Малярия. Лекция дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с синдромом желтухи
 Скачать 4.8 Mb.
|
|
зав. кафедрой инфекционных болезней ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России д.м.н. профессор Шульдяков Андрей Анатольевич Лекция ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С СИНДРОМОМ ЖЕЛТУХИ Виды желтух Ложные Истинные вследствие повышения концентрации общего билирубина в плазме крови. Билирубиновый круг Билирубиновый круг Билирубиновый круг Строение печени Классификация желтух Лабораторные маркеры желтух Основные этиофакторы печеночных желтух • действие инфекционных агентов; • токсическое поражение гепатоцитов органическими и неорганическими ядами, а также рядом лекарственных веществ, оказывающих гепатотоксическое действие; • наследственные формы патологии печени: − синдром Жильбера синдром Криглера–Наджара; − болезнь Вильсона–Коновалова; гемохроматоз; − недостаточность (или отсутствие) фермента α-1 АТ и др.; • гипоальбуминемия при голодании или низкокалорийной диете, приводящая к снижению содержания белков – лигандинов – на мембране гепатоцита и нарушению захвата билирубина печеночными клетками; • декомпенсированные формы СН с нарушением портального кровообращения; • внутриклеточный холестаз: − синдром Дабина–Джонсона, синдром Ротора, − желтуха беременных, − послеоперационный и лекарственный холестаз; • нарушения структуры и функции гепатоцитов, возникающие при первичном билиарном циррозе печени (БЦП), злокачественных и доброкачественных опухолях печени, абсцессах и амилоидозе печени, болезни Кароли. По ведущему механизму нарушений билирубинового обмена печеночные желтухи делятся на: • паренхиматозно-микросомальные (ферментопатическая гипербилирубинемия – болезнь Жильбера, Криглера–Найяра); • паренхиматозно-цитопатические (острый вирусный гепатит, острый алкогольный гепатит, обострение хронического гепатита и цирроза печени, гепатит послеоперационного периода, гепатиты при различных инфекционных процессах, «шоковая печень»); • паренхиматозно-экскреционные (синдром Дубина–Джонсона, Ротора); • паренхиматозно-холестатические (острый лекарственный гепатит с холестазом (тестостерон, противотуберкулезные препараты), холестатический гепатоз беременных); • канализационно-холестатические (острый вирусный гепатит с холестазом, острый лекарственный гепатит с холестазом (аминазин, аймалин и др.); обострение хронических гепатитов и циррозов печени с холестазом, первичный БЦП). Варианты холестаза при печеночных желтухах При печеночноклеточной недостаточности характерен внутрипеченочный холестаз, при котором отсутствует обструкция желчевыводящих путей. • Синдром интралобулярного холестаза - при всех заболеваниях, связанных с повреждением паренхимы печени: гепатитах (вирусных, алкогольных, лекарственных, токсических), холестазах беременных, заболеваниях с дефектами клеточных органелл и ферментных систем, которые ведают образованием и экскрецией желчных субстанций. • Экстралобулярный холестаз наблюдается при обструктивно-воспалительном процессе в портальных полях: гранулематозах, инфильтративно-воспалительных или неопластических процессах в портальных полях с деструкцией дуктул (первичный билиарный цирроз, болезнь Кароли, саркоидоз, туберкулез, лимфогранулематоз и др.). • Комбинированный (интра- и экстралобулярный) холестаз развивается при вторичном склерозирующем холангите (частная форма холестаза при камнях протоков и их стриктурах); интрапеченочном перихолангите у больных первичным склерозирующим холангитом; хроническом деструктивном холангите у больных первичным билиарным циррозом, неспецифическим язвенным колитом (НЯК). Для этой формы холестаза при гистологическом исследовании характерна изолированная инфильтрация портальных полей, а также деструкция желчных ходов. Дополнительные варианты холестаза • парциальный холестаз с уменьшением объема секретируемой желчи; • диссоциированный холестаз с задержкой только отдельных компонентов желчи. (при синдроме Дабина–Джонсона задерживается только КБ. На ранних стадиях первичного недеструктивного холангита в сыворотке крови повышается содержание только желчных кислот и ЩФ, в то время как билирубин, холестерин, фосфолипиды еще выделяются нормально; • тотальный холестаз характеризуется отсутствием поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. Острые вирусные гепатиты – широко распространенные инфекционные заболевания вирусной природы (HAV , HBV, HCV, HDV, HEV и, возможно, др.), отличающиеся разнообразием этиологических агентов, механизмов инфицирования, патогенеза, исходов и имеющие общий орган-мишень – печень. критерии диагностики острых вирусных гепатитов • эпидемиологический анамнез, указывающий на возможность парентерального (инъекции, лечение зубов, переливание крови, прием наркотиков и т.д.), полового, вертикального или фекально-орального механизмов заражения, а также данные об отсутствии вакцинации; • цикличность течения заболевания: − инкубационный период; − четко очерченный преджелтушный период (гриппоподобный, диспепсический, астеновегетативный, артралгический, смешанный варианты) с признаками инфекционного токсикоза различной степени выраженности; − желтушный период с гепато- и спленомегалией, уменьшением признаков общей интоксикации, желтухой кожи и слизистых, темной мочой, ахоличным калом, иногда зудом; период реконвалесценции; • нарушения функциональных печеночных проб различной выраженности в зависимости от формы и степени тяжести вирусного гепатита: − гипербилирубинемия преимущественно за счет КБ, − повышение активности трансаминаз (в 5–8 и более раз), − снижение протромбинового индекса, − повышение тимоловой пробы, снижение сулемового титра, − повышение активности ЩФ, γ-глютамилтранспептидазы, − диспротеинемия; • отсутствие (как правило) проявлений системных заболеваний с вовлечением в инфекционный процесс не только печени, но и других органов и систем, что встречается при различных инфекциях с поражением печени (лептоспироз, EBV-, CMV-, HSV- инфекция, геморрагические лихорадки и т.д.); • наличие серологических, молекулярно-генетических и других маркеров вирусных гепатитов; • характерные изменения при УЗИ-сканировании (изменение эхоплотности, размеров печени), эластометрии, МРТ/КТ; • при морфологическом исследовании биоптатов печени типична картина острого деструктивного гепатита. Критерии диагностики острых вирусных гепатитов • anti-HAV-IgM; • HBsAg, anti-HBc-IgM; • anti-HCV-IgM, РНК НСV (ПЦР); • anti-HDV-IgM и маркеры гепатита В; • anti-HЕV-IgM; • ПЦР для качественного и количественного обнаружения ДНК НВV, РНК HAV, НСV, HDV, HЕV и др. Критерии диагностики острых вирусных гепатитов Гепатит А • Начинается с кратковременного (2-3 - дневного) повышения температуры до 38-38,5 С, которая в последующие дни нормализуется или остается субфебрильной. • В начале болезни больные жалуются на слабость, недомогание, плохой аппетит, иногда на тошноту, реже на рвоту, нерезко выраженные боли или «чувство тяжести » в области правого подреберья, эпигастрии, могут быть катаральные проявления со стороны дыхательных путей. • До появления желтухи у большинства больных пальпируется увеличенная, нередко чувствительная печень и у 10-40% пальпируется увеличенная селезенка. • Желтушные формы ВГА чаще имеют легкое или среднетяжелое течение, болезнь длится в пределах 1-1,5 месяцев. • Чаще болеют дети, но могут болеть лица любого возраста. • У детей болезнь течет легче, чем у взрослых; у взрослых легче, чем у пожилых и стариков. • Болезнь не переходит в хронический гепатит, цирроз печени и первичный рак печени. • ГА часто выявляется у наркоманов, в сочетании с ВГС, В, D и G. • ГА может наслоиться на хронический гепатит В, С и G и вызвать обострение хронического гепатита. • До появления желтухи и в разгаре болезни в сыворотке крови у больных ВГА определяются повышенные показатели активности АлАТ, АсАТ, альдолазы и тимоловой пробы. • Подтверждающим ВГА является положительный результат на определение в сыворотке крови anti-HAV-IgM. • Подтверждающим ВГА является также положительный результат на определение РНК-HAV в сыворотке крови с помощью ПЦР (до 3 месяцев от начала клинических проявлений). • Обнаружение в сыворотке крови anti-HAV свидетельствует о том, что пациент в прошлом перенес какую-либо форму ВГА или был привит от гепатита А. Гепатит Е • Часто выявляется в странах с жарким климатом, характерен водный путь заражения. • Это заболевание взрослых, дети болеют значительно реже. • У мужчин и небеременных женщин болезнь обычно протекает легко или она средней тяжести, • Мужчины болеют ГЕ чаще, чем женщины. • Больных ГЕ более часто, чем при других гепатитах, беспокоят выраженные боли в области правого подреберья. • У женщин, заболевших во второй половине беременности, болезнь протекает часто тяжело, у 10-20% - с летальным исходом, мертворожденными. • Женщины, больные ГЕ во второй половине беременности могут погибнуть от печеночной комы, кровотечений, поражения почек. • ГЕ не переходит в хронический гепатит, цирроз печени и первичный рак печени. • В остром периоде ГЕ определяется anti-HЕV-IgM и РНК-ВГЕ, anti-HЕV-IgG появляются в стадии реконвалесценции и в дальнейшем держатся в крови месяцами и годами. • Наличие в сыворотке крови anti-HЕV свидетельствует о том, что пациент в прошлом перенес какую-либо форму ВГЕ. Гепатит В • Инкубационный период средней продолжительностью 2 –3 месяца (30-180 дней). • Нередко среди членов семьи больного хроническим ВГВ или близких ему лиц обнаруживаются носители HbsAg; HBsAg может быть выявлен и у матери новорожденного (вертикальный путь передачи); доказан половой путь распространения. • Болеют обычно взрослые, чаще наркоманы, проститутки, гомосексуалисты, злоупотребляющие алкоголем, больные венерическими заболеваниями, СПИДом, больные пожилого и старческого возраста с различными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования, болезни крови и др.), пациенты отделения гемодиализа, среди детей пациенты до года. • Температура тела в первые 2-3 дня начала болезни у больных острым ВГВ менее выражена, чем у больных ВГА; реже больных беспокоят катаральные явления со стороны дыхательных путей, безжелтушная форма острого ВГВ встречается значительно реже, чем при ВГА или С. • Чаще, чем у больных ВГА, наблюдаются суставные боли и более выраженные диспепсические явления (постоянно плохой аппетит, тошнота, рвота), относительно редко, но все же чаще, чем у больных ВГА, наблюдается появление уртикарных элементов и зуда кожи. • Заболевание обычно протекает более тяжело, чем ВГА или С, чаще в среднетяжелой или тяжелой формах с более выраженной желтухой кожи и склер. • Болезнь может перейти в хронический гепатит В и цирроз печени, что чаще происходит при прогредиентном течении острого ВГВ, т.е. при наличии признаков высокой активности HBV (по результатам динамического контроля за уровнем HBV-ДНК, HBEAg, anti-HBC -IgM, HBs Ag) при клинически легких вариантах течения вирусного гепатита. • Серологическими маркерами ВГВ являются: HBV-DNA, HBsAg, HBeAg, anti-HBc IgM, (анти-HbsAg – также маркер постпрививочного иммунитета) и др. • Исходом хронического ВГВ может быть первичный рак печени. Гепатит D • возбудитель гепатита D является дефектным вирусом и вызывает болезнь у человека только в присутствии вируса гепатита В; • острый ВГD существует в виде двух форм - коинфекции (одновременное заражение возбудителями гепатитов В и D) и суперинфекции (острый ВГD наслаивается на хронический ВГВ или на носительство HBsAg); • для ВГD характерно периодическое повышение температуры с ознобами; • артралгии больных ВГD беспокоят чаще, чем при других гепатитах; • во время болезни часто наблюдается волнообразное (бифазное) течение с клинико-лабораторными обострениями; • при этом гепатите часто и значительно увеличена селезенка, иногда селезенка увеличена больше, чем печень; • заболевания чаще, чем моно-инфекция гепатита В, протекает с развитием злокачественных форм, отечно-асцитического синдрома; • выше процент развития хронических форм гепатита В+D и перехода в цирроз печени; • серологическими маркерами ВГD являются: РНК-HDV, anti-HDV IgM и IgG при наличии маркеров вирусного гепатита В. Гепатит С • Основной путь распространения – парентеральный. • ВГС наиболее часто наблюдается у наркоманов. • Риск заражения ВГС в быту, при половых контактах и передачи возбудителя от матери к ребенку значительно меньший, чем при гепатите В. • Острая фаза болезни остается, как правило, нераспознанной, она может выявляться повышенными показателями АлТ, АсТ, положительными результатами исследования крови на РНК-HCV и anti-HCV IgM. • Болезнь характеризуется отсутствием или скудными клиническими проявлениями при остром или хроническом течении. • У 80-85% больных острый ВГС переходит в хронический гепатит, спустя годы и десятилетия – в цирроз печени. • Манифестные формы ВГС более характерны для обострений хронического гепатита. • Большинство хронических позитивных лиц на anti-HCV являются больными хроническими гепатитами С. • О репликации HCV у больного с гепатитом С свидетельствуют выявление РНК-HCV с помощью ПЦР, положительные результаты на anti-HCV-IgM и повышенные показатели АлТ, которые могут выявляться эпизодически. • Появление антител к неструктурному белку NS4 чаще наблюдается при хроническом течении гепатита С. • Исходом болезни может быть первичный рак печени. Гепатит-синдром и желтуха при инфекционных заболеваниях • Вирусные инфекции (желтая лихорадка, лихорадки Ласса, Эбол, Марбург, Конго- Крым, Аргентинская, Боливийская, инфекционный мононуклеоз, ЦМВ и герпетическая инфекции и др.), • Бактериальные инфекции (сепсис, лептоспироз, псевдотуберкулез, кишечный иерсиниоз, сальмонеллез, листериоз и др.), • Протозойные инфекции (малярия, амебиаз, и др.) • Гельминтозы (эхинококкоз и др.). Лептоспироз – острая зоонозная природно-очаговая инфекция, вызываемая аэробной подвижной спиралевидной бактерией L. interrogans семейства Leptospiraceae, с преимущественным поражением почек, печени и нервной системы. Сопровождается развитием интоксикации, геморрагического синдрома и нередко желтухи. Диагностические критерии • эпидемиологический анамнез: пребывание больного в эндемичных по лептоспирозу районах, купание в природных водоемах и питье сырой воды из них, участие в сельскохозяйственных работах; • острое начало, двухволновая лихорадка; • совокупность органных поражений и синдромов: − выраженная интоксикация; − нефрозонефрит с болями в пояснице, микро- и макрогематурией, протеинурией, олиго- или анурией; − желтуха при лептоспирозе носит смешанный характер. Для развития паренхиматозной желтухи имеет значение как механическое повреждение гепатоцитов активно подвижными лептоспирами, так и токсическое действие эндотоксина. Определенную роль в происхождении играет гемолиз, развивающийся в результате множественных кровоизлияний при повреждении эндотелия сосудов лептоспирами (надпеченочная желтуха). − гепатит с гепатомегалией и нарушением функциональных проб печени (чаще всего – нарушение билирубинового обмена, умеренное повышение активности трансаминаз и ЩФ); − миозит с преимущественным поражением икроножных мышц и интенсивной болью; − геморрагический синдром, обусловленный преимущественно развитием капилляротоксикоза; − экзантема кореподобного, уртикарного или петехиального характера; − серозный менингит; • внешний вид больного: одутловатое, гиперемированное лицо, инъекция сосудов склер и гиперемия коньюктив, при развитии гепатита – желтуха кожи и слизистых; • ОАК - лейкоцитоз с выраженным нейтрофильным сдвигом влево, значительным увеличением СОЭ. • Диагноз подтверждается в серологических (реакции микроагглютинации и агглютинации-лизиса, РСК, РНГА), реже – обнаружением живых подвижных лептоспир в крови микроскопией раздавленной капли в темном поле, выделение лептоспир при посевах крови, мочи или ЦСЖ на питательные среды, выявление ДНК возбудителя (ПЦР), биологическая проба на морских свинках. Инфекционный мононуклеоз (Mononucleosis infectiosa, болезнь студентов, поцелуев / EBV, CMV и др.) – острое вирусное антропонозное заболевание, которое характеризуется длительной лихорадкой, развитием тонзиллофарингита, гепатоспленомегалии, генерализованной ЛА, экзантемы, лимфомоноцитоза. Инкубационный период 5–12 дней, может удлиняться до 45 дней. Диагностические критерии: • острое начало, умеренный или выраженный лихорадочно-интоксикационный синдром; • генерализованная ЛА (симметричное увеличение ЛУ от 1 до 3 см, плотно-эластичной консистенции, подвижных, безболезненных или незначительно болезненных при пальпации, без периаденита, выявляется с первых дней и сохраняется на всем протяжении болезни, а иногда и в периоде реконвалесценции, во всех доступных пальпации областях, но наиболее часто увеличиваются затылочные, подчелюстные и, особенно часто, шейные ЛУ с обеих сторон по ходу грудино-ключично-сосцевидных мышц); • тонзиллофарингит при EBV-инфекции протекает с увеличением миндалин до 2–3-й степени, разлитой умеренной гиперемией, как правило, развивается аденоидит (появление храпа во сне, затруднение дыхания через нос, пастозность лица), при этом отека мягких тканей ротоглотки (язычка, нёба) не отмечается. Частое присоединение бактериальной флоры сопровождается появлением на миндалинах рыхлых, легко снимающихся шпателем налетов грязно-серого или желтовато-белого цвета. • гепатит, гепатомегалия, повышение уровня аминотрансфераз, гипербилирубинемия, желчные пигменты в моче; гепатит развивается часто, в ряде случаев протекает с выраженной желтухой, в основе которой лежат лимфоцитарная перипортальная инфильтрация печени с незначительными дистрофическими изменениями гепатоцитов и изменениями функциональных печеночных проб, соответствующими печеночной желтухе. • спленомегалия (иногда до значительных размеров с угрозой разрыва органа), • в ОАК умеренный лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары (10–50%), увеличение СОЭ. • Диагностика острой формы основана на обнаружении IgM и IgG к капсидному и ранним АГ. Реактивация заболевания оценивается преимущественно по росту IgG к капсидному и ранним АГ. Реакции с гетерогенными эритроцитами (Пауля–Буннеля, Гоффа–Бауэра) в настоящее время используются редко. Применяются также молекулярно-генетические тесты (ПЦР) для детекции ДНК вируса. • |