Малярия. Лекция дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с синдромом желтухи
 Скачать 4.8 Mb.
|
|
Желтухи новорожденных Конъюгационная желтуха : − физиологическая (транзиторная) желтуха новорожденных, − желтуха недоношенных новорожденных, − наследственная желтуха (синдромы Жильбера, Криглера–Найяра и Люцея–Дрисколла), − желтуха детей, которые находятся на естественном (грудном) вскармливании (прегнановая желтуха или синдром Ариеса) − желтуха у детей с асфиксией, − медикаментозная желтуха, − желтуха у детей с эндокринной патологией. • Гемолитическая желтуха : − гемолитическая болезнь новорожденных (эритробластоз), − эритроцитарная мембранопатия (анемия Минковского– Шоффара, пикноцитоз и др.), − эритроцитарная ферментопатия (дефицит глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы, гексокиназы и др.), − гемоглобинопатии (талассемия, серповидно-клеточная болезнь), − полицитемия. Паренхиматозная желтуха: − фетальный гигантоклеточный гепатит, − фетальный гепатит, связанный с внутриутробными инфекциями (CMV, HSV, листериоз, токсоплазмоз, вирусные гепатиты и др.), − токсико-септическое поражение печени, − токсико-медикаментозное поражение печени, − желтуха при наследственных заболеваниях обмена веществ (галактоземия, муковисцидоз и др.). Механическая, или обтурационная желтуха : − пороки развития желчевыводящих протоков (атрезия), − внутрипеченочная гипоплазия, − внутриутробная желчнокаменная болезнь, − сдавление желчных ходов опухолью. Физиологическая (транзиторная) желтуха новорожденных развивается в результате физиологической незрелости ферментных систем печени (сниженная активность глюкуронилтрансферазы), затрудняющей метаболизм билирубина с накоплением в крови преимущественно НКБ. Гипербилирубинемия развивается практически у всех новорожденных в первые дни жизни, однако желтушность кожных покровов отмечается лишь у 60–70%. Концентрация билирубина в сыворотке крови в первые дни жизни увеличивается со скоростью 1,7–2,6 мкмоль/л/ч и достигает на 3–4-й день до 100–130 мкмоль/л. Диагностические критерии: • желтушность кожных покровов появляется при транзиторной желтухе новорожденных на 2–3-й день жизни, когда концентрация НКБ достигает у доношенных новорожденных 51–60 мкмоль/л; • желтуха недоношенных новорожденных проявляется при уровне НКБ в пределах 85–103 мкмоль/л и отмечается у 90–95% недоношенных детей. Более чем у 20% детей максимальная концентрация НКБ в крови превышает 171 мкмоль/л, и в таких случаях возможно развитие ядерной желтухи. В отличие от желтухи у доношенных детей нарастание и последующее снижение билирубина происходит медленнее и его максимальный уровень выше. • Диагноз устанавливается при исключении других причин надпеченочных желтух (отсутствие генетических заболеваний у родителей, отсутствие у матери I(0) и Rh(-) крови и др.). Синдром Люцея–Дрисколла –Ариеса редкое наследственное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, проявляющееся умеренной желтушностью кожи у новорожденных и детей. Может протекать очень тяжело и приводить к смерти новорожденного. Желтуха при этом синдроме обусловлена глубоким, но транзиторным, неонатальным дефектом активности глюкуронилтрансферазы. Вещества, препятствующие конъюгации билирубина, попадают в организм ребенка внутриутробно от матери или после рождения из грудного молока. Природа их неизвестна, предполагают, что это один из гормонов, вырабатывающихся в материнском организме при беременности. Диагностические критерии: • наличие гипербилирубинемии в семейном анамнезе (характерны аналогичные симптомы у всех детей, рожденных от одной матери); • определение высокого уровня билирубина, в основном НКБ, в первые дни жизни; • исключение всех других причин желтухи новорожденного. Желтуха у детей до года является одним из симптомов врожденного гипотиреоза, который встречается примерно у 1/2000–1/3000 живых новорожденных. Большинство врожденных случаев спорадические, но примерно 10–20% передаются по наследству. Причины: • дисгенезия железы (85% случаев): • эктопия (две трети случаев), • агенезия/гипоплазия; • дисгормоногенез (аномальную продукцию гормонов щитовидной железы, 10–15% случаев). Гипотиреоз может являться результатом дефицита йода у матери, редко – трансплацентарного переноса АТ, струмогенных факторов (амиодарона и др.) или антитиреоидных препаратов (пропилтиоурацила, метимазола), центрального гипотиреоза (вызван структурными аномалиями развития гипофиза, сопровождается обычно дефицитом других гормонов гипофиза). Возникновение желтухи связывается с каротинемией (печень теряет способность превращать каротин в витамин А), нарушением образования и выделения желчи, повышением способности кожи задерживать билирубин, дефицитом тироксина (замедляется продукция глюкуронилтрансферазы и нарушается процесс конъюгации НКБ). Диагностические критерии гипотериоза с желтухой • при дефиците йода на ранних сроках беременности у детей могут возникнуть задержка роста, грубые черты лица, умственная отсталость и спастичность; • в большинство случаев гипотиреоз у младенцев протекает в инаппарантной или субклинической формах и выявляется только при плановом обследовании новорожденных Возникающие симптомы могут быть незначительными или развиваться медленно, в дальнейшем гипотиреоз тормозит развитие ЦНС в умеренной или значительной степени, характеризуется низким мышечным тонусом, сенсоневральной тугоухостью, длительной гипербилирубинемией, пупочной грыжей, расстройством дыхания, макроглоссией, большим родничком, плохим аппетитом и хриплым плачем. В редких случаях отстроченные диагностика и лечение тяжелого гипотиреоза приводят к умственной отсталости и низкому росту; • одним из симптомов является затяжная желтуха с повышением в крови НКБ; • рутинные неонатальные скрининговые тесты обнаруживают гипотиреоз до появления клинических признаков. Если скрининг является положительным, необходимо подтверждение с функциональными тестами щитовидной железы (свободный тироксин (T4), тиреотропный гормон (ТТГ)). Также проводят УЗИ щитовидной железы или радионуклидное сканирование. Гемолитическая болезнь новорожденных обусловлена несовместимостью по Rh 0 (D), которая может развиться, если Rh 0 (D) – -женщина беременна от Rh 0 (D) + -мужчины плодом с Rh 0 (D) + , при этом фетальные эритроциты стимулируют продукцию материнских АТ к Rh-антигенам, что может приводить к гемолизу и эритробластозу плода. Другие типы несовместимости матери и плода, которые могут вызывать эритробластоз плода, связаны с АГ-системами Kell, Duffy, Kidd, MNS, Lutheran, Diego, Xg, P, Ee и Cc и др. При несовместимости по Kell также отмечается подавление продукции эритроцитов в костном мозге. Во время первой сенсибилизирующей беременности осложнений не возникает; однако при последующих беременностях материнские АТ проникают сквозь плаценту и обуславливают гемолиз. Анемия стимулирует костный мозг плода продуцировать незрелые эритроциты (эритробласты) и выбрасывать их в периферический кровоток (эритробластоз). Избыточный гемолиз эритроцитов происходит в макрофагах печени, селезенки, костного мозга, может быть внутрисосудистым и вызывает подъем уровня НКБ у новорожденных. Диагностические критерии ГБН • обязательное скрининговое исследование с определением группы крови, резуса, выявлением анти-Rh 0 (D) и других АТ у всех беременных для детекции эритробластоза плода. Измерение у женщин из группы риска уровня АТ и, при необходимости, кровотока по средней мозговой артерии. Также необходим бесклеточный скрининг ДНК плода. Эритробластоз плода лечат внутриутробными переливаниями крови по мере необходимости и, если выявляется тяжелая анемия плода, проводят родоразрешение в возрасте от 32 до 35 нед., в зависимости от клинической ситуации. • Профилактика включает введение Rh 0 (D) – -матери иммуноглобулина Rh 0 (D) на 28-й неделе гестации, в течение 72 ч после завершения (прерывания) беременности, после любого эпизода вагинального кровотечения, после получения образцов при биопсии ворсин хориона или амниоцентеза. Наибольшее количество эритроцитов плода попадает в кровь матери (приводя к наибольшему риску сенсибилизации матери) после родов или прерывания беременности; • клинические формы гемолитической болезни новорожденных: − внутриутробная смерть плода с мацерацией; − отечная (гемолитическая анемия с водянкой, водянка плода, обусловленная гемолитической болезнью); − желтушная (гемолитическая анемия с желтухой); − анемическая (гемолитическая анемия без желтухи и водянки); • осложнениями гемолитической болезни новорожденных: − билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха), − геморрагический и отечный синдромы, − «сгущение желчи», − обменные нарушения (гипогликемия и др.), − поражение почек, надпочечников, сердца, печени. НАДПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ • гемолитическую желтуху, связанную с повышенным распадом эритроцитов; • шунтовую гипербилирубинемию, развивающуюся при увеличении образования так называемого шунтового билирубина из гемоглобина незрелых форм эритроцитов (например, нормобластов костного мозга в результате неэффективного эритропоэза при В 12 -дефицитной анемии) или же из гема таких протеидов, как миоглобин, цитохромы, каталаза, при обширных гематомах, инфарктах; • желтуху, связанную с нарушением плазменного транспорта билирубина (разрыв связи между билирубином и альбумином некоторыми медикаментами или нарушение образования билирубин- альбуминового комплекса вследствие резкого уменьшения содержания альбумина в крови). • В клинической практике чаще встречается гемолитическая желтуха, этиологической причиной которой могут быть любые факторы, приводящие к гемолизу эритроцитов. • Различают два вида гемолиза: ➢ внутрисосудистый; ➢ внесосудистый (эритроциты подвергаются деструкции в клетках мононуклеарно-фагоцитарной системы печени и селезенки). Внутрисосудистый гемолиз может возникнуть вследствие: • механического разрушения эритроцитов при травмировании в малых кровеносных сосудах (маршевая гемоглобинурия); • турбулентного кровяного потока (дисфункция протезированных клапанов сердца); прохождения через депозиты фибрина в артериолах (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико- уремический синдром (ГУС), ДВС-синдром); • несовместимости эритроцитов по системе групп крови (АВ0, Rh) или какой-либо другой (острая посттрансфузионная реакция); • влияния комплемента (пароксизмальная ночная гемоглобинурия, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия); • вследствие прямого токсического воздействия (яд кобры, инфекции, тепловой удар и др.). Врожденные гемолитические желтухи • ферментопатии (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.); • талассемии – наследственные заболевания, обусловленные нарушением синтеза полипептидных цепей глобина («количественные» гемоглобинопатии), наиболее распространенными являются α-талассемия и b- талассемия; • гемоглобинопатии – наследственные заболевания, обусловленные изменением первичной структуры полипептидных цепей глобина («качественные» гемоглобинопатии): серповидноклеточная анемия, наследственный сфероцитоз и др. Гемолитические желтухи приобретенного генеза • аутоиммунные: − с тепловыми агглютининами (при лимфопролиферативных заболеваниях, опухолях), − с холодовыми агглютининами (при инфекциях); • пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы–Микели); • при воздействии гемолитических ядов (свинец, тяжелые металлы, органические кислоты, змеиный яд) и токсинов микроорганизмов (малярия, клостридиальный, стафилококковый, стрептококковый сепсис); • при механическом повреждении оболочки эритроцитов (протезы клапанов, маршевая гемоглобинурия); • при переливание несовместимой по группе и резус-фактору крови Клинико-лабораторные проявления гемолитического синдрома • желтуха не сопровождается кожным зудом, так как отсутствует холемический синдром (желчные кислоты в кровь не поступают). Цвет кожи у лиц европейской расы лимонно-желтый; • интенсивно желтый цвет мочи, обусловленный появлением в ней уробилина (билирубина в моче нет); • при пароксизмальной ночной гемоглобинурии и при пароксизмальной холодовой гемоглобинурии появляется черный цвет мочи, что обусловлено наличием в ней гемоглобина и/или гемосидерина; • темный цвет кала за счет развития гиперхолии, что приводит к повышенному выделению стеркобилина; • увеличение селезенки (при формах с внутриклеточным гемолизом); • анемия обычно нормохромная. Исключение составляют талассемии и эритропоэтическая протопорфирия, при которых анемия гипохромная; • ретикулоцитоз в периферической крови, при микроскопии можно увидеть изменение формы, размеров эритроцитов; • наличие в анализе периферической крови ядросодержащих эритроидных клеток (нормоцитов); • пониженная осмотическая резистентность эритроцитов (наблюдается при аутоиммунной гемолитической анемии, микросфероцитозе); • положительная проба Кумбса (наличие АТ к эритроцитам при аутоиммунном характере гемолитической анемии); • раздражение эритроидного ростка, выявляемое при исследовании стернального пунктата (число эритрокариоцитов в костном мозге >25%); • повышение содержания в крови НКБ, при массивном гемолизе гепатоциты не всегда в состоянии экскретировать весь захваченный КБ, поэтому может отмечаться и повышение КБ; Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Развитие желтухи связано с гемолизом эритроцитов, спровоцированным какими-либо лекарственными препаратами (чаще всего это НПВС (парацетамол, салицилаты), сульфаниламиды, противомалярийные препараты, нитрофураны, производные изоникотиновой кислоты). Таким образом, чаще всего развитие гемолитического криза происходит во время лечения инфекционного заболевания. Диагностические критерии: • развитие гемолитического криза (гемоглобинурийной лихорадки) через 3–5 дней после приема «опасных» веществ; • характерная клиническая картина криза: умеренная желтуха, темная окраска мочи (моча бурого, почти черного цвета при продолжающемся приеме препарата), резкая головная боль, повышение температуры тела, выраженная желтуха, могут быть рвота и понос; • гепатоспленомегалия при частых кризах; • в ОАК – резкое падение уровня гемоглобина (до 20–30 г/л); • при исследовании крови вне криза – снижение активности фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах. Талассемии Гетерогенная группа анемий, в основе которых лежит снижение синтеза полипептидных цепей, входящих в структуру нормального Hb, с нарушением соотношения НbА и HbF по биохимическим показателям; при этом возможна частичная недостаточность определенной цепи или ее полное отсутствие при преобладании другой цепи. Так, при нарушении синтеза β-цепи будут преобладать α- цепи, и наоборот. β-талассемия обусловлена снижением продукции β-цепей гемоглобина. Неповрежденные α-цепи избыточно накапливаются в клетках эритропоэза, что ведет к повреждению мембраны и разрушению как клеток эритроидного ряда в костном мозге, так и эритроцитов в периферической крови. Таким образом развиваются неэффективный эритропоэз и гемолиз с гипохромией эритроцитов, поскольку содержание Hb в эритроцитах недостаточно. • указание на наличие патологии у родственников; • развитие болезни в раннем возрасте (на первом году жизни); • раннее появление сплено- и гепатомегалии (за счет экстрамедуллярного кроветворения и гемосидероза) с последующим формированием цирроза печени, СД в результате фиброза поджелудочной железы, застойной СН (гемосидероз миокарда), нередко образование билирубиновых камней в желчных путях; • нарушение развития костей, быстро прогрессирующее с 1-го года жизни ребенка до периода полового созревания; • при лабораторном исследовании определяется гипохромная гиперрегенераторная анемия разной степени тяжести. В мазке крови обнаруживают гипохромные эритроциты малых размеров, мишеневидные, различной формы; много нормоцитов, повышенная осмотическая резистентность эритроцитов. В биохимическом анализе крови выявляются гипербилирубинемия за счет свободной фракции, гиперсидеремия, повышение активности ЛДГ. В эритроцитах повышен уровень фетального Hb. Диагностические критерии талассемий Серповидноклеточная анемия – наиболее часто регистрируемая наследственная гемоглобинопатия, характеризуется умеренно выраженной хронической гемолитической анемией, рецидивирующими острыми болевыми кризами и повышенной восприимчивостью к инфекционным заболеваниям. Чаще встречается в Африке, на Среднем Востоке, в Индии, Азербайджане. Основные критерии диагностики : • Развитие желтухи связано с образованием патологических Hb (замещения аминокислот в полипептидных цепях). Ннаиболее распространен HbS. Эритроциты с HbS, отличаются : способностью в условиях гипоксии принимать форму, напоминающую серп; склонностью к образованию тромбов; меньшей продолжительностью жизни. Заболевание передается по наследству, при этом гемолитическая анемия встречается только у гомозиготных особей. • указание на наличие у родственников подобного заболевания; развитие болезни в раннем возрасте и течение в виде кризов; • гемолитические кризы, анемия; • лихорадка, боли в суставах и мышцах; • тромбоз мелких сосудов различных органов, трофические язвы нижних конечностей; • развитие умеренной желтухи на фоне кризов с увеличением НКБ; • при лабораторном обследовании – обнаружение характерных изменений формы эритроцитов и выявления HbS при электрофорезе. Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского–Шоффара). Клеточная мембрана эритроцитов при этой болезни отличается большей, чем в норме, проходимостью для ионов натрия, которые, накапливаясь внутри клетки, придают ей характерный вид сфероцита. Диаметр их меньше, чем у нормальных эритроцитов, они становятся ломкими и легко подвергаются спонтанному гемолизу. Через 2–3 пассажа через селезенку сфероцит подвергается лизису и фагоцитозу. Селезенка является местом гибели эритроцитов, продолжительность жизни которых сокращается до 2 нед. Наследственный сфероцитоз является широко распространенным заболеванием (2–3 случая на 10000 населения) и встречается у лиц большинства этнических групп, однако чаще болеют жители северной части Европы. Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу. Диагностические критерии: • указание на наличие у родственников подобного заболевания; • развитие болезни в раннем возрасте (чаще более выраженные симптомы обнаруживают к концу дошкольного и в начале школьного возраста) и течение в виде кризов, которые могут провоцироваться инфекциями, некоторыми химическими веществами, лекарствами, психическими травмами; • гемолитические кризы, анемия. Вне гемолитического криза жалобы могут отсутствовать. При развитии гемолитического криза отмечаются жалобы на повышенную утомляемость, вялость, головную боль, головокружение, бледность, снижение аппетита, боли в животе, возможны повышение температуры до высоких цифр, тошнота, рвота, учащение стула, судороги; • желтуха с ростом НКБ; склонности к образованию камней в желчном пузыре; • гепатоспленомегалия; • при исследовании крови: нормохромная нормоцитарная анемия с ретикулоцитозом и повышение уровня НКБ, шарообразная форма (сфероциты), уменьшение диаметра, увеличение толщины при обычно нормальном среднем объеме эритроцитов); снижение осмотической резистентности эритроцитов. Лейкограмма изменяется лишь в период криза (лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), СОЭ в период криза увеличена. Количество тромбоцитов нормальное. Проба Кумбса отрицательна. |