Билеты ПРОПЕД. Билеты 1 Проведите сравнительную перкуссию легких. Ситуационная задача. Ответ. 1
 Скачать 1.1 Mb.
|
|
Билеты №11 1.Проведите перкуссию селезенки 2.Ситуационная задача. Ответ 1: Перкуссия селезенки применяется для определения ее размеров. Используется тихая перкуссия. Больной при этом может находиться в вертикальном положении с вытянутыми вперед руками или в горизонтальном, лежа на правом боку, левая рука его должна быть согнута в локтевом суставе и свободно лежать на передней поверхности груди, правая рука — под головой, правая нога вытянута, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах. Для определения верхней границы селезенки палец-плессиметр располагают по средней подмышечной линии в VI—VII межреберье и перкутируют вниз по межреберьям, пока ясный легочный звук не сменится тупым. Отметка границы проводится со стороны ясного звука. Для установления нижней границы селезенки палец-плессиметр устанавливают также по средней подмышечной линии, параллельно предполагаемой границе, ниже реберной дуги и перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до притупления. Отметку границы проводят со стороны тимпанического звука. Для определения передней границы селезенки палец-плессиметр располагают на передней брюшной стенке, слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне X межреберья) и перкутируют по направлению к поперечнику селезеночной тупости до появления притупления. Отметку ставят со стороны ясного звука. В норме передняя граница находится на 1—2 см левее передней подмышечной линии. Для нахождения задней границы селезенки палец-плессиметр устанавливают на X ребре, перпендикулярно к нему, т. е. параллельно искомой границе, между задней подмышечной и лопаточной линиями, и перкутируют сзади наперед до появления притупленного звука. Далее измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки, т. е. ее поперечник, который располагается между IX и XI ребрами и в норме составляет 4—6 см. Затем измеряют расстояние между передней и задней границами селезенки, т. е. величину длинника, который в норме составляет 6—8 см. Увеличение поперечника и длинника селезеночной тупости свидетельствует об увеличении селезенки. При инфекционных заболеваниях (брюшной, сыпной, возвратный тиф, малярия, бруцеллез, сепсис и др.), болезнях кроветворной системы (лейкозы, гемолитические анемии, лимфогрануломатоз, тромбоцитопеническая пурпура и др.), болезнях печени (гепатиты, циррозы), нарушениях обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз и др.), расстройствах кровообращения (тромбоз селезеночной или воротной вен), при поражении селезенки (воспалительный процесс, травматическое повреждение, опухоль, эхинококкоз). В случае острых инфекционных заболеваний селезенка имеет довольно мягкую консистенцию (особенно при сепсисе). При хронических инфекционных заболеваниях, болезнях крови, портальной гипертензии она уплотняется, особенно при амилоидозе, раке. При эхинококкозе, кистах, сифилитических гуммах, инфарктах селезенки поверхность ее становится неровной. Болезненность селезенки отмечается при ее воспалении, инфаркте, а также при тромбозе селезеночной вены. Билеты №12 1.Проведите объективное исследование суставов (конфигурация, изменения кожи, подвижность и болезненность) 2.Ситуационная задача. Ответ 1: Исследование суставов включает в себя осмотр, пальпацию, измерение окружности (объема сустава), измерение движения в суставе. Отмечают признаки артрита (покраснение кожи, местное повышение температуры, отек околосуставных тканей), увеличение сустава, деформацию, ограничение движений, боль, выпот в полость сустава. Покраснение кожи характерно для подагры и других кристаллических артритов, ревматизма и инфекционного артрита. Изменение формы сустава имеет три степени. I степень — припухлость сустава. Это сглаженность контура сустава. II степень — дефигурация сустава, правильное, временное изменение присущей ему формы из-за скопления экссудата или транссудата в полости сустава, пролиферативных изменений синовиальной оболочки. Дефигурация сустава может быть слабой, умеренной, выраженной. III степень — деформация сустава, утрата присущей ему формы, обусловленная грубыми костными и хрящевыми изменениями (вывихи, подвывихи, анкилозы), контрактурами. Обычно обозначается образным сравнением: «плавник моржа», «птичья лапа», «гусиная шея», «пуговичная петля». Объем сустава увеличивается при периартикулярных отеках (диффузном отеке подкожной клетчатки), при местном отеке слизистых сумок и сухожильных влагалищ, граничащих с суставом, и при изменениях в самом суставе. Чаще всего приходится иметь дело с увеличением объема сустава под влиянием гемартроза, выпота или продуктивного воспаления. Кровоизлияние и быстро возникший выпот изменяют форму сустава, приближая ее к шаровидной. Хронически существующие выпоты и разрастание грануляционной ткани делают сустав веретенообразным. Опухоли часто придают суставу неправильную, бугристую форму. Объем сустава измеряется при помощи сантиметровой ленты, измерения проводят в симметричных суставах, показания сравнивают. Измерение движений в суставах. Определяют объем активных и пассивных движений в суставах. Активные движения произвольно выполняет сам больной. Пассивные движения в исследуемых суставах осуществляет врач при полном мышечном расслаблении пациента. Необходимо избегать компенсаторных движений в суставах, поэтому при исследовании пассивных движений одну руку врач фиксирует на проксимальной, а другую на дистальной части сустава. Активную и пассивную суставную подвижность исследуют раздельно, так как пассивная подвижность может быть свободной, в то время как активная может оказаться ограниченной или вовсе отсутствовать. Подвижность начинают исследовать с определения объема активных движений в направлении, допускаемом формой исследуемого сустава. Только после того, как получены четкие данные о характере этих движений, следует установить границы пассивной подвижности. Если у больного возникает болевое ощущение, то полученный объем пассивного движения должен считаться пределом возможного пассивного движения. Ограничение суставной подвижности во всех направлениях (концентрическое сужение амплитуды движений) характерно для воспалительного процесса (артрита); реже концентрическое сужение амплитуды движений наблюдается при дегенеративных процессах (артрозах), травматических изменениях и т. п. Ограничение суставной подвижности в каком-либо одном определенном направлении указывает на экстраартикулярное поражение. По степени и характеру изменения, нарушающие нормальную подвижность суставов, бывают следующими. Анкилоз (ankylosis), или полная неподвижность в пораженном суставе. Анкилозы разделяют на истинные — костные и ложные — фиброзные. При костном истинном анкилозе область обездвиженного костным сращением сустава безболезненна при функциональной нагрузке; при фиброзном (ложном) анкилозе усиленная функциональная нагрузка вызывает болезненность. Ригидность (rigiditas) — обусловливается рубцовым сращением измененных суставных поверхностей, при которой сохранившиеся в суставе движения весьма незначительны. Иногда ригидность не распознается и принимается за анкилоз. Специальные методы исследования позволяют распознать качательные движения, сохраняющиеся при ригидности; измерение же их угломером невозможно вследствие незначительной амплитуды движений. Контрактура (contractura), при которой ограничение подвижности, как бы велико оно ни было, все же оставляет в суставе больший или меньший размах движений, ясно обнаруживаемый обычными методами исследования и доступный для измерения простым угломером. Контрактуры бывают врожденными и приобретенными. Врожденные контрактуры. Контрактуры являются обязательным компонентом многих врожденных пороков развития — косолапости, мышечной кривошеи, вывиха и др. Приобретенные контрактуры подразделяют на: 1) дерматогенные контрактуры (contractura dermatogenetica). Первично-кожные контрактуры возникают вследствие тяги сморщивающегося кожного рубца; 2) десмогенные контрактуры (contractura desmogenetica) наступают при сморщивании фасций и связок после глубоких повреждений или хронических воспалительных процессов. К десмогенным контрактурам относится также фиброз ладонного апоневроза, известный в клинике под названием контрактуры Dupuytren; 3) тендогенные контрактуры (contractura tendogenetica) — развиваются после повреждений и воспалительных изменений сухожилий и сухожильных влагалищ (флегмоны сухожильных влагалищ); 4) миогенные контрактуры (contractura myogenetica) обусловлены структурными изменениями в мышцах, сморщивающихся и теряющих нормальную эластичность; 5) артрогенные контрактуры (contractura arthrogenetica) вследствие болезненных изменений в суставных концах или в связочно-капсульном аппарате. Причиной первичных артрогенных контрактур может быть острое или хроническое воспаление сустава или травматическое повреждение; 6) неврогенные контрактуры (contractura neurogenetica) обусловливаются заболеваниями и повреждениями нервной системы; 7) истерические, психогенные контрактуры - развиваются быстрее, чем контрактуры, обусловленные органическими причинами; завершают истерический припадок. Билеты №13 1.Проведите пальпацию щитовидной железы 2.Ситуационная задача. Ответ 1: Пальпация щитовидной железы — это первая ступень диагностирования, позволяющая выявить наличие заболевания. При помощи таких мероприятий специалист определяет степень развития болезни, а затем назначает дальнейшие исследования. Первый метод. Встав лицом к пациенту, эндокринолог помещает большие пальцы на хрящ щитовидки, а остальные кладет на область ключично-грудино-сосцевидных мышц. Если в процессе такого прощупывания данных для диагностики недостаточно, то пациента просят сделать глоток. В результат этого происходит некоторое смещение хряща, и прощупать орган получается максимально полно. При таком методе пальпации можно легко обнаружить перешеек. Второй метод. Встав справа от обследуемого, доктор проводит осмотр пациента, просит его наклонить голову вперед. В этом положении у человека максимальным образом расслабляются мышцы, то есть прощупать орган можно довольно легко. Левой рукой эндокринолог держит шею в одном положении, а правой аккуратно прощупывает обе доли железы. Третий метод . Встав сзади пациента, специалист может поместить большие пальцы на заднюю поверхность шеи, а остальными провести тщательную пальпацию щитовидки. Пальпация щитовидной железы позволяет выявить наличие проблемы, а также определить степень заболевания: 0. Размеры рассматриваемого органа при такой степени естественные. При этом щитовидка практически не прощупывается, и при визуальном осмотре не определяется. 1. У пациента прощупывается перешеек. 2. Перешеек становится более заметным. При этом доли железы ярко выражены и сильно увеличены. 3. Обе доли щитовидной железы увеличены. Даже при визуальном осмотре пациента врач может легко заметить проблему. После прощупывания органа практически сразу же определяются все имеющиеся утолщения. 4. Эта стадия более серьезная. Увеличение щитовидки становится настолько заметным, что зоб начинает обладать неестественными размерами. У железы асимметрия, а перешеек хорошо выпирает. Обнаруживается сдавливание окружающих органов и тканей в области шеи. Боль начинает ощущаться при легком надавливании. Голос становится хриплым. Присутствует постоянное чувство сдавливания в шее и ощущение, что ему что-то мешает глотать. 5. На последней стадии уже развившийся зоб имеет размеры, которые превышают все допустимые нормы. Билеты №14 1.Определение менингиальных симптомов. 2.Ситуационная задача. Ответ 1: Менингеальный синдром — симптомокомплекс, возникающий при раздражении мозговых оболочек. 1. Ригидность шейных мышц, препятствующую пассивному сгибанию головы и в тяжелых случаях вызывающую запрокидывание головы назад. Ригидность мышц затылка легко обнаруживается при пассивном наклоне головы вперед до соприкосновения подбородка к груди. При ригидности мышц затылка подбородок не касается груди даже в случаях умеренной выраженности этого симптома, не говоря уже о тех случаях, когда интенсивность его достигает сильной степени. 2. Симптом Кернинга производится нога сгибается под прямым углом в тазобедренном, а также в коленном суставах, после чего исследующий пытается полностью разогнуть ее в коленном суставе. При этом наступает рефлекторное сокращение сгибателей и боль, препятствующие разгибанию. 3.Симптом Брудзинского Верхний признак проверяется следующим образом: больного в положении лежа на спине пытаются приблизить подбородок к груди (аналогично проверке ригидности мышц затылка). При наличии воспаления мозговых оболочек у человека непроизвольно будет сгибаться нога в тазобедренном и коленном суставе (больной как бы притягивает ногу к животу). При проверке среднего симптома производится надавливание на лобок больного (естественно, не чрезмерной воздействуя на кость, особенно при пожилом возрасте пациента). Положительным считается признак, когда у пациента наблюдается подтягивание ног к животу. Нижний симптом может показаться модификацией проверки симптома Кернига. Попытка разгибания ноги в коленном суставе при этом будет приводить к указанному уже неоднократно подтягиванию ноги к животу с противоположной стороны. Щечный симптом, по своему принципу, напоминает по механизму другие признаки Брудзинского. Надавливание на область под скулой больного приводит к сгибанию руки на этой же стороне в локтевом суставе, также может происходить приподнимание запястья 4. Общую гиперестезию: непереносимость яркого света, громких звуков, прикосновения к коже. Если с больного, находящегося в состоянии оглушения, сдергивают одеяло, то он пытается немедленно укрыться. 5. Реактивные болевые феномены: резкая болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва, затылочных нервов, при надавливании изнутри на переднюю стенку наружного слухового прохода, перкуссии скуловой дуги, которая выражается в появлении болезненной гримасы. 6. Патологические рефлексы вызываются при поражении нервной системы, а именно пирамидного пути. Они выявляются при соответствующих исследованиях на стопе; на руках патологические рефлексы наблюдаются редко и потому не имеют практического значения. Главными из них являются симптомы Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Бехтерева и Гордона. Билеты №15 1.Проведите пальпацию и перкуссию почек. 2.Ситуационная задача. Ответ 1: Почки пальпируются глубокой бимануальной пальпацией в положении больного лежа на спине или стоя. В норме не пальпируются. Они становятся доступными для пальпации при нефроптозе, патологической подвижности и при увеличении размеров органа не менее чем в 1,5-2 раза. Оценка результатов: • почка пальпируется, форма бобовидная, поверхность гладкая, консистенция плотная, тошнота при пальпации – при опущении почки, патологической подвижности почки («блуждающая почка»); • увеличение, мягкоэластическая консистенция бывают при гидронефрозе; • увеличение, неровная, бугристая поверхность с одной стороны характерна для опухоли, с двух сторон – для поликистоза. Пальпировать органы можно двумя способами: поверхностно и более глубоко. В первом варианте врач получает обобщенную информацию о почках (температура тела, насколько напряжены мышцы, есть ли уплотнения или инфильтраты под кожей). При глубоком способе орган можно прочувствовать максимально точно. Сюда относят следующие методики: прощупывание скользящими движениями; бимануальный способ; толчкообразные прощупывания. Техника пальпации Пациенту нужно лечь на спину или на бок, а также врач может попросить его встать. Иногда удается нащупать край правой почки. Обычно она располагается ниже по сравнению с левой. Такое возможно только у худых людей или же у детей. Если пациент довольно тучный, то органы прощупать совершенно невозможно даже при патологической картине. Врач предлагает пациенту встать и максимально расслабиться, выровнять дыхание. Оно должно быть глубоким. Когда больной вдыхает, врач со стороны спины пытается чуть выдвинуть почку вперед. Второй рукой он будет ее щупать. Именно эта рука должна проникать глубоко. Пальпация почки может быть выполнена: по Образцову, когда пациент должен лечь на спину; по Боткину — пациент стоит. Пальпация по Образцову. Специалист размещает большой палец руки под ребрами спереди у пациента. Остальные пальцы находятся сзади. Вторую руку врач кладет на переднюю стенку живота. Когда пациент делает вдох, почка опустится. Врач ее зафиксирует одной рукой, а второй надавит на живот. Орган, оказавшись зажатым между пальцами, выскользнет. В этот момент почку и можно тщательно прощупать. Пальпация по Боткину. Данный метод пальпации почек алгоритм имеет схожий с предыдущим. Разница в том, что пациент должен встать и повернуться к специалисту боком. Туловище наклоняется немного вперед, а руки должны быть сложены на груди. Оба способа подходят для людей худых, имеющих слабые мышцы и мягкий живот. Перкуссия Перкутировать почки у здоровых людей невозможно вследствие особенностей их расположения и прикрытия спереди петлями кишечника. Наибольшее значение имеет симптом Пастернацкого – поколачивание ребром ладони правой кисти по левой руке, которая находится над проекцией почек (на уровне XII ребра). Перкуссия почек выполняется в положении сидя или стоя. Пациент должен зафиксировать руку в районе живота и чуть податься вперед — наклониться. Врач становится сзади. Свою левую руку он устанавливает в области 12 ребра, а правой совершает несильные удары, но при этом довольно резкие. Затем повторяет движения с другой стороны. У здорового человека поколачивание не вызывает болевого ощущения (симптом Пастернацкого отрицательный). Положительный симптом Пастернацкого бывает при мочекаменной болезни, пиелонефрите, паранефрите. Перкуторно можно определить притупление над лобком при наполнении мочевого пузыря. Перкуссию ведут от пупка сверху вниз по передней срединной линии от тимпанического звука до притупления. Если мочевой пузырь пуст, перкуторный звук в надлобковой области тимпанический, если же наполнен – тупой. При определении тупого звука в надлобковой области проводят пальпацию мочевого пузыря |