Малярия. Лекция дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с синдромом желтухи
 Скачать 4.8 Mb.
|
|
Токсические желтухи • Токсическое поражение печени – объединяющий диагноз развития в результате действия токсических агентов патологического процесса в печени, протекающего с холестазом, печеночным некрозом, по типу острого и хронического гепатита, с фиброзом и циррозом печени. Наиболее часто наблюдается токсическое и лекарственное повреждение печени. • Токсическое повреждение печени вызывается химическими агентами, применяемыми в быту или на производстве, а также природными гепатотропными ядами (фаллоидин и фаллоин в строчках, β-аманитин в бледной поганке и др.). Наиболее частые причины токсических гепатитов • хлорированные углеводороды (хлористый метил, хлороформ, четыреххлористый углерод, этилхлорид, дихлорэтан, тетрахлорэтан, этилхлоргидрат, дихлордифенилтрихлорэтан (ДДТ); • хлорированные нафталин и дифенилы (продукция электрохимического производства); • бензол, его гомологи и производные (нитробензол, динитробензол, толуол, тринитротолуол, динитрофенол, анилин); • металлы и металлоиды (свинец, ртуть, золото, марганец, мышьяк, фосфор). Основные критерии диагностики токсического поражения печени: • анамнестические сведения о контакте с токсическим веществом; • отсутствие преджелтушного периода при остром развитии патологии; • диспепсические расстройства в начальном периоде: тошнота, рвота, анорексия; • легкие и среднетяжелые формы сопровождаются незначительной и/или преходящей желтухой, тяжелые – интенсивной желтухой с геморрагическим синдромом; • при тяжелой форме отравления развивается острая печеночная и полиорганная недостаточность. После прекращения контакта с гепатотропными ядами в большинстве случаев наблюдается выздоровление; • совокупность органных поражений и синдромов обусловлена острым или хроническим отравлением и определяется спецификой действия того или иного яда. Практически всегда имеется токсическое поражение почек, возможно, с ОПН наряду с печеночной недостаточностью . Особенности клинических проявлений при отравлении различными токсичными веществами: • четыреххлористый углерод, хлорированный нафталин -развитие синдрома желтухи, с повышением активности трансаминаз при неизменной протеинограмме, с тяжелым поражением почек. При хроническом отравлении (3–4 месяца контакта с ядом) может формироваться цирроз; • токсический гепатит, вызванный тринитротолуолом - апластической анемией, катарактой, нарушением ЦНС. При хроническом отравлении – геморрагический диатез, макронодулярный цирроз печени, асцит; • отравление препаратами мышьяка - желтухой, гепатомегалией, поражением периферических нервов и почек; • инсектициды накапливаются в структурных липидах нервной ткани и паренхиматозных органов, проявляются увеличенной, болезненной печенью, полирадикулонейропатией, нарушением функции миокарда, поражением почек, гипохромной анемией, лейкопенией; • отравление ДДТ – диспепсическиме расстройствами, боли в эпигастрии и правом подреберье, лихорадкоа, желтуха, парезы, лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ, гипергликемиея. Хроническая интоксикация ДДТ – астеновегетативный, полиневритический, печеночный, почечный, локомоторный синдромы. При наличии аллергизирующего действия ДДТ развивается капилляротоксикоз, дерматит, тромбоцитопения. Лекарственные поражения печени. Механизм поражения печени: прямой, непрямой и сочетанный Гепатотоксичные препараты и их аналоги: • противотуберкулезные препараты – парааминосалициловая кислота , изониазид (тубазид), этионамид, пиразинамид, рифампицин (бенемицин), стрептомицин; • психотропные средства – аминазин, пропазин, мепробамат, элениум, мелипрамин, амитриптилин, ипрониазид; • сульфаниламиды; • НПВС – ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин, парацетамол; • антибиотики – макролиды, тетрациклины, левомицетин, фторхинолоны и др.; • противогрибковые препараты – кетоконазол, амфотерицин В, фторцитозин; • гормональные препараты – андрогены, анаболические стероиды, эстрогены, гестагены; • наркотические вещества – галотан (фторотан), гексенал; • антиретровирусные препараты – ННИОТ (невирапин, эфаверенц и др.) и ИП (ритонавир, индинавир и др.); • статины (за исключением правастатина); • прочие лекарственные средства – фенилибарбитураты, 6- меркаптопурин, метотрексат, хлорпропамид, хлорохим, α-метилдопа (допегит) и др. Клинико-патогенетические варианты лекарственных гепатитов • с доминирующим цитолитическим синдромом - Клиника практически не отличается от острого вирусного гепатита с развитием морфологических изменений в виде очагов некроза с жировыми отложениями. Билирубинемия, высокая активность трансаминаз сопровождаются гепатомегалией. В отдельных случаях – ОпечН (средства для наркоза, туберкулостатикаи, антибиотики, антиметаболитии (6-меркаптокурин и другие химиотерапевтические средства). В ряде случаев в начальный период развития патологии возможны лихорадочная реакция и иммунноопосредованные реакции; • с преобладанием холестатического и аллергического синдромов. Желтуха продолжительная, с минимальными изменениями основных функций печени. В сыворотке крови обнаруживается повышение КБ, активности ЩФ и ГГТП . Клиника может характеризоваться кожным зудом, лихорадкой, аллергическими реакциями с эозинофилией. Чаще всего такие проявления связаны с приемом психотропных средств, сульфаниламидов, мерказолила, фенилбутазона и других препаратов; • с клиникой холестатического синдрома, проявляющегося развитием непродолжительной желтухи после длительного и в больших дозах применения лекарственных препаратов; аллергических проявлений при этом не отмечается (прием андрогенных гормонов и анаболических стероидов. Прекращение приема препарата приводит к быстрому прекращению желтухи). • В диагностике лекарственного гепатита существенное значение имеют анамнестические данные о приеме гепатотоксичных лекарственных средств и/или лекарственная непереносимость в прошлом. Алкогольная болезнь печени – группа нозологических форм, обусловленных повреждающим действием этанола на клетки печени. • алкогольный стеатоз печени (жировой гепатоз); • алкогольный гепатит; • алкогольный цирроз. Алкогольный гепатит • острый; • хронический. Диагностические критерии алкогольного стеатоза: • анамнестические данные: злоупотребление алкоголем; • в большинстве случаев протекает бессимптомно, иногда пациенты отмечают дискомфорт, тупую ноющую боль в правом подреберье, тошноту; • печень увеличена, гладкая, край закруглен; • результаты лабораторного исследования: увеличение среднего объема эритроцитов, повышение активности ГГТП; • при УЗИ обнаруживается увеличенная печень повышенной эхогенности, эластометрия печени позволяет уточнить наличие фиброза; • биопсия печени выявляет жировые включения, которые локализуются преимущественно в гепатоцитах 2-й и 3-й зон печеночного ацинуса, в более тяжелых случаях капли жира распределены диффузно. Диагностические критерии алкогольного гепатита • анамнестические данные: злоупотребление алкоголем; • психопатологические симптомы: головная боль, слабость, пониженная работоспособность, нарушения сна, раздражительность, тахикардия, парестезии, тремор пальцев рук, аггравация и др.; • алкогольная энтеропатия, панкреатит: чередование поносов и запоров, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул (от кашицеобразного до водянистого с частотой 2–5 раз в сутки), мальабсорбции (гипопротеинемия, авитаминозы, кровоточивость и др.); • полинейропатия, энцефалопатия; • кардиопатия; нефропатия; • острый алкогольный гепатит часто наслаивается на фоновый цирроз печени; • относительно небольшое увеличение активности ферментов цитолиза (АЛТ, АСТ) и ГГТП, уровень сывороточного альбумина снижается, γ-глобулинов – повышается; • при УЗИ усиление эхоплотности ткани печени, расширение желчных ходов, признаки асцита. На КТ: уплотнение ткани печени, признаки избыточного развития коллатерального печеночного кровотока. Эластографически – прогрессирование фиброза; • при алкогольном гепатите гепатоциты находятся в состоянии баллонной и жировой дистрофии (по данным биопсии). В цитоплазме регистрируется алкогольный гиалин (тельца Мэлори). Имеется перивенуальный и перисинусоидальный фиброз. • Диагноз подтверждается комплексным клинико-лабораторным и инструментальным обследованием, направленным на выявление органопатологии, обусловленной хроническим отравлением алкоголем. Диагностические критерии алкогольного цирроза • анамнестические данные: злоупотребление алкоголем; • прогрессирование органопатологии (кардио-, энцефалополинейро-, нефро-, энтеропатии, панкреатита и др.); • признаки выраженного фиброза, нарушения структуры и кровообращения печени по данным инструментального обследования (УЗИ, эластометрия, КТ, МРТ и др.); • портальная гипертензия (спленомегалия, расширение коллатеральных сосудов и др.); • асцит; • гисперспленизм (анемия, тромбоцитопения, лейкопения). • Диагноз подтверждается комплексным клинико-лабораторным и инструментальным обследованием, направленным на выявление органопатологии, обусловленной хроническим отравлением алкоголем. • Референс-тестом злоупотребления алкоголем является повышение уровня суммарного карбонгидратдефицитного трансферрина, как более специфичного показателя для диагностики алкоголизма, чем ГГТП. Синдром Рея – острая энцефалопатия с отеком мозга и жировой инфильтрацией органов (преимущественно печени), возникает у ранее детей и подростков (чаще в возрасте 4–12 лет), часто связан с предшествующей вирусной инфекцией (ветряная оспа, ОРВИ и др.) и приемом препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту. • В основе синдрома Рея лежит генерализованное повреждение митохондрий нарушения β-окисления жирных кислот, карнитина, прослеживается несомненная связь с приемом ацетилсалициловой кислоты (рост вероятности развития до 35 раз) у больных с лихорадкой вирусного происхождения. Увеличение печени отмечается в 40% случаев, однако желтуха, как проявление жирового гепатоза, наблюдается редко. Поражение печени может проходить с развитием разной степени выраженности тромбогеморрагического синдрома (прогностический признак тяжелой патологии) и явлений печеночной недостаточности. • внезапное начало у детей через 5–6 дней после начала вирусной инфекции (при ветряной оспе – на 4–5-й день после появления сыпи) на фоне приема ацетилсалициловой кислоты или содержащих ее препаратов; • тошнота и неукротимая рвота; • изменения нервно-психического статуса (децеребрационная и декортикационная позы, генерализованные судороги, остановка дыхания, эпизоды дезориентации, психомоторного возбуждения, сопор, кома, судороги); • у детей до 3 лет основным признаком болезни могут быть нарушения дыхания, сонливость и судороги, а у детей первого года отмечается напряжение/выбухание большого родничка; • возможно развитие желтухи (как правило, незначительной); • стремительное ухудшение состояния больного: быстрое развитие комы при отсутствии адекватной терапии; Диагностические критерии синдрома Рея • нарушение КЩС (обычно с гипервентиляцией, смешанным респираторным алкалозом и метаболическим ацидозом), осмолярные изменения, гипернатриемия, гипокалиемия и гипофосфатемия; • повышение активности печеночных трансаминаз (АСТ, АЛТ >3 нормальных уровней), • повышение уровня аммиака в крови, удлиненным протромбиновым временем. • Биопсия печени -микровезикулярное, жировое перерождение клеток печени. • Проводятся КТ или МРТ головного мозга, при отсутствии противопоказаннй – ЛП. При пунктировании - повышенное давление, в ЦСЖ - <8–10 белых кровяных телец/мкл и нормальные уровни белка; уровень глутамина может быть повышен. • Гипогликемия и гипогликоррахия возникают в 15% случаев, особенно у детей младше 4 лет. • Метаболические расстройства включают повышенные сывороточные уровни аминокислот. Диагностические критерии синдрома Рея Осложнения синдрома Рея − повышение ВЧД (с плеоцитозом); − несахарный диабет; − синдром неадекватной продукции антидиуретического гормона; − гипотензия; − аритмия; − геморрагический диатез (особенно ЖКТ); − панкреатит; − ДН; аспирационная пневмония; − гипераммониемия; − нарушение терморегуляции; Иммуноопосредованные желтухи • аутоиммунный гепатит, • первичный билиарный цирроз печени, • аутоиммунный холангит, • первичный склерозирующий холангит, • гепатит при аутоиммунном полигландулярном синдроме и др. Аутоиммунный гепатит (АИГ) – хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, протекающее со значительной гипер-γ- глобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра АТ. Классификация (основана на спектре выявленных АТ) • АИГ 1-го типа (АНА, антигладкомышечные АТ в сочетании с антинейтрофильными цитоплазматическими АТ); • АИГ 2-го типа (АТ к микросомам печени и почек в сочетании с АТ к печеночному цитозольному протеину); • АИГ 3-го типа (АТ к растворимому печеночному АГ. Диагностические критерии аутоиммунного гепатита • в анамнезе наличие аутоиммунных заболеваний у родственников; болеют преимущественно лица женского пола до 30 лет, реже – женщины старшей возрастной группы после менопаузы; • острое, нередко внезапное начало; в дебюте болезни нарушение работоспособности, артралгии, желтуха, слабость, анорексия, тошнота, лихорадка; • «сосудистые звездочки», ярко-розовые стрии на животе и бедрах, угревая сыпь, кушингоидное перераспределение жира; • геморрагический синдром; • гепатомегалия, болезненность в правом подреберье; спленомегалия; • тириоидиты, артриты, нефриты; на стадии цирроза – портальная гипертензия и печеночная энцефалопатия; • в ОАК повышение СОЭ, лейкопения, тромбоцитопения, анемия; • в биохимических анализах: билирубин (преимущественно КБ) повышен в 2–10 раз, активность трансаминаз увеличена в 5–10 раз, коэффициент де Ритиса (АСТ/АЛТ) <1, уровень ЩФ повышен умеренно, гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса. Характерна гипер-γ-глобулинемия, возможен рост уровня α-фетопротеина. Для постановки диагноза и уточнения типа АИГ большое значение имеет обнаружение соответствующих аутоантител (см. выше); • при инструментальном исследовании (УЗИ, КТ) выявляется гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени, расширение вен портальной системы, асцит. • Диагноз устанавливается по совокупности клинико-анамнестических данных, результатов инструментального и лабораторного обследования. Специфические гистологические признаки АИГ отсутствуют. Имеются зоны ступенчатого или мостовидного некроза, лимфомакрофагальная инфильтрация. Изменения гепатоцитов представлены гидропической, реже жировой дистрофией. Первичный билиарный холангит – воспаление междольковых и септальных желчных протоков аутоиммунного генеза, сопровождающееся постепенным разрушением внутрипеченочных желчных протоков, что приводит к развитию дуктопении и персистирующего холестаза, а также, в терминальной стадии, к печеночной недостаточности. четыре морфологические стадии • хронический негнойный деструктивный холангит (дуктальная стадия); • пролиферация холангиол и перидуктальный фиброз (дуктулярная стадия); • фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации печени; • цирроз печени. Диагностические критерии билиарного цирроза • постепенное, незаметное начало; кожный зуд, недомогание, сухость во рту и глазах являются основными симптомами более чем в 50% случаев и могут предшествовать другим симптомам в течение месяцев или лет; • возможна манифестация с боли и/или дискомфорта в верхнем правом квадранте живота (10%); • гепатомегалия (43–70%); спленомегалия (16–35%); • гиперпигментация кожи (напоминает дубленую кожу), ксантелазмы и ксантомы на ладонях и подошвах, разгибательной поверхности локтей, колен, над сухожилиями лодыжек и запястей, на ягодицах; редко – кольцо Кайзера–Флейшера при офтальмоскопии; • в стадии цирроза – телеангиоэктазии, уменьшение мышечной массы проксимальных отделов конечностей, асцит, отеки; • мальабсорбция (ночная диарея, объемный пенистый стул, потеря массы тела, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов и кальция); • остеопороз (боли в костях, спонтанные переломы); • ассоциация с ревматоидным артритом, системным склерозом, синдромом Шегрена, CREST-синдромом, аутоиммунным тироидитом и почечным тубулярным ацидозом, периферической полинейропатией; • при лаборатором исследовании: рост ЩФ и ГГТП, повышение активности АЛТ и АСТ. Билирубин в крови увеличивается по мере прогрессирования болезни. Возрастает содержание липопротеинов высокой плотности, меди в печени и моче при повышенной или нормальной концентрации церулоплазмина в сыворотке крови; • инструментальные (УЗИ, фиброскан, КТ и др.) и гистоморфологические исследования позволяют выявить цирроз печени, его стадии. • Диагноз ПБЦ базируется на определении прогрессирующего холестаза по клинико-биохимическим и инструментальным признакам с исходом в цирроз и обнаружении АМА в сыворотке крови в совокупности с характерными данными биопсии печени. Имеется зависимость тяжести ПБЦ от серологического профиля АМА, определяемого типом имеющихся АТ – анти-М2, анти-M4, анти-M8 и анти-M9 (ИФА и/или РСК). Пациенты с профилем А (т.е. только анти-M9) или профилем B (анти-M9 и/или анти-M2 (ИФА)) имеют относительно более легкое течение болезни, чем пациенты с профилем C (анти-M2, анти-М4, и/или анти-M8 (ИФА)) и профилем D (анти-M2, анти-М4 и/или анти-M8 (ИФА и РСК)). У 20–50% пациентов с ПБЦ могут определяться также АНА. |