тупой звук). Для определения этой границы через точку, находящуюся на срединно-ключичной линии и соответствующую уровню верхней границы абсолютной печеночной тупости, проводят горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией. Место пересечения и будет верхней границей печеночной тупости по передней срединной линии. Затем границы печени определяют по левой реберной дуге. Для этого палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно нижнему краю левой реберной дуги, несколько кнутри от передней подмышечной линии. Перкуссию проводят по реберной дуге до появления тупого звука и ставят точку. Это и будет границей печени в области левой реберной дуги. Нижняя граница абсолютной тупости печени перерезывает туловище и грудную клетку в следующих пунктах: по l. parasternalis sinistra — реберную дугу; по l. mediana — на границе верхней и средней 1/3. l. xyphoumbelicalis; по l. parasternalis dexstra — на 2 см. ниже реберной дуги; по l. mammillaris — реберную дугу; по l. axillaris — 10-ое ребро. Таким образом высота печеночной тупости по l. parasternalis равна 8-10 см., по l. mammillaris 9 11см. и по l. axillaris 10,5-12 см. (у женщин всегда уже, чем у мужчин, на 1-2 см.). Определив все точки верхней и нижней границы абсолютной тупости печени, мы строим проекционную фигуру печеночной тупости, имеющую типический вид). Билеты №10 1.Проведите общий осмотр пациента (состояние, сознание, положение, телосложение, кожа, подкожная жировая клетчатка) 2.Ситуационная задача. Ответ 1: Общее состояние больного наблюдается как удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Удовлетворительное состояние – больной активен, свободно передвигается, прямая осанка, уверенная походка, испытывает желание к общению, адекватная реакция на окружающих и свое состояние, сознание ясное, выражение лица спокойное, осмысленное, достаточного питания, могут проявляться симптомы заболевания, но их наличие не мешает больному быть активным. Трудоспособность полностью сохранена, показатели жизненных функций в пределах физиологической нормы. Наблюдается при выздоровлении, в период ремиссии при длительных хронических заболеваниях. Средней тяжести – больной ограничен в движении, большую часть времени находится в постели, часто принимает вынужденное положение, не стремится к общению, однако способен обслуживать себя, сознание ясное, выражение лица спокойное, осмысленное, может быть болезненным, достаточного питания, симптомы заболевания выражены значительно, но непосредственной угрозы жизни в настоящее время нет. Трудоспособность утрачена, способность к самообслуживанию сохранена. Наблюдается в период обострения хронических или острых заболеваний, при травмах, отравлении и др. Тяжелое состояние характеризуется нарушением практически всех показателей: иногда нарушается сознание (помраченное, ступор, сопор); изменяется выражение лица (страдание, страх, безразличие); больные занимают пассивное или вынужденное положение; отмечается нарушение питания (исхудание или ожирение); изменяется психика (неадекватные реакции на окружающих, медперсонал, родственников). Это состояние характерно для декомпенсированных больных с заболеваниями сердца, 4 почек, эндокринных желез; онкологических и инфекционных больных, а также в период после операций, травм, ранений. Крайне тяжелое состояние характеризуется осложненным течением болезни, которая может привести к летальному исходу. Резкое ухудшение функциональной деятельности жизненно важных органов и систем, пассивное положение пациента, безразличное или страдальческое выражение лица (лицо Гиппократа), затруднение или отсутствие контакта с окружающими. Значительные нарушениям дыхания и кровообращения, тяжелые расстройства в деятельности пищеварительной и мочевыделительной систем. Сознание может оставаться ясным, но чаще нарушено в виде ступора, сопора или полностью отсутствует (кома). Наблюдается при коматозных состояниях различной этиологии, шоке, агонии. Сознание Различают две основных группы нарушения сознания: с преобладанием процессов торможения и с преобладанием процессов возбуждения ЦНС – галлюцинации и бред Ясное (sensorium lucidum) Характеризуется правильной ориентацией в пространстве, адекватным поведением, своевременными и корректными ответами на вопросы сохранением всех рефлексов. Помраченное (obnubilatio mentalis, от лат. ob – перед, nubes – облако, затемненное, неясное сознание) Состояние оглушенности, при котором больной недостаточно хорошо ориентируется в пространстве, равнодушен к своему состоянию, на вопросы отвечает адекватно, но с опозданием. Наблюдается при инфекционных заболеваниях, эндо-экзоинтоксикации Ступор (stupor, от лат. stupere – оцепенение, неподвижность, замирание) Состояние обездвиженности, остолбенения, нарушение ориентации в пространстве, когда больной на вопросы отвечает неадекватно и с опозданием, рефлексы сохранены, но несколько замедлены. Наблюдается при контузиях, интоксикациях, психических заболеваниях Сопор – нарушение сознание(sopor, от лат. sopire – усыплять, оглушать, спячка, беспамятство) Состояние глубокого сна, из которого больного можно вывести только сильным раздражителем (окрик, укол, щипок), получив в ответ однозначный звук, движение, взгляд, больной снова "засыпает". Рефлексы сохранены, но вялые. Наблюдается при тяжелых лихорадочных состояниях, отравлениях, почечной недостаточности. Кома (coma, от греч. coma – глубокий сон) Бессознательное состояние, характеризующееся полной утратой реакций на внешние раздражители. Рефлексы отсутствуют, наблюдается расслабление всей мускулатуры и сохранение на минимальном уровне функций дыхания и кровообращения, сохранена реакция зрачка на свет Различают активное, пассивное и вынужденное положение больного Активное Пациент может самостоятельно, без посторонней помощи, изменить собственное положение в кровати, на стуле, в кресле и т. п.; по собственному желанию или по предложению медицинского персонала свободно перемещаться в палате и за ее пределами, самостоятельно осуществлять мероприятия личной гигиены, принимать еду Пассивное Пациент не в состоянии самостоятельно изменять положение в постели, осуществлять мероприятия личной гигиены, принимать еду. Пассивное положение могут занимать больные при тяжелых инфекциях, интоксикациях с поражением центральной нервной системы Вынужденное Положение, которое занимает больной в целях уменьшения болезненных проявлений; при этом уменьшаются болезненные или другие неприятные ощущения — одышка, боль, диспептические расстройства, облегчающее общее состояние больного. Виды вынужденного положения больного Стоя Занимают больные с приступом стенокардии, возникшим во время ходьбы, больные с облитерирующим атеросклерозом или ангиоспазмом сосудов нижних конечностей. Реже положение стоя занимают больные с поражением мочевого пузыря, простаты Сидя в кровати или в кресле с опущенными к полу ногами (ортопное) При одышке (удушье) сердечного происхождения. Такое положение облегчает движения диафрагмы, улучшает отток венозной крови, уменьшая количество циркулирующей крови Ортопноэ с упором на руки на неподвижном предмете (подоконник, стол, кровать) При приступе бронхиальной астмы. Положение больного сидя облегчает движение диафрагмы (основной дыхательной мышцы), что способствует равномерному расширению грудной клетки на вдохе; фиксация плечевого пояса при упоре на руки подключает вспомогательную дыхательную мускулатуру (межреберные мышцы), что уменьшает приступ удушья, облегчает дыхание и общее состояние больного. На боку с притянутыми к животу согнутыми в коленных суставах ногами и запрокинутой назад головой (поза ―легавой собаки, ―положение курка, ―положение вопросительного знака‖) Больные менингитом. Это положение обусловлено ригидностью затылочных мышц и, по возможности, обеспечивает уменьшение натяжения воспаленных мозговых и спинальных оболочек для облегчения боли. Коленно-локтевое положение, поза ―бедуина. В случае обострения язвенной болезни с расположением язвы на задней стенке желудка; больные с опухолью головки поджелудочной железы; для уменьшения болевого синдрома за счет уменьшения давления и раздражения солнечного сплетения. При слипчивом и экссудативном перикардите для уменьшения одышки и боли за счет уменьшения сдавления нижней полой вены и облегчения диастолического кровенаполнения сердца На спине Могут занимать больные при интенсивной боли в животе, при "остром животе" (перитонит, перфорация язвы желудка двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение, острый аппендицит, острый холецистит). При этом больные нередко сгибают нижние конечности в коленных суставах, достигая тем самым уменьшения напряжения мышц брюшной стенки Лежа на животе Часто характерно для диафрагмального плеврита, туберкулезного поражения позвоночника, рака поджелудочной железы, острого тромбоза селезеночной вены, больного с пролежнями на спине и ягодицах На больном боку При пневмонии, туберкулезе легких, чтобы как можно эффективнее освободить для дыхания здоровое легкое. При полостных образованиях в легких (абсцесс, туберкулезная каверна, бронхоэктазы) также уменьшает кашлевые рефлексы из больного участка легких. При сухом плеврите в целях уменьшения боли за счет ограничения трения листков плевры На здоровом боку Занимают больные с переломом ребер, межреберной невралгией, опоясывающим лишаем, а также больные с заболеваниями сердца, сопровождающиеся гипертрофией миокарда. Телосложение Нормостенический тип характеризуется правильным телосложением с пропорциональным соотношением частей тела, хорошо развитой скелетной мускулатурой, правильной формой грудной клетки с реберным углом, приближающимся к прямому. Астенический тип отличается преимущественно развитием тела в длину, мышцы слабо развиты, плечи покатые, длинная шея, грудная клетка – узкая и плоская(ее поперечный размер значительно превышает переднезадний), эпигастральный угол узкий(90). Ребра идут косо, межреберные промежутки увеличены. Лопатки неплотно прилегают к грудной клетке. У людей астенического типа относительно небольшое сердце, расположенное вертикально(висячее сердце), более низкое стояние диафрагмы, границы легких, печени, желудка, почек нередко опущены. Для астеников характерна гипотония, снижение секреторной и моторной активности желудка, гиперфункция ЩЖ и гипофиза, более низкий уровень гемоглобина, холестерина, глюкозы крови. Они чаще болеют язвенной болезнью 12-перстной кишки, тиреотоксикозом, неврозами, туберкулезом. Гиперстенический тип отличаются преимущественным развитием тела в ширину, среднего или ниже среднего роста, повышенного питания, мышцы развиты хорошо. Плечи широкие, шея короткая. Живот увеличен в объеме. Грудная клетка у гиперстеников широкая, ее переднезадний размер увеличен и приближается к поперечному. Эпигастральный угол тупой (больше) ребра расположены более горизонтально, межреберные промежутки узкие. У них относительно большие размеры сердца и аорты, высокое стояние диафрагмы, склонность к более высокому уровню АД., повышенному содержанию гемоглобина, холестерина. Глюкозы крови. Они чаще болеют ожирением, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, обменно-дистрофическими заболеваниями суставов. При исследовании кожи определяют ее цвет, чистоту, целостность, температуру, влажность, эластичность. Затем осматривают волосы и ногти. Кожа здорового человека чистая, гладкая, теплая, эластичная, нормальной влажности. Окраска кожи в норме телесная с разными оттенками, что зависит от количества в ней пигмента, толщины, прозрачности и кровенаполнения. Патологические изменения окраски кожи (бледность, гиперемия, иктеричность, цианоз, гиперпигментация) бывают быстро проходящими и устойчивыми, диффузными и локальными. Постепенное появление устойчивой диффузной бледности кожи чаще всего наблюдается при анемиях, бывает также при аортальных пороках сердца, нарастании отеков и др. Внезапно развивающаяся и быстро нарастающая диффузная бледность кожи характерна для острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок), массивной кровопотери, внутреннего кровотечения. При некоторых заболеваниях, сопровождающихся анемией, кожа приобретает своеобразную окраску. Например, «алебастровая» бледность (зеленовато-бледный цвет кожи) характерна для железодефицитной анемии; цвет «кофе с молоком» (бледность с грязновато-желтым оттенком) – инфекционного эндокардита. При альбинизме, редкой врожденной аномалии кожа необычно белого цвета, т.к. полностью лишена пигмента. Иногда бывает врожденная или приобретенная очаговая депигментация кожи в виде белых пятен различной формы и размеров (витилиго). Гиперемия (покраснение) кожи − преходящая диффузная – при лихорадке, волнении, после ванны, горячего питья, приема алкоголя, при перегревании организма, физическом перенапряжении, климактерических «приливах», введении никотиновой кислоты и др.; − стойкая диффузная – при эритроцитозе, АГ, хроническом алкоголизме; − местная гиперемия – следствие воспалительных процессов в коже, суставах, венах. Желтуха, или иктеричность, обусловлена повышенным содержанием билирубина, который при этом накапливается в крови и откладывается в тканях. Вначале желтеют склеры, слизистая оболочка твердого неба, ладони и подошвы. В случаях едва заметной желтушности, определяемой только на склерах, говорят о субъиктеричности. В отличие от истинной желтухи, при ложной желтеет только кожа, а слизистые оболочки остаются обычного цвета. Ложная желтуха возникает при отравлении акрихином, при переедании моркови, желтой тыквы (при этом нарушается обмен каротина. Цианоз (синюшный цвет) бывает: − акроцианоз (холодный, периферический, сердечный) наблюдается при сердечной недостаточности и обусловлен замедлением кровотока в периферических сосудах. Такой цианоз выявляется вначале на губах, ногтевых ложах, языке, твердом небе, на щеках, кончике носа, ушей; − центральный (теплый, диффузный, легочный). Развитие диффузного цианоза чаще наблюдается при легочных заболеваниях. Причина – гипоксия, повышение в крови восстановленного гемоглобина более 50 г/л; − местный цианоз – при расширении, тромбозе или сдавлении извне вены, ограниченном нарушении венозного оттока. Реже встречаются другие изменения цвета кожи: землистая окраска при онкологических заболеваниях, бронзовая (цвета загара) – гиперпигментация при хронической надпочечниковой недостаточности. Чистота кожи характеризуется отсутствием на ней высыпаний, расчесов, кровоподтеков, шелушения. Следует обращать также внимание на наличие рубцов, травм, ожогов и др. Мелкоточечные кожные кровоизлияния называются петехии, а боле крупные – экхимозы. При поражении печени на коже верхней половины живота нередко появляются характерные, похожие на паучков или звездочки изменения отдельных мелких сосудов: слегка возвышающиеся багрово-красные узелки диаметром 2-3 мм, от которых лучеобразно отходят тонкие сосудистые веточки длиной до 5 мм (телеангиэктазии, или «сосудистые звездочки»). При нарушении холестеринового обмена наблюдаются выступающие беловатые пятна на веках (ксантелазмы) и на туловище (ксантомы). Иногда вследствие перерастяжения кожи и надрыва в ней соединительно-тканных волокон (при беременности, отеках) образуются своеобразные рубцовые изменения кожи в виде близко лежащих параллельных узких белых полос – так называемые стрии, или «растяжки». Температура кожи определяется прикосновением к телу больного тыльной стороной кисти. Общее повышение температуры (гипертермия, лихорадка) наблюдается при инфекционных, иммуновоспалительных заболеваниях, злокачественных новообразованиях и др. Местная гипертермия выявляется над воспалительными очагами (например, над пораженным суставом). Общее снижение температуры тела (гипотермия) может наблюдаться у истощенных больных, при сердечной и сосудистой недостаточности, гипотиреозе. Влажность кожи определяется при осмотре (визуально) и при ощупывании. Повышенная сухость (гипогидроз) характерна для обезвоживания, стойкого спазма сосудов кожи. Повышенная влажность (гипергидроз) наблюдается при повышении основного обмена, коллапсе, шоке, в третий период лихорадки и др. Тургор кожи определяется путем захвата кожной складки (обычно на внутренней поверхности в области нижней трети предплечья) двумя пальцами, затем пальцы разжимают и оценивают быстроту расправления кожи. Если складка расправляется быстро, незаметно, эластичность нормальная, если медленно –6 эластичность снижена, что бывает у пожилых людей, при обезвоживании, исхудании, нарушениях обмена веществ и др. Подкожная жировая клетчатка: степень выраженности, распределение, отеки. Степень выраженности (состояние питания, упитанность) ориентировочно определяется по толщине кожной складки, образованной захватом кожи между большим и указательным пальцами. В норме толщина кожной складки у реберной дуги по окологрудинной линии – 1-2 см, у пупка – 2-3 см. Более точно степень упитанности определяют при подсчете ИМТ. Развитие подкожной жировой клетчатки может быть нормальным, повышенным и пониженным вплоть до крайней степени исхудания – кахексии. Распределение жировой ткани может быть равномерным и неравномерным (при эндокринной патологии). Различают типы отложения жировой ткани: абдоминальный (верхний), ягодично-бедренный (нижний), смешанный. Тип отложения жировой ткани определяется при осмотре, а более точно – при оценке 7 окружности талии и вычислении показателя соотношения окружности талии и окружности бедер. Абдоминальный тип ожирения считается наиболее неблагоприятным для здоровья, т.к. является фактором, способствующим развитию многих опасных заболеваний: атеросклероза, ИБС, АГ, сахарного диабета 2 типа и др. Увеличение массы тела может быть обусловлено также задержкой жидкости в организме и, наоборот, наличие отеков может маскировать исхудание. Отеки (скопление жидкости в подкожной жировой клетчатке) могут быть местными (локальными) и общими (ограниченными и распространенными). Отеки выявляются − визуально – кожа над отеком кажется припухшей, лоснящейся, растянута, напряжена, прозрачна, иногда лопается; − пальпаторно, при надавливании большим пальцем на кожу, покрывающую кость (в области голени, лодыжки, поясницы и др.). Если отек имеется, в месте надавливания остается ямка, исчезающая через 1-2 мин. При наличии отеков обращают внимание на их локализацию, консистенцию и степень выраженности. При перемене положения больного общие отеки перемещаются в нижележащую часть тела. Помимо явных отеков, различают пастозность и скрытые отеки. Пастозность – незаметные на глаз, но пальпируемые отеки. Скрытые отеки – невидимые и непальпируемые. Для выявления скрытых отеков необходимо ежедневно взвешивать пациентов, следить за водным балансом. Кроме этого, для выявления скрытых отеков проводят «волдырную» пробу (пробу Мак-Клюра-Олдрича). Для этого внутрикожно в область внутренней поверхности нижней трети предплечья вводят 0,2 мл физраствора. На месте инъекции образуется возвышение (папула). Засекают время рассасывания папулы: 45 мин и более – норма, при скрытых отеках рассасывание происходит быстрее 45 мин. Локальный отек наблюдается при местном нарушении крово- и лимфообращения (закупорка вены тромбом, сдавление ее опухолью, увеличенным лимфоузлом и т.д.), при аллергической реакции (отек Квинке), при воспалительном процессе (отек сопровождается болью, краснотой, жаром). Отеки на лице чаще наблюдаются при заболеваниях почек, а на ногах – при сердечной недостаточности. Анасарка – выраженные и распространенные отеки подкожной клетчатки туловища и конечностей. Часто анасарка сочетается со скоплением невоспалительной жидкости в полостях: плевральной (гидроторакс), полости перикарда (гидроперикард), брюшной (асцит, гидроперитонеум). Скопление воспалительной жидкости в сочетании с воспалением листков плевры называется экссудативный плеврит, перикарда – экссудативный перикардит. |